Журнал "Гастроэнтерология" Том 55, №1, 2021
Вернуться к номеру
Позакишкові прояви як клінічні маски запальних захворювань кишечника
Авторы: Нечипуренко Т.Б.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена складним для діагностичного пошуку захворюванням — запальним захворюванням кишечника. Часте поєднання запальних захворювань кишечника з позакишковими проявами, можливість розвитку екстраінтестинальних уражень раніше за кишкову симптоматику обумовлюють практичну значущість обізнаності лікарів у питаннях менеджменту запальних захворювань кишечника з поєднаною патологією. У статті подані два клінічних випадки дебюту неспецифічного виразкового коліту з позакишковими проявами — гангренозною піодермією і спондилоартритом. Проведений діагностичний пошук дозволив своєчасно з’ясувати причини розвитку позакишкових проявів, діагностувати захворювання, а призначене адекватне лікування стабілізувало стан хворих.
Статья посвящена сложной для диагностического поиска патологии — воспалительным заболеваниям кишечника. Частое сочетание воспалительных заболеваний кишечника с внекишечными проявлениями, возможность развития экстраинтестинальных поражений раньше кишечной симптоматики обусловливает практическую значимость осведомленности врачей в вопросах менеджмента воспалительных заболеваний кишечника с сочетанной патологией. В статье описаны два клинических случая дебютов неспецифического язвенного колита с внекишечными проявлениями — гангренозной пиодермией и спондилоартритом. Проведенный диагностический поиск позволил своевременно выяснить причины развития внекишечных проявлений, диагностировать заболевания, а назначенное адекватное лечение стабилизировало состояние больных.
The article is devoted to a difficult disease for diagnostic search — inflammatory bowel disease. Both frequent combination of inflammatory bowel disease with extraintestinal manifestations and the possibility of extraintestinal lesions development before the intestinal symptoms determine the practical significance of doctors’ awareness of the management of inflammatory bowel disease with comorbid pathology. The article presents two clinical cases of the onset of non-specific ulcerative colitis with extraintestinal manifestations — gangrenous pyoderma and spondyloarthritis. The diagnostic search conducted allowed finding out in time the reasons for the development of extraintestinal manifestations, to diagnose the diseases, and the prescribed adequate treatment stabilized patients’ condition.
Ключевые слова
неспецифічний виразковий коліт; піодермія; артропатія
неспецифический язвенный колит; пиодермия; артропатия
non-specific ulcerative colitis; pyoderma; arthropathy
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) — це хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту, що включають дві клінічні форми: хвороба Крона (ХК) і виразковий коліт (ВК). Недавнє дослідження Центру з контролю й профілактики захворювань (CDC) з використанням Національного анкетування з дослідження здоров’я у 2015 році (NHIS) показало, що ЗЗК насправді більш поширені, ніж вважалося раніше. Аналіз даних привів до висновку, що ЗЗК вражає 3,1 млн, або 1,3 % дорослого населення США, що приблизно в три рази більше, ніж за попередніми оцінками. За останні три десятиліття XX в. майже у всіх західних країнах було відзначено збільшення числа випадків ХК і ВК [1]. Тяжкість стану пацієнтів із ЗЗК часто визначається позакишковими проявами. Частота позакишкових проявів ЗЗК становить від 6 до 50 % [2, 3], при цьому у 25 % хворих виявляються комбінації декількох позакишкових проявів.
Незважаючи на очевидні досягнення сучасної медицини в менеджменті пацієнтів із ЗЗК, причини виникнення ВК досі до кінця не з’ясовані, проте дані останніх досліджень дозволяють припустити, що в патогенезі ЗЗК основною є комбінація спадкових факторів, стану мікробіоти кишечника, імунної відповіді й навколишнього середовища, що веде до надмірної патологічної імунної відповіді у генетично схильних осіб. На сьогодні виявлено понад 280 генетичних поліморфізмів, зчеплених із ЗЗК [1, 3, 4]. Незважаючи на всі ці дані, залишається не ясним, чому фенотип ЗЗК включає так багато позакишкових проявів і чому в певних пацієнтів розвиваються певні позакишкові прояви, а в інших — ні [5].
Існують різні підходи до класифікації системних проявів ЗЗК [5–7]. Так, позакишкові прояви ВК можна розділити на такі групи:
— патогенетично пов’язані із запаленням кишечника: артрити, афтозний стоматит, епісклерит, вузлувата еритема і гангренозна піодермія, що не вимагають спеціального лікування;
— генетично пов’язані з HLA-B27: анкілозуючий спондиліт, сакроілеїт, увеїт, первинний склерозуючий холангіт, що вимагають спеціального лікування;
— пов’язані з порушенням всмоктування: сечокам’яна й жовчнокам’яна хвороби, анемія, порушення згортання крові та інші захворювання, що також вимагають спеціального лікування.
Інша класифікація розглядає позакишкові прояви або у зв’язку з активністю основного захворювання, або поза ним:
— автоімунні прояви, пов’язані з активністю захворювання: ураження шкіри (вузлувата еритема, гангренозна піодермія), артропатії (артралгії, артрити), ураження слизових (афтозний стоматит), ураження очей (увеїт, ірит, іридоцикліт, епісклерит);
— автоімунні прояви, не пов’язані з активністю захворювання: первинний склерозуючий холангіт, остеопороз, остеомаляція, анкілозуючий спондиліт (сакроілеїт), псоріаз;
— прояви, обумовлені тривалим запаленням і метаболічними порушеннями: тромбоз периферичних вен, тромбоемболія легеневої артерії, амілоїдоз, холелітіаз, стеатоз печінки, стеатогепатит.
Отже, ВК часто асоціюється з розвитком позакишкових проявів. Позакишкові прояви при ВК настільки поширені, що його слід розглядати як системне захворювання, яке не обмежується шлунково-кишковим трактом. Позакишкові прояви при неспецифічному ВК можуть вражати практично будь-яку систему органів, що робить їх основними учасниками захворюваності пацієнтів із ЗЗК [1–3]. Особливістю позакишкових проявів є те, що в низці випадків вони можуть передувати розвитку клінічно виражених кишкових симптомів і навіть виступати в певні періоди захворювання на перший план [4, 7]. При зіставленні хронології виникнення ВК і позакишкових проявів відзначено, що в більшості пацієнтів спочатку дебютує гастроентерологічна симптоматика, а пізніше приєднується клініка екстраінтестинальних уражень, рідше спостерігається їх одночасний розвиток. Однак у частини пацієнтів (від 12 до 17 %) дебют позакишкових проявів зафіксований до розвитку кишкової симптоматики, причому тривалість ізольованого ураження опорно-рухової системи або дерматологічних проявів становила кілька місяців. Очевидно, що саме в пацієнтів з дебютом позакишкових проявів до розвитку розгорнутої клінічної картини ВК і виникають найбільші діагностичні складності [5, 6].
Багатогранність клінічної картини, складність діагностики, відсутність настороженості лікарів загальної практики щодо можливих позакишкових проявів призводять до великої кількості діагностичних помилок і, отже, до втрати дорогоцінного часу для призначення адекватного лікування, тому для клініцистів важливо знати все різноманіття позакишкових симптомів ЗЗК. Це демонструють і наші спостереження.
Клінічний випадок 1
Пацієнт М., 46 років, менеджер, звернувся в клініку в лютому 2018 року зі скаргами на виражену загальну слабкість, підвищення температури до 37,9 °С, дискомфорт у животі, рідкі випорожнення до 6 разів на добу з домішкою слизу й крові, наявність гнійних виділень з болючих дефектів шкірних покривів голови і шиї, передніх поверхонь обох гомілок.
Вважає себе хворим із жовтня 2017 року, коли з’явилися болісні ущільнення на шкірі волосистої частини голови та шиї, субфебрильна температура, слабкість, пітливість. Через тиждень самолікування ущільнення перетворилися на виразки з виділенням гнійного вмісту, їх кількість збільшилася, з’явилися ущільнення на інших ділянках тіла (гомілки). Хворий звернувся до лікаря загальної практики, який направив до дерматолога. Дерматолог виставив діагноз «піодермія, гнійно-некротична форма» і призначив терапію місцеву (дренування гнійників, мазі з антисептиками) і системну (антибіотики). Незважаючи на проведене лікування, стан пацієнта не покращувався: наростала слабкість, зберігалася субфебрильна температура, і в грудні 2017 року пацієнт виявив прожилки крові в калі, а при дослідженні аналізу крові виявлена анемія. Огляд хірурга завершився висновком про наявність геморою, що кровоточить, і призначенням відповідного лікування (дієта, лактулоза й детралекс per os, реліф ректально). Самопочуття хворого не покращувалося, до лихоманки й слабкості приєдналися втрата маси тіла на 6 кг, почастішали до 6 разів на добу випорожнення з домішками слизу й крові. У зв’язку з цим за наполяганням рідних і близьких пацієнт звернувся в нашу клініку.
При об’єктивному обстеженні — стан задовільний. Харчування зниженого, індекс масти тіла (ІМТ) 18,2 кг/м2. Шкірні покриви й видимі слизові бліді. На волосистій частини голови, задній поверхні шиї, передніх поверхнях обох гомілок — множинні ранові дефекти діаметром від 1 до 4 см, покриті серозно-гнійними корками, грануляціями. Температура тіла 37,2 °С. Регіонарні лімфовузли пальпуються, до 1,5 см, безболісні. Над легенями ясний легеневий звук, везикулярне дихання, частота дихальних рухів 19 на хвилину. Межі відносної серцевої тупості не зміщені, діяльність серця ритмічна, тони звучні, частота серцевих скорочень 88 на хвилину, артеріальний тиск 108/76 мм рт.ст. Живіт м’який, чутливий в усіх відділах, болючий у проєкції низхідної і сигмоподібної кишок. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Сечовипускання не порушене. Випорожнення до 6 разів на добу, рідкі, з домішками слизу й крові.
За даними лабораторних досліджень виявлена залізодефіцитна анемія (гемоглобін — 89 г/л; еритроцити — 3,27 Т/л; колірний показник — 0,82; сироваткове залізо — 5,79 мкмоль/л), лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво (лейкоцити — 9,8 Г/л: еозинофіли — 2 %, юні — 1 %, паличкоядерні нейтрофіли — 12 %, сегментоядерні нейтрофіли — 52 %, лімфоцити — 24 %, моноцити — 9 %), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) — 25 мм/год, деяке зниження загального білка (58,2 г/л). С-реактивний білок (СРБ) — 12,5 мг/л.
У копрограмі визначалися неперетравлені м’язові волокна, лейкоцити, слиз, усе поле зору — еритроцити. Кальпротектин — 342 мг/л.
За даними спіральної комп’ютерної томографії черевної порожнини, заочеревинного простору, таза з внутрішньовенним контрастуванням виявлено потовщення стінки поперечно-ободової, низхідної кишки — рівномірне, циркулярне, до 8 мм, з помірним звуженням просвіту кишки, гаустри згладжені. Слизова оболонка товстої кишки потовщена, внутрішній контур нерівний, судинний рисунок навколо цієї ділянки посилено.
При колоноскопії виявлено: набряк, гіперемію слизової оболонки низхідної, сигмоподібної, прямої кишок, посилення судинного рисунка, відсутність гаустр, множинні ерозії різних розмірів з фібрином і гноєм на дні. Гістологічне дослідження слизової оболонки сигмоподібної кишки: наявність крипт-абсцесів з лейкоцитами в просвіті, зменшення келихоподібних клітин, дифузна лімфоплазмоцитарна інфільтрація з великою кількістю нейтрофілів.
На підставі клініко-лабораторних даних, результатів інструментальних і морфологічних досліджень пацієнтові виставлений діагноз: неспецифічний виразковий коліт, середньотяжкий перебіг, А3 Е2 S2; залізодефіцитна анемія середнього ступеня тяжкості; гангренозна піодермія.
Пацієнту призначено лікування: метилпреднізолон 32 мг на добу, месалазин (Пентаса) 4,0 г на добу per os, полімальтозний комплекс гідроксиду заліза (ІІІ) 100 мг на добу, пантопразол 40 мг на добу, інфузійна й детоксикаційна терапія і за результатами мікробіологічного посіву й чутливості до антибіотиків — курс ципрофлоксацину 1000 мг на добу.
За даними літератури, гангренозна піодермія зазвичай не пов’язана з основною активністю кишкових захворювань; проте це може вирішитись при лікуванні ЗЗК. Легке локалізоване захворювання зазвичай реагує на місцеву терапію, що включає вологе лікування гідроактивними пов’язками, місцеві або інтралезійні ін’єкції кортикостероїдів і місцевий кромоглікат натрію [8, 9]. Значно поширена піодермія вимагає системної терапії, що включає пероральний сульфасалазин, кортикостероїди й імуномодулятори, такі як азатіоприн, циклоспорин, метотрексат, такролімус і мікофенолату мофетил [3, 5, 10]. Адалімумаб та інфліксимаб є ефективними методами лікування тяжких або стійких до терапії випадків піодермії. Хірургічне втручання зазвичай погіршує гангренозну піодермію, і його слід уникати [10].
На тлі проведеної терапії в стані пацієнта з’явилася позитивна динаміка: значно зменшилася слабкість, нормалізувалася частота й консистенція випорожнень, припинилося виділення крові з калом, температура тіла не підвищувалася, шкірні прояви, що турбували пацієнта набагато більше за кишкові, минули. Лабораторні показники увійшли в референтні значення. Пацієнт продовжив призначену терапію з поступовим зниженням дози глюкокортикоїдів.
У наступні три місяці пацієнт регулярно обстежувався в клініці з контролем лабораторних показників, і в травні прийнято рішення про досягнення ремісії, рекомендована підтримуюча терапія: продовжує приймати Пентасу в дозі 2,0 г на добу per os і 1,0 г ректально.
Клінічний випадок 2
Пацієнтка Х., 32 років, службовець, звернулася в клініку у вересні 2018 року зі скаргами на загальну слабкість, болі й ранкову скутість у шийному, поперековому, грудному відділах хребта, болі в п’ятах, біль у сідницях, дискомфорт у животі, рідкі випорожнення до 7 раз на добу з домішкою слизу й крові.
Вважає себе хворою із січня 2016 року, коли після переохолодження під час різдвяних канікул з’явилися прояви суглобового синдрому: нічні болі й ранкова скутість у шийному й грудному відділах хребта. Самостійно приймала нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), однак самопочуття не покращувалося. Сімейний лікар після консультації з ревматологом виставив діагноз «реактивний артрит, спондилоартрит» і призначив терапію НПЗЗ і лікувальну фізкультуру. Захворювання мало рецидивуючий характер, клініко-лабораторна ремісія не наставала, пацієнтка продовжувала терапію нестероїдними протизапальними засобами й проходила курси лікувальної фізкультури, кінезіотерапії, подорожуючи по клініках і фахівцях традиційної, нетрадиційної, доказової, натуропатичної і тому подібної медицини. З травня 2018 року: значно збільшилася загальна слабкість, з’явилися епізоди підвищення температури до 37,9 °С, тенденція до запорів змінилася частими випорожненнями (до 6–7 разів на добу), у цей же час у калі пацієнтка помітила наявність домішок крові, однак значення цьому не надала й лікарям і медичному персоналу не повідомила.
При зверненні в нашу клініку — об’єктивне обстеження: стан задовільний. Харчування зниженого, ІМТ 18,1 кг/м2. Шкірні покриви й видимі слизові бліді, чисті. Положення тіла вимушене, виражений кіфоз грудного відділу хребта, рухи дещо обмежені, щадні, повертається всім тулубом. Ентезопатія ахіллового сухожилля з обох сторін, гребня лівої клубової кістки. Симптом Томаєра +17 см, симптом Форестьє +5 см. Температура тіла 37,4 °С. Регіонарні лімфовузли не збільшені, безболісні. Над легенями ясний легеневий звук, везикулярне дихання, частота дихальних рухів 18 на хвилину. Межі відносної серцевої тупості не зміщені, діяльність серця ритмічна, тони звучні, частота серцевих скорочень 96 на хвилину, артеріальний тиск 102/66 мм рт.ст. Живіт м’який, чутливий в усіх відділах, особливо в проєкції низхідної і сигмоподібної кишки. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Сечовипускання не порушене. Випорожнення до 6 разів на добу, рідкі, з домішками слизу й крові.
Лабораторні дослідження: залізодефіцитна анемія (гемоглобін — 105 г/л; еритроцити — 3,17 Т/л; колірний показник — 0,9; сироваткове залізо — 8,1 мкмоль/л), лейкоцитоз (лейкоцити — 9,4 Г/л: еозинофіли — 2 %, юні — 0 %, паличкоядерні нейтрофіли — 5 %, сегментоядерні нейтрофіли — 55 %, лімфоцити — 31 %, моноцити — 7 %), ШОЕ 36 мм/год, СРБ 36 мг/л. Виявлено HLA-DR2, HLA-B27, що допомогло остаточно виставити діагноз ВК і пояснило особливості перебігу суглобового синдрому.
У копрограмі визначалися неперетравлені м’язові волокна, лейкоцити, слиз, еритроцити. Кальпротектин 573 мг/л, лактоферин 15,6 μ/г.
Рентгенографія крижово-клубового зчленування і хребта: синдесмофіти, ознаки переднього спондиліту.
Магнітно-резонансна томографія крижово-клубового зчленування: початкові явища сакроілеїту зліва.
За даними ультразвукового дослідження черевної порожнини виявлено потовщення стінок правих відділів ободової кишки.
При колоноскопії виявлено: набряк, гіперемію слизової оболонки низхідної, сигмоподібної, прямої кишок, посилення й перебудову судинного рисунка, множинні геморагії, поодинокі ерозії різних розмірів з фібрином і гноєм на дні. При морфологічному дослідженні біоптату слизової оболонки товстої кишки: дифузна лімфоплазмоцитарна інфільтрація з великою кількістю нейтрофілів, наявність крипт-абсцесів з лейкоцитами в просвіті, зменшення келихоподібних клітин.
У результаті проведених обстежень пацієнтці був виставлений діагноз: неспецифічний виразковий коліт, середньотяжкий перебіг, А2 Е2 S2; позакишкові прояви: спондилоартрит, лівобічний сакроілеїт, талалгія; залізодефіцитна анемія легкого ступеня тяжкості.
За рекомендаціями щодо менеджменту пацієнтів із спондилоартропатіями слід завжди направляти на фізіотерапію. НПЗЗ та інгібітори циклооксигенази-2 можна використовувати для купірування симптомів. Якщо в пацієнта ця терапія не покращує стан або не переноситься, рекомендується раннє застосування терапії анти-TNF [3, 7, 11]. Встановлено, що інфліксимаб та адалімумаб успішно покращують як кишкові симптоми, так і осьові артропатії, в кількох дослідженнях у пацієнтів із ЗЗК. У тяжких випадках — метотрексат, що модифікує захворювання, протиревматичний препарат (DMARD), що виявляється ефективним у підтримці ремісії при ЗЗК. Однак не рекомендується застосовувати як терапію першої лінії через відсутність доказів щодо її впливу на спондилоартропатії [11, 12].
Пацієнтці призначене лікування: метилпреднізолон 16 мг на добу, месалазин (Пентаса) 4 г на добу перорально, пантопразол 40 мг на добу, інфузійна терапія.
На тлі проведеної терапії в пацієнтки регресували прояви виразкового коліту: значно зменшилася слабкість, нормалізувалися частота й консистенція випорожнень, припинилося виділення крові з калом, температура тіла не підвищувалася. У наведеному клінічному прикладі вираженість позакишкових проявів перебувала в прямій залежності від картини виразкового коліту: біль у хребті, крижово-клубовому зчленуванні, ентезопатії зменшилися паралельно з ліквідацією клініко-лабораторної активності коліту.
Пацієнтка продовжує приймати призначену противорецидивную терапію, Пентасу в дозі 2,0 г на добу per os і 1,0 г ректально.
Отже, клінічне значення проблеми ВК обумовлене великою кількістю помилок, які виникають при його діагностиці. У деяких випадках з моменту появи перших симптомів захворювання до встановлення діагнозу проходять місяці і навіть роки. Майже половину пацієнтів турбують позакишкові прояви: остеопороз (15 %), артрити (5–10 %), виразки порожнини рота (10 %), склерозуючий холангіт (3 %), увеїт (0,5–3 %), пустульозно-виразковий токсико-алергічний дерматит (0,5–2 %), гангренозна піодермія (0,6 %), тромбоз глибоких вен (0,3 %), емболія легеневої артерії (0,2 %) [4, 5]. Це визначає необхідність підвищення знань і клінічної настороженості як лікарів загальної практики, так і фахівців вузького профілю, і готовності до роботи в команді. Визначення тактики лікування позакишкових проявів у пацієнтів із ЗЗК також має проводитися спільно гастроентерологами й лікарями відповідних спеціальностей.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Отримано/Received 04.02.2021
Рецензовано/Revised 19.02.2021
Прийнято до друку/Accepted 23.02.2021
Список литературы
- Chams S., Badran R., Sayegh S.E., Chams N., Shams A., Hajj Hussein I. Inflammatory bowel disease: looking beyond the tract. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2019. 33. 2058738419866567. https: doi.org/10.1177/2058738419866567.
- Vavricka S., Brun L., Ballabeni P. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. The American Journal of Gastroenterology. 2011 Jan. 106(1). 110-119. doi: 10.1038/ajg.2010.343. Epub 2010 Aug 31.
- Ott C., Scholmerich J. Extraintestinal manifestations and complications in IBD. Nature Reviews: Gastroenterology & Hepatology. 2013. 10(10). 585-595. PMID: 23835489. doi: 10.1038/nrgastro.2013.117.
- Дорофеев А.Э., Швец О.В. Эпидемиология и факторы риска воспалительных заболеваний кишечника. Лікарська справа. 2014. Vol. 11. P. 22-29. PMID: 25528829.
- Levine J.S., Burakoff R. Extraintestinal Manifestation of Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol. and Hepatol. 2011. Vol. 7. № 4. Р. 235-241.
- Van der Horst-Bruinsma I.E., Nurmohamed M.T. Management and evaluation of extra-articular manifestations in spondylarthritis. Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. 2012 Dec. 4(6). 413-22. Doi: 10.1177/1759720X12458372.
- Dorofeev A.E., Vasilenko I.V., Rassokhina O.A. Joint extraintestinal manifestations in ulcerative colitis. Dig. Dis. 2009. 27(4). 502-10. doi: 10.1159/000233289. Epub 2009 Nov 4.
- Woitzek K., Dusemund F., Muller B. Sick or made sick? Recurrent episodes of cutaneous and subcutaneous ulcers, colitis, arthralgia and hair loss… a systemic disease or iatrogenic? Ther. Umsch. 2010. Vol. 67(12). P. 629-634.
- Tkach S.M., Dorofeyev A.E., Harchenko N.V., Zaharash U.P., Stepanov U.M., Zvyagintseva T.D., Skripnik I.M., Shvets O.V. Clinical recommendations of the Ukrainian Gastroenterological Association for the management of patients with nonspecific ulcerative colitis with mild and moderate severity. UGA recommendations. Approved 03.10.2019. Kyev, 2019. 18 p.
- Trost L. Important cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. Postgrad. Med. J. 2005 Sep. 81(959). 580-5. doi: 10.1136/pgmj.2004.031633.
- Vavricka S.R., Schoepfer A., Scharl M. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis. 2015 Aug. 21(8). 1982-92. doi: 10.1097/MIB.0000000000000392.
- Shapiro V.U., Lutfullin I.Y., Umasheva S.U. A case of an unusual course of nonspecific ulcerative colitis with a predominance of extraintestinal manifestations in the form of spondyloarthritis and inflammatory pseudotumor. Bulletin of modern clinical medicine. 2013. Vol. 6. № 2. P. 38-42.