Международный неврологический журнал Том 17, №2, 2021
Вернуться к номеру
Торакалгія як актуальна проблема в практиці невролога: діагностика та лікування
Авторы: Орос М.М., Сапіга І.І.
Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Торакалгія (біль у грудній клітці) є однією з проблем, що найчастіше зустрічаються в клінічній практиці як неврологів, так і лікарів різних спеціальностей — травматологів-ортопедів, ревматологів, сімейних лікарів, дільничних терапевтів, фізіотерапевтів, голкорефлексотерапевтів, мануальних терапевтів тощо. Це друга за частотою причина звернення за екстреною медичною допомогою після гострого болю в животі. Цей термін означає наявність відчуття болю в ділянці грудного відділу хребта, що супроводжується напруженням м’язів спини і шиї. Варто особливо відзначити, що ця проблема досить підступна в тому плані, що біль в грудній клітці може бути викликаний не тільки проблемами з хребтом, а й хворобами інших внутрішніх органів (наприклад, серця), але через схожість симптомів може бути встановлений неправильний діагноз. Дослідження включає структурний аналіз даних літератури з метою оцінки методів діагностики і лікування.
Торакалгия (боль в грудной клетке) является одной из проблем, наиболее часто встречающихся в клинической практике как неврологов, так и врачей различных специальностей — травматологов-ортопедов, ревматологов, семейных врачей, участковых терапевтов, физиотерапевтов, иглорефлексотерапевтов, мануальных терапевтов и др. Это вторая по частоте причина обращения за экстренной медицинской помощью после острой боли в животе. Этот термин означает наличие ощущения боли в области грудного отдела позвоночника, сопровождающейся напряжением мышц спины и шеи. Стоит особо отметить, что эта проблема довольно коварная в том плане, что боль в грудной клетке может быть вызвана не только проблемами с позвоночником, но и болезнями других внутренних органов (например, сердца), но из-за сходства симптомов может быть поставлен неправильный диагноз. Исследование включает структурный анализ данных литературы с целью оценки методов диагностики и лечения.
Thoracalgia (pain in the chest) is one of the challenges which the neurologists and the physicians of different specialties — orthopedic traumatologist, rheumatologists, family doctors, primary care physicians, physiatrists, acupuncturists, chiropractic — face most often in clinical practice. It is the second reason after acute stomachache the patients seek emergency medical care. This term means a sense of pain in thoracic pain accompanied by muscle tension in the back and neck. It is worth noting that this problem is insidious since the pain in the chest may result not only from spine lesions but the diseases of other body organs (for example, heart), and the resembles of the symptoms may provoke misdiagnosing. The study includes systemic analysis of the literature data to evaluate diagnostic and treatment methods.
Ключевые слова
торакалгія; біль у грудній клітці; Аспрікс; Де-Спан
торакалгия; боль в грудной клетке; Асприкс; Де-Спан
thoracalgia; pain in the chest; Asprix; De-Span
Вступ
Близько 25 % населення Європи протягом трьох місяців і довше відчувають біль (у тому числі 5 % — сильний біль) у м’язах, суглобах, шиї або спині. Така поширеність больових синдромів неминуче веде до серйозних економічних втрат, як прямих (нездатність пацієнта виконувати посадові обов’язки), так і непрямих (зниження якості життя, лікування ускладнень терапії) [1].
У Європі поширеність хронічної торакалгії становить 25,4 на 100 опитаних [7].
Біль у грудній клітці (торакалгія) є причиною 1–3 % усіх звернень по медичну допомогу. Згідно з даними різних авторів, поширеність торакалгії в загальній популяції сягає 20–40 %, а кожен п’ятий пацієнт первинної ланки страждає саме від цього виду болю.
Синдром торакалгії (СТ) різної локалізації та ступеня вираженості за поширеністю займає одну з лідируючих позицій як у практично здорових пацієнтів, так і в осіб із визначеною соматичною патологією [7].
Біль, що локалізується в ділянці грудної клітки, може бути обумовлений такими захворюваннями: серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця (ІХС), перикардити, ревматичні ураження серця, аневризма аорти тощо); бронхолегеневої системи (плеврити, пневмогемоторакс, емфізема середостіння, різні форми обструктивної патології легень у фазі загострення тощо); опорно-рухового апарату (травми, стан після торакальних оперативних втручань, остеопороз, сколіози, гіперкіфоз і кіфосколіози грудного відділу хребта тощо) [7].
Гострий біль у ділянці серця є причиною звернення по невідкладну допомогу в 5–6 % випадків як у США, так і в Європі, хоча ішемічна хвороба серця виявляється лише у 12 % пацієнтів первинної ланки [5].
Наявність торакалгії неминуче веде до обмеження респіраторної функції грудної клітки і порушення кашльового механізму санації бронхів, що проявляється обтяженням перебігу гострих і хронічних захворювань, у тому числі пневмоній, гострих бронхітів, хронічних обструктивних бронхітів, бронхіальної астми. При обструктивній патології особливе значення має рефлекторне посилення спазму бронхів внаслідок соматовісцеральних рефлексів. У хворих кардіологічного профілю з тієї ж причини можливе виникнення або посилення нападів стенокардії, обумовлене рефлекторним спазмом коронарних артерій. Аналогічний вплив може мати місце і щодо функціонування діафрагми, дискінезій жовчного міхура. За наявності синдрому функціонального блоку верхньої апертури грудної клітки істотно страждає церебральна гемодинаміка, причому як венозний, так і артеріальний її компонент [1].
Етіопатогенез
Причини вертеброгенних торакалгій:
— неспецифічні причини (дисфункція дуговідросткових суглобів, протрузії і грижі міжхребцевих дисків, артроз суглобів, вторинний міофасціальний синдром);
— травма (міжхребцевих суглобів, міжхребцевих дисків, м’язів і зв’язок, переломи хребців);
— ревматичні захворювання (серонегативні спондилоартрити (анкілозуючий спондиліт, псоріатичний артрит, артрити при запальних захворюваннях кишечника, синдром Рейтера), остеопороз; ідіопатичний дифузний гіперостоз скелета; мікрокристалічні артрити);
— інфекційні захворювання (остеомієліт, туберкульоз (у тому числі дисцит));
— новоутворення (первинні метастатичні (70 % усіх випадків) ураження хребта, мієлома);
— ендокринні захворювання (хвороба Педжета);
— інші захворювання (хвороба Scheurman; ювенільний кіфоз Гюнтца; кругла спина Ліндемана; гіпермобільний синдром тощо) [8].
Основними причинами невертеброгенних больових синдромів є міофасціальна дисфункція та психогенні больові синдроми [5].
Причини м’язово-скелетного болю в ділянці серця:
— ізольований м’язово-скелетний біль (часті: міофасціальні больові синдроми; біль, пов’язаний з дуговідростковими чи реберно-поперечними суглобами; костохондрит та стернальний синдром; рідкісні: синдром Тітце; ксифоїдалгія);
— ревматологічні захворювання (часті: фіброміалгія; аксіальні спондилоартропатії, включаючи анкілозуючий спондилоартрит; ревматоїдний артрит; рідкісні: системний червоний вовчак; септичний артрит);
— неревматичні захворювання (остеопороз; злоякісні новоутворення, включаючи синдром дифузного кісткового болю; серпоподібно-клітинна анемія (рідко)) [5].
Клінічні прояви
Симптоми торакалгій присутні в клінічній картині неврологічних, ревматологічних, травматологічних, терапевтичних та інших захворювань [8].
Самостійне клінічне значення становить як сам СТ, так і біомеханічні, міофасціальні і рефлекторні порушення, які його формують. Ці порушення при локалізації у верхніх відділах грудної клітки викликають погіршення артеріального церебрального кровообігу й обмеження венозного відтоку від голови. Незалежно від локалізації СТ сприяє формуванню, збереженню і наростанню обмеження рухливості грудної клітки, бронхіальної прохідності, перевтоми дихальної мускулатури, порушенню кашльового рефлексу і збільшенню внаслідок цього енергетичної цінності дихання [7].
Виникають вторинні больові синдроми, епізоди запаморочення, обмеження обсягу рухів в шийному і грудному відділах хребта, ребрах і плечовому поясі, розвиваються і наростають респіраторний дискомфорт, дисомнії, зниження працездатності, формуються когнітивно-мнестичні порушення [7].
Клінічна картина вертеброгенної торакалгії представлена ниючими болями в грудному відділі хребта, на тлі яких виникають болі оперізуючого характеру. Провокуючими факторами є повороти тулуба і глибоке дихання [8].
Основною ознакою вертебральної торакалгії є больовий синдром внаслідок ураження корінця. Основним проявом хвороби є корінцевий синдром, який включає такі симптоми: ниючі болі, посилення больових відчуттів при вдиху, чханні, кашлі, поворотах і нахилах тулуба, локалізація болю на одній стороні грудної клітки або больові відчуття можуть мати оперізуючий характер, іррадіація болю по ходу міжреберних проміжків, де проходять міжреберні нерви, простріли інтенсивних болів у хребет, шию, руку на стороні ураження, прояви парестезії — відчуття оніміння, печіння шкірних покривів, напруження м’язів грудної клітки в ділянці патологічного процесу (м’язовий дефанс), вегетативні порушення — панічні атаки, почуття нестачі повітря [2].
Діагностика
Окрім загальноприйнятих діагностичних заходів (ретельний збір анамнезу та скарг, електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки), важливим є виявлення ознак вертеброгенної дисфункції (порушення постави, деформації, обмеження та болючість рухів у хребті, чутливість паравертебральних точок, ділянки гіпер- чи гіпестезії), а також пальпаторне обстеження м’язів грудної клітки та спини. Мануальне обстеження м’язів дозволяє виявити напруження та тригерні точки (локальні ущільнення на зразок больових зон, тяжів тощо), натискування на які провокує біль. Обстежують дихальні рухи, рухи у грудному відділі хребта та плечових суглобах [5].
Для діагностики використовують:
— магнітно-резонансну томографію;
— рентгенівське дослідження;
— денситометрію (дослідження структури кісткової тканини);
— сцинтиграфію (дослідження з використанням радіоізотопів);
— електронейроміографію (обстеження, що дозволяє оцінити функціонування периферичної нервової системи).
Виявлення атипових симптомів. Нічний чи занадто інтенсивний біль часто є ознакою системних захворювань, інфекційних уражень та злоякісних новоутворень. Супутня наявність болю в нижній частині спини підвищує ймовірність виявлення спондилоартропатій, артралгії — ймовірність ревматоїдного артриту, а порушення сну та виснаження — фіброміалгії [5].
Магнітно-резонансна томографія займає провідне місце в діагностиці ураження ілеосакральних зчленувань. Для діагностики ранніх ознак (гостре запалення), таких як капсуліт, ентезит, синовіт, остеїт, використовують переважно STIR/Т1-зважений режим зображення з контрастуванням.
Торакалгії у молодих пацієнтів можуть бути асоційовані з диспластичною спондилопатією — дисплазією Scheurman. Типовими рентгенологічними ознаками дисплазії Scheurman є: поширена клиноподібність тіл хребців, наявність гриж Шморля, зниження висоти міжхребцевих дисків і пологий кіфоз (типовий для грудного відділу). До ранніх змін при дисплазії відносять зниження висоти дисків і нерівності замикальних пластин [8].
При підозрі на ІХС обов’язкове проведення електрокардіографії. Пацієнт повинен бути проконсультований кардіологом.
Різні методи використовуються для діагностики ішемії міокарда, у тому числі електрокардіографія й ехокардіографія, різні форми стрес-ЕхоКГ, стрес-ЕКГ, сцинтиграфії міокарда і коронарної ангіографії [3].
Діагностика м’язово-фасціального синдрому заснована на виявленні болісності й ущільнень при пальпації м’язів, виявленні тригерних точок, зв’язку болю з напруженням певних груп м’язів. При цьому характерна поява або посилення болю при скороченні м’язових груп, рухах рук і тулуба [3].
Діагностика вертеброгенної торакалгії — рентгенографія грудного відділу хребта (виявлють неспецифічні зміни: зниження висоти і кальцифікацію диска; остеофіти). При появі ознак ураження спинного мозку необхідні консультація нейрохірурга, проведення КТ, МРТ або мієлографії [2].
Скринінгове клініко-лабораторне обстеження: фізикальний і неврологічний огляди, рентгенографія (за показаннями) із застосуванням функціонального аналізу рентгенограм, мануальна діагностика. Для уточнення генезу ураження або за наявності «червоних прапорців» (вогнищевої неврологічної та іншої симптоматики, пухлин, остеопорозу та інших станів в анамнезі, що дозволяють припустити специфічний генез больового синдрому) використовують ультра-звукове дослідження суглобів та внутрішніх органів, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію та інші методи інструментального обстеження, проводяться консультації у фахівців (ревматолога, травматолога) [1].
Лікування
Деякі пацієнти без будь-яких очевидних причин, без ознак психічних розладів, порушення моторики стравоходу мають постійні болі в грудях. У таких випадках, через значну поширеність психічних розладів у пацієнтів із некардіогенною торакалгією, під час обстеження багато лікарів емпірично призначають психоактивні препарати, які знайшли широке застосування при лікуванні хронічних больових синдромів [3].
Для лікування больових синдромів грудної клітки м’язово-скелетного походження, зокрема міофасціальних синдромів, найчастіше застосовуються нестероїдні протизапальні препарати, міорелаксанти та трициклічні антидепресанти [3].
Групу препаратів під назвою «міорелаксанти центральної дії» використовують для зняття гіпертонусу: тизанідин, баклофен; циклобензаприн. Використовують масаж, тепло, нейростимуляційні методики, а також локальні ін’єкції. Широко застосовуються методи постізометричної релаксації та м’якотканинної мануальної терапії. Система немедикаментозного впливу найбільш ефективна при комбінації різних методів лікувальної фізкультури, мануальної терапії, біомеханічної корекції хребта та рефлексотерапії [5].
Вибір лікарського засобу для купірування болі при СТ визначається переважним патогенетичним механізмом (ноцицептивний, нейропатичний, змішаний).
У разі переважання ноцицептивного компонента препаратами вибору є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Певно, найбільш важливою задачею для лікаря є раціональне знеболення пацієнта з больовим синдромом. Для цього треба оптимально комбінувати НПЗП та вибирати спосіб їх введення. Однозначно. що при гострому больовому синдромі перевага на боці ін’єкцій НПЗП, що мають виражений анальгетичний ефект. Декскетопрофен є НПЗП з вираженим анальгетичним ефектом, у своїй практиці для лікування гострого болю при торакалгії ми використовуємо Де-Спан 2–3 рази на добу залежно від вираженості болю. Важливим фактором при виборі НПЗП є швидкість настання знеболюючого ефекту. Тому цікавими є альтернативні шляхи введення стандартних НПЗП, зокрема інтраназальний шлях, при якому анальгезія настає дуже швидко. В Україні існує препарат Аспрікс (кеторолак) компанії «Мікрохім» для інтраназального введення. У лікуванні гострої торакалгії ми використовуємо комбінацію двох НПЗП. Так звана формула раціонального знеболювання включає в себе Де-Спан (декскетопрофен) в/м перші два-три дні по 2–3 рази на добу, потім, протягом 3–5 днів, ми використовуємо інтраназально Аспрікс (кеторолак) 2–3 рази на добу. Така схема показала себе як ефективна та раціональна для знеболювання при торакалгії.
У разі переважання нейропатичного компонента найбільш ефективними як анальгетики є препарати із групи антиконвульсантів. Щоб уникнути розвитку синдрому відміни, зниження дози препарату в кінці курсу лікування має бути поступовим [6].
Використовуються комбіновані вітамінні препарати, що містять тіамін (вітамін В1), піридоксин (вітамін В6) і ціанокобаламін (вітамін В12). Вони впливають на метаболічні процеси в нервовій системі і передачу нер-
вових імпульсів. Парентеральне введення тіаміну, піридоксину і ціанокобаламіну в комбінації з іншими анальгетиками (НПЗП, антиконвульсанти тощо) сприяє більш ефективному купіруванню болю і скороченню термінів лікування [6].
У хворих на вертебральні торакалгії використовують комплексне лікування із застосуванням мануальної терапії, кінезитерапії [4].
Можна рекомендувати такі техніки, як постізометрична релаксація м’язів з використанням дихальних і окорухових синергій, міофасціальний реліз, шкірно-фасціальний релізинг, метод мануальної інактивації тригерних точок, постреципрокна релаксація, периферичні варіанти краніосакральної техніки. Для корекції суглобових дисфункцій можливе застосування маніпуляційних технік [1].
З фізіотерапевтичних методів частіше використовують синусоїдальні модульовані діадинамічні струми, магнітно-лазерну терапію [4].
Застосовують бальнеотерапію, переважно радонові, нафталанові та скипидарні ванни; грязелікування у вигляді грязьових аплікацій і гальваногрязей; озокеритотерапію; голкорефлексотерапію і електроголкотерапію (використовують гальмівну і збудливу методики, залежно від стану м’язів, а також переважно біологічно активні точки для зниження м’язового гіпертонусу і зменшення болю) [4].
Поза протоколом є протинабрякова терапія, що зазвичай являє собою поєднання місцевого застосування препаратів венотонічної дії і магнітотерапії. Необхідно дуже обережно ставитися до застосування синусоїдальних модульованих струмів, незважаючи на те, що в низці випадків вони дають позитивний ефект. Зігріваючі процедури також слід застосовувати з обережністю, оскільки вони пов’язані з ризиком посилення набряку через дію феномена «венозного джгута». У той же час утеплення болючої ділянки без зовнішнього нагріву зазвичай сприяє релаксації спазмованих м’язів, зменшенню набряку і больового синдрому [1].
Висновок
Своєчасна діагностика і корекція торакалгій мають, безсумнівно, важливе клінічне значення і дозволяють істотно підвищити якість життя пацієнтів, запобігти хронізації больового синдрому, а в низці випадків уникнути небезпечних ускладнень [1]. Лікарі повинні виключити хвороби серця у хворих, які звертаються з болем у грудній клітці. Якщо біль у грудях виявляється некардіогенним, то емпіричне лікування шлунково-кишкових причин і відповідна оцінка психогенних причин болю в грудях мають важливе значення для симптоматології пацієнтів [3]. Терапія при торакалгії повинна бути комплексною, адекватною генезу виявлених джерел болю і стадії захворювання. Найбільш ефективним є поєднання патогенетично обґрунтованої фармакологічної терапії (у першу чергу НПЗП, зокрема раціональне знеболювання комбінацією Де-Спану та Аспріксу) і немедикаментозних методів. Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на компенсацію або корекцію факторів ризику [7].
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Отримано/Received 11.02.2021
Рецензовано/Revised 24.02.2021
Прийнято до друку/Accepted 03.03.2021
Список литературы
1. Васильев А.С., Васильева В. В., Шмырев В.И. Торакалгии у пациентов трудоспособного возраста в условиях мегаполиса: особенности патогенеза, диагностики и лечения. Эффективная фармакотерапия. Неврология. № 3 (31).
2. Денисова О.В. Вертеброгенные грудные синдромы в практике врача-невролога. Центральный научный вестник. 2016. Т. 1. № 14(14). С. 19-22.
3. Дорофеев В.И., Монашенко Д.Н., Свиридо Д.А., Са-вельев А.А. Оценка некардиогенной боли в груди. Вестник Северо-западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2017. Т. 9. № 3.
4. Kozolkіn O.A., Medvedkova S.O., Lisova O.A. Efficiency of complex treatment of the patients with vertebral thoracalgia using the manual therapies. Ukrainskyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2019, September. 27(3). 5-11. DOI: 10.36927/2079-0325-V27-is3-2019-1
5. Орос М.М., Грабар В.В. Біль у ділянці серця: погляд невролога. Міжнародний неврологічний журнал. 2017. № 7 (93). С. 77-81.
6. Шмырев В.И., Васильев А.С., Васильева В.В., Васильева Г.А. Cиндром торакалгии в клинической практике. Поликлиника. 2015. № 3. С. 66-70.
7. Шмырев В., Васильев А., Васильева В., Мкртумян А. Ведение пациентов с невертеброгенными невисцерогенными торакалгиями в многопрофильном стационаре. Врач. 2011. № 2.
8. Шостак Н.А., Правдюк Н. Г. Вертеброгенная торакалгия в практике врача-интерниста. Consilium Medicum. 2015. № 17(9). С. 74-77.