Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" Том 55, №2, 2021

Вернуться к номеру

Мультидисциплінарний підхід у тактиці ведення запальних захворювань кишечника: хірургічні ускладнення — як не пропустити терапевту

Мультидисциплінарний підхід у тактиці ведення запальних захворювань кишечника: хірургічні ускладнення — як не пропустити терапевту

Авторы: Нечипуренко Т.Б.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Стаття присвячена складним для діагностичного пошуку захворюванням — запальним захворюванням кишечника (ЗЗК). Часте ускладнення ЗЗК гострими хірургічними проявами, можливість їх дебюту з хірургічних уражень обумовлює практичну необхідність обізнаності лікарів у питаннях менеджменту ЗЗК з ускладненою патологією. У статті наведено клінічний випадок — ускладнення неспецифічного виразкового коліту множинними перфораціями товстої кишки, що не були розпізнані своєчасно. Проведений діагностичний пошук дозволив інтраопераційно з’ясувати причини розвитку гострих хірургічних проявів, діагностувати ускладнення, а призначене адекватне постопераційне лікування стабілізувало стан хворої.

The article deals with a condition that is complex for diagnostic search — inflammatory bowel diseases (IBD). Frequent complication of IBD by acute surgical manifestations, the possibility of the onset of diseases from surgical lesions determines the practical need for physicians to be aware of the management of IBD with complicated pathology. The article presents a clinical case — the complication of ulcerative colitis by multiple colonic perforations, which were not detected in time. The diagnostic search allowed us to find out intraoperatively the causes of acute surgical manifestations, to diagnose complications, and the prescribed ade­quate postoperative treatment stabilized the patient’s state.


Ключевые слова

неспецифічний виразковий коліт; перфорація; ускладнення

ulcerative colitis; perforation; complication

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2308-2097.55.2.2021.233638
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) є багатофакторними захворюваннями неясної етіології з доведеним впливом навколишнього середовища на генетичну схильність [1]. Виявлені генетичні асоціації ЗЗК, нетипова реакція імунної системи організму на певні види мікроорганізмів кишечника, тригерна роль вірусної інфекції, стресів, етнічна приналежність, куріння, особливості харчування, що впливають на розвиток ЗЗК, є предметом пильного вивчення. Сьогодні більшість дослідників розуміють, що вплив на один або декілька цих компонентів складного механізму ЗЗК не може задовольнити потреби лікаря й пацієнта в лікуванні захворювання.
Безсумнівно, можливості сучасних фармакологічних препаратів значно покращують якість життя пацієнтів, навіть змінюють природний перебіг хвороби, однак цілком очевидно, що потрібні подальші серйозні розробки для ефективного контролю перебігу ЗЗК.
Поширеність виразкового коліту (ВК) у світі становить 21,0–505,0 випадку на 100 тис. населення, хвороби Крона (ХК) — 9,0–322,0 випадку на 100 тис. населення. Захворюваність на ВК реєструється в діапазоні 0–24,3 випадку, а на ХК — 0–20,2 випадку на 100 тис. населення залежно від географічного розташування [2, 3].
Лікувальні заходи при ЗЗК включають призначення лікарських препаратів, хірургічне лікування, психосоціальну підтримку й дієтичні рекомендації. Вибір виду консервативного або хірургічного лікування визначається тяжкістю атаки, протяжністю ураження товстої кишки, наявністю позакишкових проявів, тривалістю анамнезу, ефективністю й безпекою проведеної раніше терапії, а також ризиком розвитку ускладнень ЗЗК [3].
Щорічне зростання запальних захворювань кишечника, агресивний перебіг виразкового коліту і хвороби Крона призводять до розвитку тяжких хірургічних ускладнень основного патологічного процесу. Залежно від тяжкості й тривалості ЗЗК хірургічний етап лікування необхідний 14–80 % пацієнтів. Показаннями до хірургічного етапу лікування є ускладнення ЗЗК: кишкова кровотеча, явища кишкової непрохідності, стриктури кишечника, неефективність консервативної терапії [4].
Зазвичай хворі на ЗЗК привертають увагу хірурга, коли їх стан починає прогресивно погіршуватися. Виникає слабкість, підвищується температура тіла до високих цифр, з’являються болі в животі, пронос, спостерігається велика кількість крові в калі, виникають часті ректальні кровотечі. При ректороманоскопії виявляється набрякла гіперемована слизова з вираженою контактною кровоточивістю, на її стінках наявні слиз, фібрин, виразки, ерозії. На жаль, обмеження діагностичних можливостей або пізня діагностика ЗЗК можуть призводити до серйозних ускладнень. Відомі випадки, коли хворі неодноразово піддавалися лапаротомії протягом одного-двох років з приводу так званого гострого живота. Але при ревізії органів черевної порожнини виявляли невелику кількість ексудату, ін’єктовані судини серозної оболонки товстої кишки. Операційне втручання завершувалося дренуванням і ушиванням черевної порожнини з призначенням антибактеріальної, корегуючої інфузійної терапії в післяопераційному періоді. Тому важливу роль відіграє рання діагностика ЗЗК. Пролонгація діагностики ЗЗК зустрічається в 20–25 % випадків [5, 6].
Існує й економічна сторона проблеми: пік захворюваності на ЗЗК припадає на 20–40 років, страждають найбільш працездатні й соціально активні члени суспільства [5, 6].
Як лікарям нехірургічного профілю вчасно орієнтуватись щодо потреби втручання мультидисциплінарної команди, як не витратити час для кваліфікованої хірургічної допомоги? Хірургічні ускладнення при неспецифічному виразковому коліті й хворобі Крона становлять від 1,5 до 25 % від усіх ускладнень. До них відносять:
— перфорацію стінки кишки з розвитком внутрішньочеревних абсцесів, перитоніту, стриктур, спайок очеревини, внутрішніх і зовнішніх свищів;
— хронічне запалення з розвитком рубцевої тканини, що призводить до звуження просвіту кишки й кишкової непрохідності;
— виразки слизової, що призводять до пошкодження судин і кровотечі в просвіт кишечника;
— свищеві ходи, які проникають у сечовий міхур, матку, що призводить до розвитку інфекції, виділення повітря й калу через сечовий міхур і піхву;
— псевдополіпоз усього або частини товстого кишечника;
— токсичний мегаколон.
Треба пам’ятати, що показання до операції при ЗЗК можуть бути як абсолютними, так і відносними. Такі ускладнення захворювання, як перфорація, профузна кишкова кровотеча, гостра токсична дилатація товстої кишки, кишкова непрохідність, вважаються абсолютними показаннями. При цих ускладненнях застосовується хірургічний метод, спрямований виключно на усунення ускладнень, що не приводить до остаточного одужання [4, 6].
Перфорація товстої кишки — найбільш грізне ускладнення виразкового коліту з майже 50% смертністю. Необхідно своєчасно виявити загрозливі симптоми:
— перитонеальні симптоми; 
— вільний газ у черевній порожнині за даними оглядової рентгенографії.
У 20 % випадків неспецифічний виразковий коліт приймають за гострий апендицит або гострий апендицит є першим проявом ЗЗК. Так, Sloan зі співавт. ще в 1998 році описав перфорацію товстої кишки у 2 % із 2000 пацієнтів з тяжкою формою захворювання, а Van Prohaske і Siderins у групі з 88 осіб виявили це ускладнення в 14 %. Майже в половині випадків перфорація відбувалася у вільну черевну порожнину, у половині — була прикритою [1].
У хворих на ЗЗК, особливо у хворих із ВК, зазначалася незвичайна клініка перитоніту. Була відсутня класична картина з розвитком напруження передньої черевної стінки, симптомів подразнення очеревини, пожвавлення перистальтики на ранніх етапах тощо. У хворих із ЗЗК симптоми перитоніту розвивалися на тлі парезу кишечника, який переходив у динамічну кишкову непрохідність. Живіт може бути помірно роздутий, при пальпації досить м’який, вираженість симптомів подразнення очеревини мінімальна або відсутня, хоча можуть зустрічатися ознаки перитонізму. У половини цих хворих допущена пролонгація з релапаротомією у зв’язку з характером перебігу перитоніту і, з іншого боку (на перших етапах), страхом релапаротомії, яка в таких випадках різко погіршує прогноз захворювання [6].
Незважаючи на відсутність єдиної думки щодо обсягу операції при перфорації [6, 7], погані результати при простому ушиванні дефекту ураженого відділу кишки свідчать про необхідність її резекції, тому що існує реальна небезпека виникнення повторних перфорацій [7]. 
Масивні кровотечі при ЗЗК призводять до госпіталізації близько 0,1 % пацієнтів з неспецифічним виразковим колітом і 1,6 % — із хворобою Крона [8, 9]. У половині випадків розвивається спонтанний гемостаз, проте в більше ніж 35 % можливий рецидив [10]. Кровотеча є основним показанням у 3,4 % усіх операцій, виконуваних з приводу запальних захворювань товстої кишки [11]. Кишкову кровотечу констатують при втраті понад 100 мл крові/добу (за даними об’єктивних лабораторних методів — сцинтиграфія, визначення гемоглобіну в калових масах гемоглобінціанідним методом) або при об’ємі калових мас з домішкою крові, що визначається візуально, понад 800 мл/добу. Опосередковано про кишкову кровотечу свідчить прогресуюче зниження рівня гемоглобіну на тлі адекватної терапії, проте чіткі порогові показники для зниження його рівня, що безумовно свідчать про наявність кишкової кровотечі, не визначені. За наявності даного ускладнення показане оперативне лікування [12, 13].
Токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон) — це не пов’язане з обструкцією розширення ободової кишки до 6 см і більше з явищами інтоксикації. Факторами ризику розвитку токсичної дилатації є гіпокаліємія, гіпомагніємія, підготовка кишки до ендоскопії за допомогою осмотичних проносних і прийом антидіарейних препаратів. Розвиток токсичної дилатації слід запідозрити при появі таких симптомів:
— раптове скорочення частоти випорожнень на тлі наявної діареї; 
— здуття живота; 
— раптове зменшення або зникнення больового синдрому;
— наростання симптомів інтоксикації (прогресування тахікардії, зниження артеріального тиску).
Немає єдиної думки і з приводу лікування гострої токсичної дилатації товстої кишки. Існують роботи, які свідчать про можливість застосування в цієї категорії хворих консервативного лікування [14, 15], однак більшість авторів наполягають тільки на оперативному й пропонують різний обсяг операції при такому ускладненні: резекція товстої кишки з ілеостомією або одномоментна колектомія. Крім цього, можуть бути виконані етапні оперативні втручання: спочатку двоствольна ілеостомія, а потім колпроктектомія або ілеостомія/колостомія, а потім колектомія. Така тактика застосовується при розвитку токсичної дилатації на тлі інтенсивної терапії. Якщо токсична дилатація виявляється в пацієнта, який раніше не отримував повноцінної медикаментозної терапії, можливо консервативне лікування: глюкокортикостероїди в/в у дозі, еквівалентній 75 мг преднізолону/добу, інфузійна терапія (корекція електролітних порушень), метронідазол 1,5 г/добу в/в. За відсутності позитивної динаміки (нормалізація діаметра кишки) протягом доби показане оперативне лікування.
Обсяг операції при кишковій непрохідності вибирається індивідуально. Причиною виникнення кишкової непрохідності при ВК і ХК може бути стриктура тонкої або товстої кишки або розвиток пухлини. Ризик розвитку раку товстої кишки при ВК і ХК у 7–8 разів вищий, ніж у загальній популяції [2, 3, 6]. На жаль, відомості про результати лікування раку товстої кишки, асоційованого з ВК і БК, у вітчизняній літературі досить мізерні [5]. Наявність малігнізації у хворих на ЗЗК є абсолютним показанням до операції, а її обсяг залежить від низки причин: загального стану хворого, поширеності процесу, наявності ускладнень тощо. Частота колоректального раку при 5-річному анамнезі ЗЗК становить 2–3 %, при 10-літньому — 12 %, при 20-літньому — 23 %, а при тривалості хвороби понад 25 років — 42 % [4–6].
Клініка раку товстої кишки на тлі ЗЗК істотно відрізняється від звичайного перебігу захворювання. Це пов’язано з тим, що нерідко ЗЗК маскують клініку раку товстої кишки або, що трапляється рідше, рак товстої кишки затінює клініку ЗЗК. 21,4 % пацієнтів, які раніше перенесли великі резекції товстої кишки з приводу ЗЗК, потім були оперовані з приводу раку товстої кишки, що виник у строки від 2 до 16 років після першої операції [16].
Відносні показання до оперативного лікування ЗЗК відзначаються великою різноманітністю. Багато хто вважає за доцільне оперативне лікування при гострій або швидкопрогресуючих формах ВК, коли консервативні заходи виявляються малоефективними. Досить повно відносні показання сформульовані в роботі М.П. Захараша і співавт. [4], до них відносять:
— хронічні рецидивуючі форми ВК при тотальному ураженні товстої кишки, зі стійкою рефрактерністю до консервативного лікування;
— хронічні безперервні форми ЗЗК протягом понад 10 років з тотальним ураженням товстої кишки без вираженої тенденції до нормалізації морфологічного стану її слизової оболонки;
— стероїдозалежні, стероїдорезистентні форми захворювання;
— виражену активність запального процесу за наявності виразкового поля й запальних псевдополіпів (III ступінь активності);
— наявність високого ступеня дисплазії слизової оболонки товстої кишки;
— затримку росту й розвитку дітей і підлітків.
Деякі автори до відносних показань відносять і розвиток позакишкових проявів і ускладнень.
Переконлива щодо цього точка зору, згідно з якою при вирішенні питання про застосування хірургічної тактики у хворих на тяжкі форми ЗЗК необхідно брати до уваги не тільки тяжкість загального стану, але й можливість подальшої соціальної і медичної реабілітації. За останні 4–5 років вдалося істотно обмежити число операцій у хворих на ВК, у тому числі при тотальних колітах з тяжкими проявами захворювання. Основним препаратом для лікування хворих на ВК залишається месалазин у різних офіцинальних формах [17, 18].
Отже, багатогранність клінічної картини, складність діагностики, відсутність настороженості лікарів терапевтичного напрямку щодо можливих проявів ускладнень ЗЗК призводять до діагностичних помилок і, отже, до втрати дорогоцінного часу для визначення адекватної тактики лікування [19], тому для клініцистів важливо пам’ятати ознаки «хірургічних» за тактикою ускладнень і своєчасно залучати до міждисциплінарної роботи хірургічну команду. Це демонструють і наші спостереження.
Клінічний випадок
Пацієнтка Г., 1984 р.н., звернулась у клініку у вересні 2016 року зі скаргами на нападоподібні, тягнучі болі внизу живота, сухість у роті, нудоту.
З анамнезу відомо, що понад 5 років спостерігається з діагнозом «неспецифічний виразковий коліт, середньотяжкий перебіг, А3 Е2 S2; залізодефіцитна анемія». 
У серпні 2016 року оперована з приводу гострого флегмонозного апендициту, верифікованого гістологічним дослідженням видаленого відростка. Післяопераційний період, за даними медичної документації, перебігав задовільно. Однак через тиждень після виписки з хірургічного відділення з’явилися озноб, слабкість, через добу приєдналися різкі болі в животі нижче від пупка з іррадіацією в пряму кишку, оформлені випорожнення. Після огляду хірурга спрямована в гінекологічне відділення, де відразу було скликано консиліум для визначення тактики ведення пацієнтки. При надходженні — стан середньої тяжкості. Харчування зниженого, індекс маси тіла 17,4 кг/м2. Шкірні покриви бліді. Язик сухуватий, обкладений білим нальотом. Температура тіла 37,4 °С. Над легенями ясний легеневий звук, везикулярне дихання, частота дихальних рухів 18 на хвилину. Межі відносної серцевої тупості не зміщені, діяльність серця ритмічна, тони звучні, частота серцевих скорочень 82 на хвилину, артеріальний тиск 106/72 мм рт.ст. Живіт роздутий, бере участь в акті дихання, чутливий в усіх відділах, визначається помірна болючість правої і лівої клубових ділянок. Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Гази відходять. За даними лабораторних досліджень виявлена залізодефіцитна анемія (гемоглобін 110 г/л; еритроцити 3,9 Т/л; колірний показник 0,80, лейкоцити 7,8 Г/л), швидкість осідання еритроцитів 35 мм/год. О 19:00 з’явилися ознаки подразнення очеревини. Виконана пункція заднього склепіння — отримано гній жовто-зеленого кольору. Виконана екстрена нижньосерединна лапаротомія, евакуація гнійного вмісту — 1350 мл. Оглянутий купол сліпої кишки — без патології. Виявлено перфоративні отвори: по задній стінці сліпої кишки — 1,3 × 0,9 см, по внутрішній поверхні — 1,4 × 1,2 см і 0,6 × 0,8 см, по медіальній поверхні висхідної ободової кишки — 1,4 × 1,5 см, на поперечно-ободовій кишці — 1,8 × 1,8 см і 1,0 × 1,0 см. З огляду на тяжкість стану пацієнтки, нестабільну гемодинаміку під час оперативного втручання множинні перфоративні дефекти були вшиті, накладена цекостома, виконано санацію і дренування черевної порожнини. Пацієнтка отримувала антибактеріальну, дезінтоксикаційну, протизапальну терапію. Виписана в задовільному стані. Продовжила терапію месалазином (Пентаса) 4,0 г на добу. Через 3 місяці цекостома була закрита. Пацієнтка регулярно спостерігається в клініці, зберігається ремісія.
Складно не погодитися з тим, що ЗЗК — захворювання з непередбачуваним перебігом [14]. До цього часу не можна вважати вирішеною проблему диференціальної діагностики ЗЗК і їх ускладнень з гострою хірургічною патологією. Незважаючи на численні спроби дослідників і експертів знайти рішення даної проблеми, тактика лікаря при зверненні таких пацієнтів в ургентному порядку залишається недостатньо освітленою [20]. Це ускладнює лікування пацієнта, віддаляє час постановки діагнозу й дозволяє патологічному процесу дійти до точки неповернення. В основному це відбувається в результаті відсутності в практикуючих фахівців настороженості щодо неспецифічних запальних захворювань кишечника [21]. Необхідно розвивати практику мультидисциплінарного відповідального нагляду за хворими на ЗЗК, що дозволить знизити число ускладнень, онкозахворювань, підтримувати тривалу ремісію захворювань шляхом профілактичної протирецидивної терапії. 
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 06.05.2021
Рецензовано/Revised 18.05.2021
Прийнято до друку/Accepted 27.05.2021

Список литературы

  1. Плотникова Е.Ю., Чашкова Е.Ю. Некоторые аспекты лечения воспалительных заболеваний кишечника. Лечащий врач. 2019. 8. 14-21. https://doi: 10.26295/OS.2019.62.53.002.
  2. Дорофєєв А.Е., Швець O.В. Епідеміологія і фактори ризику запальних захворювань кишечника. Лікарська справа. 2014. Т. 11. С. 22-29. PMID: 25528829.
  3. Tкач С.М., Дорофєєв С.М., Харченко Н.В. та ін. Клінічні рекомендації Української гастроентерологічної асоціації з ведення пацієнтів з неспецифічним виразковим колітом легкого і середнього ступеня тяжкості. Kиїв, 2019. 18 с.
  4. Захараш М.П., Пойда А.И., Мельник В.М. Современная хирургическая тактика при неспецифическом язвенным колите. Харківська хірургічна школа. 2009. Т. 2. С. 31-34.
  5. Полунин Г.Е., Гюльмамедов Ф.И., Седаков И.Е. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Новини медицини і фармації. Гастроентерологія. 2012. 407. 
  6. Tiao D.K., Chan W., Jeganathan J., Chan J.T., Perry J., Selinger C.P., Leong R.W. Inflammatory Bowel Disease Pharmacist Adherence Counseling Improves Medication Adherence in Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Inflamm. Bowel Dis. 2017 Aug. 23(8). 1257-1261. https://doi:10.1097/MIB.0000000000001194.
  7. Lenti M.V., Selinger C.P. Medication non-adherence in adult patients affected by inflammatory bowel disease: a critical review and update of the determining factors, consequences and possible interventions. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2017 Mar. 11(3). 215-226. https://doi:10.1080/17474124.2017.
  8. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009. 6. 637-46. doi: 10.1038/nrgastro.2009.167.
  9. Barreiro de Acosta M., Seijo Rios S., Dominguez Munoz J.E. Hemorragia digestive baja masiva en pacientes con enfemedad de Crohn. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007. 99. 388-391.
  10. Gallego F.J., Salas J., Ferdinandez R., Blas J., Porcel A., Diez F. Tratamiento quirurgico de la hemorragia digestive baja grave en la enfemedad de Crohn. Gastroenterol. Hepatol. 2001. 24. 514.
  11. Adegboyega T., Rivadeneira D., Lower G.I. Bleeding: An Update on Incidences and Causes. Clin. Colon Rectal Surg. 2020 Jan. 33(1). 28-34. https://doi:10.1055/s-0039-1695035. 
  12. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009 Nov. 6(11). 637-46. https://doi:10.1038/nrgastro.2009.167.
  13. Shah A.R., Jala V., Arshad H., Bilal M. Evaluation and management of lower astrointestinal bleeding. Dis. Mon. 2018 Jul. 64(7). 321-332. https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2018.02.002.
  14. Пойда А.И., Мельник В.М. Новые методы хирургической реабилитации после колэктомии, колэктомии и резекции прямой кишки, колэктомии и экстирпации прямой кишки. Харківська хірургічна школа. 2009. Т. 2. С. 73-76.
  15. Gan S.I., Beck P.L. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am. J. Gastroenterol. 2003. 98. 2363-2372. https://doi:10.1111/j.1572-0241.2003.07696.
  16. Полунин Г.Е., Гюльмамедов Г.Е., Коктышев И.В. Оценка результатов лечения рака толстой кишки, ассоциированного с язвенным колитом и болезнью Крона. Новоутворення. 2009. 3. 4. 183-185. https://doi:10.1053/j.gastro.2009.05.051.
  17. Ford A.C., Achkar J.P., Khan K.J., Kane S.V., Talley N.J., Marshall J.K. et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2011. 106. 601-16. https://doi:10.1038/ajg.2011.67.
  18. Randall J.S.B., Warren B.F., Travis S.P., Mortensen N.J., George B.D. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br. J. Surg. 2010. 97. 404-9. https://doi:10.1002/bjs.6874.
  19. Bruining D.H., Zimmermann E.M., Loftus E.V. Jr, Sandborn W.J., Sauer C.G., Strong S.A. et al. Consensus recommendations for evaluation, interpretation, and utilization of computed tomography and magnetic resonance enterography in patients with small bowel Crohn’s disease. Gastroenterology. 2018. 154(4). 1172-1194. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.11.274.
  20. Roumegue P., Bouchard D., Pigot F., Castinel A., Juguet F., Gaye D. et al. Combined approach with infliximab, surgery, and methotrexate in severe fistulizing anoperineal Crohn’s disease: results from a prospective study. Inflamm. Bowel Dis. 2011. 17(1). 69-76. https://doi.org/10.1002/ibd.21405.
  21. Nguyen G.C., Loftus E.V., Hirano I., Falck-Ytter Y., Singh S., Sultan S. et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on the management of Crohn’s disease after surgical resection. Gastroenterology. 2017. 152(1). 271-275. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.10.038.

Вернуться к номеру