Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Газета «Новости медицины и фармации» №7 (761), 2021

Вплив автоімунного тиреоїдиту на органи й системи організму (огляд літератури)

Авторы: Шідловський В.О.(1), Шідловський О.В.(1), Кравців В.В.(2)
(1) — Тернопільський національний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, м. Тернопіль, Україна
(2) — Комунальне некомерційне підприємство Львівської обласної ради «Львівський обласний клінічний лікувально-діагностичний кардіологічний центр», м. Львів, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

У літературі питання впливу автоімунного тиреоїдиту (АІТ) і його закономірного наслідку — гіпотиреозу на структуру і функцію систем організму розглядаються з позиції взаємовпливу АІТ як на їх структуру і функцію, так і патології органів і систем організму на щитоподібну залозу (ЩЗ), зокрема на розвиток її автоімунної патології. Загалом гіпотиреоз має негативний вплив на всі органи й системи організму за рахунок зниження рівня метаболічних функцій. Біохімічна характеристика гіпотиреозу полягає в накопиченні в м’яких тканинах організму глюкозамінгліканів, переважно глюкуронової кислоти. Цей процес спричиняє розвиток інтерстиціального набряку переважно у м’язовій тканині, в тому числі й у м’язовому шарі порожнистих органів травного тракту [1]. Клінічна симптоматика таких уражень залежить від тяжкості захворювання та від глибини розладів обмінних процесів і має значні індивідуальні відмінності [2].

Виникнення та прогресування АІТ зумовлене збоями в функціонуванні імунної системи. Завдяки універсальності й неспецифічності цих розладів імунної системи АІТ збільшує ризик розвитку інших автоімунних захворювань, а нерідко й поєднується з ними. Серед них виділяють такі захворювання, як хвороба Аддісона, хвороба Грейвса, передчасна функціональна недостатність яєчників чи яєчок, цукровий діабет (ЦД) 1-го типу, червоний вовчак, перніціозна анемія, ревматоїдний артрит, тромбоцитопенічна пурпура, вітиліго [3].

Зниження гормональної функції ЩЗ — гіпотиреоз — є одним з основних і небезпечних для організму ускладнень АІТ. Один із провідних негативних впливів гіпотиреозу на організм — високий ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ) [4, 5].

Автоімунний тиреоїдит і серцево-судинна система

Ключові моменти патогенетичного впливу гіпотиреозу на розвиток ССЗ: зменшення серцевого викиду, збільшення системного судинного опору, збільшення артеріального тиску (АТ) та розвиток атеросклерозу. Завдяки цим механізмам розвиваються порушення розслаблення серцевого м’яза, зниження частоти серцевих скорочень та зменшення ударного об’єму, які спричиняють розвиток серцевої недостатності.

Субклінічний гіпотиреоз асоціюється з ішемічною хворобою серця та збільшенням серцево-судинної смертності. У випадках клінічно вираженого гіпотиреозу приблизно у четвертої частини пацієнтів відзначається діастолічна гіпертензія [6]. У таких випадках показники АТ та підвищений рівень тиреотропного гормона (ТТГ) в сироватці крові сильно корелюють навіть у межах референтного діапазону [7]. Своєчасно розпочате лікування субклінічного і клінічно вираженого гіпотиреозу має сприятливий вплив на серцеву дисфункцію, особливо у молодих людей [8]. Проте лікування гіпотиреозу левотироксином, за даними J.B. Rugge et al. (2015), не спричиняє зниження АТ [9].

Низький рівень гормонів ЩЗ призводить до підвищення показників ліпідного профілю крові, рівня гомоцистеїну [10]. Гіпотиреоз є відомим станом як фактор ризику розвитку артеріальної гіпертензії. Чи є субклінічний гіпотиреоз також подібним ризиком, питання не з’ясоване. У багатьох дослідженнях встановлено, що субклінічний гіпотиреоз може спричинити зміни в серцево-судинному статусі, подібні до тих, що спостерігаються при явному гіпотиреозі, тим самим вказуючи на те, що серцеві наслідки прогресують від субклінічного до явного гіпотиреозу [11].

Дослідження показали, що найчастішою патологією при субклінічному гіпотиреозі є дисфункція лівого шлуночка [12, 13]. Вона проявляється порушеннями діастолічної релаксації серцевого м’яза й має негативне прогностичне значення. Встановлено, що розлади діастолічної релаксації серцевого м’яза спричиняють розвиток діастолічної гіпертензії і тим самим збільшують захворюваність та смертність серед загальної популяції [4, 14].

Високий ступінь залежності між субклінічним гіпотиреозом і підвищеним рівнем ТТГ та смертністю від усіх причин у загальній популяції США встановили Kosuke Inoue еt al. (2020), що вказує на важливість проблеми субклінічного і клінічно вираженого гіпотиреозу [15].

На противагу результатам вищенаведених досліджень, Sashi Niranjan Nair et al. (2018) встановили, що субклінічний гіпотиреоз, особливо з рівнем ТТГ менше 10 мМО/мл, суттєво не впливає на розвиток серцево-судинних ускладнень АІТ. Разом з цим вони встановили негативний вплив субклінічного гіпотиреозу на ліпідний обмін і розвиток атеросклерозу [16].

Трийодтиронін (Т3) є головним регулятором експресії генів у м’язах міокарда. При серцевій недостатності перетворення тироксину (Т4) на Т3 знижується, що призводить до низького, порівняно з нормою, рівня активного гормона Т3 в тканинах. Внаслідок цих процесів суттєво погіршується скоротлива функція міокарда [8, 17]. Низький рівень вільного Т3 також асоціюється із збільшенням смертності у пацієнтів із ССЗ [18].

У багатьох повідомленнях вказується на те, що при субклінічному гіпотиреозі визначаються підвищення рівня гомоцистеїну в плазмі крові, одного з маркерів атеросклеротичного процесу, гіперкоагуляція, зменшення доступності оксиду азоту, а також високий рівень С-реактивного білка [19, 20]. При клінічно вираженому гіпотиреозі в розвитку атеросклеротичного процесу беруть участь, окрім вищеназваних, інші фактори, такі як змінена функція ендотелію, товщина каротидної інтими, підвищений рівень сечової кислоти і фосфатів [21].

Захворювання перикарда є доволі серйозним наслідком гіпотиреозу [22]. Гіпотиреоз — відома причина випоту в перикарді (із частотою від 3 до 37 %), у тяжких випадках може спричинити тампонаду серця. У більшості випадків випіт в перикарді є безсимптомним внаслідок доволі повільного накопичення рідини. Як правило, діагноз перикардіального випоту встановлюють тоді, коли він розвивається на тлі високого показника рівня ТТГ в крові та при виключенні інших його причин.

Автоімунний тиреоїдит і фертильність

В 1990 році в науковій літературі вперше була відзначена значна кореляція між високими рівнями антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО) на тлі АІТ і збільшенням частоти викиднів [23].

За даними Американської тиреоїдної асоціації, у 10–20 % вагітних жінок у першому триместрі вагітності на фоні еутиреозу визначається підвищений рівень АТ-ТПО, притаманний для АІТ. Функція ЩЗ на ранніх стадіях вагітності залишається нормальною, і жінки можуть почувати себе добре. Значний відсоток цих жінок у третьому триместрі вагітності має рівень ТТГ вище рекомендованого і контрольного діапазону, що є загрозою життю плода [24].

У роботі 2011 року проведений систематичний огляд 31 дослідження за участю 12 126 жінок. Оцінювали зв’язок між рівнем АТ-ТПО і частотою викиднів. У 28 з 31 дослідження встановлено, що підвищений рівень АТ-ТПО збільшує ризик викидня на 290 % [25]. Навіть за відсутності явної дисфункції ЩЗ матері АІТ асоціюється з підвищеним ризиком несприятливих наслідків вагітності (викидні, передчасні пологи) та неврологічними порушеннями плода [26].

Викидень належить до одного з найпоширеніших ускладнень вагітності. Він спостерігається у кожної п’ятої вагітної жінки [27]. Попередні дослідження виявили сильний зв’язок між наявністю АТ-ТПО та частотою викиднів. Неліквідований і неконтрольований гіпотиреоз збільшує ймовірність викидня, передчасних пологів, мертвонародження та гестозу. Нелікований гіпотиреоз під час вагітності також може впливати на ріст дитини та розвиток мозку. Замісна терапія гормонами ЩЗ є безпечною та ефективною у запобіганні цим проблемам [28, 29].

Kris Poppe et al. та інші дослідники дійшли висновку, що АІТ негативно впливає на результати вагітності незалежно від того, чи відбулося зачаття природним шляхом або екстракорпоральним заплідненням (ЕКЗ) [30–32]. Поширеність АІТ значно більша серед безплідних жінок, особливо коли причиною безпліддя є ендометріоз або синдром полікістозних яєчників. Встановлено, що АІТ не перешкоджає нормальній імплантації ембріонів. Натомість ризик раннього викидня суттєво підвищується за наявності АІТ, навіть якщо до вагітності був стан еутиреозу. Крім того, контрольована гіперстимуляція яєчників, яка використовується як підготовка до ЕКЗ, може суттєво погіршити функцію ЩЗ, що підвищує рівень циркулюючого естрогену. Систематичний скринінг порушень функції ЩЗ у жінок з безпліддям вважається недоцільним. Проте він може бути важливим для виявлення АІТ перед застосуванням методів ЕКЗ та подальшого контролю цих параметрів у пацієнтів після контрольованої гіперстимуляції яєчників та під час вагітності [33].

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — одна з найпоширеніших ендокринопатій [34]. Його патогенез ще остаточно не з’ясований. Тісний зв’язок між функцією яєчників, функцією ЩЗ та резистентністю до інсуліну був виявлений у клінічних дослідженнях [35]. Частота АІТ втричі вища у жінок із СПКЯ, ніж серед загальної жіночої популяції [36].

Р. Monteleone et al. вперше встановили, що в усіх жінок з проблемами запліднення АТ-ТПО наявні у фолікулярній рідині. Їх рівень корелював з рівнем АТ-ТПО у сироватці крові. При цьому ТТГ визначався в межах еутиреозу й у жодної жінки не було зафіксовано змін його показників поза межами референтних значень. Автори вважають, що наявність АТ-ТПО в рідині фолікулів яєчників у жінок, хворих на АІТ, може відігравати вирішальну роль у жіночому безплідді [37].

У 2019 році опубліковані результати досліджень, проведених на 940 жінках віком від 16 до 41 року, у яких у минулому був викидень або ж вони страждали від безпліддя, на тлі терапії левотироксином [27]. Усі обстежені хворіли на АІТ, мали підвищений рівень АТ-ТПО. Для збільшення шансів запліднення і народжування дитини їм ще до настання та під час вагітності проводилось лікування левотироксином. Це дослідження не підтвердило раніше опубліковані дані про те, що лікування левотироксином може бути корисним для жінок із АІТ [30]. Оскільки це дослідження було масштабним та якісним, автори, на противагу результатам інших досліджень, вважають, що лікування левотироксином безпліддя та невиношування вагітності не підвищує шансів народження дитини. Цю думку підтримують й інші автори [38, 39] або ж стримано ставляться до таких рекомендацій і пропонують продовжити дослідження для отримання більш впевнених результатів [40, 41].

Автоімунний тиреоїдит і ревматоїдні суглобові ускладнення

АІТ і гіпотиреоз асоціюються з такими ревматичними проявами, як остеоартрит, запальні форми артриту, а також з іншими захворюваннями сполучної тканини, що можуть спричинити артрит.

Неспецифічні ревматичні ознаки та симптоми вперше були описані Бекер та співавт. у 60-х роках XX ст. у контексті клінічних доказів їх поєднань з захворюваннями ЩЗ. До сьогодні про них постійно повідомляється в літературі, більше того, в публікаціях останніх років їх виділили в окремий напрямок розробки і вивчення проблеми АІТ [42–44].

Спочатку зверталась увага на ревматоїдні прояви АІТ, які пов’язані з гіпотиреоїдним станом, але в більш пізніх дослідженнях показано, що АІТ може бути причетним до ревматичних захворювань за відсутності явного або субклінічного гіпотиреозу [45–47]. Зокрема, у ретроспективному дослідженні C.E. Tagoe (2015) описав появу неспецифічних ревматичних ознак, включаючи як суглобові (поліартралгії та міалгії), так і несуглобові (фіброміалгії та втома) прояви у хворих на еутиреоїдний АІТ [48]. Останніми роками підвищений інтерес до фіброміалгій як клінічних проявів АІТ, особливостей їх симптоматики і діагностики, поєднань з іншими автоімунними захворюваннями [49–51].

Вважається, що АІТ становить лише один аспект більш широкого збою у функціонуванні імунної системи, при якому ревматичні захворювання розвиваються і прогресують протягом тривалого часу [48, 53]. Слід відзначити, що асоціація між АІТ та неспецифічними ревматичними ураженнями зростає з віком і найчастіше трапляється у жінок [43].

Кількість пацієнтів, які страждають від двох або більше асоційованих нетиреоїдних автоімунних захворювань, значно вища у дорослих, ніж у дітей та підлітків. Відносний ризик розвитку нетиреоїдних автоімунних захворювань збільшується з віком. Дорослі мають більше ніж подвійний ризик їх розвитку порівняно з дітьми та підлітками [45].

Слід вказати на високу поширеність нетиреоїдних автоімунних захворювань у пацієнтів з АІТ. У дітей це переважно ЦД 1-го типу. У дорослих з неспецифічних нетиреоїдних автоімунних захворювань переважають ураження суглобів, фіброміалгії.

Хашимотоподібна енцефалопатія

У літературі користуються такою назвою цього незрозумілого клінічно і не вивченого патогенетично рідкісного захворювання, частота якого, за оцінками, становить близько 2 на 100 000 населення. Середній вік появи симптомів перебуває в межах від 45 до 55 років. Хашимотоподібна енцефалопатія частіше спостерігається в жінок, ніж у чоловіків (співвідношення ~ 5 : 1), з АІТ і високим рівнем АТ-ТПО [54].

Такі хворі часто скаржаться на когнітивні порушення (порушення думок, розумової діяльності, концентрації уваги, пам’яті), а також на афектні розлади (емоції, настрій, почуття, соціальна поведінка). Симптоми варіюють від легких порушень до виражених розладів (депресія, тривожність, панічний розлад, псевдодеменція) [55, 56].

M.M. Yalcin et al. (2017) вивчали залежність якості життя, зокрема фізичного функціонування, загального стану здоров’я та психічного здоров’я від рівня АТ-ТПО в сироватці крові. При цьому виявили негативну кореляцію між рівнем АТ-ТПО та психічним здоров’ям, а також емоційними показниками. Вони вважають, що наявність високих показників АТ-ТПО може призвести до деяких змін у мозку, які сприяють погіршенню психологічного самопочуття порівняно з хворими на зоб без АІТ [57]. Припускають також, що наявність АТ-ТПО та тиреоглобуліну може посилити депресію та тривогу [58].

Патогенетичні механізми розвитку захворювання не вивчені. В жодному випадку у хворих з хашимотоподібною енцефалопатією в лікворі не виявлені АТ-ТПО, при тому що їх рівень в плазмі крові був високим [59]. У літературі стосовно патогенезу цього захворювання є думка, згідно з якою АІТ та енцефалопатія являють собою неспецифічні, але окремі події агресивної імунної системи і збоїв у її функціонуванні без очевидної і не встановленої причинності [60].

Для діагностики енцефалопатії Хашимото повинні бути присутніми 3 суттєві ознаки: зміна когнітивних функцій, розумової діяльності та пам’яті; відсутність за результатами дослідження спинномозкової рідини даних про бактеріальну або вірусну інфекцію; висока концентрація (або титр) в сироватці АТ-ТПО чи антитіл до тиреоглобуліну [54]. Підтвердженням правильності діагнозу хашимотоподібної енцефалопатії є покращення психічного статусу і розумової діяльності після лікування стероїдами [61]. Через це хашимотоподібну енцефалопатію також називають енцефалопатією, що реагує на стероїди [62].

Автоімунний тиреоїдит і цукровий діабет

АІТ не має безпосереднього впливу на розвиток і клінічний перебіг ЦД. Основним діючим фактором поєднання цих двох захворювань є гіпотиреоз як наслідок АІТ. Частота поєднання ЦД і АІТ доволі висока. Близько 30 % людей, хворих на ЦД 1-го типу, та 12,5 % хворих на ЦД 2-го типу мають АІТ. Таке поєднання не сприятливе для перебігу ЦД. У випадках поєднання АІТ і ЦД 2-го типу вдвічі збільшується ризик прогресування ЦД. У таких хворих пришвидшується розвиток нефропатії та центрального ожиріння, частіше відзначається стан декомпенсації ЦД [63]. Гіпотиреоз суттєво сповільнює метаболізм вуглеводів і впливає на рівень глюкози в крові. У таких випадках цукрознижуючі препарати, включаючи й інсулін, мають більший період активності після вживання. При цьому рівень глюкози в крові нижчий, ніж зазвичай. Іноді спостерігається гіпоглікемія, у зв’язку з чим виникає доцільність зменшення дози інсуліну або пероральних цукрознижуючих препаратів [64]. Пацієнти з гіпотиреозом страждають від ненормального збільшення маси тіла і мають проблеми із схудненням до тих пір, поки рівень гормона не стабілізується [4]. Проте у більшої частини хворих навіть після досягнення еутиреоїдного стану зменшення маси тіла не настає [65].

Шлунково-кишковий тракт

Зв’язок між функцією ЩЗ та травною системою є давно встановленим фактом [66]. Т3 вважається одним із найважливіших регуляторів розвитку та диференціації епітеліальних клітин слизової оболонки кишечника [67]. Клінічно зміна в крові концентрації гормонів ЩЗ проявляється шлунково-кишковими симптомами, про що свідчать часті шлунково-кишкові дисфункції, зафіксовані у випадках як гіпо-, так і гіперфункції залози [68]. Цей ефект зумовлений змінами кишкової моторної функції, що виражається в різній швидкості поширеності скорочення в мускулатурі кишечника та набряками м’язового шару внаслідок місцевої інфільтрації глікозаміногліканами [69].

Автоімунний тиреоїдит, стравохід і шлунок

Хронічні запальні процеси в шлунку, тонкій і товстій кишці, підшлунковій залозі, печінці і жовчовивідних протоках через порушення процесів гідролізу і всмоктування відображаються на структурі та функції ЩЗ.

Гіпотиреоз спричиняє зниження моторики стравоходу та шлунка, тонкої і товстої кишки, яке характеризується зменшенням швидкості й амплітуди перистальтики, тонусу кардіального сфінктера, евакуації з шлунка [70]. Наслідком цих розладів є дисфагія та рефлюкс-езофагіт [71].

Автоімунна патологія шлунка і ЩЗ ще в 60-х роках минулого століття об’єднана терміном «тиреогастральний синдром», який визначає зв’язок між автоімунними захворюваннями ЩЗ та хронічним автоімунним гастритом (ХАГ), уперше він був описаний на початку 1960-х років [72]. Згодом ця асоціація була включена до полігландулярного автоімунного синдрому типу IIIb, при якому АІТ є основним розладом. АІТ — найпоширеніше автоімунне захворювання, що пов’язане із розладами шлунка у 10–40 % пацієнтів, тоді як близько 40 % пацієнтів з автоімунним гастритом також мають АІТ. Описані подібності патогенних механізмів цих двох розладів, які включають складну взаємодію між генетичними, ембріологічними, імунологічними та екологічними факторами [73–75]. Для ХАГ характерним є часткове або повне зникнення парієтальних клітин, що спричиняє зменшення продукції соляної кислоти і внутрішнього фактора Касла. Клінічним результатом цього пошкодження шлунка є гіпохлоргідрично-залежна залізодефіцитна анемія, яка супроводжується перніціозною анемією. Також спостерігається мальабсорбція левотироксину [76].

ЩЗ та шлунок попри різну локалізацію та функції мають подібні морфологічні та функціональні характеристики, ймовірно, завдяки їх загальному ембріологічному походженню [77]. ЩЗ і шлунок розвиваються з однієї і тієї ж частини раннього ембріона — примітивного кишечника, що й поєднує їх властивості. Клітини ЩЗ і шлунка мають спільні функції, а саме транспортування йоду, яке забезпечує продукцію гормонів залози і сприяє розмноженню клітин у шлунку [78]. Також ці органи поєднує фермент пероксидаза: у клітинах ЩЗ — тиреоїдна пероксидаза, у шлунку — шлункова, яка забезпечує клітини антиоксидантними властивостями [79].

Крім того, клітини слизової оболонки шлунка та фолікулярні клітини ЩЗ здатні транспортувати йод через клітинні мембрани [80]. Цей процес опосередковується Na+/I– симпортером і включає подібні ферменти з ефективною пероксидазною активністю [8]. Йод, окрім важливого значення для синтезу гормонів ЩЗ, також регулює проліферацію клітин слизової оболонки шлунка. У присутності шлункової пероксидази йод діє як донор електронів і бере участь у виведенні вільних кисневих радикалів, що вказує на його антиоксидантну дію [82]. Ці ефекти можуть пояснити регулюючу роль йоду в проліферації клітин слизової оболонки та його захисну роль проти канцерогенезу шлунка [77, 82]. Ця думка була підтверджена повідомленням про зв’язок між дефіцитом йоду, зобом та підвищеним ризиком розвитку раку шлунка [83].

Хронічний автоімунний атрофічний гастрит становить близько 5 % усього спектра хронічного гастриту. Його необхідно диференціювати від гастриту, який розвивається на ґрунті хронічної інфекції Helicobacter pylori (Нр) [84, 85]. Встановлено, що Нр у ЩЗ викликає дифузні запальні зміни з лімфоцитарною інфільтрацією, що призводить до руйнування клітин фолікулярного епітелію залози з розвитком фіброзу [86]. Подібним чином розвивається й автоімунний гастрит, наслідком якого є зменшення кількості або ж зникнення шлункових залоз, які можуть замінюватись кишковим або пілоричним епітелієм (метаплазія) [87]. –Одним із наслідків Нр є прогресивне зменшення функції ЩЗ аж до маніфестного гіпотиреозу зі швидкістю прогресування 2–4 % на рік [86, 88]. Для атрофії слизової оболонки шлунка на ґрунті гастриту характерним є прогресивне зменшення кількості парієтальних клітин, що призводить до зниження синтезу або відсутності продукції соляної кислоти. Наслідком таких змін є залізодефіцитна анемія та підвищений ризик розвитку нейроендокринних пухлин і аденокарциноми шлунка [85, 87].

Автоімунний тиреоїдит і кишечник

Вплив гіпотиреозу на кишечник є багатофакторним з можливими змінами гормональних рецепторів, нервово-м’язовими розладами та міопатією, спричиненими інфільтрацією кишкової стінки глюкозамінгліканами. Зменшення перистальтики при гіпотиреозі — основний патофізіологічний процес, наслідком якого є запори. До 15 % пацієнтів, хворих на АІТ, мають менше трьох випорожнень на тиждень [89]. Більше того, дефіцит гормонів ЩЗ може впливати на транспорт трансепітеліального потоку з подальшим впливом на перистальтику кишечника. Всмоктування продуктів гідролізу вжитої їжі зменшується. Діарея в гіпотиреоїдному стані головним чином є результатом посиленого росту бактерій, який розвивається на ґрунті сповільненої перистальтики [90]. У виняткових випадках гіпотиреоз може бути причиною шлунково-кишкових кровотеч, рефрактерних до звичайних методів лікування [91].

Дисбактеріоз та бактеріальні кишкові інфекції знижують рівень гормонів ЩЗ, притупляють ділянки рецепторів гормонів, збільшують кількість неактивного Т3 та сприяють автоімунним розладам ЩЗ [92]. Крім того, виявлений зв’язок між Yersinia enterocolitica та АІТ. Рівень антитіл до цієї бактерії порівняно із загальною популяцією в 14 разів вища у людей із АІТ [93]. Роль і значення ХП у патогенезі розвитку АІТ відома (див. розділ патогенезу АІТ).

Автоімунний тиреоїдит і печінка та жовчні шляхи

Гіпотиреоз може призвести до того, що жовчний міхур стає гіпотонічним і переповненим. Такий міхур збільшує ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби. Камені в жовчному міхурі та протоках у хворих з АІТ і гіпотиреозом спостерігаються майже в 7 раз частіше порівняно із загальною популяцією. Це може бути пов’язано з тріадою: гіперхолестеринемія, гіпотонія жовчного міхура та зменшення виведення білірубіну [94].

Гіпотонічний жовчний міхур знижує детоксикаційну функцію печінки. Погана детоксикація печінки не лише перешкоджає перетворенню Т4 на Т3, але також перешкоджає виведенню надлишку естрогену [93]. Як наслідок, надлишок естрогену призводить до синтезу надмірної кількості тиреоїд-зв’язуючих білків. Занадто велика кількість зв’язаних з білками тиреоїдних гормонів ЩЗ перешкоджає потраплянню їх в клітини організму і сприяє прогресуванню гіпотиреозу.

Майже у 50 % пацієнтів із гіпотиреозом функції печінки незначно порушені. Зниження печінкового метаболізму при гіпотиреозі відображається зменшенням споживання кисню та спричиняє значне зниження глюконеогенезу і синтезу сечовини [95–97].

Автоімунний тиреоїдит і підшлункова залоза

Епідеміологічні дослідження виявили зв’язок між автоімунними захворюваннями, зокрема АІТ та патологією підшлункової залози. Нещодавні дослідження показали, що тиреоїдні гормони відіграють важливу роль у розвитку патології підшлункової залози та її острівців як при ЦД, так і при раку підшлункової залози [98]. Дисфункція гормонів ЩЗ різною мірою впливає на підшлункову залозу. Гіпотиреоз поєднується зі зниженою функцією підшлункової залози при ЦД [99]. Встановлений тісний зв’язок між АІТ та автоімунним панкреатитом. Є дані про те, що дисфункція ЩЗ, зокрема гіпотиреоз на фоні АІТ, може збільшити ризик розвитку раку підшлункової залози. Недавнє дослідження показало, що поширеність гіпотиреозу у пацієнтів з раком підшлункової залози становила 14,1 % [100].

Автоімунний тиреоїдит і супутні захворювання шлунково-кишкового тракту

Порівняно із загальною популяцією пацієнти з АІТ майже в 5 разів мають підвищений ризик розвитку целіакії [101, 102]. Поширеність антитіл до ЩЗ надзвичайно висока у пацієнтів із перніціозною анемією (57 %), а поширеність перніціозної анемії серед пацієнтів із гіпотиреозом становить 12 % [103]. У від 5 до 20 % випадків гіпотиреоз поєднується з біліарним цирозом [104].

Автоімунний тиреоїдит і нирки

Патофізіологічні ефекти гіпотиреозу розвиваються в нирках і пов’язані переважно з впливом на нирковий кровотік і функцію нефрона [105]. Спочатку гіпотиреоз зменшує периферичний судинний опір і АТ, а згодом активує систему «ренін — ангіотензин — альдостерон». Наслідком активації цієї системи є збільшення реабсорбції натрію в канальцях і підвищення діастолічного АТ та перенавантаження лівих відділів серця. Внаслідок зменшення рівня активних тиреоїдних гормонів (T3 та T4) знижується експресія гена реніну і зменшується вивільнення реніну [106]. Інші наслідки дефіциту гормонів ЩЗ включають нижчу секрецію натрійуретичного фактора передсердь та еритропоетину. Внаслідок цих процесів розвивається подальше зменшення об’єму циркулюючої крові [107]. При цьому швидкість клубочкової фільтрації може зменшитися до 40 %, з подальшим підвищенням рівня креатиніну в сироватці крові. Встановлено, що у разі неадекватної компенсації гіпотиреозу і поглиблення його тяжкості фільтраційна здатність нирок погіршується [105]. Отже, зв’язок між АІТ, гіпотиреозом та функціональною здатністю нирок насправді існує, проте багато питань цього зв’язку не встановлені і потребують подальшого вирішення.

Автоімунний тиреоїдит і дихальна система

Стосовно взаємозв’язку між АІТ, гіпотиреозом та дихальною системою є поодинокі роботи, у яких розглядається ця проблема. Так, Elif Tanrıverdi et al. (2013) вивчали зв’язок між інтерстиціальними хворобами легенів та автоімунними захворюваннями ЩЗ. Вони встановили, що поширеність АІТ є значно вищою у пацієнтів з інтерстиціальними хворобами легенів [108].

E.H. Schlenker et al. (2012) вивчали вплив гіпотиреозу на дихальну систему та контроль дихання на людях і моделях на тваринах [109]. Автори встановили, що гіпотиреоз впливає на багато аспектів дихальної системи. Підтверджують результати раніше проведених досліджень, що замісна терапія гормонами ЩЗ (Т4 або комбіновані Т3 і Т4) може покращити або навіть нормалізувати функцію дихальної системи [110]. У висновку автори роблять наголос на тому, що в кожному випадку хронічної інтерстиціальної хвороби легенів необхідне дослідження гормональної функції ЩЗ.

Вивчення впливу гіпотиреозу на газообмінну функцію легенів проводили за показниками проб з фізичним навантаженням на двох групах хворих: з гіпотиреозом легкого та середнього ступенів тяжкості і практично здорових осіб [111]. Обидві групи були порівнянні за віком, статтю та індексом маси тіла. Хоча спірометрія була в межах норми в обох групах, вимушена життєва ємність та форсований потік видиху були значно знижені в групі гіпотиреозу. Що стосується параметрів тестування фізичних навантажень, то максимальний відсоток споживання кисню, хвилинна вентиляція, дихальний об’єм та насиченість кисню були значно знижені при гіпотиреозі. ТТГ суттєво негативно корелював із об’ємом форсованого видиху, тоді як він суттєво позитивно корелював з вільним T4. Автори встановили, що навіть за наявності незміненої легеневої тканини за даними рентгенографії грудної клітки, газів артеріальної крові та спірометрії у пацієнтів з гіпотиреозом параметри газообміну при тестуванні навантаженням можуть бути значно зменшені.

В одній роботі повідомляється про 18 випадків пневмонії, яка була спричинена хворобою Хашимото [112]. Є повідомлення про те, що АІТ може поєднуватись з криптогенною пневмонією. АІТ та криптогенна пневмонія асоціюються з вірусною інфекцією та автоімунітетом, що створює певні фактори ризику перебігу і лікування пневмонії. Тому пацієнти з тиреоїдитом Хашимото, хворі на криптогенну пневмонію, можуть мати тяжкий перебіг і потребуватимуть тривалого перебування в стаціонарі [113].

Висновки

Наведені дані літератури створюють цілісну уяву про автоімунний тиреоїдит і його поєднання з автоімунними захворюваннями органів і систем організму. Це дає підстави вважати, що автоімунний тиреоїдит — не локальна автоімунна хвороба виключно щитоподібної залози, а є одним із проявів загальної автоімунної хвороби організму як у вигляді монозахворювання, так і в поєднанні з автоімунним ураженням інших органів і систем. Наведені дані вказують на те, що визначення автоімунного тиреоїдиту як автономного автоімунного захворювання щитоподібної залози не є правильним з патогенетичної точки зору.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Список літератури знаходиться в редакції