Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Комплекс мероприятий при инфекции мочевой системы (ИМС) включает организацию режима, рациональное питание, ликвидацию бактериальной инфекции в мочевой системе, воздействие на систему неспецифической защиты организма, санацию очагов хронической инфекции, симптоматическую терапию.

Организация общего и двигательного режима направлена на уменьшение функциональной нагрузки на почки и улучшение элиминации из организма продуктов обмена. Строгий постельный режим назначается детям в остром периоде пиелонефрита (ПН) при наличии температурной реакции, симптомов токсикоза, болевого синдрома. Расширяют режим по мере исчезновения экстраренальных признаков обычно со 2-й недели заболевания. Обострение ПН, протекающее в виде изолированного мочевого синдрома, не требует строгого ограничения режима. При отсутствии активности процесса рекомендуется назначение лечебной гимнастики. Во время занятий особое внимание уделяется тренировке мышц живота, бедер, поясницы и промежности. Длительное неоправданное ограничение двигательного режима создает предпосылки для развития у больных с ИМС мышечной гипотонии, дискинезии кишечника и ухудшения оттока мочи. Принцип постепенного увеличения дозированной физической нагрузки обеспечивает тренировку организма и адаптацию детей к общему режиму. Занятия избирательными видами спорта (теннис, бадминтон, плавание и другие) разрешаются при длительной клинико-лабораторной ремиссии под врачебным контролем.

При выраженной активности ПН рекомендуется на 7–10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2,0 г/кг в сутки), причем белок животного происхождения дается преимущественно в первую половину дня соответственно суточному ритму его экскреции. Из питания целесообразно исключить острые, пряные блюда и специи. Показано достаточное питье (на 50 % больше возрастной нормы) в виде некрепкого чая, компота, соков. В зависимости от реакции мочи возможно чередование белковой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей) пищи каждые 3–5 дней для создания неблагоприятных условий для роста бактерий. При наличии обменных нарушений (оксалатурии, уратурии, цистинурии и т.д.) рекомендуется применение корригирующих диет.

Антибактериальная терапия при ПН строится в зависимости от степени активности заболевания. Поскольку посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо, у больных с тяжелым течением ПН стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к препаратам. Старшие дети без нарушения состояния и с признаками поражения нижних мочевых путей должны дождаться результатов посева мочи до начала терапии.

В стационаре эмпирическую терапию разумнее начинать с цефалоспоринов II поколения: цефуроксим (зинацеф, кетоцеф или другие). При III степени активности ПН показано назначение цефалоспоринов III поколения: цефотаксим (клафоран), цефоперазон (цефобид, медоцеф), цефтазидим (фортум).

Следует отметить, что отсутствие положительной динамики на 3-й день терапии свидетельствует об устойчивости данного уропатогенного штамма к назначенному антибиотику или о другом возбудителе заболевания. В этом случае требуется смена антибактериального препарата. К альтернативным препаратам относят: цефалоспорины IV поколения — цефпиром, цефепим (максипим), комбинированные препараты —цефоперазон/сульбактам, аминогликозиды — амикацин (амикин), нетилмицин (нетромицин), тобрамицин (бруламицин). Кроме этого, выделяют антибактериальные препараты резерва — карбапенемы (имипенем, меропенем), уреидопенициллины (тикарцилин/клавунат, пиперацилин/тазобактам), гликопептиды (ванкомицин, таргоцид). Фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) в педиатрии назначаются лишь в исключительных случаях: наличие полирезистентной грамотрицательной флоры и синегнойной палочки, а также при неэффективности других антибиотиков.

При сопутствующей урогенитальной инфекции дополнительно используют соответствующие препараты — орнидазол (тиберал), макролиды (кларитромицин, азитромицин, джозамицин).

Комбинированная антибактериальная терапия (2 антибиотиками) назначается при септическом течении ПН (бактериемии), наличии микробных ассоциаций, урогенитальных инфекций (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), полирезистентности возбудителя. При грамположительной флоре используется комбинация аминогликозида с амоксициллин/клавуланатом.

Не следует назначать пенициллины 1–2-й генераций, цефалоспорины І поколения в связи с их низкой активностью в отношении грамотрицательной флоры. Подтверждением данного факта является проведенное в нескольких регионах России многоцентровое исследование АРМИД-1 (2002), которое установило высокий уровень резистентности E.coli к ампициллину и амоксициллину.

В последнее время отмечено появление резистентности микрофлоры к такому цефалоспорину ІІІ поколения, как цефтриаксон.

При тяжелом и среднетяжелом течении ПН применяется так называемая ступенчатая терапия, которая предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3–5 дней парентерального введения препаратов (внутривенно или внутримышечно) с последующей их сменой на пероральный путь введения. При этом возможно использование лекарственных средств одной группы, например зинацеф внутривенно или внутримышечно — зиннат, цефутил per os, аугментин внутривенно — аугментин per os, фортум, клафоран — цедекс, цефикс, цефодокс per os.

В периоде стихания активности процесса, а также при легком течении ПН показано пероральное применение следующих препаратов: «защищенные» пенициллины (амоксиклав, флемоклав, аугментин), цефалоспорины ІІ–ІІІ поколения, нитрофураны (фурагин, фурамаг), триметоприм/сульфаметоксазол, нефторированные хинолоны (пипемидиновая кислота, налидиксовая кислота, нитроксолин, 5-НОК). Применение триметоприм/сульфаметоксазола (бактрим, гросептол, бисептол, ориприм, ко-тримоксазол), нефторированных хинолонов ограничивает отмеченное в последние годы снижение их активности в отношении грамотрицательной флоры.

После получения результатов бактериологического исследования мочи при назначении этиотропной терапии ПН необходимо принимать во внимание чувствительность выделенной микрофлоры. Следует помнить о возможной диссоциации клинической и лабораторной чувствительности.

Существуют противоречивые данные в отношении длительности антимикробной терапии при ПН. Считают, что лечение показано до полного подавления активности возбудителя, а именно: в условиях стационара антибиотики обычно назначают непрерывно в течение 2–3 недель со сменой препаратов каждые 7–14 дней. Большинство зарубежных исследователей рекомендуют стандартную длительность терапии ПН — до 14 дней. Использование однократной дозы или короткого курса терапии, распространенное у взрослых, не нашло применения в детском возрасте, поскольку отмечены большой уровень рецидивов ИМС, а также неэффективность данного вида терапии у детей с аномалиями развития мочевой системы.

Проведенный метаанализ рандомизированных, контролированных исследований по сравнению коротких и длительных курсов терапии ИМС у детей убедительно показал статистически существенное увеличение (94 %) неэффективности короткого курса лечения. Увеличение частоты реинфекции, отмеченное при длительной антимикробной терапии, было статистически недостоверным.

При остром цистите длительность антибактериальной терапии составляет 5–7 дней. Острый цистит нужно лечить немедленно для того, чтобы избежать возможного прогрессирования в ПН. Парентеральное введение препаратов неоправданно. Эффективны фосфомицин (монурал), «защищенные» пенициллины, цефалоспорины в форме для перорального применения. Одним из основных методов лечения хронического цистита является местное лечение. При катаральном и геморрагическом цистите проводят инстилляции раствора фурацилина с последующим введением масел облепихи или шиповника. Можно использовать 5–10% раствор синтомициновой эмульсии. При буллезных и гранулярных циститах необходимы инстилляции антибиотиков, раствора колларгола, нитрата серебра.

В остром периоде ПН при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем последней зависит от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций. Средний объем инфузии — 20–40 мл/кг массы тела. С дезинтоксикационной целью также используют инфузию липина.

Показана противовоспалительная, жаропонижающая терапия: парацетамол, ибупрофен (нурофен). В лечении ПН применяют антиоксидантные средства (витамины А, Е, эссенциале), препараты, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин по показаниям), а также витамины (В₆).

С учетом длительного приема антибиотиков целесообразно использование пробиотиков (линекс, энтерол, йогурт, хилак, бифиформ, лацидофил) и по показаниям — пребиотиков (лактулоза).

Иммуномодулирующая терапия проводится при стихании микробно-воспалительного процесса. В качестве иммуностимуляторов используют лизоцим, виферон, метилурацил, пентоксил, левамизол. Остается нерешенным вопрос о лечении осумкованных, отграниченных от окружающих тканей очагов бактериовыделения. Несмотря на высокие дозы антибактериальных препаратов, не удается достичь терапевтической концентрации лекарственного вещества в очаге инфекции. Одним из перспективных методов является использование аутовакцин. Возможно также использование официнальных вакцин (Uro-Vaxom, рибомунил, бронхомунал).

Впервые выявленная ИМС, как правило, не требует специализированной нефрологической помощи. Дети могут получать лечение у педиатра. Неэффективность стартовой терапии или развитие рецидива заболевания чаще всего свидетельствуют об осложненном течении ИМС. В этом случае целесообразно направление пациента к детскому нефрологу для проведения специального обследования и подбора оптимального лечения.

Терапия обструктивного (осложненного) ПН проводится совместно с детским урологом. Решается вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. I–II и III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит, главным образом, длительная профилактика уросептиками. Мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, являются частью лечения больного с ПМР. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV–V) и непрерывнорецидивирующее течение ПН. Однако отдаленные результаты как консервативного, так и оперативного лечения ПМР свидетельствуют о наличии многовариантности развития почек с возрастом у таких детей. В ряде случаев выполненная с положительным результатом антирефлюксная операция не всегда гарантирует предупреждение нефросклероза. После устранения рефлюкса сохраняющаяся ИМС или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря представляют собой отдельные терапевтические проблемы.

Лечение нейрогенной дисфункции мочеиспускания назначается в зависимости ее характера, а именно: при гиперрефлекторном варианте — дриптан, электрофорез с атропином, папаверином, эуфиллином, аппликации парафина, ультразвук на область мочевого пузыря, при гипорефлекторном типе — адаптогены, электрофорез с прозерином, хлористым кальцием, лазеротерапия на область мочевого пузыря. Данная терапия сочетается с назначением ноотропов, седативных средств, лечебной физкультуры, массажа. Наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует дополнительной консультации специалистов (уролог, психоневролог, нейрофизиолог) для адекватного назначения лечения.

Лечение рецидивирующей ИМС

Наиболее часто рецидивы заболевания отмечаются в первые месяцы после окончания лечения. У таких детей имеется высокий риск рубцевания почек, особенно при наличии ПМР. Идеальными средствами для низкодозной антимикробной профилактики рецидивов ИМС являются триметоприм и нитрофурантоин. Триметоприм обычно дается в половинной терапевтической дозе, нитрофурантоин — 1–2 мг/кг/сутки однократно на ночь. Нитрофурантоин (фурагин, фарамаг) эффективнее триметроприма. Вместе с тем нерандомизированные исследования применения бисептола свидетельствует о существенном снижении рецидивов ПН при его использовании.

Показания для проведения низкодозной антимикробной профилактики у детей: частые рецидивы симптоматической инфекции, дети грудного и раннего возраста после успешного излечения ИМС до исключения ПМР, наличие ПМР у детей до 5 лет, девочки с эпизодом ИМС в анамнезе.

При рецидивирующей симптоматической инфекции профилактика обычно продолжается 6 месяцев, при ПМР — до его самостоятельного или хирургического разрешения. Рецидивы ИМС во время такой профилактики редки и связаны с наличием устойчивых микроорганизмов. Значительных побочных эффектов даже при 10-летнем использовании данного вида профилактики не описано.

Профилактическое лечение короткими (10–12-дневными) курсами может быть рекомендовано при назначении физиотерапевтических процедур на мочевую систему. Это связано с тем, что физиотерапия может провоцировать обострение латентно протекающих процессов. Следует подчеркнуть, что профилактическая терапия эффективна для предотвращения реинфекции, а не рецидива ПН. Манифестация заболевания на фоне профилактической терапии, например при проведении электропроцедур на область мочевого пузыря, свидетельствует о сохранении бессимптомной бактериурии и неэффективности основного курса противомикробной терапии.

Для сексуально активных девочек-подростков можно использовать данные о профилактике рецидивов у женщин — эпизодическая посткоитальная профилактика ципрофлоксацином.

В качестве противорецидивного лечения некоторые исследователи рассматривают применение канефрона длительностью от 3 до 6 месяцев, препаратов клюквы. Не доказана эффективность этих средств в уменьшении эпизодов ИМС у детей.

Кроме медикаментозной профилактики, рекомендуется ряд общих профилактических мероприятий: полное опорожнение мочевого пузыря — режим принудительных мочеиспусканий каждые 2–3 часа, двойное мочеиспускание, достаточный питьевой режим, особенно у дошкольников и школьников, терапия запоров диетой и приемом препаратов лактулозы (дуфалак, нормазе), ношение свободной хлопковой одежды, исключение применения ванн. Существенное внимание уделяется лечению энтеробиоза, поскольку наличие остриц часто ведет к дисфункции мочеиспускания и неполному опорожнению мочевого пузыря.

Все дети с ПН должны находиться на диспансерном учете: перенесшие острый ПН — в течение 3 лет, страдающие хроническим ПН — до момента передачи терапевту. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1–2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов.

После достижения ремиссии больного обследуют в условиях стационара ежегодно, амбулаторно — осмотр педиатра 1–2 раза в месяц на протяжении 1 года и ежеквартально в дальнейшем (по возможности — нефрологом не реже 1 раза в 6 месяцев). Во время осмотра обращается внимание на регулярность обследования у отоларинголога, стоматолога, гинеколога, уролога (желательно 1 раз в 6 месяцев), выполнение рекомендаций, данных после лечения в стационаре, общее состояние и физическое развитие ребенка, адекватность питьевого режима, артериальное давление, наличие мочевого синдрома, функциональное состояние почек, появление побочных эффектов и осложнений терапии, устранение причин, которые ухудшают состояние (хронические очаги инфекции, инсоляция, острые респираторные инфекции, стрессы, переохлаждение), профилактику прогрессирования ПН, психологическую реабилитацию, профориентацию подростка, профилактику нежелательных половых контактов. Вакцинация проводится не ранее чем через 1 месяц от начала ремиссии заболевания.

Таким образом, современная антибактериальная терапия ИМС у детей предполагает назначение цефалоспоринов 2–3-й генерации, «защищенных» пенициллинов, аминогликозидов. Длительность назначения антибиотиков при ПН в большинстве случаев составляет 2–3 недели, при остром цистите — 5–7 дней. Путь введения препаратов при ПН предпочтителен в виде ступенчатой терапии, при остром цистите — пероральный прием. Сложные схемы лечения (комбинация антибиотиков, более длительное их применение) используют при резистентности возбудителя, клинической неэффективности.