Вступ
Свинець належить до групи кров’яних отрут, що викликають порушення синтезу порфіринів і гему. Гострі та хронічні інтоксикації свинцем і його неорганічними сполуками (надалі — свинцем) часто раніше траплялися у побуті при вживанні харчових продуктів (варення, квашена капуста), які тривалий час зберігалися в керамічному посуді, покритому зсередини спеціальною фарбою — свинцевою глазур’ю (свинцевий глет). Нині такий посуд не випускають, тому випадки побутових інтоксикацій із цієї причини не спостерігаються.
У виробничих умовах можливий розвиток лише хронічних отруєнь свинцем. Хронічна інтоксикація свинцем має назву «сатурнізм» (від древньої назви, яку присвоїли цьому хімічному елементу алхіміки, — saturnus) [1–3].
Свинець і його неорганічні сполуки використовуються в промисловості для виготовлення деяких сплавів (типографські, бабіти, латунь), виробництва акумуляторів, припоїв, хімічної апаратури, захисних засобів від впливу іонізуючого випромінювання у виробництві кришталю та фарби (свинцеві білила, свинцевий сурик).
Свинець може проникати в організм через дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт і частково через шкірні покриви. У виробничих умовах найчастіше вони надходять в організм через дихальні шляхи у вигляді пилу, аерозолю і пару. Гранично допустима концентрація у повітрі виробничої зони становить 0,01 мг/м3. У шлунково-кишковий тракт свинець може потрапляти переважно при побутових інтоксикаціях, рідше — на виробництвах, де не дотримуються правил особистої гігієни: не проводять полоскання рота і миття рук після контакту зі свинцем, приймають їжу безпосередньо в цеху на робочому місці.
Свинець, що надійшов в організм через дихальні шляхи, проникає безпосередньо в кров. При надходженні через шлунково-кишковий тракт свинець вступає в низку послідовних реакцій. У шлунку, взаємодіючи з соляною кислотою, частково утворюється розчинне з’єднання — хлорид свинцю. У тонкому кишечнику під впливом лужного середовища і жирних кислот утворюється жирно-кислий свинець, що у присутності жовчі перетворюється в емульсію. Дрібні частинки свинцю поглинаються слизовою оболонкою кишечника, а потім через капіляри ворітної вени і кишкові лімфатичні шляхи надходять у загальне кров’яне русло. Свинець, який проникає в печінку, поглинається її клітинами і поступово виділяється з жовчю.
У крові свинець циркулює у вигляді високодисперсного колоїду фосфатів і альбумінатів свинцю (утворюється внаслідок взаємодії свинцю з неорганічними фосфатами та сірковмісними білками еритроцитів і плазми крові).
Свинець належить до отрут, які мають ефект матеріальної кумуляції. Період напіввиведення свинцю становить 20 років. Потрапляючи в організм, він депонується в багатьох органах у вигляді нерозчинного трьохосновного фосфату свинцю. Значна частина свинцю відкладається в трабекулах кісток, що пояснюється його здатністю витісняти солі кальцію з кісткової тканини. Зміни в кістковій тканині не супроводжуються деструктивними процесами. Крім того, свинець депонується в м’язах, печінці, нирках. Невеликі кількості його знаходять у селезінці, головному мозку, міокарді та лімфатичних вузлах.
З депо свинець зазвичай виділяється повільно, іноді протягом декількох років після припинення контакту з ним. Під впливом будь-якого з великої кількості екзогенних і ендогенних факторів (прийом алкоголю, інтеркурентні захворювання, стреси, травми, перегрівання, фізіотерапевтичні процедури, зміни харчового режиму і кислотно-лужного стану тощо) може спостерігатися інтенсивне виділення свинцю з депо внаслідок переходу його нерозчинних сполук у розчинні форми. В таких випадках кількість свинцю в циркулюючій крові різко збільшується і ремісія змінюється загостренням — спостерігається хвилеподібний перебіг хронічної інтоксикації, викликаної свинцем. Встановлено, що ступінь тяжкості інтоксикації зумовлений не вмістом депонованого свинцю в організмі, а кількістю свинцю, що циркулює в крові.
Свинець виводиться з організму повільно, в основному через кишечник і нирки. Невелика його кількість виділяється екзокринними залозами: з потом, слиною, молоком тощо.
Серед неорганічних сполук свинцю найбільш токсичними є ті, що легко розчиняються в біологічних середовищах організму. Має значення фоновий стан органів, через які вони виділяються, а також дози і тривалість надходження цих сполук в організм. Свинець швидше відкладається при надходженні в малих дозах протягом тривалого часу, ніж при разовому надходженні у великих дозах.
Патогенез
Свинець і його сполуки належать до групи отрут, що справляють політропну дію на організм, уражаючи багато органів і систем. В першу чергу уражається система крові та нервова система (НС).
Однак серед патогенетичних механізмів інтоксикації, викликаної свинцем, основна роль належить порушенням біосинтезу порфіринів і гему, що дозволяє віднести його до гематотропних отрут.
Як відомо, порфірини належать до циклічних сполук, які залежно від умов можуть проявляти кислотні або лужні властивості. Процес синтезу порфіринів досить тривалий і відбувається за участю низки ферментів (рис. 1).
Механізм ураження НС при впливі свинцю недостатньо вивчений. Цілком імовірно, що має місце безпосередня дія свинцю на нервову тканину. Крім того, можливий опосередкований його вплив на НС внаслідок порушення обмінних процесів, насамперед порфіринового обміну, і змін у діяльності низки інших ферментних систем.
Для інтоксикації, викликаної свинцем, уже на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу є характерним ураження вищих відділів центральної нервової системи (ЦНС), що проявляється нейродинамічними порушеннями в корі та змінами кірково-підкіркових взаємодій. При цьому в корі головного мозку спочатку переважають процеси збудження, а надалі — процеси гальмування.
Зі збільшенням тяжкості інтоксикації функціональні розлади у вищих відділах ЦНС можуть призвести до розвитку стійких органічних змін. Вони проявляються синдромами мієлополіневриту, енцефалопатії та енцефалополіневриту.
НС відіграє також важливу роль і у патогенезі свинцевої коліки. Виникнення свинцевої коліки зумовлене надмірним перезбудженням вегетативних відділів НС, зокрема підчеревного сплетення. Цим пояснюють різкий спазм судин, підвищення артеріального тиску (АТ), спастико-атонічні явища в кишечнику. На висоті свинцевої коліки в крові збільшується вміст симпатоміметичних речовин. Крім нервового компонента в патогенезі свинцевої коліки мають значення імунні комплекси (автоантитіла формуються до змінених еритроцитів та утворених під впливом свинцю металопротеїдів). Обтурація імунними комплексами просвіту капілярів зумовлює порушення мікроциркуляції та виникнення больового синдрому.
Патологоанатомічна картина
У патоморфологічній картині хронічної інтоксикації, викликаної свинцем, домінують зміни нервових клітин молекулярного шару кори головного мозку. Крім того, у нервових клітинах передніх рогів спинного мозку нерідко виявляються вакуолізація, пігментація, пікноз ядер, розчинення хроматофільної субстанції. Дистрофічні зміни можуть траплятися в периферичних вузлах симпатичної частини вегетативної НС (шийних, зірчастому, сонячному сплетенні) і в периферичних нервах. При тяжких формах ураження в головному та спинному мозку іноді виявляються вогнища крововиливів, стази, тромби.
Клінічна картина
Найбільш характерними й ранніми ознаками інтоксикації, викликаної свинцем, є порушення з боку системи крові та нервової системи.
При хронічній інтоксикації, викликаній свинцем, розвивається гіпохромна, гіперсидеремічна, гіперрегенераторна, сидероахрестична, сидеробластна, гемолітична анемія (табл. 1).
Ураження НС при хронічній інтоксикації, викликаній свинцем, характеризується розвитком трьох синдромів.
1. Астеновегетативний синдром. У хворих спостерігаються швидка стомлюваність, загальна слабкість, підвищена дратівливість, головний біль, запаморочення, знижуються пам’ять і працездатність. Іноді турбують болі в кінцівках. Знижується збудливість нюхового, смакового, шкірного і зорового аналізаторів. Реєструється інертність судинних реакцій (брадикардія, повільний дермографізм), піломоторний рефлекс відсутній. У більш виражених випадках приєднується тремтіння пальців витягнутих рук, язика, повік. Підвищуються сухожилкові рефлекси.
2. Поліневритичний синдром (поліневропатія). Розрізняють сенсорну, рухову і змішану форми свинцевого поліневриту. За сенсорної форми (вегетативно-сенсорний поліневрит) хворих турбують нерізкі болі та відчуття слабкості в руках і ногах. Локально виявляють гіпотрофію м’язів кінцівок, болючість при пальпації уздовж нервових стовбурів, гіпестезію переважно дистальних відділів кінцівок. Також виявляються корінцеві симптоми, знижується електрозбудливість м’язів. Одночасно мають місце вегетативно-судинні розлади: ціаноз і зниження температури шкіри в дистальних відділах кінцівок, підвищена пітливість кистей і стоп, ослаблена пульсація периферичних судин. Можуть виникати судоми в м’язах гомілок. Чутливість знижується за типом «шкарпеток» та «рукавичок».
Рухова форма свинцевого поліневриту супроводжується розвитком парезів і паралічів. Найчастіше вражається група розгиначів кистей і пальців рук, значно рідше — група згиначів. При цьому характерні симетричність уражень, відсутність порушення чутливості й болісних відчуттів. До ранніх ознак порушення рухової функції належать ослаблення сили в згиначах кисті та зниження їхньої збудливості. Пізніше розвивається так звана висяча кисть: при підйомі руки кисть у таких хворих знаходиться в напівзігнутому положенні, а пальці приведені до долонь. Згодом розвивається атрофія м’язів кисті, а при виражених стадіях захворювання — атрофія м’язів плечового пояса.
Змішані, генералізовані форми поліневриту трапляються при тяжких стадіях інтоксикації, викликаної свинцем. Вони супроводжуються появою сильного болю у кінцівках, тетрапарезами, пригніченням рефлексів, розладами чутливості за поліневритичним типом.
3. Енцефалопатія належить до найтяжчих синдромів хронічної інтоксикації, викликаної свинцем. Розвивається на фоні прогресуючої астенізації і характеризується стійкими органічними порушеннями в ЦНС. Клінічними ознаками енцефалопатії є: анізокорія, інтенційний тремор рук, посмикування в окремих групах м’язів, гіперкінези, геміпарези, атаксія, ністагм, дизартрія, ознаки асиметричного ураження черепних нервів. При виражених формах енцефалопатії можуть спостерігатися гострі мозкові розлади за типом судинних кризів, що супроводжуються геміпарезами, афазією, амаврозом, офтальмоплегією.
У клінічній картині хронічної інтоксикації, викликаної свинцем, крім неврологічної симптоматики нерідко спостерігаються зміни з боку органів травлення. До них належать: свинцева облямівка на яснах, розлади секреторної і моторної функцій шлунка, свинцева коліка, токсичний гепатит, дискінезія жовчовивідних шляхів.
Свинцева облямівка — це лілувато-сіра або темно-сіра смужка на яснах біля шийки зубів. Появу її пояснюють відкладенням сірчистих з’єднань свинцю, що утворюються внаслідок взаємодії свинцю, який виділяється зі слиною, з сірководнем, що міститься в порожнині рота. Свинцева облямівка не завжди присутня при хронічній інтоксикації, викликаній свинцем.
Спостерігаються явища гіперацидного гастриту. Хворі пред’являють скарги на відчуття металевого присмаку в роті, печію, нудоту, поганий апетит, періодичні переймоподібні болі в животі, нестійкі випорожнення, часті запори, що змінюються на проноси.
Найбільш тяжким специфічним синдромом ураження шлунково-кишкового тракту є свинцева коліка. Свинцева коліка нерідко виникає раптово, при цілком задовільному стані хворого. Для свинцевої коліки характерні різкі розлиті переймоподібні болі в животі, особливо в ділянці підчеревного сплетення. Язик обкладений, черевна стінка напружена, втягнена, при натискуванні на живіт болі трохи вщухають. Можуть пальпуватися ущільнені петлі кишечника. Одночасно спостерігаються тривалі запори, що не піддаються лікуванню проносними засобами, випорожнення набуває вигляду овечого калу. Рентгенологічна картина в цих випадках свідчить про спастикоатонічні явища в кишечнику. Іноді спостерігається парез кишечника з тривалою затримкою контрастної маси (до декількох діб). Зазначені зміни завжди поєднуються з артеріальною гіпертензією. У період свинцевої коліки спостерігаються прогресуючі негативні зміни в крові та сечі, характерні для хронічної інтоксикації, викликаної свинцем. Можуть виникати судинні кризи. Нерідко підвищується температура тіла.
При інтоксикації, викликаній свинцем, спостерігаються незначне збільшення розмірів печінки і порушення з боку окремих функціональних проб. Є дані про порушення ліпідного, мінерального і вуглеводного обміну.
Свинець може призводити до порушення менструальної функції, сприяти патологічному перебігу вагітності, виникненню передчасних пологів і скороченню періоду лактації, а також вести до зниження потенції в чоловіків.
З боку серцево-судинної системи має місце розвиток токсичного міокардиту й артеріальної гіпертензії.
При запущеній хронічній інтоксикації, викликаній свинцем, раніше відзначався також «свинцевий колорит» — землисто-сірий колір обличчя.
Внаслідок порушення синтезу порфіринів і гему в певних біологічних субстратах організму — в крові, еритроцитах та сечі — накопичуються не використані у синтезі гему речовини, що є водночас маркерами хронічної інтоксикації, викликаної свинцем, за наявності відповідної клінічної картини.
В сечі відбувається збільшення вмісту δ-амінолевулінової кислоти і копропорфірину. Копропорфірин забарвлює сечу в червоний колір. У здорової людини в сечі міститься 0,5–2,5 мг δ-амінолевулінової кислоти і до 60 мкг копропорфірину на 1 г креатиніну. Під час періодичних медичних оглядів можуть бути виявлені робітники, в яких відзначається підвищений вміст δ-амінолевулінової кислоти в сечі з відсутністю зрушень в інших лабораторних показниках. Такі робітники потребують ретельного динамічного спостереження. Пізніше можуть з’являтися протеїнурія та олігурія.
В сечі виявляють також свинець. Ізольована екскреція свинцю із сечею свідчить лише про контакт із цим металом і не є ознакою інтоксикації. У нормі в сечі може міститися до 0,04–0,05 мг/л.
В еритроцитах відзначається накопичення протопорфірину й заліза. Порушення утилізації заліза веде до підвищення його рівня в сироватці крові (норма 12,5–30,4 мкмоль/л) і появи сидероцитів — еритроцитів з великим умістом заліза. Порушуючи морфофункціональні структури еритробластів і зрілих форм, свинець знижує життєздатність еритроцитів, внаслідок чого настає скорочення тривалості їхнього життя. У відповідь на це активується еритропоез, що проявляється ретикулоцитозом (понад 0,2–1,2 %). У крові також відзначається збільшення кількості еритроцитів із базофільною зернистістю. Базофільну зернистість створюють продукти преципітації і денатурації гемоглобіну. З боку крові має місце також помірний лейкоцитоз. У крові, як і в сечі, виявляють свинець.
Відповідно до клінічної картини та змін у біологічних субстратах організму розрізняють форми інтоксикації свинцем, наведені в табл. 2. При визначенні форми інтоксикації необхідно мати на увазі як поєднання різних синдромів, так і ступінь проявів кожного з них.
Діагноз базується на даних професійного анамнезу, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці та клініко-об’єктивної характеристики захворювання.
Серед лабораторних тестів найбільше значення мають дані, наведені у табл. 3.
Диференціальна діагностика
Подібна клінічна картина гострої проміжної порфірії та свинцевої інтоксикації (абдомінальний і поліневритичний синдроми, вегетативні порушення, червоний колір сечі). Однак підвищене виділення із сечею порфобіліногену та уропорфірину дозволяє диференціювати цу форму порфірії від сатурнізму, для якого характерні нормальні рівні цих показників.
Диференціальна діагностика з гіпохромною залізодефіцитною анемією не викликає значних труднощів. Низький рівень заліза в сироватці крові, нормальний вміст у сечі δ-амінолевулінової кислоти і копропорфірину, ефективність лікування залізовмісними препаратами дають підставу для діагностики залізодефіцитної анемії.
Для гемолітичних анемій характерні гіпербілірубінемія, гемоглобінурія, спленомегалія (при внутрішньоклітинному гемолізі), збільшення вмісту вільного гемоглобіну в плазмі (при внутрішньосудинному гемолізі). Важливою диференціально-діагностичною ознакою є нормальний вміст δ-амінолевулінової кислоти і копропорфірину в сечі хворих на гемолітичні анемії.
Проводячи диференціальну діагностику інтоксикації, викликаної свинцем, та гетерозиготної форми таласемії, варто мати на увазі, що остання має сімейний характер. Зазначена форма таласемії перебігає зі збільшенням селезінки, гіпербілірубінемією, наявністю мішенеподібних еритроцитів, а вміст δ-амінолевулінової кислоти і копропорфірину в сечі нормальний.
При диференціальній діагностиці свинцевої коліки і гострого живота необхідно насамперед зважати на анамнестичні дані. Свинцева коліка поєднується з вираженими змінами в крові та порфіриновому обміні, характерними для сатурнізму. Важливими диференціально-діагностичними ознаками коліки є відсутність симптомів подразнення очеревини, зменшення болю при натисканні на живіт.
Лікування
Основним є припинення контакту зі свинцем і виведення його з організму. Антидотами при отруєнні свинцем є комплексони: тетацин-кальцій, пентацин, D-пеніциламін.
Тетацин-кальцій призначають внутрішньовенно. Вводять препарат струминно повільно по 20 мл 10% розчину 1 раз на день протягом 3 днів з інтервалом 4–5 днів. Курс лікування складається з 2–3 циклів (6–9 вливань). При вираженій формі інтоксикації тетацин-кальцій у першу добу можна вводити 2 рази з інтервалом не менше 6 годин.
Пентацин вводиться внутрішньовенно струминно повільно по 20 мл 5% розчину щодня протягом трьох днів. Курс лікування становить 2 цикли з 4–5-денною перервою.
D-пеніциламін випускається в капсулах, що містять 150 мг препарату. Його приймають після їжі. Добова доза — від 450 до 900 мг залежно від форми інтоксикації, тривалість лікування від 2 до 4 тижнів.
Комплексони мають багато побічних ефектів і протипоказань до застосування.
До схеми комплексної терапії входять вітаміни B1, В6 і B12, внутрішньовенне введення глюкози з аскорбіновою кислотою, адаптогени, малі дози транквілізаторів, хвойні та сірководневі ванни, седативні препарати.
Для зняття нападу свинцевої коліки рекомендуються грілки на живіт, теплі ванни, ін’єкції атропіну, новокаїнова блокада.
Експертиза працездатності
Експертиза працездатності проводиться з урахуванням форми захворювання. У більшості випадків початкова і легка форми свинцевої інтоксикації характеризуються сприятливим перебігом і відновленням професійної працездатності.
За початкової форми інтоксикації хворого переводять на роботу, позбавлену контакту зі свинцем, терміном на 1–2 місяці з видачею профбюлетеня. Проводиться курс лікування, після якого працівник повертається на свою колишню роботу.
За легкої форми інтоксикації показане лікування в умовах стаціонару. Після виписки робітника відстороняють від контакту зі свинцем терміном на 1–2 місяці з видачею профбюлетеня. Після нормалізації лабораторних показників дозволяють повернутися на колишню роботу. У випадку рецидивів інтоксикації необхідний перехід на роботу, не пов’язану з впливом свинцю. Пацієнт направляється на МСЕК для встановлення групи інвалідності з професійного захворювання.
За вираженої форми сатурнізму хворі мають потребу в тривалому лікуванні в умовах стаціонару. Пацієнти направляються на МСЕК для встановлення групи інвалідності з професійного захворювання. Залежно від характеру залишкових явищ і ускладнень працездатність таких хворих може бути значно обмеженою або цілком втраченою з потребою у постійному сторонньому догляді. Надалі робота в контакті зі свинцем протипоказана навіть при відновленні стану і повному зникненні клініко-лабораторних проявів сатурнізму. Поновлення контакту зі свинцем може призвести до рецидиву інтоксикації.
Профілактика
У комплексі з технічними та санітарно-гігієнічними заходами щодо попередження хронічних інтоксикацій, викликаних свинцем, велике значення мають попередні при надходженні на роботу і періодичні медичні огляди осіб, які контактують зі свинцем.
Попередні при влаштуванні на роботу та періодичні медичні огляди повинні проводитися відповідно до чинного наказу МОЗ України № 246 від 21 травня 2007 року, п. 1.27 «Свинець, його неорганічні та органічні сполуки» додатку 4 до п. 2.6 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій».
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 09.04.2021
Рецензовано/Revised 21.04.2021
Прийнято до друку/Accepted 05.05.2021