Мобильная версия

Oral and General Health Том 2, №2, 2021

Больові синдроми в стоматології: діагностика та лікування

Авторы: Мазур І.П., Юнакова Н.М.
Національний медичний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Стоматология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/ogh.2.2.2021.237657

(Схвалено міждисциплінарною групою лікарів з питань менеджменту болю

в практичній діяльності стоматолога на III Українському стоматологічному конгресі

з міжнародною участю «Інтегрована медицина та стоматологія» 9–10 квітня 2021

року та рекомендовано до застосування в практичній охороні здоров’я)

Біль – основна причина звернення пацієнта до стоматолога

Больовий синдром надзвичайно часто зустрічається у практичній діяльності лікаря-стоматолога, що зумовлене особливостями іннервації голови, шиї та щелепно-лицевої ділянки: високою щільністю рецепторів поверхні шкіри та слизової оболонки порожнини рота, іннервацією зубів та анатомічних утворів даного регіону, значною кількістю черепно-мозкових нервів у ділянці голови та шиї, наявністю у складі цих нервів Að-, Ab-, C- та симпатичних волокон, що передають больові імпульси.

Аналіз основних причин звернень українців по стоматологічну допомогу, проведений на основі результатів опитування лікарів-стоматологів України (ГО «Асоціація стоматологів України», компанія «Моріон» та «Проксима Ресеч», 2017), виявив, що з профілактичною метою та для проведення професійного огляду і професійної гігієни до лікарів-стоматологів терапевтичного профілю зверталося лише 5 % пацієнтів, а до стоматологів хірургічного профілю — 2 % пацієнтів [1].

Переважна більшість мешканців України зверталися до лікаря-стоматолога з певною проблемою або захворюванням щелепно-лицевої ділянки. З больовими відчуттями до лікаря-стоматолога терапевтичного профілю звертався 21 % хворих, а до лікаря-стоматолога хірургічного профілю — 28 %. Із запальними процесами щелепно-лицевої ділянки до стоматолога-терапевта звернулося 4 % хворих, а до стоматолога-хірурга — 15 %. Для травм зубів та щелепно-лицевої ділянки аналогічні показники становили 17 та 20 % відповідно (рис. 1) [1]. Слід зауважити, що, хоча запалення та травма були враховані як окремі причини звернень до лікаря-стоматолога, ці стани також неодмінно супроводжуються больовим синдромом. Це додатково підвищує актуальність питання знеболювання у рутинній стоматологічній практиці.

Біль: одонтогенний чи неодонтогенний?

Основною клінічною особливістю перебігу одонтогенного больового синдрому є односторонній, зазвичай, інтенсивний біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється під дією механічних, термічних або хімічних подразників, а також у нічний час. Можлива іррадіація болю по ходу гілки трійчастого нерва на стороні ураженого зуба. Одонтогенний біль зменшується при лікуванні причинного зуба та під дією знеболювальних лікарських засобів. Натомість, терапевтичний ефект антидепресантів та антиконвульсантів відсутній.

Захворювання слизової оболонки порожнини рота, які також здатні викликати больові відчуття, можуть бути зумовлені наявністю уражень у вигляді афт (хронічний рецидивуючий афтозний стоматит) чи висипів (герпетичний стоматит). Ураження слизової оболонки порожнини рота при червоному плескатому лишаї можуть викликати біль при прийомі їжі. Відчуття печії та дискомфорту у порожнині рота супроводжують кандидозний стоматит, синдром Шегрена.

Для проведення диференційної діагностики одонтогенного болю звертають увагу на скарги, вивчають клінічний стан зубів, ясен, слизової оболонки порожнини рота, проводять рентгенологічне обстеження. Все це дозволяє виявити органічні або функціональні зміни. Абсолютна більшість больових синдромів у стоматології спричинена органічними проблемами: карієсом, пародонтитом, пульпітом чи травмами. Діагностика цих станів досить проста, а лікування передбачає усунення причини болю. Однак існує низка нестоматологічних причин, здатних спричиняти біль в орофаціальній ділянці (рис. 2) [2]. Виділяють три групи патологічних станів, при яких пацієнт ідентифікує свій біль як біль у зубі, хоча насправді больовий синдром не пов’язаний з карієсом, пульпітом або перирадикулярною патологією. До цих груп належать хронічні больові синдроми (переважно м’язово-скелетного походження), при яких ноцицептивні сигнали включають так званий відбитий біль у зубі, нейропатичний біль, що імітує ураження зуба, ясен або інших структур ротової порожнини, інші маловивчені неодонтогенні болі, що супроводжуються больовими відчуттями, локалізованими у конкретному зубі або кількох зубах [3].

Діагностика та диференційна діагностика больових синдромів

Для постановки точного діагнозу і з’ясування причини болю необхідно ретельно зібрати анамнез, який повинен включати такі характеристики больового синдрому та асоційовані з болем нюанси:

• Час початку, тривалість, періодичність болю.

• Локалізація та іррадіація болю.

• Вираженість болю.

• Характер болю.

• Чинники, які спричиняють/посилюють та усувають/послаблюють біль, асоційовані з болем відхилення від нормальних фізіологічних параметрів (зміни смакових та нюхових відчуттів, розлади зору, слинотеча, бруксизм тощо).

• Інші больові синдроми, наявні у даного пацієнта (мігрені, фіброміалгії, хронічні поширені болі).

• Вплив болю на сон, настрій, працездатність та якість життя (табл. 1) [4].

Лікування больового синдрому в стоматології

Загальні принципи лікування больового синдрому:

• визначення причин болю та проведення стоматологічного втручання, спрямованого на зменшення або усунення болю;

• визначення тактики знеболювання (місцеве, системне);

• індивідуальний підхід до кожного хворого;

• досягнення позитивного балансу між знеболювальною дією призначеного лікарського засобу та можливим ризиком розвитку побічних реакцій;

• системне використання знеболювальних лікарських засобів, диференційоване їх призначення залежно від інтенсивності болю, ефективності та безпечності препаратів;

• застосування системних знеболювальних лікарських засобів до завершення дії місцевих анестетиків, що підвищує ефективність лікування післяопераційного больового синдрому [5].

Враховуючи те, що 90 % випадків зубного болю мають пульпарний або перирадикулярний характер [3], а більшість інших причин є типовими, діагностично-лікувальний алгоритм є досить простим (рис. 3).

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (нпзп)

Першою лінією терапії больового синдрому у стоматології визнано неопіоїдні анальгетики, тобто НПЗП та парацетамол. НПЗП діють на периферичному рівні, усуваючи біль за рахунок зменшення запалення у тій ділянці чи органі, де виникає больовий синдром.

Ефекти НПЗП, які використовують у стоматології [5]

1. Зменшення больових відчуттів

Призначення НПЗП під час проведення стоматологічних втручань сприяє вірогідному зниженню больових відчуттів у момент проведення маніпуляції, а також у післяопераційний період. НПЗП знижують вираженість запальної реакції в тканинах пародонта та слизової оболонки порожнини рота.

2. Запобігання продукції медіаторів запалення

НПЗП пригнічують циклооксигеназу (ЦОГ), запобігають утворенню основних медіаторів болю та запалення — простагландинів, простацикліну та тромбоксану. Блокування синтезу простагландину Е2 у ясенній рідині під впливом НПЗП забезпечує зниження проникності судин, зменшення міграції поліморфноядерних нейтрофілів, проявів ексудації, набряку та запалення.

3. Запобігання резорбції кістки

Під впливом НПЗП сповільнюються процеси диференціації преостеокластів в активні остеокласти та резорбція кісткової тканини альвеолярного відростка. Під час розщеплення арахідонової кислоти 5-ліпоксигеназою (ЛОГ) утворюється, зокрема, лейкотрієн B4, який стимулює резорбцію кісткової тканини альвеолярного відростка. Посилене продукування лейкотрієнів у кревікулярній рідині пародонтальної кишені спричиняє втрату клінічного прикріплення та прискорення темпів резорбції кісткової тканини. На сьогодні відомий тільки один НПЗП, здатний водночас блокувати ЦОГ і 5-ЛОГ — німесулід.

4. Вплив на клінічні прояви запально-деструктивного процесу в тканинах пародонта

Простагландини й лейкотрієни діють на всіх етапах процесу запалення: спричиняють локальне розширення судин, набряк, ексудацію й інші ефекти. НПЗП чинять протизапальну дію, зменшують набряк, пригнічують продукування ясенної рідини в пародонтальних кишенях, унаслідок чого знижується рівень прозапальних і проостеопоротичних цитокінів.

5. Вплив на психологічне здоров’я пацієнта

Системне призначення НПЗП хворим на генералізований пародонтит у період проведення пародонтологічного лікування ослаблює больові відчуття, підвищує поріг больової чутливості, зменшує неприємні переживання пацієнта, пов’язані зі стоматологічними маніпуляціями.

Застосування німесуліду

Німесулід являє собою збалансований інгібітор ЦОГ-1, ЦОГ-2 та 5-ЛОГ. Німесуліду притаманні виражені протизапальний, знеболювальний і жарознижувальний ефекти. Німесулід взаємодіє з каскадом арахідонової кислоти, знижуючи синтез простагландинів шляхом інгібування ЦОГ. Єдиний із НПЗП пригнічує 5-ЛОГ, зменшуючи синтез прозапальних лейкотрієнів. Окрім того, німесулід інгібує інтерлейкіни-1 і -6, колагеназу та стромелізин, які руйнують періодонтальну зв’язку зуба. Додатковими сприятливими ефектами німесуліду є зменшення впливу вільних радикалів на перебіг патологічних процесів, що посилює протизапальну дію, та гальмування синтезу гістаміну, що позитивно впливає на переносимість препарату, зменшує частоту та виникнення алергічних проявів.

Застосування німесуліду пригнічує і лейкотрієновий, і циклооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти, зменшуючи резорбцію кісткової тканини. Подвійна блокада ЦОГ і 5-ЛОГ забезпечує німесуліду добрий профіль гастроінтестинальної безпеки.

Показання до застосування німесуліду в пародонтології:

• гінгівіт — катаральний, гіпертрофічний, виразково-некротичний;

• локалізований пародонтит у стадії загострення, хронічний перебіг;

• генералізований пародонтит у стадії загострення, хронічний перебіг;

• до та після проведення хірургічних втручань на тканинах пародонта, консервативного лікування й кюретажу пародонтальних кишень;

• превенція та лікування запальних процесів у тканинах пародонта в пацієнтів із незнімними ортодонтичними апаратами.

Показання до застосування німесуліду при хірургічних втручаннях у порожнині рота:

• профілактика інфекційно-запальних ускладнень після видалення зуба;

• профілактика посттравматичних запальних ускладнень лікування переломів нижньої щелепи з метою превенції посттравматичних ускладнень;

• хірургічні втручання в порожнині рота, зокрема на альвеолярному відростку.

Режим дозування німесуліду при пародонтологічному лікуванні:

• по 1 пакетику (100 мг німесуліду) 2 рази на добу;

• тривалість прийому препарату — до 14 днів;

• препарат рекомендується приймати після їжі. Вміст пакетика висипають у стакан і розчиняють приблизно в 100 мл води.

Застосування декскетопрофену

Діючою речовиною декскетопрофену є трометамолова сіль терапевтично активного правообертального ізомеру кетопрофену (S+), що дає змогу знизити його разову дозу до 25 мг (для порівняння: разова доза рацемічного кетопрофену становить 50 мг). Сполучення декскетопрофену з трометамолом сприяє добрій абсорбції діючої речовини та швидкому початку терапевтичного ефекту. Порівняно з кетопрофеном максимальна концентрація декскетопрофену трометамолу досягає вищих значень, а знеболювальний ефект після однократного прийому всередину настає швидше (через 30 хвилин) і триває 4–6 годин. Висока інгібувальна активність декскетопрофену стосовно різних ізоформ ЦОГ визначає його периферичні та центральні аналгетичні ефекти, причому висока протизапальна активність препарату поєднується з доброю переносимістю. Механізм аналгетичної дії декскетопрофену полягає в блокаді вироблення медіаторів болю на периферії внаслідок інгібування активності ЦОГ; блокаді проведення болю периферичними нервами та провідними шляхами центральної нервової системи (ЦНС) через деполяризацію мембран нейронів; блокаді вироблення медіаторів болю в ЦНС, зокрема в корі та глибинних відділах головного мозку, внаслідок інгібування активності ЦОГ у цих відділах.

Ефективність декскетопрофену при видаленні зубів

Висновки

1. Біль — часта проблема в практиці лікаря-стоматолога.

2. Перед лікуванням слід виключити нестоматологічні причини болю в орофаціальній ділянці (інфаркт міокарда, мігрень, невралгія трійчастого нерва тощо).

3. При диференційній діагностиці больових синдромів варто зважати на локалізацію, тривалість і характер болю, стимули, що провокують біль, дані огляду та допоміжних обстежень.

4. Для усунення болю найчастіше застосовуються НПЗП.

5. Німесулід має виражений знеболювальний, протизапальний і жарознижувальний ефекти, а також запобігає руйнуванню кісткової тканини.

6. Декскетопрофену трометамол забезпечує швидку знеболювальну дію та високу протизапальну активність.

Отримано/Received 15.04.2021

Рецензовано/Revised 28.04.2021

Прийнято до друку/Accepted 05.05.2021

Список литературы

1. Опитування лікарів-стоматологів України, проведене ГО «Асоціація стоматологів України» сумісно з компаніями «Моріон» та «Проксима Ресеч», 2017.

2. Fukuda K.I. Diagnosis and treatment of abnormal dental pain. J. Dent. Anesth. Pain. Med. 2016.16(1). 1-8.

3. Spencer C.J. The Examination, Differential Diagnosis, and Management of Toothache Pain. The Dental Reference Manual. 2016. 391-408.

4. Zakrzewska J.M. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. British Journal of Anesthesia. 2013. 111(1). 95-104.

5. Клінічна фармакологія та фармакотерапія в стоматології: Навч. посіб. для мед. ун-тів, інст., акад. / І.П. Мазур, М.В. Хайтович, Л.І. Голопихо. К., 2018. 376 с.

6. Management of acute dental problems. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme, 2013.

7. Шуба Н.М. Эффекты НПВП, не обусловленные ингибицией циклооксигеназы-2. Мистецтво лікування. 2006. 9(35). 79-81.

8. Rathmell J.P., Fine P. Faculty and Disclosures. CME Released: 12/15/2011.

9. Cagiran E. et al. Ефективність превентивного знеболювання декскетопрофеном трометамолом при операції на ретинованому третьому молярі. Дентаклуб. 2021. 3. 27-29.

10. Фомічов І.В. Оцінка знеболювальної дії препарата Дексалгін 25 при видаленні зубів. Дентаклуб. 2020. 11-12. 27-28.