Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №12 (769), 2021

Back to issue

Алергічний риніт у дітей та підлітків

Authors: Богомолов А.Є., Тхоровський М.А.
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Categories: Allergology

Sections: Specialist manual

print version

Алергічний риніт (АР) визначається як хронічне імуноглобулін-Е-залежне запалення в носоглотці, яке виникає у відповідь на зазвичай нешкідливі екологічні білки. Типові симптоми включають закладеність носа, ринорею (передню та/або задню), чхання та свербіж.
АР — поширене захворювання. Типові звіти про захворюваність показують від 10 до 30 % дітей та дорослих з АР у Сполучених Штатах та інших розвинених країнах. У більшості людей симптоми АР розвиваються до 20 років, проте майже у половини клінічна маніфестація починається у віці до 6 років. Так, повідомлялося про поширеність АР у всьому світі серед дітей шкільного віку від 6 до 7 років на рівні більше ніж 8,5 %. У підлітків віком від 13 до 14 років поширеність у всьому світі, за даними досліджень, становить більше ніж 14 %.
Алергічний риніт — це захворювання, що створює значне навантаження як на окремих пацієнтів, так і на суспільство [1]. Він пов’язаний з симптомами, які можуть погіршувати звичні щоденні заняття, якість сну та продуктивність [2]. Найчастіше алергічний риніт асоціюється із супутніми захворюваннями, включаючи бронхіальну астму [3, 4]. Загалом якість життя значно порушена у пацієнтів з алергічним ринітом [5, 6], але може бути покращена лікуванням [7]. Дійсно, важливість раннього виявлення та оптимального лікування підкреслена в рекомендаціях [1]. Однак стан часто може сприйматися як тривіальний (з боку пацієнта) та/або невизнаний (з боку лікаря), унаслідок чого контроль симптомів недостатній. У Великобританії лише 18 % суб’єктів з ринітом відвідали лікаря загальної практики за попередні 2 роки щодо проявів сінної лихоманки [8]. Недавнє дослідження у Франції показало, що 19 % з 230 хворих з типовими симптомами алергічного риніту ніколи не зверталися до лікаря з їх проблемою з носом [9]. Отже, хоча у багатьох пацієнтів симптоми можуть розвиватися в старшому віці, насправді АР є хворобою дитинства, яка може проявлятися на ранніх етапах.
АР має значний соціально-економічний вплив та суттєво знижує якість життя. Симптоми такого зниження включають втому, дефіцит уваги, навчання та пам’яті і навіть депресію. Назальна блокада в результаті АР, як було показано в дослідженнях, сприяє порушенню сну та може призвести до постійного позитивного залишкового тиску в дихальних шляхах у пацієнтів з обструктивним апное під час сну.
У цілому погіршення якості життя у підлітків з АР значною мірою пов’язане із значною кількістю назальних симптомів та закладеністю носа. Крім того, є деякі докази того, що алергічні захворювання можуть частіше зустрічатися у пацієнтів з дефіцитом уваги/гіперактивністю.
Крім того, АР у дітей та підлітків напряму асоційований з бронхіальною астмою. Так, в одному із популяційних досліджень 38 % пацієнтів з АР мали астму, а близько 78 % пацієнтів з астмою мали АР. Додатковий тягар захворювання на астму може значно сприяти зниженню якості життя пацієнтів з АР.
Було виявлено численні фактори ризику, що сприяють розвитку АР. Ці фактори ризику включають сімейний анамнез алергічних захворювань (АЗ), чоловічу стать, народження під час пилкового сезону, статус первістка, прийом антибіотиків у ранньому дитинстві, куріння матері, вплив алергенів у приміщенні, підвищений рівень імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (> 100 МО/мл) до 6 років та будь-яка наявність алергенспецифічного IgE.
Типовий анамнез АР включає такі симптоми: чхання, ринорея, закладеність носа і свербіж. Інші поширені симптоми включають кашель, синдром постназального затікання, дратівливість і втому. Деякі пацієнти також описують свербіж піднебіння та внутрішнього вуха. Алергічний ринокон’юнктивіт може також додатково включати очні симптоми, такі як очний свербіж, сльозотеча та печіння. У дітей молодшого віку можуть проявлятися різні симптоми, такі як хропіння або посопування, прочищення горла та ін. Щоб почухати свербляче піднебіння, діти можуть клацати язиком по піднебінню, щоб полегшити відчуття свербежу. Симптоми можуть бути цілорічними або сезонними, залежно від термінів впливу алергену.
Пацієнти можуть відзначати тригери, такі як вплив домашніх тварин, або певну пору року, коли симптоми погіршуються, і це може бути корисним для елімінації причинного фактора.
Типові дані обстеження включають таке:
1. Алергічні періорбітальні набряки: вони виникають через інфраорбітальний набряк від розширення вен, пов’язаного зі змінами кровоносних судин у контексті алергічного запалення.
2. Лінії Денні — Моргана: вони складаються зі збільшених складок або ліній під нижніми повіками і частіше зустрічаються у пацієнтів з АР.
3. Алергічний салют: це звичка, пов’язана з носовим свербінням та ринореєю, що являє собою багаторазове потирання носа. Це повторюване натискання на кінчик носа вгору рукою веде до утворення поперечної складки носа.
4. Алергічні фації. Типові алергічні фації складаються з високого дугоподібного піднебіння, дихання ротом та неправильного прикусу зубів. Це зазвичай спостерігається у дітей з раннім початком алергічного риніту.
5. Слизова оболонка носа. При передній риноскопії слизова оболонка носа може виглядати блідою і синюшною, з набряком у вигляді туби. Це може супроводжуватися видимою ринореєю (передньою або задньою).
6. Барабанні перетинки також можуть бути аномальними, або з ретракцією, або зі скупченням серозної рідини. Це пов’язано з набряком слизової носа та дисфункцією євстахієвої труби.
Після того, як анамнез та огляд дають картину АР, визначають специфічний IgE, який може бути корисним для підтвердження діагнозу. Визначення специфічного IgE показано, коли необхідно підтвердити або виключити конкретні алергічні причини симптомів пацієнта або для встановлення специфічної чутливості до алергену, щоб визначити заходи елімінації або імунотерапії. Шкірне тестування на специфічні антигени можна безпечно провести в алергологічному кабінеті, і воно дає результати протягом 20 хвилин з добрими чутливістю та специфічністю. Спеціальні аналізи крові на IgE мають аналогічну шкірному тестуванню чутливість. У дітей та підлітків ми зазвичай віддаємо перевагу шкірному тестуванню через швидкі результати (20 хвилин), відсутність потреби у заборі крові та відсутність затримки обробки, пов’язаної з лабораторією, а також можливість проводити консультації під час того самого візиту, коли робиться тестування, за результатами в реальному часі.
Терапія АР може бути концептуально розроблена як триступінчастий підхід. Цей підхід включає уникнення контакту з алергеном, прийом ліків та імунотерапію.
До традиційних заходів, які зменшують чисельність пилових кліщів і експозицію кліщових алергенів, відносяться [28, 39, 40]:
- заміна пір’яних подушок, матраців, вовняних, ватних, пухових ковдр на вироби зі штучного замінника, які можна легко і регулярно прати;
- одягання на нові матраци і подушки гіпоалергенних захисних чохлів, через які не проникають алергени;
- видалення (або хоча б зменшення їх кількості) з житлових приміщень паласів, килимових покриттів, настінних килимів, м’яких іграшок, зайвих м’яких меблів;
- заміна килимових покриттів на ламінат, лінолеум або дерев’яні покриття;
- заміна меблів з тканинним покриттям на шкіряні або вінілові;
- оклеювання стін шпалерами, що миються, або фарбування стін;
- зберігання одягу в закритій стінній шафі, а вовняних і хутряних виробів — у чохлах на блискавках;
- зберігання книг у шафах за склом;
- заміна гардин і фіранок у спальні на жалюзі, що легко миються;
- використання спеціальних серветок для прибирання пилу з різних поверхонь;
- використання для прибирання приміщень пилососів з НЕРА-фільтром, змінними і/або одноразовими мішками-пилозбірниками або водяним пилозбірником;
- застосування повітроочисних приладів з НЕРА-фільтром;
- обробка м’яких меблів і килимів акарицидними засобами;
- заміна постільної білизни не рідше 1 раза на тиждень, прання її при температурі води не нижче ніж 80 °С;
- прання інших постільних речей (подушка, ковдра, покривало), які не можна прати при температурі вище за 40–60 °С, не рідше 1 раза на 6 місяців з використанням акарицидних препаратів для прання;
- обробка постільних речей, яких не можна позбутися, а також м’яких меблів акарицидними засобами;
- прання м’яких іграшок при неможливості їх видалення з приміщення в гарячій воді (60 °С) або заморожування їх у морозильній камері;
- підтримання відносної вологості повітря в приміщенні в межах 30–50 %;
- одягання маски під час прибирання, якщо його все ж доводиться проводити самостійно пацієнту з АЗ;
- вентиляція житла за допомогою кондиціонера/повітряного фільтра з регулярною заміною фільтрів;
- відсутність у житловому приміщенні домашніх тварин, птахів, рибок, кімнатних рослин.
Традиційно для елімінації пилових кліщів використовують такі методи: 1) механічні (прибирання приміщення із застосуванням спеціальних засобів); 2) фізичні (прання, просушування спального приладдя, підтримання відносної вологості повітря в приміщенні 30–50 % та ін.); 3) хімічні (застосування акарицидних препаратів), після обробки якими настає загибель кліщів на всіх етапах їх розвитку [30, 43].
Ефективність зазначених заходів оцінюється по-різному. Так, хороша вентиляція житла зменшує вологість повітря в ньому (її зниження менше ніж 50 % важливо для контролю над концентрацією кліщових алергенів і спор грибів), однак використання осушувачів повітря в спальні не має доведеної ефективності, тому вони не рекомендуються для рутинного застосування. Видалення резервуарів пилу (килими, меблі, іграшки та ін.) здійснити досить складно і часто економічно неможливо для пацієнта. Використання в побуті і на виробництві тканин і матеріалів, на яких неможлива персистенція кліщів і мікрогрибів, часто наштовхується на проблему відсутності вітчизняних і дорожнечу імпортних виробів. Крім того, застосування спеціальних протикліщових постільних речей, чохлів на матрацах, що не пропускають алергени, сприяє зниженню концентрації кліщів домашнього пилу, але істотно не знижує вираженість симптоматики у пацієнтів з бронхіальною астмою і алергічним ринітом. Оскільки алергени кліщів не залишаються в повітрі на тривалий період, то ефект від використання очищувачів повітря незначний, тому вони не рекомендуються для рутинного використання. Рандомізовані клінічні дослідження щодо ефективності акарицидних препаратів для зниження рівня кліщів домашнього пилу продемонстрували неоднозначні результати. Частина акарицидних засобів виявилися недостатню ефективними, інші показали свою корисність лише в комплексі елімінаційних заходів, наприклад, при поєднанні їх з вакуумними пилососами. Крім того, слід мати на увазі, що навіть мертві кліщі тривалий час зберігають свій алергенний потенціал. Уміст хімічних і біологічних агентів у повітрі приміщень вищий в тому випадку, якщо в них відсутня природна циркуляція свіжого повітря. Однак провітрювання житлових та офісних приміщень, з одного боку, сприяє зниженню в них концентрації хімічних речовин, але, з іншого боку, у приміщення ззовні проникає додаткова їх кількість. Необхідно також відзначити, що в житлових і офісних приміщеннях системи вентиляції і кондиціонування створюють ідеальні умови для різкого збільшення популяції патогенних мікроорганізмів, тому що оптимальна вологість і температура сприяє більш швидкому їх зростанню та розмноженню. При включенні систем після тривалого періоду простою значна кількість мікроорганізмів (бактерії, спори грибів) разом з пилом і повітрям потрапляє в приміщення [26, 43, 44].
До заходів, які потенційно здатні контролювати чисельність грибів і бактерій, відносяться [4, 21, 26]:
- підтримання оптимальної вологості повітря в приміщенні на рівні 30–50 %, контроль її за допомогою гігрометра;
- використання обігрівачів, кондиціонерів, осушувачів повітря, вентиляторів, кліматичних установок для створення вологості повітря < 50 %;
- регулярне здійснення контролю за вентиляцією повітря в приміщенні;
- регулярне чищення і заміна фільтрів у кондиціонерах;
- використання зволожувачів повітря при рівні його вологості < 30 %;
- тримати вікна і двері зачиненими, наскільки це можливо, для зменшення потрапляння спор грибів у приміщення ззовні;
- миття ванни, туалету та інших місць, де можуть розмножуватися ці мікроорганізми, за допомогою фунгіцидних і бактерицидних засобів;
- обстеження житлового приміщення, килимів, шпалер, меблів, системи кондиціонування на предмет виявлення цвілевих грибів;
- усунення будь-яких витоків води в приміщенні для зменшення високої вологості, ремонт приміщення при виявленні видимих колоній мікроміцетів;
- використання очищувачів повітря, особливо з НЕРА-фільтрами;
- обмеження кількості кімнатних квітів (не більше 2–5), оскільки ґрунт у горщиках і самі рослини є місцем розмноження грибів.
Таким чином, контроль експозиції мікоалергенів у житлових приміщеннях є основою профілактики мікогенної сенсибілізації, однак при видимій корисності вищевказаних елімінаційних заходів реальні докази їх високої ефективність поки відсутні [37].
Для лікування АР було розроблено чимало ліків. Ці ліки зазвичай діють лише на симптоми і не впливають на основні причини алергічного запалення. Тим не менше медикаментозне лікування АР може бути цілком ефективним для пом’якшення негативних наслідків захворювання.

1. Зрошення носа

Показана його користь при АР. Практика свідчить про поліпшення симптомів і носового піку потоків у педіатричних пацієнтів в одному рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні. Назальне зрошення також може служити допоміжною терапією, яка може зменшити дозу назальних стероїдів, оскільки покращує симптоми та мукоциліарний кліренс у дітей.

2. Антигістамінні препарати (АГП)

Пероральні антигістамінні препарати застосовуються при АР і націлені на рецептор Н1. Вони можуть ефективно зменшити симптоми ринореї, чхання та свербіння в носі. Антигістамінні препарати Н1 першого покоління, такі як димедрол, мають властивість проходити через гематоенцефалічний бар’єр і частково викликають седативний ефект за допомогою антихолінергічної дії.
У 1970–1980-ті роки на зміну АГП І покоління прийшли високоспецифічні й високоафінні АГП ІІ покоління, які позбавлені своїх попередників, включно з седативним ефектом. АГП II покоління характеризуються високою спорідненістю до Н1-рецепторів, швидким початком дії, високою ефективністю та профілем безпеки, тривалістю дії до 24 год, відсутністю блокади інших рецепторів, а також відсутністю побічних ефектів, включно з седативним ефектом та тахіфілаксією. АГП ІІ покоління не лише запобігають виникненню алергічних реакцій і полегшують їх перебіг, а й перешкоджають розвитку ефектів гістаміну, інгібують простагландини, триптазу, лейкотрієни, інтерлейкіни (ІL-4, ІL-6, ІL-8, ІL-13), ФНП-α, гальмують виділення прозапальних хемокінів, пригнічують адгезію і хемотаксис еозинофілів, IgE-обумовлену активацію базофілів. Завдяки власне антиалергічній дії АГП II покоління ефективні як у ранній, так і в пізній фазі алергії, що значно розширює сферу їх клінічного застосування (бронхіальна астма, атопічний дерматит, поліноз, АР та кропив’янка) [13, 14].
Перші АГП ІІ покоління дозволили значно вдосконалити антигістамінну терапію, однак унаслідок відмінностей у специфічності до транспортних білків гематоенцефалічного бар’єра, зокрема Р-глікопротеїну, деякі АГП II покоління можуть більшою мірою проникати в ЦНС. Так, цетиризин, дезлоратадин і лоратадин, особливо у високих дозах, є потенційно більш седативними порівняно з іншими препаратами цієї групи. Ще одним істотним недоліком низки АГП II покоління є кардіотоксичність. Так, у 1990-х роках встановлено, що астемізол і терфенадин асоційовані з подовженням інтервалу Q-T та розвитком небезпечних для життя аритмій, таких як torsades de pointes. Відповідно, на даний час астемізол і терфенадин відкликані з ринку в більшості країн світу. Досвід застосування АГП II покоління дозволив Європейській академії алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergy and Clinical Immunology — EAACI) у погоджувальному документі ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) визначити основні вимоги до блокаторів Н1-рецепторів. З усіх властивостей найбільш фундаментальними є:
- потужне і селективне блокування активності Н1-рецепторів;
- швидкий початок і достатня тривалість дії;
- ефективність при АР, алергічному ринокон’юнктивіті та кропив’янці;
- відсутність взаємодії з продуктами харчування та цитохромом Р450;
- відсутність седативних, антихолінергічних, когнітивних і психомоторних побічних ефектів;
- безпека для серця і відсутність тахіфілаксичного потенціалу.
У 2011 р. в арсеналі клініцистів з’явився принципово новий представник АГП ІІ покоління — біластин, похідне піперидину, який має високу селективність щодо Н1-рецепторів. Біластин, на відміну від інших препаратів цього класу, являє собою окрему хімічну речовину, а не є структурним похідним від інших сполук цього класу. Результати нещодавнього дослідження визначили, що біластин відповідає найбільшій кількості вищевказаних характеристик «ідеального» АГП.
У пацієнтів із сезонним АР проведені два ключові рандомізовані подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження в паралельних групах. У першому дослідженні проводилася порівняльна оцінка ефективності і безпеки терапії біластином у дозі 20 мг, плацебо або дезлоратадином у дозі 5 мг протягом 2 тижнів (720 пацієнтів; вік 12–70 років) при лікуванні сезонного АР [19]. Результати першого дослідження продемонстрували, що біластин у дозі 20 мг більш ефективно купірував симптоми АР порівняно з плацебо та дезлоратадином. Частота побічних ефектів, потенційно пов’язаних з проведеним лікуванням, була схожою в усіх трьох групах. Результати іншого дослідження, у якому порівнювалася ефективність біластину з плацебо та цетиризином (683 пацієнти), продемонстрували, що біластин більш ефективно зменшував прояви як назальної, так і неназальної симптоматики сезонного АР та асоціювався з меншою частотою побічних ефектів, включно з седативною дією [20]. Таким чином, отримані результати свідчать, що біластин ефективно купірує симптоми сезонного АР, включно з назальною обструкцією та симптомами ринокон’юнктивіту.
У багатоцентровому рандомізованому плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні, проведеному в паралельних групах у пацієнтів з АР з трьох регіонів світу (Аргентина, Європа і Південна Африка) (650 пацієнтів), порівнювалися ефективність і безпека застосування біластину в дозі 20 мг, цетиризину в дозі 10 мг і плацебо протягом 4-тижневого курсу терапії. Початковий загальний аналіз не виявив статистично значущих відмінностей, однак при вторинному аналізі встановлені статистично значущі відмінності між активними терапевтичними групами і групою плацебо в середніх показниках щодо загальної (6 пунктів, p < 0,05) та ретроспективної (4 пункти, p < 0,05) оцінки. Між усіма трьома групами не відзначено статистично значущих відмінностей щодо частоти побічних ефектів, пов’язаних з лікуванням. Подальше відкрите додаткове дослідження, у якому пацієнти протягом 1 року отримували терапію біластином у дозі 20 мг (513 осіб), підтвердило безпеку його застосування протягом більш тривалого періоду [21].
З 2021 року біластин в Україні наявний у формі водорозчинних саше для приготування оральної суспензії, що розширює можливості його використання у лікуванні алергічного риніту у дітей та підлітків.

3. Інтраназальні стероїди (ІНС)

Інтраназальні стероїди демонструють чудові протизапальні властивості, які зменшують ринорею, свербіж, чхання, закладеність носа. Існують деякі обмежені дані, які свідчать про те, що ІНС також зменшують очні симптоми АР, такі як сльозотеча, почервоніння, свербіж і набряк. Мометазон, флутиказон та тріамцинолон у вигляді назальних спреїв дозволені для дітей старше 2 років.

4. Інтраназальні антигістамінні препарати

Ці препарати також діють на рецептор Н1 і виявляють дію, подібну до такої пероральних антигістамінних препаратів; дійсно, вони можуть істотно зменшити симптоми. Вважається, що вони мають здатність досягати більш високих рівнів препарату в тканинах носа і, отже, мають справжній протизапальний ефект, такий як стабілізація тучних клітин, відсутній при застосуванні пероральних антигістамінних препаратів. Комплаєнс є проблемою у дітей, тому що побічні ефекти можуть включати гіркуватий присмак у роті та седативну дію, що може ускладнити перенесення ліків маленькими дітьми.

5. Антагоністи лейкотрієну

Лейкотрієни — це медіатори запалення, пов’язані з патогенезом АР. Модифікатори лейкотрієну блокують рецептор цистеїнілу лейкотрієну. Монтелукаст схвалений у США для дітей від 6 місяців і старше і ефективний для полегшення симптомів АР; він також має хороший профіль безпеки. Оскільки монтелукаст схвалений як для астми, так і для АР у дітей, він часто є хорошим вибором для пацієнтів з обома захворюваннями.
Принцип алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ) полягає у введенні хворому причинно-значущих алергенів, які є етіологічним чинником АЗ, починаючи з їх субпорогових доз, які не спричинюють розвитку клінічних проявів захворювання, з поступовим підвищенням доз і збільшенням інтервалу між введенням алергенів, за рахунок чого формується стан толерантності до відповідних алергенів, що й проявляється тривалою ремісією АЗ.
Незважаючи на те, що метод АСІТ застосовується понад 100 років, механізми цього виду імунотерапїї досі продовжують вивчати і уточнювати. Багато дослідників пов’язують ефект АСІТ зі збільшенням концентрації IgG4, IgG1 і зменшенням синтезу IgE. АСІТ «втручається» в імунологічну фазу алергічних реакцій і призводить до перемикання імунної відповіді з Th2-типу на Th1-тип зі зміною профілю відповідних цитокінів. При цьому посилюється виділення інтерлейкіну-12, який індукує Тh1-відповідь, збільшується продукція інтерферону γ і пригнічується виділення IL-5 і IL-4, а також дія CD23+ на В-лімфоцити, що призводить до зниження вмісту в крові IgE. АСІТ призводить до перемикання імунної відповіді з IgE- на IgG-тип, тобто до запуску і підтримання продукції блокувальних IgG-антитіл та/або формування Т-лімфоцитарної толерантності. АСІТ є єдиним методом, що дозволяє вплинути на патогенез АР, запобігти розвитку БА та досягти тривалої ремісії.
Таким чином, на даний момент існують різні можливості діагностики та лікування АР у дітей та підлітків, проте слід констатувати недостатнє використання АСІТ у цих категорій пацієнтів.

Bibliography

Список літератури знаходиться в редакції 

Back to issue