Журнал «» Том 14, №5, 2021
Вернуться к номеру
USPSTF виключає з рекомендацій прийом аспірину для осіб старше 60 років як первинну профілактику серцево-судинних захворювань
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Reference: USPSTF Draft Recommendation Statement. Published online October 12, 2021. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/aspirin-use-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication.
Був опублікований новий проєкт рекомендацій робочої групі з профілактики захворювань у США (USPSTF — United States Preventive Services Task Force) щодо використання аспірину для первинної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ), і ймовірно, що в документі буде обмежено популяції хворих, в яких його призначення варто розглядати.
«USPSTF висловила помірну впевненість стосовно того, що чиста користь від використання аспірину як первинної профілактики ССЗ у дорослих у віці від 40 до 59 років, які мають 10% або вище 10-річний ризик ССЗ, незначна», — зазначили автори у тексті рекомендації. Вони дійшли висновку, що для даних пацієнтів рішення про застосування аспірину «має бути індивідуальним».
«Найбільша користь, найімовірніше, буде у пацієнтів, які не схильні до підвищеного ризику кровотечі і готові щодня приймати низькі дози аспірину», — написали вони.
Однак для літніх осіб «USPSTF із помірною впевненістю дійшла висновку, що початок застосування аспірину для первинної профілактики ССЗ у пацієнтів віком 60 років і старше не дає чистої користі», — підсумувала робоча група.
Нові рекомендації були опубліковані в онлайн-виданні і будуть доступні для громадського обговорення до 8 листопада. Вони також зазначили, що після завершення обговорень нова редакція замінить версію рекомендацій USPSTF 2016 року стосовно використання аспірину для запобігання ССЗ та колоректальному раку (КРР).
У даному документі робоча група рекомендувала розпочати застосування низьких доз аспірину для первинної профілактики як ССЗ, так і КРР у пацієнтів віком 50–59 років, які мали 10% або вище 10-річний ризик ССЗ, але при цьому у яких не був високий ризик кровотечі, очікувана тривалість життя становила щонайменше 10 років і які були готові щодня приймати низькі дози аспірину протягом щонайменше 10 років, при цьому рішення про початок прийому аспірину має бути індивідуальним.
На момент написання рекомендацій було виявлено, що для пацієнтів старшого та молодшого віку доказів виявилося «недостатньо для оцінки балансу користі та шкоди від початку застосування аспірину з метою первинної профілактики ССЗ та КРР у пацієнтів молодше 50 років або в пацієнтів віком 70 років або старше».
У новому проєкті документа «USPSTF змінила ці вікові діапазони та класи своїх рекомендацій стосовно призначення аспірину». Окрім рекомендацій стосовно профілактики ССЗ, вона також змінили попередні рекомендації щодо призначення аспірину з метою профілактики КРР з огляду на дані, отримані в результаті великих досліджень первинної профілактики ССЗ.
На основі нового аналізу доказів популяційних досліджень первинної профілактики ССЗ, даних довгострокового подальшого дослідження жіночого здоров’я (Women’s Health Study — WHS) (за даними особистої переписки авторів із J.E. Buring від 23 листопада 2020 року) та результатів нових досліджень USPSTF дійшла висновку, що «існуючої бази стосовно того, що вживання низьких доз аспірину знижує захворюваність або смертність, недостатньо».
Оптимальна доза
Щодо вибору оптимальної дози аспірину як первинної профілактики ССЗ робоча група написала, що результати були подібними як при низькій дозі (≤ 100 мг/добу), так і при всіх інших дозах, які вивчалися в дослідженнях із профілактики ССЗ (від 50 до 500 мг/добу). «Прагматичним підходом було б призначення 81 мг/добу, що найбільш часто призначається в Сполучених Штатах», — повідомила робоча група.
USPSTF порадила використовувати об’єднані когортні рівняння ACC/AHA для оцінки серцево-судинного ризику, але вказала, що дані рівняння не ідеальні для прогнозування індивідуального ризику, а тому робоча група запропонувала використовувати дані шкали ризику як відправну точку для обговорення з відповідними пацієнтами їх бажання приймати аспірин щоденно. Вони відзначають, що переваги від початку прийому аспірину є більшими для осіб із більш високим ризиком розвитку ССЗ (наприклад, для тих, у кого 10-річний ризик ССЗ > 15 % або > 20 %).
«Рішення про початок прийому аспірину слід ґрунтувати на спільно прийнятому рішенню клініцистом та пацієнтом щодо потенційної користі та шкоди. Пацієнти, які очікують на потенційну користь більше, ніж на потенційну шкоду, можуть розпочати прийом низьких доз аспірину. Пацієнти, які орієнтуються більше на потенційну шкоду або дискомфорт від щоденного профілактичного прийому ліків, і менше на потенційну користь, можуть відмовитись від прийому низьких доз аспірину», — повідомила робоча група.
У ній також зазначили, що ризик кровотечі помірно зростає з віком. «Для осіб, які почали прий-мати аспірин, чиста користь продовжує зростати з часом за відсутності кровотечі. Однак чиста користь стає нижчою з віком через підвищення ризику кровотечі, а тому дані моделювання свідчать, що доцільно розглянути питання про припинення прийому аспірину приблизно у віці 75 років», — написано в повідомленні.
Систематичний огляд
Оновлений проєкт рекомендацій базується на новому систематичному огляді, проведеному на замовлення USPSTF стосовно ефективності аспірину для зниження ризику ССЗ (інфаркт міо-карда та інсульт), серцево-судинної смертності та смертності від усіх причин в осіб без ССЗ в анамнезі.
У систематичному огляді також досліджували вплив прийому аспірину на захворюваність і смертність від КРР у групах первинної профілактики ССЗ, а також шкоду від прийому аспірину, особливо пов’язану з кровотечею. На додаток до систематичного огляду фактичних даних USPSTF замовила дослідження з використанням мікросимуляційного моделювання для оцінки чистого балансу користі та шкоди від застосування аспірину з метою первинної профілактики ССЗ та КРР у пацієнтів, стратифікованих за віком, статтю та рівнем ризику ССЗ. Вхідні дані параметрів дослідження моделювання ґрунтувалися на результатах систематичного огляду, а основним результатом була чиста користь, що оцінювали як роки життя та роки життя з поправкою на якість.
USPSTF виявила 13 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), у яких повідомляли про переваги прийому аспірину як первинної профілактики ССЗ та смерті. Загальна кількість учасників становила 161 680, у більшості досліджень використовували низькі дози аспірину (100 мг/добу або менше) або прийом через день. У дані 13 досліджень первинної профілактики була включена збалансована кількість учасників чоловічої та жіночої статі, спостерігався широкий розподіл за віком із середнім віком від 53 років у дослідженні Physicians’ Health Study до 74 років у дослідженні ASPREE.
Ці дані продемонстрували, що прийом аспірину з метою первинної профілактики ССЗ асоціювався зі зниженням ризику інфаркту міокарда та інсульту, але не серцево-судинної смертності або смертності від усіх причин. Коли в аналіз включили дослідження з використанням усіх доз аспірину порівняно з дослідженнями з використанням низьких доз аспірину, були отримані подібні результати.
USPSTF також розглянула результати 14 РКД у групах первинної профілактики ССЗ, у яких повідомляли про шкоду аспірину та кровотечі. Коли включили результати досліджень, які повідомляли про шкоду вживання низьких доз аспірину (≤ 100 мг/день), що є найбільш релевантним для сучасної практики, об’єднаний аналіз 10 досліджень продемонстрував, що вживання аспірину було пов’язане зі збільшенням на 58 % великих шлунково-кишкових кровотеч, а сукупний аналіз 11 досліджень продемонстрував збільшення ризику внутрішньочерепних крововиливів у групі аспірину на 31 % порівняно з групою контролю. Прийом низьких доз аспірину не асоціювався зі статистично достовірним підвищенням ризику летального геморагічного інсульту.
Дані свідчать про те, що підвищений ризик кровотечі, пов’язаний із прийомом аспірину, виникає відносно швидко після початку його прийому, і отримані дані не свідчать про те, що аспірин має різний відносний ризик кровотечі залежно від віку, статі, наявності цукрового діабету, рівня ризику ССЗ або раси чи етнічної приналежності. Автори повідомили, що, розглядаючи дані, орієнтуючись на вік пацієнтів, вони побачили, що збільшення відносного ризику кровотечі достовірно не відрізняється від збільшення абсолютного ризику, а отже, і величина шкоди, пов’язаної з кровотечею, підвищується з віком, особливо в дорослих віком 60 років і старше.
Мікросимуляційна модель оцінки величини чистої вигоди від застосування низьких доз аспірину включала результати систематичного огляду. Дані моделювання продемонстрували, що прийом аспірину як чоловіками, так і жінками віком 40–59 років із 10 % або більше 10-річним ризиком ССЗ, як правило, дає помірну чисту користь для тривалості життя, скорегованої як за якістю життя, так і за результатами розрахунку приблизної тривалості життя. Початок прийому аспірину в осіб віком 60–69 років призвів до скорегованого за якістю років життя, які коливаються від незначно негативних до незначно позитивних залежно від рівня ризику ССЗ, а отримані роки життя, як правило, негативні.
У осіб віком 70–79 років початок прийому аспірину призвів як до втрати тривалості життя, скорегованої за якістю життя, так і до розрахункової тривалості життя практично при всіх змодельованих рівнях ризику ССЗ (тобто до 20% 10-річного ризику ССЗ). Таким чином, USPSTF визначила, що використання аспірину має лише незначену чисту користь для осіб віком 40–59 років із 10% або вище 10-річним ризиком ССЗ, а початок прийому аспірину у віці 60 років і старше не має чистої користі.
Якщо розглядати чисту користь від постійного прийому аспірину до припинення прийому аспірину у віці 65, 70, 75, 80 або 85 років протягом усього життя, то дані моделювання свідчать про те, що, як правило, існує незначна додаткова чиста користь протягом усього життя від продовження прийому аспірину після 75–80 років.
Члени робочої групи визначили, що чиста користь від продовження прийому аспірину пацієнтом у віці 60 або 70 років не така ж, як і чиста користь від початку прийому аспірину людиною віком 60 або 70 років. Частково це пояснюється тим, що ризик ССЗ сильно залежить від віку. USPSTF пояснила, що пацієнти, які відповідають критеріям для призначення аспірину в молодшому віці (тобто ≥ 10% 10-річний ризик ССЗ у віці 40–50 років), зазвичай мають навіть більший ризик ССЗ у віці 60–70 років порівняно з пацієнтами, які вперше досягли 10% або вище 10-річного ризику ССЗ у віці 60 або 70 років, а тому для них користь від продовження прийому аспірину може бути навіть вище, ніж у пацієнтів із нижчим ризиком, які також розпочали прийом аспірину.