Международный неврологический журнал Том 17, №7, 2021
Вернуться к номеру
Досягнення в лікуванні гострої нейротравми з точки зору нейрохірурга
Авторы: Christian Matula
Medical University of Vienna, Austria
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
У 50-ті й 60-ті роки ЧМТ вважали хірургічною хворобою, і основна увага приділялася зниженню внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) і підтримці церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) з використанням краніотомії для видалення гематоми. На той час ще не існувало нейрохірургії як спеціальності, і вищезазначені втручання виконували спеціалізовані загальні хірурги. У наш час, після впровадження фармакологічної терапії і значних досягнень у нейронауці, ЧМТ розглядають більше як цитопатологічне захворювання. Зокрема, в останнє десятиліття було проведено багато досліджень у різних суміжних галузях, у тому числі досягли кращого розуміння зниження підвищеного ВЧТ шляхом видалення маси, усвідомлення ролі ішемії, механізмів набряку мозку й кращого розуміння механізмів вторинного пошкодження на основі клітинної фізіології. Були зроблені спроби фармакологічного лікування, що викликало дискусії про значення захисту й відновлення мозку. Удосконалені системи моніторингу ВЧТ, розширення знань про механізми мозкового кровообігу, мультимодальні системи моніторингу підвищеного ВЧТ, а також мікродіаліз стали частиною повсякденної клінічної практики.
Зменшення пошкодження тканини мозку все ще залишається для нейрохірурга основним фокусом у лікуванні більш тяжких випадків ЧМТ, але з упровадженням нейровідновлення й нейрорепарації з’явився ще один напрямок корисних терапевтичних втручань.
Розглядаючи так звані класичні нейротравми (епідуральна гематома, субдуральна гематома, внутрішньомозкова кровотеча, субарахноїдальна кровотеча, дифузна набряклість і дифузне травмування аксонів), ми повинні розуміти, що в клінічній реальності патологічна картина завжди дуже складна і її не можна вмістити у вузькі рамки класифікації. Усі процеси відбуваються одночасно (рис. 5).
Важливо, що пошкодження є не тільки первинним, воно також включає вторинні патологічні механізми, такі як ішемія, реперфузія, гіпоксія, набряк та інфекція. Зараз ЧМТ розглядається як послідовність подій, а терапевтичне втручання — як реанімація пошкодженого мозку. Вона включає різні встановлені біологічні й патологічні механізми реагування, що лежать в основі первинної і вторинної травми, а також вибір терапевтичних методів, спрямованих на мінімізацію пошкодження й посилення біологічної реакції для досягнення покращених результатів. Хоча головними ворогами нейротравми все ще є гіпер- і гіпокапнія, гіпоксія і гіпотонія, ключовою загальною проблемою лікування ЧМТ залишається час. Момент втручання має вирішальне значення для розриву ланцюжка подій, що призводять до смерті: гіповентиляції, гіперкапнії, гіпоксїї, збільшення внутрішньомозкового об’єму й підвищення ВЧТ. Навіть найпотужніша терапія не дасть користі, якщо це «коло катастрофи» не буде розірване своєчасним втручанням, зазначив доктор C. Matula. Тому кредо нейрохірурга у тяжких випадках ЧМТ обертається навколо внутрішньочерепного тиску, що експоненціально зростає після того, як вичерпано весь «внутрішньочерепний резерв». Основною метою є запобігання вторинному пошкодженню мозку (рис. 6).
/56.jpg)
Доктор C. Matula описав ключові етапи дії в міждисциплінарній команді, що працює з пацієнтами з ней-ротравмами. Гостра або реанімаційна фаза починається протягом 1–3 годин після аварії і включає класичну невідкладну хірургію — це так звана 1-ша хірургічна фаза. Первинна фаза починається між 4 і 72 годинами і називається фазою стабілізації. У цій фазі виконується багато термінових хірургічних втручань при політравмі, і вона відома як 2-га хірургічна фаза. Після цього настає вторинна фаза, що триває від 4 до 10 днів після травми. Це період, протягом якого виконується більшість декомпресійних краніектомій (3-тя хірургічна фаза). Нарешті, третинний етап починається через 10 днів і включає етап реабілітації і реконструкції (4-та хірургічна фаза). Серед основних доступних хірургічних засобів доктор C. Matula назвав такі: первинне усунення ураження тканини (епідуральна гематома, субдуральна гематома, інтракраніальна гематома, проникаюча травма); декомпресивна краніектомія з видаленням кісткового клаптя й відкриттям твердої мозкової оболонки для досягнення додаткового резервного простору; будь-які види дренажних систем, наприклад дренаж шлуночків і люмбальний дренаж у разі переломів основи черепа й ринореї; усунення післяопераційних ускладнень, таких як гідроцефалія (шунт); і реконструкція, включно з остеокластичними кістковими дефектами (наприклад, імплантати, специфічні для пацієнта), а також вдавленням (переломи PingPong). Ці складні процедури й процеси чітко прописані в рекомендації щодо лікування ЧМТ, але, на жаль, досить часто не застосовуються в клінічній практиці. Останніми роками з метою подальшого орієнтування на практику й визначення пріоритетів використовується додатковий комплексний підхід до профілактики, клінічної допомоги й досліджень. На сьогодні мультимодальний нейромоніторинг є реальністю в багатьох центрах, і він має низку переваг у веденні пацієнтів з тяжкими травмами (рис. 7).
Нейроінтенсивна терапія включає міждисциплінарні моніторинг і терапію (наприклад, анестезію) і використання сучасних статистичних інструментів для вибору лікування, що дає найкращі клінічні результати. Постійний моніторинг внутрішньочерепного тиску дозволяє здійснювати необхідний контроль терапії внутрішньочерепного тиску, загальною метою якої є не перевищувати показник 20 мм рт.ст. Зонд внутрішньочерепного тиску дозволяє безперервно вимірювати ВЧТ. Нарешті, шлуночковий дренаж дозволяє позбутися зайвої рідини, а церебральний мікродіаліз дозволяє контролювати рівень кисню.
/57.jpg)
У заключній частині своєї лекції доктор C. Matula окреслив проєкт дослідження CAPTAIN, у якому розглядається питання гетерогенності й варіабельності оцінок, характерних для клінічних досліджень у цій галузі. Основною метою CAPTAIN було вивчення безпеки й ефективності Церебролізину в пацієнтів із ЧМТ. З моменту його початку у 2011 році дослідники, залучені до цього проєкту, опублікували чотири статті.
Першим кроком у цій важливій справі було довести, що використання нової методології, яка включає багатовимірний аналіз, є можливим. Було продемонстровано, що багатовимірний аналіз дає новий напрямок для клінічного й статистичного мислення. CAPTAIN було першим дослідженням ЧМТ зі «справжнім» багатовимірним підходом, заснованим на повній шкалі результатів, і уникало попередніх слабких місць, таких як втрата інформації через «дихотомізацію», нереальні припущення, такі як «нормальний розподіл» або упередженість через нечутливість до кластерів результатів. Перший документ, який вийшов, дав неоднозначні результати, що викликало здивування залучених дослідників, які очікували на кращі результати. Результати продемонстрували деякі сприятливі ефекти Церебролізину у хворих на ЧМТ, але було зроблено висновок про необхідність підтвердження результатів у більшому рандомізованому контрольованому дослідженні з таким самим дизайном. Було розпочато дослідження CAPTAIN II, що відповідно до наявної літератури підтвердило переваги Церебролізину при ЧМТ середнього й тяжкого ступеня. Важливо, що воно об’єднало випадки застосування мультимодальних засобів і багатовимірного підходу в клінічних дослідженнях. Остання на даний момент частина серії CAPTAIN відбулася кілька місяців тому — було проведено метааналіз серії CAPTAIN. Він показав покращені функціональні й когнітивні результати після лікування Церебролізином, а також більш швидку реінтеграцію в суспільне й професійне життя в досліджуваній групі пацієнтів із ЧМТ середнього й тяжкого ступеня. З точки зору дизайну концепція досліджень CAPTAIN відкрила новий горизонт для нейровідновлення після травми, а також висвітлила рекомендації авторів стосовно того, що впровадження Церебролізину в існуючі методичні рекомендації слід розглянути після ретельного огляду міжнародних критеріїв, які застосовуються.
/57_2.jpg)
Щодо відкриття нових горизонтів у лікуванні ЧМТ доктор C. Matula згадав також документ Olsen і співавт., 2021 р., у якому узагальнено мультидисциплінарний характер лікування нейротравм. Мультидисциплінарний командний підхід — це не лише велика зміна в нашому мисленні, але й великий шанс покращити турботу про пацієнтів із ЧМТ (рис. 8).
Список литературы
1. Mokri B. Neurology. 2001 Jun 26. 56(12). 1746-8. doi: 10.1212/ wnl.56.12.1746.
2. Carney N. et al. Neurosurgery. 2017 Jan 1. 80(1). 6-15. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432.
3. Vester J.C. et al. Neurol Sci. 2021. https://doi.org/10.1007/ s10072-020-04974-6.