Международный неврологический журнал Том 17, №7, 2021

Доктор Peter Lackner прочитав завершальну лекцію вебінару на тему, яку вже обговорював доктор C. Matula: результати серії досліджень CAPTAIN. Він більш ретельно охарактеризував епідеміологічну й патофізіологічну картину ЧМТ, підкресливши, що тягар ЧМТ по всьому світу розподілений нерівномірно. Клінічна картина, що розвивається після ЧМТ, теж є різноманітною і залежить від обставин. ЧМТ може призвести до смерті або вегетативного стану, але також після легкої ЧМТ може відбутися швидке відновлення функцій нервової системи. Складна патофізіологія та основні молекулярні механізми пошкодження й відновлення є результатом первинних, вторинних і третинних травм мозку й неминуче призводять до різноманітних неврологічних дефіцитів і їх клінічних наслідків. Серед них нейрокогнітивні дефіцити, характерні для дифузних травм головного мозку, що становлять особливий інтерес у науково-практичній діяльності доктора P. Lackner. Динаміці ЧМТ у часі часто передують більш очевидні клінічні симптоми й ознаки негайного пошкодження. Однак для медичних фахівців це є ключем до розуміння проблем терапії ЧМТ. Використання біомаркерів допомогло побачити й зрозуміти довгострокові наслідки ЧМТ, що виходять далеко за межі механізмів первинного й вторинного пошкодження. Нейродегенерація — це процес, що починається рано, але також відбувається навіть через місяці після первинного ушкодження. Як і очікувалося, це відображається в динаміці нейрокогнітивних дефіцитів (рис. 9). 

Вони спостерігаються на всіх стадіях ЧМТ, частіше в пацієнтів із ЧМТ середнього ступеня тяжкості. У близько 15 % цих пацієнтів розвинуться довготривалі когнітивні розлади. Безумовно, нейрокогнітивні проблеми ще частіше і з ще більшою інтенсивністю будуть розвиватися в пацієнтів з більш вираженим ступенем ураження. Які основні нейрокогнітивні порушення виникають у пацієнтів з нейротравмою? Часте залучення лобової частки й сполучених структур мозку спричиняє порушення функцій навчання й пам’яті, виконавчих функцій, складної уваги й швидкості обробки інформації. Однак не слід забувати про нейроповедінкові наслідки ЧМТ, такі як порушення сну, підвищена сприйнятливість до соціальних та екологічних стресових факторів і судоми. Усі ці ефекти переплітаються з моторними дефіцитами й мають мультимодальну природу і вплив. Це є тяжкою проблемою як для клінічної практики, так і для розробки клінічних досліджень, які повинні надати нові дані, що призведуть до вдосконалення наявних стандартів ведення пацієнтів із ЧМТ. Рішення цьому виклику було надане у великих проєктах, таких як CENTER-TBI і TRACK-TBI, у яких широко використовувалися батареї нейропсихологічних тестів. Наприклад, популяція пацієнтів із ЧМТ легкого ступеня в основній групі дослідження CENTER-TBI була розподілена на групу, у якій дані комп’ютерної томографії (КТ) на початковому рівні були в межах норми (неускладнена ЧМТ; n = 648), і групу, у якій на початковій КТ були патологічні зміни (ускладнена ЧМТ; n = 599). У цих двох групах досліджували й порівнювали частоту і прогресування нейрокогнітивних симптомів. Після періоду спостереження між 3 і 6 місяцями було зроблено висновок, що нейрокогнітивні показники в обох групах істотно не змінилися, певні зміни спостерігалися лише в кількох пацієнтів [1]. Було зазначено, що симптоми зберігаються незалежно від картини, виявленої на початковій КТ. Це погана новина, оскільки вплив когнітивних функцій і працездатності в повсякденному житті має велике значення. Існує добра кореляція між результатами розширеної версії шкали результатів Глазго (GOS-E) і психічними або фізичними оцінками в популяціях пацієнтів із ЧМТ легкого й тяжкого ступеня. Однак когнітивні результати не можуть однаково добре диференціювати пацієнтів у категорії GOS-E із більш сприятливим станом [2]. Отже, когнітивні функції, здається, не є добрим інструментом для оцінки результату (використовується окремо), особливо в пацієнтів з легкою ЧМТ. Натомість оцінку стану пацієнтів слід проводити за допомогою різних інструментів визначення поведінкових реакцій.

Дослідження CAPTAIN були першими дослідженнями ЧМТ, у яких застосовувався реальний багатовимірний підхід до результатів з урахуванням не тільки загальних параметрів результатів, але й нейрокогнітивних шкал, а також шкали депресії і тривоги. У пацієнтів із ЧМТ помірного й тяжкого ступеня, включених у дослідження CAPTAIN І і ІІ, була переважно ізольована ЧМТ. Ідея багатовимірної схеми результатів відображала плейотропний, мультимодальний механізм дії досліджуваного препарату — Церебролізину. Метою цього дослідження було оцінити ефективність і безпеку використання Церебролізину в лікуванні пацієнтів після ЧМТ середнього й тяжкого ступеня як допоміжного компонента до стандартних протоколів догляду. Дослідження було розроблене для вивчення клінічних ефектів Церебролізину як у гострій (нейропротекторній) стадії, так і під час раннього й тривалого відновлення як складової стратегії нейровідновлення. Для оцінки різних наслідків ЧМТ було використано дев’ять шкал результатів. Час до першої ін’єкції був дуже коротким (6 год), а оцінка першого періоду лікування проводилася на 10-ту добу. Потім було ще 2 періоди лікування, і оцінка проводилася на 30-ту й 90-ту добу (рис. 10).

Цей підхід досить добре відображає моделі модуляції ЧМТ, як підкреслив доктор P. Lackner. Він охоплював гостру фазу, під час якої задіяно багато первинних і вторинних патофізіологічних механізмів, що призводять до початкових пошкоджень. Після цього періоду, протягом наступних тижнів і місяців, активні процеси нейродегенерації, а також процеси нейрорепарації. Як показано в роботі доктора М. Chopp, Церебролізин спричиняє реінтеграцію судинної системи в процеси нейрорепарації. Тому, на думку доктора P. Lackner, додавання третього курсу лікування Церебролізином було правильним кроком. Шкали результатів, що використовувалися в дослідженні, включали: розширену шкалу результатів Глазго, коротку шкалу оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination (MMSE)), індекс швидкості обробки інформації (PSI, частина шкали інтелекту Векслера для дорослих), тест словесно-кольорової інтерференції Струпа — версія Вікторія (VST), тест кольорового шлейфу (Color Trails Test, СТТ), госпітальну шкалу тривоги й депресії (HADS) і тест постукування пальцями (використовується лише в CAPTAIN I через низьку чутливість). Одним з досягнень проєкту CAPTAIN було використання цих шкал для оцінки наслідків ЧМТ щодо нейрокогнітивних доменів (навчання й пам’ять, виконавчі функції й комплексна увага), при цьому не упускався нейроповедінковий аспект нейротравми. Популяції, включені до досліджень, були досить добре зіставлені, і результати показали зсуви до позитивних результатів за більшістю шкал, при цьому загальний складний ефект (процедура Wei-Lachin) досяг статистичної достовірності в обох дослідженнях. Потім усі критерії ефективності були оцінені як заздалегідь визначені для підтверджувального аналізу двох досліджень. Уже на 10-й день спостереження ефект лікування в популяції за протоколом (PP) досяг статистичної достовірності. Цей позитивний результат був підтверджений для пунктів спостереження 30-ї та 90-ї доби (середній показник переваги для популяцій PP та ITT). Цікаво, що через 90 днів після травми спостерігалося помітне зниження показника HADS, що свідчить про достовірне зменшення поширеності депресії серед пацієнтів, які отримували Церебролізин, порівняно зі стандартним лікуванням. Церебролізин добре переносився, і його профіль безпеки був подібним до контрольної групи (рис. 11).

Завершуючи свою лекцію, доктор P. Lackner підкреслив, що когнітивні дефіцити часто розвиваються в пацієнтів із легкою ЧМТ (15 %), особливо в пацієнтів із ЧМТ середнього ступеня тяжкості (65 %). У цих пацієнтів найбільш ураженими нейрокогнітивними доменами є пам’ять, увага, виконавчі функції, швидкість обробки інформації. Щодо більшості з цих доменів серія досліджень CAPTAIN показала ефективність лікування Церебролізином, що було додатково підтверджено в метааналізі, який показав статистично достовірний загальний позитивний ефект на 30-ту й 90-ту добу після травми в багатовимірному результаті разом зі статистично достовірним позитивним впливом на тривогу й депресію.