Газета «Новости медицины и фармации» №15-16 (775-777), 2021
Вернуться к номеру
Активне виявлення малосимптомних випадків стенокардії на амбулаторному етапі — запорука успіху первинної профілактики інфаркту міокарда
Авторы: Терещенко Н.М.
лікар-кардіолог, к.м.н., зав. відділу інфаркту міокарда та кардіореабілітації, виконавчий директор ГО «Асоціація кардіореабілітації України», м. Київ, Україна
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Смертність від хвороб системи кровообігу в Україні у 2020 році становила 66,3 % від усіх смертей. Ішемічна хвороба серця (ІХС), яку з 2019 року Європейське товариство кардіологів (ESC) пропонує називати хронічним коронарним синдромом (ХКС), є провідним чинником втрати здоров’я населенням України. Поширеність ХКС серед дорослого населення України, за даними офіційної статистики, становить близько 20 % (~ 8 млн). Вплив на перебіг патології здійснюється шляхом корекції способу життя, застосування фармакологічних методів терапії та інвазивних втручань, спрямованих на стабілізацію захворювання або його регресію. Для ХКС може бути характерним тривалий стабільний період, а в разі гострого атеротромботичного ускладнення внаслідок розриву бляшки розвивається гострий коронарний синдром (ГКС).
У рекомендаціях ESC-2019 описані 6 можливих клінічних сценаріїв ХКС: 1) пацієнти з підозрою на ХКС і стабільним ангінальним синдромом і/або задишкою; 2) пацієнти із серцевою недостатністю, що виникла вперше, або дисфункцією лівого шлуночка і підозрою на ХКС; 3) безcимптомні пацієнти й пацієнти зі стабільними симптомами терміном менше ніж 1 рік після гострого коронарного синдрому або пацієнти з недавньою реваскуляризацією міокарда; 4) стабільні безсимптомні пацієнти й пацієнти з болями в грудях, що зберігаються понад 1 рік після початково встановленого діагнозу ІХС або реваскуляризації; 5) пацієнти зі стенокардією і підозрою на вазоспастичну або мікросудинну коронарну хворобу; 6) безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС.
Стенокардія — клінічний синдром, що характеризується відчуттям або почуттям дискомфорту за грудиною. З’являється раптово при фізичному навантаженні або емоційному стресі, після прийому їжі, зазвичай іррадіює в ділянку лівого плеча, шиї, нижню щелепу, між лопаток, ліву підлопаткову ділянку і триває не більше ніж 10–15 хв. Біль зникає при припиненні фізичного навантаження або прийому нітрату короткої дії (наприклад, нітрогліцерину під язик). Клінічна картина стенокардії була вперше описана Вільямом Геберденом. Слід відзначити, що дана характеристика не втратила своєї актуальності, будучи традиційним описом нападу стенокардії в навчальній літературі. Але дослідження, проведені в період з 2015 р., показують, що більшість пацієнтів із ХКС скаржаться на атиповий больовий синдром, тоді як типову стенокардію описують всього 10–15 % пацієнтів з ХКС. Тому оскільки багато пацієнтів не відчувають «болю» або «тиску» в грудній клітці, необхідно запитати про наявність дискомфорту.
У дослідженні А. Shafiq зі співавт. було продемонстровано, що стенокардія, яка часто зустрічається в пацієнтів зі стабільною ІХС, часто не розпізнається. Існує значна невідповідність між повідомленнями пацієнтів про стенокардію (за даними HRQOL) і оцінкою кардіологами симптомів стенокардії в цих пацієнтів. Навіть коли пацієнти повідомляли про часту (щоденну або щотижневу) стенокардію, у чверті випадків їх лікарі не виявляли стенокардії. Ця невідповідність між оцінкою стенокардії пацієнтом і лікарем підкреслює недооцінені складності в спілкуванні між лікарем і пацієнтом, що потенційно можуть призвести до серйозного погіршення якості життя пацієнта [1].
У дослідженні M. Qintar зі співавт., проведеному у 25 амбулаторних кардіологічних клініках США, пацієнти заповнювали анкету SAQ перед відвідуванням клініки, і стенокардія була поділена на щоденну, щотижневу, щомісячну й відсутність стенокардії. Кардіологи (n = 155) незалежно один від одного кількісно оцінили стенокардію пацієнтів, незважаючи на бали SAQ пацієнтів. Серед 1257 пацієнтів із ГКС 411 повідомили про стенокардію за останній місяць, з них у 178 (43,3%) діагноз лікарем не було підтверджено. Ескалація терапії, що визначається як посилення (титрування або додавання) антиангінальних препаратів, направлення на діагностичне тестування або реваскуляризацію/госпіталізацію, відбулася в 106 (25,8 %) пацієнтів зі стенокардією. У пацієнтів з недооціненою стенокардією рідше змінювалася стратегія й тактика діагностики й лікування, ніж у пацієнтів, у яких стенокардія була належним чином розпізнана (8,4 проти 39,1 %, P < 0,001). В ієрархічній багатовимірній моделі логістичної регресії, що враховує демографічні й клінічні характеристики, а також тягар стенокардії, недостатнє розпізнавання залишається тісно пов’язаним з відсутністю ескалації лікування (співвідношення шансів 0,10; 95% довірчий інтервал 0,04–0,21; P < 0,001) [2].
Несвоєчасна діагностика стенокардії в амбулаторній кардіологічній практиці призводить до погіршення контролю над стенокардією і, ймовірно, може збільшити частоту інфаркту міокарда в цієї категорії пацієнтів. Стандартизація клінічного розпізнавання стенокардії з використанням ефективних інструментів може збільшити виявлення стенокардії і, відповідно, вчасно запобігти ГКС і потенційно покращити прогноз і якість життя пацієнта з ХКС.
Асоціація кардіореабілітації України (АКРУ) — це некомерційна медична спільнота (сайт https://akru.org/). Наші учасники й особи, які приймають рішення, — це вчені, клініцисти та інші спеціалісти, які працюють в усіх розділах кардіології. Основною метою асоціації є покращення якості надання кардіологічної допомоги й кардіореабілітації, зокрема, за рахунок розробки науково обґрунтованих рекомендацій, проведення вебінарів з висвітленням найактуальнішої інформації.
АКРУ за підтримки компанії Zentiva було ініційовано дослідження Identifying of Stenocardia symptoms is an Obvious Key to Effective Treatment (ISOKET) — «Виявлення симптомів стенокардії ключовий фактор ефективного лікування» з метою виявлення стенокардії як із типовими, так і нетиповими її проявами та з метою покращення лікування її симптомів. У ході дослідження буде проведено анкетування лікарем пацієнтів з наявним діагнозом ХКС або без діагнозу ХКС за допомогою модифікованого опитувальника SAQ або опитувальника, розробленого Асоціацією.
Список литературы
1. Shafiq A., Kureshi F., Arnold S., Gosch K., Breeding T., Jones P., Spertus J. Patient and physician discordance in reporting symptoms of angina: insights from the Angina Prevalence and Provider Evaluation of Angina Relief (APPEAR) study). Am. Heart J. 2016 May. 175. 94-100.
2. Qintar M., Spertus J.A., Gosch K.L., Beltrame J., Kureshi F., Shafiq А., Breeding T., Alexander K.P., Arnold S.V. Effect of angina under-recognition on treatment in outpatients with stable ischaemic heart disease Eur. Heart. J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2016 Jul. 2(3). 208-214.
3. ESC Guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2019. 10.1093/eurheartj/ehz425.
4. Медико-соціальні проблеми здоров’я в умовах пандемії COVID-19: Посібник. За ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. 2021.