Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

Еще 20 лет назад аллергия рассматривалась как «болезнь богатых» и была проблемой индустриальных стран. Но сегодня ситуация изменилась: в мире, по данным Всемирной организации аллергологов, до 22 % населения страдает аллергическими и иммунными заболеваниями [1]. А по образному выражению главного редактора журнала WAO (World Allergy Organization) Johannes Ring, у жителей Папуа — Новой Гвинеи и Танзании имеют место те же симптомы аллергических заболеваний, что и у жителей Сан-Паулу, Нью-Йорка, Москвы или Токио [2]. Аллергические болезни везде одни и те же, но вот проблемы при ведении таких больных разные. Данная статья — о нерешенных проблемах атопического дерматита (АД) у детей в Украине, которые могут быть экстраполированы на всю аллергологическую службу и ухудшают прогноз для наших пациентов.

Первая проблема — эпидемиологическая. Согласно данным эпидемиологических исследований, осуществленных по унифицированным протоколам программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), распространенность АД в мире колеблется от 2 % в Иране до 16 % в Японии и Швеции (n = 256 410, исследование в 90 центрах) [3, 4]. В последние годы отмечен стремительный рост данного заболевания. Та к, например, в Англии распространенность АД выросла с 5,3 % в 1964 го ду до 12 % в 1989 году (n = 2510 и 3403 соответственно) [5]. Исследование в Южном Уэльсе показало, что ес ли в 1988 году распространенность АД среди детей 12-летнего возраста (n = 1148) составляла 15,9 %, то к 2003 го ду она достигла уже 23,1 % [6]. У детей 6-летнего возраста в Германии в 1990-е годы распространенность АД выросла до 13 % в сравнении с 8,6 % в 1980-е годы [7]. В Японии с 1985 по 1997 год распространенность АД выросла с 15 до 22,9 % [8]. Парадокс ситуации состоит в том, что мы в Украине с удовольствием обсуждаем состояние дел за рубежом, но не знаем, что происходит в нашей собственной стране. По проблеме распространенности АД среди детей в Украине эпидемиологическими методиками было выполнено только два исследования, причем только для детей 6–7 и 13–14 лет, — в Харькове [9] и Киеве [10]: выявлена распространенность 3,96 и 3,9 % соответственно. Больше эпидемиологических исследований не проводилось. Наше представление о распространенности АД в Украине базируется на основании данных официальной статистики, формирующейся «по обращаемости» и не отражающей реальное состояние дел. Отсутствие данных об истинной распространенности АД в детской популяции делает невозможным планирование оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Вторая проблема — кадровая. Ею обусловлена малодоступность аллергологической помощи в Украине. Нам наиболее близки и знакомы проблемы Харьковского региона. Мы видим ежедневно, в каком напряженном ритме работают врачи — детские аллергологи. А простые математические расчеты заставляют удивляться, как больному, страдающему аллергическим заболеванием, вообще удается встретиться с аллергологом. На конец 2007 года в Харьковской области зарегистрировано 446 978 человек детского населения, среди них жителей области 225 687 и городских жителей — 221 291 человек. В результате эпидемиологических исследований по программе ISAAC , проведенных в Харьковском регионе, установлена истинная распространенность аллергопатологии в детской популяции — она составила 9,8 % для бронхиальной астмы, 15,6 % для аллергического ринита и 5,1 % для аллергодерматита [9]. Таким образом, в нашем регионе 44 тыс. детей страдают бронхиальной астмой, 70 тыс. — аллергическим ринитом и 23 тыс. — аллергическим дерматитом. Если общее количество больных (137 тыс.) разделить на количество ставок детских аллергологов в области (7,5 ставки), то получается, что каждый врач должен наблюдать более 18 тыс. (!) больных детей. Это нереальная цифра! Без сомнения, АД — мультидисциплинарная проблема. Пациенты с АД наблюдаются и педиатром, и семейным врачом, и дерматологом. Но есть вопросы, которые может решить только аллерголог. Для АД доказано значение элиминации триггеров (домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, D.Farinae [11, 12], контактных аллергенов [13, 14], пищевых триггеров [15–17] и др.) в профилактике обострений. Ряд рекомендаций по «чистому дому», отказу от курения, созданию гипоаллергенной среды приемлемы абсолютно для всех больных и могут быть получены от врача любой специальности. Но идентификация пищевых триггеров методом аллергологического тестирования для определения элиминационной диеты с исключением выявленных причинно-значимых факторов (прежде всего для детей раннего возраста) — это задача под силу только аллергологу. И здесь очень важны профессиональные навыки аллерголога, так как отсутствие элиминации пищевых триггеров так же опасно, как и чрезмерные, неоправданные диетические ограничения, приводящие к энергетическому, белковому, витаминному, микроэлементному и другим дефицитам.

Важным также является взгляд на пр облему АД не просто как на заболевание кожи, а как на проявление системной атопии. Общность механизмов развития АД, бронхиальной астмы и аллергического ринита учеными-медиками отмечена давно — еще в 1933 го ду все эти заболевания были объединены под названием «атопическая триада», но патофизиологическая связь между ними стала понятной и была доказана только в последние годы [18, 19].

В эксперименте J. M. Spergel et al. (1998) было доказано, что эпикутанная аппликация аллергена не только индуцирует развитие атопического дерматита, но и ведет к повышению продукции общего и специфического IgE, развитию гиперреактивности дыхательных путей [20].

На практике результатами большого многоцентрового исследования по изучению атопии (n = 1314), проводившегося в Германии в течение 7 лет, доказано, что у 69 % детей, больных АД, до 5-летнего возраста формируется сенсибилизация к аэроаллергенам [21]. В исследовании D. Gustafsson et al. (2000) показано, что у 45 % больных АД развивается аллергический ринит, у 43 % — бронхиальная астма [22]. В другом исследовании (H.L. Rho ded et al., 2002) семей с отягощенной по атопии наследственностью, проводившегося в течение 22 лет, показано, что наибольшая распространенность АД — до 20 % — наблюдается у детей до 1 года со снижением примерно до 5 % в конце исследования. В то же время за этот период возросла распространенность аллергического ринита с 3 до 15 % и увеличилось количество детей, у которых был обструктивный синдром в течение года, с 5 до 40 %. В Украине О.И. Ласица и др. (2004) отмечают, что АД наиболее часто начинается на первом году жизни и является первым проявлением атопии, далее расширяется «плацдарм атопии» с формированием бронхиальной астмы на 5–6-м году жизни и аллергического ринита — в препубертатный и пубертатный периоды [8]. Процесс увеличения количества причинно-значимых аллергенов с изменением спектра сенсибилизации и сменой «шокового органа» (атопический дерматит — бронхиальная астма — аллергический ринит) получил название «атопического марша», и АД — начало этого грозного процесса. С позиций современной аллергологии и иммунологии АД сегодня рассматривается не только как «зеркало атопии», но и как entry point (входные ворота) атопии.

Лечение больного с полиорганными проявлениями атопии по принципу «дерматолог лечит кожу, пульмонолог — легкие, отоларинголог — но с» приведет к полипрагмазии и не может быть успешным. Только аллерголог может охватить всю проблему целиком и успешно решать задачи снижения сенсибилизации и прерывания «атопического марша» путем специфической иммунотерапии. И до тех пор, пока обеспеченность аллергологическими кадрами не изменится, говорить об улучшении помощи детскому населению или о соответствии стандартам диагностики и терапии АД не приходится.

Третья проблема — терминологическая. Несмотря на то что атопический дерматит известен давно (впервые описан van Helment в 1607 г.), нет другого дерматоза с таким количеством различных наименований. Это пруригодиатез (Besnier, 1892), нейродермит диффузный (Brocq, 1902), пруриго Бенье (Rasch, 1903), конституциональная экзема (Brocq, 1927), ранний и поздний экссудативный экзематоид (Rost, 1928), экзема детская, сенная лихорадка экзем-астматическая, нейродермит (Rost and Marchionini, 1932), атопический дерматит (Wise and Sulzberger, 1935), эндогенная экзема (Korting, 1954), нейродермит конституциональный атопический (Schnyder and Borelli, 1967), чистая и смешанная атопическая экзема (Wuthrich, 1989), атопиформный дерматит (Bos, 1998), еxtrinsic — intrinsic атопическая экзема (Wuthrich, 1989), аллергическая и неаллергическая атопическая экзема — синдром дерматита (Johansson, 2001) и др. В Украине часто применяют термин «экзема». Но этимологическое значение данного термина связано с «кипением», и изначально он характеризовал только острые мокнущие дерматозы. Также в отечественной медицине широкое распространение получили термины «экссудативный диатез», «экссудативно-катаральный диатез» (введены А. Черни, 1905) и «аллергический диатез» (Гуго Кеммерер, 1920-е годы). Настало время отказаться от понятия «диатез» (греч. diathesis — склонность), предложенного для того, чтобы показать существование у больного «аномалии конституции», то есть склонности к определенным заболеваниям. Термин «диатез» является предшественником такого понятия современной медицинской генетики, как «наследственная склонность», и должен выйти из употребления как анахронизм. АД в современной медицине должен рассматриваться не с точки зрения диатеза как аномалии конституции, а в контексте медицинской генетики как полигенно наследуемое заболевание.

Самым признанным является терм ин «атопический дерматит». Термин «атопия» (от греч. atopos — необычный, другой) был предложен в 1923 го ду Coca и Cooke . Термин «атопический дерматит» предложен в 1935 г. W ize и Sulzberger (по другим данным, L. Hill , M . Sulzberger , 1935), но в официальную м еждународную классификационную систему болезней (МКБ) был введен только в 1972 году (после открытия в 1966 г. одновременно двумя учеными — K. Ishizara в Америке и G. Johansson в Швеции — IgE как «носителя» атопии). Учитывая этимологическое значение слова «атопия», необходимо признать, что термин устраивает нас не полностью: у 10–30 % больных дерматит протекает по другому, нереагиновому, IgE-независимому механизму. Но на сегодняшний день этот термин используется в большинстве украинских программных документов, принят большинством стран, утвержден в МКБ-10 (шифр L20 — L20.9), и мы все должны пользоваться одной терминологией.

Четвертая проблема — терапевтическая. Это самая важная проблема, так как и выявляем АД, и направляем больного к аллергологу, и правильно классифицируем заболевание мы только для того, чтобы назначить пациенту эффективное лечение, обеспечив ему высокое качество жизни и положительный прогноз заболевания. При лечении больных АД в Украине отмечены две негативные тенденции. Первая — полипрагмазия. В терапии АД должны применяться только препараты и методики, соответствующие I – II уровням доказательности. Согласно принципам доказательной медицины, не доказана эффективность длительных (более 8 недель) курсов антигистаминных препаратов, протеолитических ферментов, энтеросорбентов, гепатопротекторов, витаминов, минеральных добавок, полиненасыщенных жирных кислот, средств нетрадиционной медицины. Вторая негативная тенденция в терапии АД — широкое применение наружных кортикостероидов как препаратов первой линии. Современная стратегия лечения атопического дерматита у детей, основанная на выводах II Международной объединенной конференции по атопическому дерматиту ( ICCAD II , 2002), рекомендует соблюдение этапности в наружной терапии АД (как ступени при бронхиальной астме): начинать лечение надо с негормональных препаратов (например, с элидела, эффективность которого доказана как для кратковременного, так и для длительного применения) и переходить на следующую, гормональную, ступень только при неэффективности предыдущей.

Выделенные актуальные нерешенные вопросы — это лишь верхушка айсберга всех проблем АД, но внимание к ним и хотя бы частичное их решение сделает перспективы наших больных более оптимистичными.