Журнал «» Том 15, №1-2, 2022
Вернуться к номеру
Сіль і гіпертензія: сучасні погляди
Авторы: Ghada Youssef, MD
Cardiology Department, Kasr Al Ainy School of Medicine, Cairo University, Cairo, Egyp
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Зв’язок між споживанням натрію та артеріальною гіпертензією (АГ) добре відомий, оскільки високе споживання натрію може негативно вплинути на контроль гіпертензії. Більшість настанов рекомендують добову дозу натрію < 2 г, однак було виявлено, що більшість людей споживають майже вдвічі більше цієї рекомендованої добової дози. Високий уміст натрію міститься в солоних огірках, солоній рибі, газованих напоях, оброблених і консервованих продуктах. Вважається, що обмеження споживання солі є економічно ефективним заходом для зниження захворюваності та смертності населення. ВООЗ намагається підвищити обізнаність про обмеження солі, маючи на меті скоротити світове споживання натрію на відносні 30 % до 2025 року.
The association between sodium consumption and hypertension is well known, as high sodium intake can negatively affect control of hypertension. Most guidelines recommend a daily dose of sodium < 2 g, yet it was found that most individuals consume almost double this recommended daily dose. High sodium content is found in pickles, salty fish, carbonated beverages, and processed and canned food. Salt restriction is believed to be a cost-effective measure to reduce population morbidity and mortality. WHO is raising awareness about salt restriction, aiming to reduce the global sodium intake by a relative 30 % by the year 2025.
Вступ
Сіль, крім цукру, як відомо, є горезвісним вбивцею білого кольору. Хоча вплив високого рівня цукру в крові на серцево-судинну систему був добре встановлений, вплив високого споживання солі на ризик серцево-судинної захворюваності і смертності все ще обговорюється. Взаємозв’язок між споживанням солі та поганим серцево-судинним прогнозом існує не у вигляді послідовної лінійної залежності, а скоріше J-подібної кривої [1]. Це пояснює, чому у людей, які вживають значно високу та значно низьку кількість солі, виникають несприятливі серцево-судинні реакції. Більшість рекомендацій пропонують низьке споживання солі, що визначається як < 2–2,3 г натрію (еквівалент < 5–5,75 г хлориду натрію) на добу, щоб знизити високий артеріальний тиск (АТ) і покращити серцево-судинні результати [2, 3]. Механізми, за допомогою яких високе споживання солі впливає на АТ, полягають у затримці води, ремоделюванні судин та ендотеліальній дисфункції [1]. З іншого боку, механізми, що пов’язують низьке споживання солі та високу смертність, ще недостатньо вивчені, хоча можуть включати активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і симпатичної нервової системи, а також підвищення інсулінорезистентності [1].
Звичка до значного споживання солі
Споживання солі варіює в різних країнах світу, причому найвищі рівні виявлені в Північному Китаї [4] та Японії (де щоденне споживання солі перевищує 10 г), а найнижчі рівні — в ізольованому племені (індіанці яномамі), що населяє тропічний екваторіальний регіон, тропічні ліси північної Бразилії та південної Венесуели (споживають всього 0,2 г солі на добу) [5]. У всьому світі звичайне споживання натрію становить 3,5–5,5 г на добу (що еквівалентно 9–12 г солі на день) [2].
З ХІІ століття країни Західної та Південної Африки видобували сіль і використовували її для торгівлі з Північною Африкою, а також з Європою. У жаркому кліматі люди, як правило, споживають більше харчової солі, ніж у холодному кліматі, ймовірно, унаслідок збільшення втрати натрію через надмірне потовиділення при високих температурах. Африканська дієта має високий вміст солі, що, можливо, є однією з причин, чому АГ дуже поширена на континенті [6]. У римські часи сіль називали «білим золотом», оскільки використовували її для консервування м’яса та риби. Нині в європейських країнах добове споживання солі з їжею для більшості дорослих коливається від 7 до 13 г, що значно перевищує рекомендовану добову дозу [5]. У багатьох західних країнах високий вміст харчової солі пов’язаний з обробленою їжєю, тоді як в африканських країнах вона надходить переважно з хліба, солоної риби, солі, доданої під час приготування їжі, а також приправ і спецій [6].
У багатьох країнах на південь від Сахари відбулася зміна типів доступних продуктів, що призвело до радикальної зміни дієтичних звичок, переходу від традиційної рослинної та свіжої їжі до обробленої та швидкої їжі, яка зазвичай містить багато цукру та/або жир і має високий вміст солі. Ці типи їжі називають енергетично щільними, бідними поживними речовинами продуктами [3].
Обізнаність та ставлення до обмеження солі оцінювалися в дослідженні Menyanu із співавторами [6], які опитували людей із Гани та Південної Африки. Вони виявили, що третина респондентів не знала, що високе споживання солі може спричинити серцево-судинні проблеми, що може пояснити, чому не було вжито заходів для зменшення споживання солі. Автори також повідомили, що високе споживання солі спостерігалося в основному в молодшому віці та у популяції чоловіків. Вони також відзначили, що часте вживання алкоголю пов’язане з меншим бажанням вживати сіль [6].
Інше дослідження в Австрії показало, що більша кількість солі пов’язана із споживанням солі зі столу, крупами, м’ясом та молочними продуктами. Автори також помітили, що споживання солі було вищим у чоловіків та людей з ожирінням [7]. Дані Національного дослідження охорони здоров’я та харчування (NHANES) вказують на те, що американці щодня споживають у середньому 3,4 г натрію, що перевищує рекомендовану добову дозу [8].
Продукти із високим вмістом солі
Слова «натрій» і «сіль» не є синонімами; сіль (яку зазвичай називають кухонною сіллю) — це хімічна сполука, що складається із натрію та хлориду. Люди часто використовують ці два слова як взаємозамінні, але важливо знати різницю, оскільки рекомендовані щоденні дози натрію та солі не збігаються. Існує багато інших харчових добавок, що містять натрій, які використовуються у виробництві харчових продуктів, в основному в оброблених і консервованих харчових продуктах, таких як глутамат натрію, бікарбонат натрію (харчова сода) і бензоат натрію.
Сіль є важливою складовою нашої щоденної їжі. Вона робить їжу смачною, а також використовується як консервант для різних видів оброблених і консервованих продуктів. Оброблена їжа включає всі продукти, які зазнають будь-яких змін у своєму природному стані, такі як хліб, м’ясні продукти, сир та інші молочні продукти [7]. Деякі продукти мають високий вміст солі, але не мають солоного смаку, наприклад випічка, крупи, хліб, фаст-фуд, консерви та оброблені харчові продукти. Відповідно, лише смак не можна використовувати для визначення вмісту солі в їжі.
Важливо знати, як читати етикетки про харчову цінність, щоб визначити вміст натрію в упакованій їжі. Етикетка про поживну цінність зазвичай друкується на зворотному боці упаковки харчового продукту і містить перелік калорій, а також різних складових продукту. Важливо розуміти, що інформаційний список про склад зазвичай базується на певній кількості їжі (одна порція або 100 г), а не на всій кількості, що міститься в упаковці. Загалом низький вміст натрію визначається як < 140 мг на порцію, тоді як високий вміст натрію визначається як > 400 мг на порцію [9].
Люди, які споживають продукти із високим вмістом солі, як правило, страждають від ожиріння частіше, ніж ті, які споживають менше солі у своєму раціоні. Було виявлено, що високе споживання солі певним чином пов’язане зі збільшенням маси тіла, частково через високий вміст енергії та жиру в солоній їжі, а частково тому, що вона має кращий смак, і це збільшує бажання з’їсти більшу її кількість [7].
Сіль і гіпертензія
Натрій є основним катіоном (позитивно зарядженим іоном) у позаклітинній рідині, тоді як хлорид є основним аніоном (негативно зарядженим іоном). Натрій важливий для багатьох клітинних функцій, і разом з хлоридом вони відповідають за осмолярність позаклітинної рідини. Крім того, натрій необхідний для збудження нервових і м’язових клітин, для кислотно-лужної рівноваги та секреції деяких травних ферментів. Дієта із низьким вмістом натрію може активувати РААС, що, як наслідок, призводить до затримки солі та відновлення балансу рідини [5].
Надмірне споживання натрію (за визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), більше як 2 г натрію або понад 5 г солі на добу) [3] безпосередньо пов’язане із високим АТ, і було виявлено, що чим вище добове споживання солі, тим вищий систолічний АТ [1]. Крім того, було виявлено, що високе споживання солі зменшує фізіологічне зниження АТ у нічний час і збільшує денну частоту серцевих скорочень при амбулаторному моніторингу АТ [10]. І навпаки, зменшення споживання натрію/солі із їжею може призвести не тільки до зниження АТ, але й до зниження серцево-судинної захворюваності та смертності [11].
Існує багато механізмів, які пов’язують високе споживання солі та гіпертензію. Затримка води пояснювалася класичною концепцією Гайтона [12], який продемонстрував, що високе споживання солі призводить до більшої затримки води, що, у свою чергу, призводить до збільшення об’єму циркуляції, збільшення серцевого викиду та підвищення тиску перфузії нирок. При підвищенні перфузійного тиску в нирках збільшується швидкість клубочкової фільтрації і екскреція натрію із метою відновлення балансу рідини в організмі. Ця фізіологічна реакція на високе споживання солі називається тиск-натрійуретичним механізмом (рис. 1). Коли порушується здатність нирки виділяти натрій, може розвинутися АГ [1]. Проте деякі інші дослідження показали, що об’єми циркуляції та серцевий викид були подібними у людей, чутливих до солі, і людей, які нечутливі до солі. Вони пояснили ці висновки неосмотичним зберіганням натрію, тобто тим, що натрій може зберігатися в організмі без затримки води [13].
Підвищення системного периферичного опору є наслідком ремоделювання в малих резистентних артеріях, викликаного високим вмістом натрію. Ремоделювання дрібних резистентних артерій під впливом натрію може виникати як у пацієнтів із нормальним тиском, так і у хворих на АГ. Встановлено, що ризик розвитку АГ був вищим серед чутливих до солі нормотензивних осіб порівняно із нечутливими до солі [1].
Ендотеліальна дисфункція: було виявлено, що високе споживання солі може спричинити значне зниження оксиду азоту (NO) в ендотелії, який відповідає за ендотелійзалежне розширення судин. Зниження NO призводить не тільки до підвищення АТ, але й до багатьох серцево-судинних ускладнень, що безпосередньо не залежать від АТ [14].
Щодо змін в структурі та функції великих еластичних артерій було виявлено, що високе споживання солі може впливати на властивості великих еластичних артерій, що призводить до збільшення жорсткості судин [15]. Відбувається модуляція автономного нейронного постачання та симпатичної діяльності серцево-судинної системи [1].
Чутливість до солі
Чутливість до солі визначається як сприйнятливість АТ людини до споживання харчової солі, коли зміни АТ паралельні змінам споживання солі [16]. У людей, чутливих до солі, механізм фізіологічного тиск-залежного натрійурезу порушується, і нирки стають нездатними виділяти достатню кількість натрію у відповідь на високе його споживання [1]. Відповідно, люди поділяються на чутливих до солі та нечутливих до солі, і було підраховано, що близько 50–60 % хворих на АГ є чутливими до солі. Чутливість до солі більш поширена у людей похилого віку, жінок, людей з ожирінням та пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок [5]. Показано, що існує етнічна чутливість до солі, оскільки вона частіше зустрічається у людей африканського походження та вихідців із регіонів Східної Азії [17].
Механізми виникнення сольової чутливості різноманітні. До них належать: затримка натрію, спричинена аномальною екскреторною реакцією нирок на високий вміст натрію в сечі, зменшення природної здатності пригнічувати РААС, стимуляція симпатичної нервової системи, резистентність до інсуліну, генетичний поліморфізм та запальні процеси [1, 5].
Незважаючи на чіткий зв’язок між чутливістю до солі та патофізіологічними механізмами гіпертонічної хвороби, лікарі не можуть не використовувати цей факт у повсякденній клінічній практиці лише через відсутність практичного діагностичного тесту на сольову чутливість [16].
Окремим пацієнтам складно визначити добову норму споживання солі. Дослідження, які вимірювали 24-годинну екскрецію натрію із сечею, а потім пов’язували ці результати з самооцінкою споживання солі окремими пацієнтами, виявили, що існує занижена оцінка споживання натрію за суб’єктивним сприйняттям через складність кількісної оцінки вмісту солі, прихованої в оброблених продуктах. У деяких звітах ступінь недооцінки коливався від 29 до 41 % [6].
Обмеження споживання солі і зниження АТ
Було показано, що обмеження солі може знизити АТ: зниження приблизно на 1,75 г натрію на добу (4,4 г хлориду натрію на добу) було пов’язано із середнім зниженням систолічного/діастолічного АТ на 4,2/2,1 мм рт.ст. відповідно. Більш виражений ефект (зниження на 5,4/2,8 мм рт.ст.) спостерігався у хворих на АГ [18].
Результати багатьох досліджень припускають, що зменшення споживання солі до помірної кількості пов’язане із меншим ризиком серцево-судинних подій, проте проспективні рандомізовані контрольовані дослідження не надали остаточних доказів щодо оптимального споживання натрію для зниження серцево-судинних подій і смертності [2].
Як правило, зниження споживання солі до помірної кількості (добова доза натрію 2,3–4,6 г, що еквівалентно 5,75–11,5 г хлориду натрію) вважається економічно ефективним методом зниження АТ та зменшення серцево-судинних ускладнень відповідно [6, 15].
Сіль і антигіпертензивні препарати
Недавній метааналіз показав, що блокатори кальцієвих каналів у поєднанні із гідрохлоротіазидом були найбільш ефективними антигіпертензивними препаратами для зниження АТ у людей, чутливих до солі [19]. У пацієнтів із гіпертензією, які лікуються, ефективне обмеження солі може допомогти зменшити кількість та/або дози антигіпертензивних препаратів [2].
/8.jpg)
Низьке споживання солі: чи це справді небезпечно?
Проспективні когортні дослідження показали, що зниження споживання натрію із їжею (менше ніж 2 г натрію на добу) може знизити АТ, але асоціюється із підвищеним ризиком небажаних явищ (смерть від усіх причин і серцево-судинна смертність) як у людей із нормальним тиском, так і у хворих на АГ, що свідчить про наявність J-подібної кривої [2, 20]. Навпаки, епідеміологічні дослідження не показали будь-яких негативних наслідків низького вмісту солі в дієті.
На сьогодні немає переконливих доказів із рандомізованих контрольованих досліджень щодо надання переваги низькому споживанню натрію (< 2 г/добу) перед помірним (2,3–4,6 г/добу), з огляду на зниження серцево-судинних ризиків і несприятливих наслідків [15].
/9.jpg)
Натрієва сіль проти калієвої
Багато досліджень показали прямий зв’язок між високим вмістом натрію й АГ та зворотний зв’язок між високим вмістом калію та гіпертензією [11]. Також неодноразово було показано, що зменшення кількості натрієвої солі та збільшення споживання калієвої солі може знизити АТ, покращити загальне фізичне здоров’я та знизити чутливість до солі [21], тому доцільно замінити солі натрію солями калію. Продукти, багаті калієм, включають сухофрукти (родзинки, абрикоси), сочевицю, квасолю, картоплю, шпинат, броколі, авокадо та банани.
Актуальні рекомендації в різних настановах
Рекомендації Міжнародного товариства гіпертензії 2020 року щодо глобальної практики боротьби із АГ радять зменшити кількість солі, що додається під час приготування їжі та за столом, а також уникати або обмежувати споживання продуктів із високим вмістом солі, таких як фаст-фуд, соєвий соус та оброблені продукти (включаючи хліб і крупи). Також рекомендовано направити зусилля на заохочення населення щодо зменшення споживання солі та стимулювання споживання свіжих овочів і фруктів [17].
Рекомендації Європейського товариства кардіологів з гіпертензії 2018 року [2] та заява ВООЗ 2020 року [3] пропонують обмежити споживання натрію до < 2 г на день (еквівалент < 5 г солі на день) у загальній популяції, а також у хворих на АГ.
План дій
Зменшення споживання солі має бути пріоритетом охорони здоров’я, що вимагає спільних зусиль від урядів, виробників харчових продуктів та населення у цілому [2]. ВООЗ запропонувала план дій щодо скорочення споживання солі в усьому світі на відносні 30 % до 2025 року. Для досягнення цієї мети вона рекомендує запровадити правила для виробників харчових продуктів, щоб виробляти більш здорові продукти із меншим вмістом солі, а також рекомендує підвищити обізнаність споживачів про ризики високого споживання солі та більш здорові альтернативи [3].
Висновки
Високе споживання солі шкідливе для серцево-судинної системи в осіб як із нормо-, так і з гіпертензією. Багато харчових продуктів містять сіль, і слід знати про вміст солі у своєму раціоні, щоб уникнути надмірного споживання. Зв’язок між високим споживанням солі та АГ добре встановлений, і всі настанови рекомендують зменшити споживання солі як один із перевірених заходів для зниження високого АТ. Рекомендується обмежити споживання солі до помірної кількості, тому що недостатня кількість солі в дієті може призвести до несприятливих серцево-судинних подій. Популяційні кампанії повинні підвищити обізнаність громадськості про ризики високого споживання харчової солі та про доступні заходи щодо заміни нездорової дієти більш здоровою.
Список литературы
1. Grillo A., Salvi L., Coruzzi P., Salvi P., Parati G. Sodium Intake and Hypertension. Nutrients. 2019. 11. 1970.
2. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J. Hypertens. 2018. 36. 1953-2041.
3. World Health Organization. Salt reduction. 2020.
4. Tan M., He F.J., Wang C., MacGregor G.A. Twenty-Four-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Am. Heart Assoc. 2019. 8. e012923.
5. Rust P., Ekmekcioglu C. Impact of Salt Intake on the Pathogenesis and Treatment of Hypertension. Advances in Experimental Medicine аnd Biology. 2017. 956. 61-84.
6. Menyanu E., Charlton K.E., Ware L.J., Russell J., Biritwum R., Kowal P. Salt Use Behaviours of Ghanaians and South Africans: A Comparative Study of Knowledge, Attitudes and Practices. Nutrients. 2017. 9. 939.
7. Hasenegger V., Rust P., König J., Purtscher A.E., Erler J., Ekmekcioglu C. Main Sources, Socio-Demographic and Anthropometric Correlates of Salt Intake in Austria. Nutrients. 2018. 10. 311.
8. US Department Of Agriculture. Nutrient intakes from food: mean amounts consumed per individual, by gender and age, what we eat in America. NHANES 2007–2008, 2010, 2019 [Available from: USDA Agricultural Reasearch Service].
9. UCSF, Health. Patient Education: Guidelines for a low sodium diet. 2021.
10. Castiglioni P., Parati G., Brambilla L., Brambilla V., Gualerzi M., Di Rienzo M., Coruzzi P. Detecting sodium-sensitivity in hypertensive patients: information from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2011. 57. 180-5.
11. Whelton P.K., He J. Health effects of sodium and potassium in humans. Curr. Opin. Lipidol. 2014. 25. 75-9.
12. Guyton A.C. Blood pressure control — special role of the kidneys and body fluids. Science. 1991. 252. 1813-6.
13. Laffer C.L., Scott R.C. 3rd, Titze J.M., Luft F.C., Elijovich F. Hemodynamics and Salt-and-Water Balance Link Sodium Storage and Vascular Dysfunction in Salt-Sensitive Subjects. Hypertension. 2016. 68. 195-203.
14. Boegehold M.A. The effect of high salt intake on endothelial function: reduced vascular nitric oxide in the absence of hypertension. J. Vasc. Res. 2013. 50. 458-67.
15. O’Donnell M., Mente A., Alderman M.H., Brady A.J.B., Diaz R., Gupta R., et al. Salt and cardiovascular disease: insufficient evidence to recommend low sodium intake. Eur. Heart J. 2020. 41. 3363-73.
16. Balafa O., Kalaitzidis R.G. Salt sensitivity and hypertension. J. Hum. Hypertens. 2021. 35. 184-92.
17. Unger T., Borghi C., Charchar F., Khan N.A., Poulter N.R., Prabhakaran D., et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020. 75. 1334-57.
18. He F.J., Li J., Macgregor G.A. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst. Rev. 2013. (4). Cd004937.
19. Qi H., Liu Z., Cao H., Sun W.P., Peng W.J., Liu B., et al. Comparative Efficacy of Antihypertensive Agents in Salt-Sensitive Hypertensive Patients: A Network Meta-Analysis. Am. J. Hypertens. 2018. 31. 835-46.
20. Garg R., Williams G.H., Hurwitz S., Brown N.J., Hopkins P.N., Adler G.K. Low-salt diet increases insulin resistance in healthy subjects. Metabolism. 2011. 60. 965-8.
21. Ellison D.H., Welling P. Insights into Salt Handling and Blood Pressure. N. Engl. J. Med. 2021. 385. 1981-93.
Уперше опубліковано:
E-Journal-of-Cardiology-Practice. 2022.
Vol. 22. № 3. 16th of February
(https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-
Cardiology-Practice/Volume-22/salt-and-
hypertension-current-views)