Международный неврологический журнал Том 18, №3, 2022
Вернуться к номеру
Органічні та неорганічні порушення пам’яті, або ураження мозку на фоні дистресу: побачити, зрозуміти, допомогти
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Головний мозок — основний орган, що реагує на стрес. Ця реакція є комплексним, дуже складним процесом, у якому відбувається як активація, так і пригнічення різних мозкових структур, пов’язаних із формуванням пам’яті, здійсненням рухових, емоційних і когнітивних функцій.
Пам’ять необхідна людині, оскільки дозволяє накопичувати, зберігати і згодом використовувати особистий життєвий досвід, зберігати знання і навички. Однак коли виникає стрес, відбувається вироблення кортизолу та інших стероїдних гормонів, які стимулюють метаболічну активність у гіпокампі — основний ділянці головного мозку, пов’язаній зі зберіганням пам’яті. При дистресі (негативному стресі) та його тривалому впливі починається руйнування нервових клітин цієї ділянки, що, у свою чергу, призводить до порушення короткочасної пам’яті.
14 червня 2022 року за підтримки Видавничого дому «Заславський», газети «Новини медицини та фармації», «Міжнародного неврологічного журналу», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбулася науково-практична конференція «UkraineNeuroGlobal-2022. Session 2», у рамках якої розглядалися актуальні питання сучасної неврології, у тому числі порушення пам’яті на фоні дистресу.
Із доповіддю «Органічні та неорганічні порушення пам’яті, або ураження мозку на фоні дистресу: побачити, зрозуміти, допомогти» виступив Чабан Олег Созонтович, доктор медичних наук, професор, академік Академії наук вищої освіти України, перший віце-президент Асоціації психотерапевтів та психоаналітиків України, науковий директор Інституту соціальних досліджень та психотерапії, член Асоціації психотерапевтів України, сертифікований психоаналітик Європейської асоціації психотерапії (European Association for Psychotherapy (EAP)), Американської асоціації групової психотерапії (American Group Psychotherapy Association (AGPA)), член Європейської федерації психоаналітичної психотерапії (European Federathion of Psychoanalytic Psychotherapy (EFPP)), член Всесвітньої асоціації групового психоаналізу (International Association of Group Psychotherapy (IAGP)).
Органічні і неорганічні порушення пам’яті, або ураження мозку на фоні дистресу, — актуальна проблема сучасної медицини. На сьогодні, в умовах війни, ця патологія зустрічається досить часто і потребує пильної уваги з боку неврологів, психіатрів та психотерапевтів. Трагічна ситуація в житті звичайної людини призводить до психічного розладу, а також ураження мозку, серцево-судинної, шлунково-кишкової і других систем. Ця коморбідність значно погіршує стан людини.
Згідно з висловлюванням відомого німецького письменника ХХ століття Еріха Марії Ремарка, «життя складається з пластів, у яких є свої сильні місця, а є провалля, діри. Ці пласти постійно рухаються, перекривають свої слабкі місця. Але буває у житті, коли обставини заводять ці пласти так, що раптом ці провалля співпадають…». Ці слова також стосуються і наших реалій життя, коли втрата будинку, близьких людей підводить людей до безодні.
Тому сьогодні кількість пацієнтів з коморбідними станами зростає. Це обумовлено спільним впливом дистресових розладів, стресовим фоном життя (тривале очікування, страх та невідомість) та відтермінованим доступом до медицини. Крім того, відзначається збільшення числа пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом (ПТСР).
ПТСР (МКХ-11 — GB40) — це захворювання, яке може розвинутися після впливу надзвичайно загрозливої чи страхітливої події або серії подій. Воно характеризується повторними переживаннями травматичної події або подій у сьогоденні у вигляді яскравих нав’язливих спогадів, флешбеків або кошмарів, що, як правило, супроводжується сильними негативними емоціями, особливо страхом чи жахом, а також сильними фізичними відчуттями. При ПТСР спостерігається уникнення думок і спогадів про подію або події, уникнення діяльності, ситуацій або людей, що нагадують про подію або події; стійкі уявлення про підвищену поточну загрозу, наприклад прояви гіпернастороженості або підвищена реакція переляку на стимули, такі як несподівані шуми (підвищений чотирипагорбний рефлекс, старт-рефлекс).
Згідно з рекомендаціями American Psychiatric Association, ПТСР проявляється при одночасній наявності у пацієнта симптомів із усіх кластерів:
А. Катастрофічний стресор.
В. Настирливі спогади (так звані флешбеки).
С. Уникнення пацієнтом думок, спогадів, ситуацій, що нагадують про травму.
D. Негативні думки та настрій.
Е. Гіперзбуджувальність, гіперреактивність, порушення сну.
Для встановлення діагнозу посттравматичного стресового розладу потрібно не менше двох симптомів з категорії D та Е. Порушення пам’яті відображені у кластерах В, С і D.
Пам’ять — це вид когнітивної діяльності людини, що виконує чотири функції: запам’ятовування, утримання, відтворення та забування. Пам’ять має кілька варіантів: оперативна ультракоротка — у момент виконання завдання чи дії; короткотривала первинна — пам’ять на короткий період, запам’ятав — зробив — забув; довготривала вторинна — систематизована на подальше життя.
Зони мозку, які відповідають за нашу соціальну поведінку, еволюційно є найбільш молодими і сформовані в нерозривному «спілкуванні» із зонами мозку, які відповідають за емоції та пам’ять. Пам’ять — це попередній досвід. Коли пацієнти з хронічним головним болем описують його інтенсивність, вони, як правило, покладаються на свої відчуття попереднього дня, а не оцінюють силу болю загалом. Те ж саме відбувається з душевними переживаннями та спогадами про травми. Оцінка їх у сьогоднішньому відбувається за піковими переживаннями у вчорашньому. Це має назву «ефект зворотної дії».
Недаремно психолог Гарвардського університету Ден Гілберт виявив, що коли ми обмірковуємо події, наш розум надає перевагу найбільш екстремальному і найпершому досвіду («упередження впливу»). Це змушує нас концентруватися на негативних подіях і іноді приймати неправильні рішення.
За формування негативних емоцій, переважно страху та смутку, відповідає права мигдалина головного мозку. Ліва мигдалина, навпаки, генерує в основному позитивні емоції (щастя). Кожна півкуля має певну спеціалізацію в сприйнятті і обробці інформації. Праве і ліве мигдалеподібне тіло мають автономні системи пам’яті, але функціонують спільно для зберігання, кодування та інтерпретації інформації про емоції.
Права півкуля пов’язана з довготривалою пам’яттю, яка складається з фактів і інформації про раніше пережиті події, спогадів, які можуть бути викликані усвідомлено, а також короткочасної пам’яті, яка включає автобіографічні аспекти, що дозволяють воскресити емоційні та тактильні відчуття. Праве мигдалеподібне тіло відіграє роль в асоціації часу і місця з приналежністю будь-яких емоційних переживань. Гіпокамп — основна структура лімбічної системи, яка створює «фільм життя» з фрагментарних спогадів при події, формує сновидіння, витягує фрагменти пам’яті, перетасовує їх і в новій комбінації відправляє у довготривалу пам’ять — «хмарку» (кору). Дисфункція серотонінової нервової системи викликає базальну тривогу, що проявляється фобічними, обсесивно-компульсивними, генералізованими розладами, які зводяться до взаємодії лімбічної системи та префронтальної кори.
Коли людина переживає потужний дистрес, відбувається інтенсивна взаємодія гіпокампа та амігдали. У гіпокампі створюються нові зв’язки нейронів, які консолідують пам’ять. При короткотривалому викиді адренокортикотропного гормону та кортизолу відбувається активація консолідації спогадів, при довготривалому — її блокада.
Клінічно травматичний стрес, або дистрес, характеризується сукупністю таких симптомів:
— відчуття байдужості, відірваності від дійсності або недостатня емоційність;
— інтенсивний страх, відчуття безпорадності і стан жаху;
— погане розуміння подій (приголомшення);
— відчуття нереальності оточуючого;
— відчуття нереальності власної особистості;
— нездатність згадати важливу частину події, що травмувала.
Усі вони входять до трьох великих блоків. Перший блок — дереалізація, яка характеризується інтенсивним страхом, відчуттям безпорадності і станом жаху. Другий блок — надмірні архаїчні негативні емоції (первинні, базальні): відчуття байдужості, відірваності від дійсності або недостатня емоційність, погане розуміння подій (приголомшення), відчуття нереальності оточуючого і власної особистості. Третій блок — порушення процесів пам’яті: нездатність згадати важливу частину події, що травмувала.
Дослідження «військових неврозів» Емілем Крепеліним (1916), А. Маєрсом (1920), Абрахамом Кардінером (1941) показали, що ці неврози можуть проявлятися втратою розуму і почуттів, психічними наслідками «снарядного шоку», психосоматичними розладами та відтермінованими психічними реакціями. Таким чином, після завершення психотравмуючих подій головний мозок починає «наказувати» себе стражданнями.
Ерік Кендел — нейрофізіолог, лауреат Нобелівської премії за дослідження механізмів пам’яті, виявив, що взаємодія або вплив зовнішнього середовища, включно з психічним впливом, може змінювати експресію генома. Тобто взаємодіючі, ми не просто впливаємо на свої і чужі думки, емоції, ми змінюємо активність генного апарату.
У роботі на тваринах було доведено, що відповіддю на стрес є відтерміновані зміни мозку, які характеризуються формуванням нових синаптичних зв’язків у мигдалеподібному тілі та їх більшою активністю. Це дослідження поширюється і на людину, яка внаслідок стресу стає більш тривожною та має порушення інших емоцій.
Пам’ять на травматичні події деталізована в предметах, обставинах та фіксації реакції інших людей в момент цієї події і відрізняється від фізіологічної пам’яті. Фізіологічна пам’ять функціональна (оперативна, короткотривала, довготривала), органічна та адаптивна. Вона виконує такі функції, як запам’ятовування, зберігання, відтворення та забування. На відміну від неї травматична пам’ять характеризується миттєвим запам’ятовуванням або витісненням, тривалим утриманням, настирливим та прихованим відтворенням, відтермінованим забуванням. Тобто за своєю суттю вона є довготривалою, дифузною і дезадаптивною.
Травматична пам’ять може розвитися внаслідок не тільки травмуючих подій. Органічно травматична пам’ять також може супроводжувати неврологічні захворювання, такі як хронічна ішемія мозку, хвороба Альцгеймера, нейродегенеративні захворювання (хвороба Паркінсона, хорея Гентінгтона, розсіяний склероз, хвороба Вільсона — Коновалова), черепно-мозкові травми, алкогольну енцефалопатію, соматичну патологію (ендокринна патологія, хронічна печінкова недостатність), депресивні та тривожні розлади, мозкові інсульти.
Головні постінсультні ускладнення можуть проявлятися руховими порушеннями (50–83 % випадків), когнітивними порушеннями (50–80 %, у третині випадків досягають ступеня деменції), порушеннями мовлення (23–36 %), судомним синдромом (10 %), невропатичним болем (8 %), психологічними порушеннями (20 %).
Таким пацієнтам необхідно призначати комплексну терапію, яка повинна включати корекцію всіх модифікованих факторів ризику, наприклад артеріальної гіпертензії, використання ацетилсаліцилової кислоти (Магнікор, Магнікор форте), застосування антихолінестеразних засобів і антагоністів NMDA-рецепторів (Мембрал), нейропротекторів (Церегліа).
Раціональність використання Цереглії обумовлена тим, що основою когнітивних порушень при церебральній недостатності є холінергічна недостатність, яка зумовлена порушенням балансу холінергічних ензимів, зниженням вироблення ацетилхоліну, втратою холінергічних нейронів. Усе це є базою для виникнення каскаду інших порушень.
Церегліа (холіну альфосцерат) — попередник холіну, який на сьогодні є основним класом фармакологічних препаратів, спрямованих на подолання холінергічної недостатності при гострій церебральній патології. До складу Цереглії входить ацетилхолін, фосфатидилхолін та мембранні фосфоліпіди. Ацетилхолін покращує обмін інформацією між нейронами, фосфатидилхолін справляє позитивний вплив на мембранну пластичність, мембранні фосфоліпіди — на функцію рецепторів.
У хворих на судинні захворювання головного мозку (дисциркуляторна енцефалопатія, залишкові явища порушень мозкового кровообігу) і в осіб із інволютивними психоорганічними синдромами Церегліа активізує розумову діяльність, справляє позитивний вплив на поведінкові реакції, покращує концентрацію уваги, запам’ятовування та відтворення інформації, покращує настрій, сприяє усуненню емоційної нестійкості, дратівливості та апатії. При травматичному ушкодженні головного мозку Церегліа відновлює свідомість.
Пацієнтам із гострим ішемічним інсультом Церегліа призначається у перші 24 години від початку інсульту в дозі 1000 мг протягом 10 днів, з наступним переведенням на пероральний прийом препарату в дозі 400 мг (1 капсула) 3 рази на добу протягом 3 місяців. Вона забезпечує посилення метаболічних процесів у головному мозку та покращує церебральний кровоток.
Призначення Цереглії також показано пацієнтам з дегенеративно-інволюційними мозковими психоорганічними синдромами або вторинними наслідками цереброваскулярної недостатності. Крім того, Церегліа використовується при первинних та вторинних порушеннях розумової діяльності у людей літнього віку, що характеризуються: порушенням пам’яті, сплутаністю свідомості, дезорієнтацією; зниженням мотивації та ініціативності; зниженням здатності до концентрації; змінами в емоційній та поведінковій сфері — емоційною нестабільністю, дратівливістю, байдужістю до навколишнього середовища; псевдомеланхолією.
/48.jpg)
Також необхідно проводити профілактику когнітивних порушень, яка має включати: оптимальну тривалість сну, фізичну активність, активний відпочинок, середземноморську дієту (риба, овочі, мультивітаміни), омега-3 жирні кислоти, нормалізацію артеріального тиску, лікування гіпотиреозу, печінкової недостатності, дефіциту вітаміну В12, лікування депресії.
Для лікування депресії, депресивного розладу, депресивного синдрому, тривожних розладів, тривожно-депресивного синдрому, обсесивно-компульсивного розладу призначають антидепресант Гіацинтія (есциталопрам), який є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну. Терапевтична доза Гіацинтії для дорослих пацієнтів становить 10–20 мг. Бажане титрування дози починається з 5 мг один раз на день уранці, через тиждень. У разі відміни препарату титрування проводиться аналогічно такому на початку терапії. Терапевтична відповідь на прийом Гіацинтії найбільш ймовірна через 2–3 місяці.
Гіацинтія (есциталопрам) є оптимальним засобом для лікування великих депресивних епізодів, панічних розладів з агорафобією або без неї, соціальних тривожних розладів (соціальна фобія), генералізованих тривожних розладів, обсесивно-компульсивних розладів у пацієнтів різного віку.