Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 12, №1, 2022

Мінеральна щільність кісткової тканини та її зв’язок з показниками тілобудови у пацієнтів, які перенесли мозковий інсульт

Авторы: Бистрицька М.А.
ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Мозковий інсульт (МІ) та остеопороз з його ускладненнями — вікасоційовані захворювання, які вражають переважно осіб літнього віку. Метою дослідження було визначити показники мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), жирової й знежиреної маси та їхній зв’язок в осіб, які перенесли МІ. Матеріали та методи. Було обстежено 86 пацієнтів, які перенесли МІ, та 86 осіб відповідного віку та статі без неврологічної патології, які становили групу порівняння. МЩКТ, показники знежиреної та жирової маси визначали за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії. Результати. У чоловіків і жінок, які перенесли МІ, частота остеопорозу була вірогідно вищою, ніж в осіб групи порівняння (14,2 та 2,3 %; 20,5 та 4,4 % відповідно). МЩКТ у жінок після інсульту була вірогідно нижчою на рівні всіх обстежених ділянок скелета, у чоловіків відмінності зареєстровані на рівні проксимального відділу стегнової кістки та всього скелета. У чоловіків, які перенесли МІ, виявлено вірогідно нижчі показники індексу знежиреної маси (17,9 ± 1,5 та 19,2 ± 1,8 кг/м2; р < 0,05) та індексу апендикулярної знежиреної маси (7,5 ± 0,4 та 8,5 ± 1,0 кг/м2; р < 0,05), у жінок вірогідних відмінностей показників тілобудови не виявлено, проте частота саркопенії була вірогідно вищою як у чоловіків (28,6 та 9,5 %; р < 0,05), так і в жінок (15,9 та 2,3 %; р < 0,05). У чоловіків обох груп виявлено вірогідні позитивні зв’язки між МЩКТ усього скелета та показниками знежиреної маси. У жінок із МІ отримано залежність показників МЩКТ різної локалізації від жирової та знежиреної маси на відміну від чоловіків, у яких впливу жирової маси на показники кісткової тканини не знайдено. Висновки. Мозковий інсульт призводить до змін МЩКТ й знежиреної (м’язової) маси, а отже, є фактором ризику розвитку остеопорозу та саркопенії.

Background. Stroke and osteoporosis with its complications are age-related diseases that mainly affect the elderly. The aim of the study was to determine the bone mineral density (BMD, fat and lean mass and their association in stroke patients. Materials and methods. Eighty-six stroke patients and 86 age- and sex-matched individuals without neurological disorders as a comparison group were examined. BMD, lean and fat mass were determined using dual-energy X-ray absorptiometry. Results. Men and women with stroke had a significantly higher frequency of osteoporosis than the comparison group (14.2 vs. 2.3 %; 20.5 vs. 4.4 %, respectively). BMD in women with a stroke was lower at the level of all examined areas, in men; differences were registered at the proximal femur and the total body. In men with stroke, significantly lower lean mass index (17.9 ± 1.5 and 19.2 ± 1.8 kg/m2; p < 0.05) and the appendicular lean mass index (7.5 ± 0.4 and 8.5 ± 1.0 kg/m2; p < 0.05) were found, and in women — no significant differences in body composition indices were found, however, the frequency of sarcopenia was significantly higher in both men (28.6 vs. 9.5 %, p < 0.05) and women (15.9 vs. 2.3 %, p < 0.05). In men of both groups, positive correlations between total body BMD and lean mass were registered. The dependence of BMD of different areas on fat and lean mass was obtained in stroke women, in contrast to men, in whom the influence of fat mass on BMD was not found. Conclusion. The stroke leads to changes in bone mineral density and lean (muscle) mass and therefore is a risk factor for the development of osteoporosis and sarcopenia.

Ключевые слова

остеопороз; мінеральна щільність кісткової тканини; жирова маса; знежирена маса; саркопенія, мозковий інсульт

osteoporosis; bone mineral density; fat mass; lean mass; sarcopenia; stroke

doi: http://dx.doi.org/10.22141/pjs.12.1.2022.322

Вступ

Переломи стегнової кістки є відомим ускладненням мозкового інсульту (МІ), проте дослідження зв’язку між цими двома інвалідизуючими станами тривають. На сьогодні відомо, що у пацієнтів, які перенесли МІ, ризик переломів стегнової кістки в 1,5–2 рази вищий, ніж у популяції [1, 2]. Значний вплив на підвищений ризик переломів має висока частота падінь. Більше ніж 80 % переломів стегнової кістки спровоковані падіннями [3]. У пацієнтів, які перенесли МІ, частота падінь за перші 6 місяців постінсультного періоду становила 23–50 % [4]. Причини падінь у цих пацієнтів різноманітні: рухові, координаційні, зорові порушення тощо [5]. Зараз виділяють ще одну причину падінь — інсультасоційовану саркопенію, генералізовану втрату м’язової маси внаслідок багатьох чинників, зумовлених інсультом [6].

Але не тільки збільшення частоти падінь пояснює високий ризик переломів. Інсульт та остеопороз, як основний предиктор виникнення переломів стегнової кістки, є вікасоційованими захворюваннями, патофізіологічні механізми яких потенційно збігаються. У пацієнтів, які перенесли інсульт, ризик остеопорозу вищий майже у 2 рази, а мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) нижча, ніж в популяції, причому її втрата після МІ стрімко прогресує [7–9]. Проте на сьогодні невідомо, чи зміни кісткової й м’язової тканини пов’язані і є результатом багатокомпонентних змін унаслідок інсульту, чи відбуваються незалежно.

Метою нашого дослідження було визначити показники МЩКТ, жирової та знежиреної маси та їхній зв’язок в осіб, які перенесли МІ.

Матеріали та методи

Об’єкт дослідження

Дослідження проведене на базі відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Державної установи «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» відповідно до умов Гельсінської декларації та за схвалення Комісії з питань етики зазначеної установи (протокол № 4 від 12.03.2020).

У дослідження було залучено 86 пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт у каротидному басейні (44 жінки та 42 чоловіки), з діагнозом МІ, підтвердженим методами нейровізуалізації (КТ або МРТ), з руховими порушеннями різного ступеня й тривалістю постінсультного періоду від 2 місяців до 10 років, включаючи чоловіків старше 50 років та жінок у постменопаузальному періоді. Середня тривалість постінсультного періоду не відрізнялася у чоловіків і жінок і становила 1,9 ± 0,3 року та 1,7 ± 0,3 року (р = 0,67) відповідно. Серед жінок 50,0 % мали правопівкульний, 50,0 % — лівопівкульний інсульт. У чоловіків ці показники становили 55,0 та 45,0 % відповідно. Не відрізнялись також чоловіки й жінки за індексом Бартел (62,0 ± 14,1 та 58,5 ± 18,4 бала (р = 0,33) відповідно).

Групу порівняння становили 86 осіб (42 чоловіки і 44 жінки) відповідного віку та з відповідними антропометричними даними без неврологічної патології (табл. 1).

У дослідження не включали хворих з будь-якими захворюваннями з доведеним впливом на кісткову тканину та осіб, які приймають будь-які фармацевтичні засоби з подібним впливом, а також осіб із вираженою спастичністю, яка б заважала проведенню чи аналізу двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА). Обов’язковою умовою включення в дослідження була наявність добровільної інформованої згоди на участь пацієнта.

Методи дослідження

Усім пацієнтам проводили антропометричне обстеження. Вимірювання маси тіла проводилось медичними вагами з точністю 0,2 кг у день вимірювання стану кісткової тканини. Зріст пацієнтів визначали за допомогою ростоміру з точністю до 0,5 см, індекс маси тіла вираховували за формулою Кетле: ІМТ = маса тіла/зріст пацієнта, піднесений до квадрата. Оцінку функціонального стану пацієнтів, які перенесли МІ, виконували за індексом Бартел (Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index) [10].

Визначення МЩКТ проводили за допомогою ДРА на приладі «Prodigy, GEНС Lunar», Мадісон, США, 2005. Методом ДРА обстежували такі ділянки скелета: поперековий (L1–L4) відділ хребта (ПВХ), проксимальний відділ стегнової кістки (ПВСК), шийку стегнової кістки (ШСК), дистальний відділ кісток передпліччя (ДВКП) та весь скелет (ВС). У результаті проведення ДРА визначали МЩКТ (г/см2), Т-показник (відмінність МЩКТ окремої ділянки скелета пацієнта від показника умовно здорових дорослих осіб віком 20 років, відображена в середньоквадратичних відхиленнях); Z-показник (відмінність МЩКТ окремої ділянки пацієнта від показника умовно здорових дорослих осіб того ж віку, відображена в середньоквадратичних відхиленнях). Оцінку МЩКТ у жінок у постменопаузальному періоді та у чоловіків 50 років і старше проводили згідно із критеріями ВООЗ за значенням Т-показника на рівні ПВХ, ПВСК або ШСК (найнижчий показник). Значення Т-показника < –2,5 відповідає остеопорозу, у межах > –2,5 і < –1 — низька МЩКТ (остеопенія), > –1 відповідає нормальній МЩКТ [11].

Визначення тілобудови (жирова, знежирена маса) також проводили за допомогою ДРА. Оцінювали жирову й знежирену масу всього тіла та окремих його ділянок (кг), розраховували індекс жирової маси (жирова маса/зріст2, ІЖМ, кг/м2), індекс знежиреної маси (знежирена маса/зріст2, ІЗМ, кг/м2), апендикулярну знежирену масу (знежирену масу кінцівок) та індекс апендикулярної знежиреної маси (знежирена маса кінцівок/зріст2, ІАЗМ, кг/м2) [12].

Статистичний аналіз проводили із застосуванням програм Statistica 10 та MEDCALC® (інтернет-ресурс з відкритим доступом, https://www.medcalc.org/calc). Застосовували методи описової статистики з визначенням М — вибіркового середнього, SD — вибіркового стандартного відхилення. Нормальність розподілу визначали за критерієм Шапіро — Уїлка. Відмінності показників між групами встановлювали за допомогою t-критерію Стьюдента для незалежних вибірок. Кореляційний аналіз показників виконаний із застосуванням кореляції Пірсона у разі параметричного та Спірмена — непараметричного розподілу даних. Відмінності розподілу вибірок оцінювали за допомогою критерію χс2-тест. Результати подані як середні величини та їх стандартне відхилення (М ± SD). Відмінності між показниками вважали вірогідними за р < 0,05.

Результати

Показники МЩКТ у жінок, які перенесли МІ, були вірогідно нижчими, ніж в осіб групи порівняння, на рівні всіх обстежених ділянок: весь скелет, ПВХ, ПВСК, ШСК та ДВКП (табл. 2).

На відміну від вищенаведеного у чоловіків МЩКТ на рівні ПВХ та ШСК не відрізнялась від показників групи порівняння, а на рівні ПВСК (1,041 ± 0,165 та 1,093 ± 0,076 г/см2, р = 0,04) та всього скелета (1,213 ± 0,113 та 1,260 ± 0,079 г/см2, р = 0,02) була вірогідно нижчою.

Відмінності МЩКТ у жінок становили на рівні ПВХ 11,3 %, на рівні ШСК — 18,3 %, на рівні ПВСК — 20,0 %. У чоловіків відмінності на рівні ПВСК — 4,9 %, всього скелета — 3,8 %. Подібні відмінності можуть бути зумовлені статевими особливостями кісткової тканини та судинної системи.

Частота остеопорозу у пацієнтів, які перенесли МІ, була вірогідно вищою, ніж у групі порівняння, як у чоловіків (14,2 та 2,3 %, χс2 = 3,9, 95% (ДІ) 1,5–25,6; p < 0,05), так і в жінок (20,5 та 4,5 %, χс2 = 5,1; 95% ДІ 1,9–30,4, p < 0,05, відповідно).

Отже, МІ є фактором ризику розвитку остеопорозу, більшою мірою вираженим у жінок.

Оцінка тілобудови чоловіків, які перенесли МІ, виявила вірогідно нижчі показники знежиреної маси (54,3 ± 7,7 та 57,8 ± 6,4 кг; р < 0,05) та апендикулярної знежиреної маси (22,8 ± 3,8 та 25,5 ± 3,5 кг, р < 0,05), ніж в осіб групи порівняння. Проте вміст жирової маси обох груп вірогідно не відрізнявся (26,6 ± 9,9 та 25,2 ± 8,3 кг; р > 0,05).

У жінок вірогідних відмінностей тілобудови не зареєстровано. Не відрізнялись показники жирової маси як у відсотках (42,5 ± 6,6 та 43,8 ± 4,6 %; р < 0,05), так і в абсолютних цифрах (33,4 ± 12,8 та 33,7 ± 9,2 кг; р < 0,05). Відмінності знежиреної (42,6 ± 6,6 та 43,9 ± 5,6 кг; р > 0,05) та апендикулярної знежиреної маси (17,3 ± 2,9 та 18,0 ± 2,1 кг; р > 0,05) також були невірогідними.

Саркопенію за показником індексу апендикулярної знежиреної мази (ІАЗМ < 7,2 кг/м2) у чоловіків основної групи реєстрували вірогідно частіше, ніж у групі порівняння, у 28,6 та 9,5 % відповідно (χс2 = 4,9 (95% ДІ 2,15–35,16), р = 0,03). Саркопенію (ІАЗМ < 5,45 кг/м2)

реєстрували в 15,9 % жінок основної групи та лише в 1 жінки (2,3 %) групи порівняння (χс2 = 4,86 (95% ДІ 1,15–27,19), р = 0,03). У чоловіків основної групи реєстрували також вірогідно нижчі показники ІЗМ, АЗМ та ІАЗМ, у жінок подібні відмінності не були знайдені (табл. 3).

У чоловіків, які перенесли МІ, показники знежиреної маси були вірогідно нижчими, а в жінок відмінностей тілобудови не було зареєстровано. МЩКТ, навпаки, була вірогідно нижчою в жінок на рівні всіх обстежених ділянок, а у чоловіків на рівні ПВСК та всього скелета, також відмінності показників МЩКТ від даних групи порівняння у чоловіків були значно менші. Отже, згідно з отриманими нами даними, у жінок знижується переважно МЩКТ, а у чоловіків — знежирена маса, за відсутності статевих відмінностей щодо тривалості постінсультного періоду чи функціонального дефіциту (згідно з індексом Бартел).

Проведення кореляційного аналізу показників у чоловіків обох груп виявило вірогідні позитивні зв’язки середньої сили між МЩКТ усього скелета та показниками знежиреної маси. Будь-яких зв’язків МЩКТ та показників жирової тканини у чоловіків обох груп не знайдено. У чоловіків зв’язків МЩКТ ПВХ, проксимального відділу чи ШСК з показниками тілобудови не зареєстровано.

У жінок групи порівняння зареєстровано позитивні зв’язки помірної сили між МЩКТ всього скелета та показниками знежиреної маси, а також, на відміну від чоловіків, з показниками жирової маси. У жінок із МІ отримано залежність показників МЩКТ різної локалізації від жирової та знежиреної маси (табл. 4).

Отже, у пацієнтів, які перенесли МІ, саркопенія (за показником індексу апендикулярної знежиреної маси) реєструється вірогідно частіше як у чоловіків так і у жінок, хоча вірогідні відмінності показників знежиреної маси зафіксовані лише у чоловіків.

У чоловіків не було зареєстровано зв’язків між МЩКТ та індексом Бартел, а в жінок виявлено вірогідні позитивні зв’язки помірної сили між індексом Бартел та МЩКТ ПВХ (r = 0,42, p < 0,05), ШСК (r = 0,40, p < 0,05), ПВСК (r = 0,40, p < 0,05) та всього скелета (r = 0,42, p < 0,05).

Зв’язку між індексом Бартел й показниками тілобудови у чоловіків, які перенесли МІ, нами не виявлено, а в жінок встановлено позитивний зв’язок (r = 0,30) між ІЗМ та індексом Бартел, тоді як для ІЖМ такого зв’язку не виявлено. У нашому дослідженні впливу тривалості постінсультного періоду на показники МЩКТ аксіального скелета чи тілобудови як у жінок, так і у чоловіків не встановлено. Отже, МІ є фактором ризику розвитку саркопенії, більшою мірою вираженим у чоловіків.

Обговорення

Зв’язок інсульту та переломів — проблема, яка досліджується вже не одне десятиліття. Поява можливості кількісної оцінки МЩКТ ввела в цей ланцюг проміжну ланку — остеопороз. Проте предикторів виникнення переломів у пацієнтів, які перенесли МІ, значно більше, ніж в осіб без неврологічної та кардіальної патології, а отже, пояснити високий ризик переломів тільки змінами МЩКТ у цих пацієнтів на сьогодні неможливо. Не виявлено й безпосередньої залежності між тяжкістю неврологічного дефіциту та переломами, навпаки, найбільший ризик переломів мають пацієнти із легким неврологічним дефіцитом, що зумовлено більшою активністю, а отже, і більшим ризиком падінь [13]. Проте визначення МЩКТ та її корекція у разі необхідності є ефективним та перспективним способом зниження ризику переломів. Серед пацієнтів, які перенесли МІ, відмінності МЩКТ у жінок були зареєстровані на всіх обстежених ділянках, а в чоловіків тільки на рівні ПВСК та всього скелета. У літературних джерелах також зареєстровані нижчі показники МЩКТ, але ступінь відмінностей суттєво коливається [3, 14], що, на нашу думку, зумовлено гетерогенністю обстежених. Протягом року після інсульту втрата кісткової маси на рівні паретичних кінцівок зростає до 12–17 % [15], що суттєво перевищує втрату, пов’язану з віком, а отже, й збільшує ризик переломів.

Вивчення особливостей тілобудови у чоловіків, які перенесли МІ, виявило вірогідно нижчі показники знежиреної маси зі збільшеною частотою інсультасоційованої саркопенії — 28,6 % на відміну від 9,5 % у групі порівняння. У жінок частота саркопенії також була більшою (15,9 та 2,3 % відповідно), хоча вірогідних відмінностей тілобудови виявлено не було. Можливо, у жінок подібні зміни виражені меншою мірою, що зумовлено меншим відсотком знежиреної тканини в структурі тілобудови порівняно з чоловіками. У літературних джерелах пацієнти не розділялись за статевою ознакою, й частоту саркопенії наводять у межах 14–18 %, у нашому дослідженні частота саркопенії становила 22,1 %, проте тривалість постінсультного періоду та вік пацієнтів у нашому досліджені були більшими [6].

Жирова маса, навпаки, більша у жінок. Як відомо, зниження саме жирової маси у жінок асоціюється зі збільшенням ризику переломів, проте, згідно з новими дослідженнями, ожиріння, особливо за андроїдним типом, незалежно збільшує ризик як МІ, так і переломів [16, 17]. У нашому дослідженні не зареєстровано відмінностей жирової маси, а також індексу жирової маси ні у чоловіків, ні у жінок. Ймовірно, відсутність відмінностей зумовлена стандартизацією пацієнтів за масою тіла.

Окремий вплив жирової та знежиреної маси на показники МЩКТ за різної нозології на сьогодні активно досліджується, більшість дослідників схиляються до того, що переважний вплив на кісткову тканину справляє м’язова тканина.

Згідно з даними наукової літератури, для жінок у постменопаузальному періоді виявлений зв’язок між зниженням знежиреної маси та підвищенням ризику переломів незалежно від МЩКТ [18]. У нашому дослідженні не отримано відмінностей знежиреної маси у жінок групи порівняння та жінок з МІ, проте зареєстрований вірогідний зв’язок між МЩКТ стегнової кістки та показником знежиреної маси, що може зумовити опосередкований вплив знежиреної маси на ризик переломів.

Отже, у жінок, які перенесли МІ, між показниками МЩКТ, жирової та знежиреної маси зареєстровані вірогідні зв’язки, виявлені також зв’язки між МЩКТ різних ділянок, ІЗМ та функціональним дефіцитом (згідно з індексом Бартел), а у чоловіків такі зв’язки відсутні. Проте зниження знежиреної маси та вища частота саркопенії зареєстровані у чоловіків за відсутності статевих відмінностей у тривалості постінсультного періоду й тяжкості захворювання. Виявлені відмінності МЩКТ, тілобудови та їхнього зв’язку у чоловіків і жінок, які перенесли МІ, потребують подальших досліджень з акцентом на статеві особливості.

Обмеження даного дослідження: його дизайн (одномоментне й одноцентрове), гетерогенність обстежених (різний ступінь неврологічного дефіциту), невелика кількість залучених пацієнтів (86 осіб, які перенесли МІ); усе це не дозволило чітко виділити специфічні зміни чи виявити залежність певних факторів.

Висновки

Результати дослідження вказують на те, що мозковий інсульт призводить до змін мінеральної щільності кісткової тканини й знежиреної (м’язової) маси, а отже, є фактором ризику розвитку остеопорозу та саркопенії, які у разі поєднання суттєво збільшують ризик переломів.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів.

Інформація щодо фінансування. Робота виконувалась згідно з планом наукових досліджень відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Державної установи «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» та є частиною планової наукової теми «Саркопенія: фактори ризику, механізми розвитку, діагностика, профілактика та лікування, зв’язок із захворюваннями кістково-м’язової системи» (номер державної реєстрації 0120U102515). Установою, що фінансує дослідження, є НАМН України.

Отримано/Received 07.09.2022

Рецензовано/Revised 20.09.2022

Прийнято до друку/Accepted 26.09.2022

Список литературы

Luan L., Li R., Wang Z. еt al. Stroke increases the risk of hip fracture: a systematic review and meta-ana–lysis. Osteoporos. Int. 2016 Nov. 27(11). 3149-3154. doi: 10.1007/s00198-016-3632-5. Epub 2016 May 16. PMID: 27185402.
Yuan Z.C., Mo H., Guan J., He J.L., Wu Z.J. Risk of hip fracture following stroke, a meta-analysis of 13 cohort studies. Osteoporos. Int. 2016 Sep. 27(9). 2673-2679. doi: 10.1007/s00198-016-3603-x. Epub 2016 Apr 22. PMID: 27101998.
Huo K., Hashim S.I., Yong K.L., Su H., Qu Q.M. Impact and risk factors of post-stroke bone fracture. World J. Exp. Med. 2016 Feb 20. 6(1). 1-8. doi: 10.5493/wjem.v6.i1.1. PMID: 26929915; PMCID: PMC4759351.
Wei M., Lyu H., Huo K., Su H. Impact of Bone Fracture on Ischemic Stroke Recovery. Int. J. Mol. Sci. 2018 May 22. 19(5). 1533. doi: 10.3390/ijms19051533. PMID: 29786644; PMCID: PMC5983742.
Xu T., Clemson L., O’Loughlin K., Lannin N.A., Dean C., Koh G. Risk Factors for Falls in Community Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2018 Mar. 99(3). 563-573.e5. doi: 10.1016/j.apmr.2017.06.032. Epub 2017 Aug 7. PMID: 28797618.
Ryan A.S., Ivey F.M., Serra M.C., Hartstein J., Hafer-Macko C.E. Sarcopenia and Physical Function in Middle-Aged and Older Stroke Survivors. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2017 Mar. 98(3). 495-499. doi: 10.1016/j.apmr.2016.07.015. Epub 2016 Aug 13. PMID: 27530769; PMCID: PMC5305627.
Lee D.H., Joo M.C. Change in Bone Mineral Density in Stroke Patients with Osteoporosis or Osteopenia. Int. J. Environ Res. Public Health. 2022 Jul 23. 19(15). 8954. doi: 10.3390/ijerph19158954. PMID: 35897324; PMCID: PMC9332617.
Zhang L., Zhang Z.H., Wang Q.R. et al. Stroke and osteoporosis: a Taiwan cohort study. Postgrad. Med. J. 2021 Apr. 97(1146). 211-216. doi: 10.1136/postgradmedj-2019-136959. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32165547; PMCID: PMC8005805.
Lam F.M., Bui M., Yang F.Z., Pang M.Y. Chronic effects of stroke on hip bone density and tibial morphology: a longitudinal study. Osteoporos. Int. 2016 Feb. 27(2). 591-603. doi: 10.1007/s00198-015-3307-7. Epub 2015 Sep 2. PMID: 26329101.
Sainsbury A., Seebass G., Bansal A., Young J. Reliability of the Barthel Index when used with older people. Age and ageing. 2005. 34. 228-32. doi:10.1093/ageing/afi063.
Official Positions 2019 ISCD (Adult). https://iscd.org/learn/official-positions/adult-positions/Accessed June 30, 2021.
Kuriyan R. Body composition techniques. Indian J. Med. Res. 2018 Nov. 148(5). 648-658. doi: 10.4103/ijmr.IJMR_1777_18. PMID: 30666990; PMCID: PMC6366261.
Wang H.P., Sung S.F., Yang H.Y., Huang W.T., Hsieh C.Y. Associations between stroke type, stroke severity, and pre-stroke osteoporosis with the risk of post-stroke fracture: A nationwide population-based study. J. Neurol. Sci. 2021 Aug 15. 427. 117512. doi: 10.1016/j.jns.2021.117512. Epub 2021 May 28. PMID: 34082148.
Kim H.D., Kim S.H., Kim D.K., Jeong H.J., Sim Y.J., Kim G.C. Change of Bone Mineral Density and Relationship to Clinical Parameters in Male Stroke Patients. Ann. Rehabil. Med. 2016 Dec. 40(6). 981-988. doi: 10.5535/arm.2016.40.6.981. Epub 2016 Dec 30. PMID: 28119827; PMCID: PMC5256333.
Kapral M.K., Fang J., Alibhai S.M. et al. Risk of fractures after stroke: Results from the Ontario Stroke Re–gistry. Neurology. 2017 Jan 3. 88(1). 57-64. doi: 10.1212/WNL.0000000000003457. Epub 2016 Nov 23. PMID: 27881629; PMCID: PMC5200858.
Crivelli M., Chain A., da Silva I.T.F., Waked A.M., Bezerra F.F. Association of Visceral and Subcutaneous Fat Mass With Bone Density and Vertebral Fractures in Women With Severe Obesity. J. Clin. Densitom. 2021 Jul-Sep. 24(3). 397-405. doi: 10.1016/j.jocd.2020.10.005. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33109469.
Koh I.S., Minn Y.K., Suk S.H. Body Fat Mass and Risk of Cerebrovascular Lesions: The PRESENT (Prevention of Stroke and Dementia) Project. Int. J. Environ Res. Public Health. 2019 Aug 8. 16(16). 2840. doi: 10.3390/ijerph16162840. PMID: 31398929; PMCID: PMC6721138.
Hunnicutt J.L., Gregory C.M. Skeletal muscle changes following stroke: a systematic review and comparison to healthy individuals. Top Stroke Rehabil. 2017 Sep. 24(6). 463-471. doi: 10.1080/10749357.2017.1292720. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28251861; PMCID: PMC5801663.