Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №7, 2022

Вернуться к номеру

Клінічний випадок абсцесу кореня аорти у хворого з мінно-вибуховим пораненням, ускладненим розвитком хірургічного сепсису та самостійним випорожненням абсцесу

Клінічний випадок абсцесу кореня аорти у хворого з мінно-вибуховим пораненням, ускладненим розвитком хірургічного сепсису та самостійним випорожненням абсцесу

Авторы: Бойчак М.П. (1), Комінко Л.В. (2), Софієнко С.В. (2), Гриценко О.М. (2), Тірон І.М. (2), Генега М.Б. (1)
(1) — Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
(2) — Національний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У статті проаналізовані літературні дані щодо розвитку абсцесу кореня аорти у хворих на септичний ендокардит, який є частою причиною цього ускладнення і потребує негайного хірургічного лікування. Разом з тим на прикладі власного клінічного спостереження показано, що абсцес кореня аорти може зустрічатись і у хворих на хірургічний сепсис як прояв метастазування з екстракардіального септичного вогнища при септикопіємії.

The article analyzes literature data on the development of aortic root abscess in patients with septic endocarditis, which is a frequent cause of this complication and requires immediate surgical treatment. At the same time, on the example of own clinical observation, it is shown that an aortic root abscess can also occur in patients with surgical sepsis as a manifestation of metastasis from an extracardiac septic focus in septicopyemia.


Ключевые слова

абсцес кореня аорти; хірургічний сепсис; септичний ендокардит

aortic root abscess; surgical sepsis; septic endocar

Вступ

Сучасна бойова хірургічна травма характеризується значною тяжкістю, що обумовлено удосконаленням зброї, зміною умов і форм ведення бойових дій у сучасній війні. При цьому збільшується частота множинних, поєднаних і комбінованих ушкоджень з розвитком травматичної хвороби, порушень життєво важливих функцій організму, гнійних ранових процесів, зокрема генералізованої гнійної інфекції у формі хірургічного сепсису. Гнійно-септичні ускладнення є головною причиною смерті таких уражених і сягають у структурі летальності 75 % [1].
Клінічні прояви хірургічного сепсису надзвичайно поліморфні, вони залежать від стадії сепсису (септицемія, септикопіємія). Частіше запальні процеси внутрішніх органів при гострому сепсисі розвиваються в завершальній септикопіємічній стадії гострого сепсису, оскільки є, по суті, метастатичними запальними вогнищами [2].
Одним із проявів метастатичного ураження серця можуть бути його абсцеси, зокрема періанулярні абсцеси, у тому числі абсцес кореня аорти — рідкісне ускладнення сепсису. Внутрішньосерцеві ускладнення частіше зустрічаються при септичному ендокардиті як одному з варіантів сепсису. Директор Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова академік В.В. Лазоришинець наводить дані, згідно з якими частота серцевих ускладнень (випадки формування періанулярних абсцесів, мікотичних аневризм, гостре виникнення патологічних з’єднань між порожнинами серця) при септичному ендокардиті становить до 20 % випадків, а при септичному ендокардиті аортального клапана може досягати 42 % [3].
Розвиток таких ускладнень потребує негайного хірургічного лікування, при якому, навіть за нинішнього розвитку кардіохірургії, спостерігається висока летальність. Найбільш частими ускладеннями абсцесів кореня аорти є формування фальшивої (несправжньої) аневризми, фістули аорти у якусь камеру серця, прогресивне руйнування фіброзної аортошлуночкової мембрани серця і поширення патології на мітральний клапан [4–6]. Крім того, збільшується ризик тромбоемболічних ускладнень. У 40–52 % випадків абсцес кореня аорти локалізується в ділянці фіброзного кільця аорти в проєкції некоронарного синуса Вальсальви або у зоні мітрально-аортального контакту [7, 8]. 
Основними збудниками періанулярних абсцесів є грампозитивні коки (стафілококи, стрептококи, ентерококи), значно рідше — грамнегативна флора. При цьому найбільш вірулентним є золотистий стафілокок, при якому зустрічаються найбільш тяжкі ушкодження аорти і найближчих до неї структур [9, 10]. І. Ангуера та ін. виявили, що у 22 % пацієнтів з інфекційним ендокардитом розвинувся абсцес кореня аорти, викликаний коагулазонегативним стафілококом, тоді як у пацієнтів без абсцесу частіше була стрептококова інфекція. Вони також виявили, що пацієнти з абсцесами частіше піддавалися хірургічному втручанню та мали вищий рівень смертності [11].
Вживання опіоїдних речовин, що супроводжується імунодефіцитними станами, сприяє розвитку гнійно-септичних ускладнень зі сторони серця, у тому числі розвитку абсцесів кореня аорти [6, 12].
Хірургічне лікування завжди має бути своєчасним, що дозволяє досягти задовільних результатів. П’яти- та десятирічне виживання може становити 73–87 і 50–62 % відповідно [5, 8, 13]. 
У більшості випадків у літературі йдеться про періанулярні абсцеси у хворих на септичний ендокардит, коли він був причиною абсцедування у різні відділи серця. Нам не зустрілися повідомлення про таке ускладнення у хворих на хірургічний сепсис.
У літературі є лише поодинокі випадки сприятливого перебігу абсцесу кореня аорти, який, як правило, закінчувався його проривом у порожнину серця [14].
У зв’язку з цим наводимо наше спостереження абсцесу кореня аорти, що розвинувся на фоні хірургічного сепсису.

Клінічне спостереження

16.06.2022 до НВМКЦ «ГВКГ» надійшов пацієнт С. з діагнозом: мінно-вибухове поранення (23.05.2022): вогнепальне осколкове сліпе поранення ділянки правої лопатки. Вогнепальне осколкове поранення грудної клітки справа з пошкодженням 3-го та 8-го ребер справа, гемотораксом справа (23.05.2022). Вогнепальне кульове проникне хребетно-спинномозкове поранення (23.05.2022): уламковий перелом тіла, правого поперекового відростка, правої дужки Th3 хребця з наявністю в тілі металевого стороннього предмета розміром 38,4 × 7,8 мм, який проходить уздовж медіального відділу тіла, з поширенням у хребтовий канал (розмірами 11,2 × 12,8 × 11 мм), з тотальним ураженням спинномозкового каналу на цьому рівні. Вогнепальний багатоуламковий перелом тіла правої лопатки зі зміщенням, що не консолідується (23.05.2022). Вогнепальний багатоуламковий перелом тіла Th3 хребця з відносним стенозом на рівні Th3 та пошкодженням спинного мозку, що консолідується. Глибокі пролежні ділянки крижів з дефектом м’яких тканин. Сторонні предмети (осколки) м’яких тканин грудної клітки, хребтового каналу (23.05.2022). Нижня параплегія, Frankel A. Пролежень ділянки крижів. Компресійний ателектаз задньобазальних сегментів обох легень, двобічний гідроторакс. ЛН 0-ї ст. Внутрішньогрудна лімфаденопатія. Гепатоспленомегалія. Інфільтрат сідничної ділянки зліва. Нейрогенний сечовий міхур. Функціонуючий уретральний катетер. Постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості. Кіста правої нирки.
Поранення отримав 23.05.2022. Перша медична допомога надана лікарсько-сестринською бригадою у м. Торецьку, де виконано ПХО ран, розпочато консервативну терапію. З 27.05.2022 по 16.06.2022 перебував у МКЛ № 16 м. Дніпра, де виконувалося консервативне лікування. 16.06.2022 переведений до НВМКЦ «ГВКГ».
09.08.2022 виникли скарги на озноб, підвищилася температура тіла до 41 °С, наросли слабкість, виснажливість, приєднався дискомфорт при ковтанні твердої їжі, макрогематурія. Зберігались скарги на відсутність рухів у нижніх кінцівках, порушення чутливості в них.
При об’єктивному огляді: положення в ліжку вимушене, лежачи на животі. У свідомості, виснажливий. Температура тіла після введення жарознижуючих препаратів становить до 37,5–37,7 °С. Шкірні покриви бліді, вологі, профузний піт. Пролежні в ділянці крижів із гнійними виділеннями. ЧД 22 за 1 хв. Над легенями жорстке дихання, хрипів немає. Межі серця перкуторно у нормі. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 120 за 1 хв. АТ 85–90/60–65 мм рт.ст. Живіт м’який, доступний пальпації. Печінка на рівні краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. По уретральному катетеру сеча кольору м’ясних помиїв, діурез 600 мл. Випорожнення були увечері 08.08.2022, оформлені, коричневого кольору.
МСКТ від 09.08.2022: сліди рідини в лівому піддіафрагмальному просторі, незначне збільшення селезінки, потовщення стінки сечового міхура, інфільтрація перивезикальної кліковини з наявністю необмеженого рідинного компонента над міхуром, сліди рідини в пресакральному просторі, багатоуламковий перелом тіла правої лопатки зі зміщенням, консолідований перелом 3-го ребра праворуч, багатоуламковий перелом Th3 хребця з наявністю стороннього предмета, множинні осколки м’яких тканин грудної клітки, інфільтрація лівої сідничної ділянки.
УЗД сечового міхура від 09.08.2022: стінки рівні. У просвіті сечового катетера згустки крові. Простата 35 × 23 × 29 мм, об’єм 12 см3, з вогнищевими ущільненнями. Біля сечового міхура — смужка вільної рідини до 2 мм.
Консультований урологом 09.08.2022: катетерасоційована інфекція сечових шляхів.
З огляду на стан хворого, клінічні дані (лихоманка, гіпотонія, тахікардія), отримані результати обстежень (підвищення рівня прокальцитоніну від 0,05 до 14,95 нг/мл; гіпопротеїнемія, анемія), у хворого був діагностований сепсис, тяжкий перебіг, ускладнений інфекційно-токсичним шоком І ст.
Пацієнт був переведений у відділення інтенсивної терапії та реанімації для інфекційних хворих, де проводилась антибактеріальна терапія ванкоміцином (з 09.08.2022 по 17.08.2022), патогенетична та симптоматична терапія. 
У результаті проведеної терапії стан хворого стабілізувався, нормалізувалась температура тіла, показники гемодинаміки, хворого було переведено в профільне відділення.
Результати бактеріологічних посівів. Крові від 03.08.2022: кров стерильна. Сечі від 01.08.2022: ріст P. mirabilis до 106 КУО/мл — полірезистентна до антибактеріальних препаратів. Рани (копчик) від 01.08.2022: ріст K. pneumonia до 103 КУО/мл — чутлива до тайгецикліну. Рани (спина) від 01.08.2022: ріст K. рneumonia до 104 КУО/мл — резистентна до всіх антибіотиків. Сечі від 01.08.2022: ріст Enterococus spp. до 106 КУО/мл — чутливий до ципрофлоксацину, моксифлоксацину, ванкоміцину. Сечі від 02.08.2022: ріст P. mirabilis до 106 КУО/мл — полірезистентна до антибактеріальних препаратів. Рани (спина) від 03.08.2022: росту мікроорганізмів не виявлено.
ЕхоКГ від 12.08.2022: АО 3,7–3,6 см, ЛП 3,7 см. КДО 120 мл, КСО 48 мл, ФВ 60 %. ТМШП 0,9 см, ТЗСЛШ 0,8 см. СТЛА 30 мм рт.ст. ПШ 2,8 см; у ділянці основи кореня аорти зі сторони лівого передсердя — ехопозитивне утворення нерівномірної ехогенності (діаметром до 1,2 см, площею 1,3 см2) — абсцес кореня аорти (з огляду на клініку). Ділянки фіброзу стулок АК з мінімальною регургітацією. Регургітація на МК І ст., ТК — І ст. Мінімальна легенева гіпертензія. Порожнини серця не розширені. Скоротливість ЛШ задовільна. Ділянки ущільнення перикарда.
ЕКГ від 12.08.2022: ритм синусовий, регулярний. ЕВС — нормальне положення. 
Консультація хворого в Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України, де було проведено:
1) ЕхоКГ від 17.08.2022: залишкова порожнина після абсцесу кореня аорти. На АК сліди регургітації. Регургітація на МК та ТК — І ст.; 
2) МСКТ від 17.08.2022: серце розташоване типово, камери серця не збільшені. Аномалій відходження та поширення коронарних артерій не виявлено. У порожнині перикарда рідина шаром до 6 мм. У плевральних порожнинах рідина шаром праворуч до 10 мм, ліворуч — до 13 мм. Задньобазальні сегменти легень ущільнені. У S2 правої легені лінійної форми ділянка консолідації, на фоні якої візуалізуються металевої щільності фрагменти розмірами до 4 мм загальною кількістю 11. У S1+2 лівої легені група кальцинатів до 3 мм. У S5 лівої легені лінійної форми ділянка консолідації. Візуалізовані в дослідженні від 13.08.2022 кістково-травматичні ураження, ураження спинного каналу — без змін.
У результаті проведеного клінічного обстеження, додаткових методів діагностики у хворого з мінно-вибуховою травмою, розвитком хірургічного сепсису діагностовано абсцес кореня аорти, який самовільно випорожнився в одну із порожнин серця. Продовжено консервативне лікування.
У результаті проведеного лікування стан хворого покращився, нормалізувалися температура тіла, показники крові; набрав масу тіла, із горизонтального положення перемістився на медичний візок зі змогою самостійного пересування, долання мінімальних перешкод.
24.10.2022 для подальшого лікування та реабілітації хворого було переведено до іншого лікувального закладу.

Обговорення

У даному випадку на фоні класичної клінічної картини сепсису (наявність синдрому системної запальної відповіді) з первинними інфекційними вогнищами (гнійна рана в ділянці пролежня крижів, катетерасоційована інфекція сечовивідних шляхів) діагностовано абсцес кореня аорти (12.08.2022), який у період з 12.08 до 17.08.2022 самостійно випорожнився, ймовірніше за все, у порожнину серця, зокрема, з огляду на його анатомічну локалізацію, у ліве передсердя. 
При додаткових обстеженнях (клінічному, ЕхоКГ, МСКТ) у Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова даних щодо септичного ендокардиту не отримано. Тобто абсцес розвинувся на фоні сепсису, був його проявом у період септикопіємії. Відсутність бактеріємії не суперечила діагнозу сепсису, адже відомо, що у таких хворих тільки у 45–48 % випадків вдається висіяти ті чи інші мікроорганізми [14].
Особливістю цього клінічного випадку було і те, що початкові ознаки формування абсцесу кореня аорти маскувалися основним захворюванням (тяжке поранення, сепсис) і діагноз було встановлено тільки при ехокардіографічному дослідженні. Разом з тим, маючи на меті виявити септичні ускладнення зі сторони серця (септичний ендокардит, абсцедування тощо), важливо не забувати, що хоча ЕхоКГ і є ключовим методом діагностики у цих випадках, негативний результат не може бути підставою для виключення септичного ендокардиту. Чутливість трансторакальної ЕхоКГ становить 50 %, при подвійному ультра–звуковому дослідженні (трансторакальне і черезстравохідне) чутливість методу підвищується до 90 %. Специфічність ультразвукового методу становить 90 %. При негативному результаті, але за наявності клініки необхідно через 5–7 днів проводити повторне дослідження [16, 17]. 

Висновки

1. Абсцес кореня аорти є рідкісним ускладненням септичних уражень серця (септичний ендокардит, хірургічний сепсис).
2. При появі у хворого клінічних ознак септичного процесу необхідно проявляти настороженість у плані септичних ускладнень зі сторони серця, використовуючи додаткові методи обстеження (ЕхоКГ, кольорова допплер-ЕхоКГ, черезстравохідна ЕхоКГ, МСКТ тощо).
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 01.11.2022
Рецензовано/Revised 10.11.2022
Прийнято до друку/Accepted 17.11.2022

Список литературы

  1. Воєнно-польова хірургія. За ред. Я.Л. Заруцького, В.Я. Білого. Київ, 2018. С. 60-65.
  2. В.С. Копча. Сепсис — синдром чи інфекційна хвороба? Еволюція дилеми. Інфекційні хвороби. 2018. № 4 (94). С. 33-43.
  3. Лазоришинець В.В. Інфекційний ендокардит як показник благополуччя суспільства. Кардіологія та кардіохірургія: безперервний професійний розвиток. 2019. № 3 (03). С. 5-13.
  4. David T.E., Regesta T., Gavra G., et al. Surgical treatment of paravalvular abscess: long-term results. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007 Jan. 31(1). 43-48. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.10.036.
  5. Kirali K., Sarikaya S., Ozen Y., et al. Surgery for aortic root abscess: a 15-year experience. Tex Heart Inst. J. 2016 Feb. 43(1). 20-28. https://doi.org/10.14503/THIJ-14-4747.
  6. Tan Ch., Wales K.M., Huynh A. Aorto-cavitary fistula: a rare case of Enterobacter cloacae infective endocarditis complicated by aortic root abscess and fistula to the right ventricle. Journal of Surgical Case Reports. 2022. 3. 1-3. https://doi.org/10.1093/jscr/rjac075. 
  7. Leontyev S., Davierwala P.M., Krögh G., et al. Early and late outcomes of complex aortic root surgery in patients with aortic root abscesses. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016 Feb. 49(2). 447-454; discussion 454-455. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv138.
  8. Yoshioka D., Toda K., Yokoyama J.Y., et al. Recent surgical results for active endocarditis complicated with perivalvular abscess. Circ. J. 2017 Oct 25. 81(11). 1721-1729. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-17-0355. 
  9. Lee S., Chang B.C., Park H.K. Surgical experience with infective endocarditis and aortic root abscess. Yonsei Med. J. 2014 Sep 1. 55(5). 1253-1259. https://doi.org/10.3349/ymj.2014.55.5.1253. 
  10. Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H., et al. Aortic root replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis. Ann. Thorac. Surg. 2002 Nov. 74(5). S1754-S1757; discussion S1792- S1799. 
  11. Anguera I., Miro J.M., Cabell C.H., et al. Clinical characteristics and outcome of aortic endocarditis with periannular abscess in the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Am. J. Cardiol. 2005. 96. 976-81. 10.1016/j.amjcard.2005.05.056.
  12. Sultan I., Bianco V., Kilic A. Aortic root replacement with cryopreserved homograft for infective endocarditis in the modern North American opioid epidemic. The Journal of Thoracic and Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 157. № 1.
  13. Spiliopoulos K., Haschemi A., Fink G., et al. Infective endocarditis complicated by paravalvular abscess: a surgical challenge. An 11-year single center experience. Heart Surg. Forum. 2010 Apr. 13(2). E67-E73. https://doi.org/10.1532/HSF98.20081141.
  14. Эхокардиография доктора Смирнова. Абсцесс корня аорты (The periaortic abscess). Чреспищеводная эхокардиография совместно с доктором Швец Д.А. URL: https://www.youtube.com/watch?v=8zVFSzixwj4 (дата звернення: 30.10.2022).
  15. Саенко В.Ф. Сепсис. В кн.: Сб. статей и рефератов «Сепсис». Под ред. А.И. Трещинского и В.Ф. Саенко. Киев, 1997. С. 4-6. 
  16. Целуйко В.И. Инфекционный эндокардит. Ліки України. 2017. № 4. С. 33-41.
  17. Wang T.K.M., Elgharably H., Cremer P. “Holes-in-one”: A case of concurrent windsock mitral valve, root abscess, and Gerbode defect. Echocardiography. 2020. 37. 935-938. https://doi.org/10.1111/echo.14703.

Вернуться к номеру