New books
СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий
АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ
КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ
СТОМАТОЛОГИ
ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий
ТРАВМАТОЛОГИ
ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)
ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ
ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ
АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ
ГІНЕКОЛОГИ
"Child`s Health" Том 17, №7, 2022
Back to issue
Адаптаційна терапія в умовах війни — запорука збереження здоров’я дітей України
Authors: Мітюряєва–Корнійко І.О.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
print version
На сьогодні в умовах війни в Україні адаптаційна терапія стає важливою і необхідною складовою стабілізації стану здоров’я дітей. Півроку військових дій вплинули майже на всіх дітей нашої країни: сотні загинули, тисячі поранених і таких, які втратили батьків, родичів, близьких, друзів, домівки, свій звичний спосіб життя, отримали тяжкий психотравмуючий досвід.
У дітей із зон активних бойових дій визначаються більш тяжкі стресові клінічні прояви, тоді як у дітей із віддалених районів хронічна стресова напруга проявляється стертими формами емоційних порушень і розладами поведінки. Страх, тривожність, депресивно-стресовий настрій, ознаки вегетосудинних дисфункцій з відкрито-гострих психотичних проявів поступово переходять до глибоких психосоматичних наслідків. Усе це потребує своєчасного безпечного лікування, що дозволяє в подальшому дорослому житті запобігти розвитку серйозних психосоматичних захворювань.
Проблеми вегетативної дисфункції в дітей і їх психосоматична єдність
Як свідчать 30-річні результати досліджень проблеми вегетативної дисфункції (ВД) у дітей, що проводились на базі кафедри педіатрії № 4 НМУ ім. О.О. Богомольця під керівництвом нині покійного академіка В.Г. Майданника, навіть у мирний час захворюваність на цю патологію становить 25–80 % з найчастішою захворюваністю в дітей 7–8 років і мешканців міст. ВД характеризується різноманітністю проявів і низькою якістю життя
Під впливом психотравмуючих ситуацій у нинішній, воєнний час в Україні знаходяться діти будь-якого вікового періоду. Так, клініцисти спостерігають, що в дітей ясельного й дошкільного віку серед проявів стресу на перше місце виходять: злість, дратівливість, неконтрольований плач, тремтіння, страх самотності, тривога, проблеми з харчуванням, повернення до поведінки попереднього віку, проблеми зі сном, зокрема нічні жахіття.
У дітей молодшого шкільного віку стрес від воєнних подій характеризується таким проявами, як відсутність апетиту, проблеми з харчуванням, скарги на біль у животі й головний біль, почуття, що тебе не люблять, потреба часто ходити в туалет, недовірливість, переживання щодо майбутнього, байдуже ставлення до школи й дружби, проблеми зі сном. У дітей 10–12 років і підлітків стрес проявляється вираженими психосоматичними порушеннями, такими як: головний біль, біль у шлунку, порушення випорожнення й сечовипускання, а також втратою ілюзій, злістю, недовірою до всього світу, низькою самооцінкою, бунтарською поведінкою.
Це обумовлено тим, що для організму дитини характерна більш тісна, ніж у дорослих, психосоматична єдність вищих психічних функцій і соматичних проявів. Отже, у дитячому віці активно розвиваються вищі психічні функції — свідомість, мислення й мовлення, базові форми психічної діяльності — сприйняття, сон — неспання, увага, навчання, пам’ять, емоції, темперамент, поведінка, психосоматична взаємодія. У той же час сома представлена фізіологічно нестабільною моторикою, яка реалізується за рахунок опорно-рухового апарату (через скелетні м’язи, суглоби, зв’язки, кістки, що забезпечують підтримку пози тіла й переміщення його у просторі) і вегетатики (через симпатичний, парасимпатичний, метасимпатичний відділи, які регулюють діяльність внутрішніх органів, підтримку гомеостазу, адаптаційно-трофічний вплив). Усі ці механізми в дітей чутливі до екзогенних і соціальних факторів і дуже швидко призводять до формування відхилень і пошкоджень психічної і соматичної сфери.
Велику роль у формуванні психосоматичної патології відіграють прояви емоційного стану дитини, які включають: суб’єктивні хвилювання різної модальності (цікавість, радість, здивування, горе, гнів, огида, зневага, страх, сором, вина) та інтенсивності (відчуття, настрої, афекти); специфічні рухові реакції (міміка, жести, сміх, плач, тембр, гучність, швидкість, розмови); зміни в діяльності внутрішніх органів (у складі крові, системі кровообігу, диханні, травленні, терморегуляції, виділенні). Це, у свою чергу, призводить до дисбалансу в тонусі симпатичного й парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, вираженого коливання у функціонуванні ендокринної системи (передньої частки гіпофізу, надниркових залоз, щитоподібної, вилочкової, статевих залоз), активізації зон головного мозку відповідно до функціональної орієнтації емоцій (відбивна-оцінна — лобно-скронева кора, підкріплююча — гіпокамп, перемикаюча — мигдалеподібний комплекс, компенсаторна — гіпоталамус). Ось чому різноманітні прояви психосоматичної патології в дітей охоплюють майже всі органи й системи.
Яскравим прикладом психосоматичної єдності є нервово-артритичній діатез, який виявляється в 40 % дітей. Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) і стреси впливають на підшлункову залозу дитини, яка має вроджений дефіцит ферментів (піруватдегідрогенази). При найгіршому сценарії патогенетичний механізм може призвести до розвитку цукрового діабету з кетоацидозом. У кращому випадку ацетонемічні порушення провокують: метаболічне ураження нирок (дисметаболічна уратна нефропатія), розлади нервової системи (синдром дефіциту уваги й гіперактивності (СДУГ), неврозоподібний стан, енурез тощо), патологію шкіри (алергічний, атопічний дерматит) і суглобів (реактивний артрит, подагра).
Роль гострих респіраторних вірусних інфекцій у розвитку психосоматичних порушень і вегетативної дисфункції
У патогенезі гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) важливу роль відіграє взаємодія цитопатичного впливу вірусу й реакції внутрішньотканинних і органних систем захисту, що призводить до ураження життєво важливих органів. Репродукція вірусів у мітохондріях супроводжується зниженням синтезу АТФ, віремія призводить до загального токсикозу, приєднання бактеріальної інфекції — до розвитку ускладнень.
Важливо розуміти, що часті інфекційні процеси знижують функціональну активність імунокомпетентних клітин унаслідок зниження синтезу АТФ і розвитку «енергетичного голоду», який надалі сприяє загостренню хронічних запальних захворювань і хронізації вірусної інфекції, формуванню синдрому поствірусної астенії. Тому часто імунокомпетентні клітини не можуть адекватно відповісти на інфекцію (Маркова Т.П. і співавт., 2010).
Розвиток постінфекційного астеновегетативного синдрому при ГРЗ обумовлений впливом факторів запалення на вегетативний тонус нервової системи, особливо в дітей з рекурентними захворюваннями респіраторного тракту. Рекурентні ГРЗ за рахунок підвищення сироваткового вмісту КСМ NO (стабільні метаболіти NO) з протизапальною спрямованістю сприяють напруженню нейроендокринної імунної регуляції, призводячи до дисбалансу нейропептидів, зокрема зниження вмісту вазоінтестинального протеїну, що посилює активність нейрогенного запалення й призводить до надмірної стимуляції вегетативної (ВНС) і центральної нервової системи (ЦНС) (Овчаренко Л.С. і співавт., 2017).
У роботах С.Л. Няньковського і співавт. навіть при дослідженні стану здоров’я юних спортсменів було виявлено, що 3/4 із них мали відхилення на електрокардіограмі (ЕКГ), 2/3 — соматичні й інфекційні захворювання, 1/3 — часті рецидиви ГРЗ.
У дослідженні Л.С. Овчаренко і співавт. (2017 року) вивчались показники стану функціонального резерву міокарда в школярів. У ньому взяли участь 173 дитини віком 6–9 років, які залежно від стану здоров’я були розподілені на дві групи: у 1-шу групу увійшли 143 дитини, що часто хворіють (ДЧХ), у 2-гу групу — діти, які хворіють епізодично. Усім їм було виконано тест Руф’є. Результати дослідження продемонстрували, що ДЧХ становлять 85 % дитячого населення, із них більше ніж половина мають пролапс мітрального клапана й аномалії хордального апарату серця. При виконанні проби Руф’є вагома частка дітей (76,2 % з 1-ї групи і 66,7 % із 2-ї групи) мали показники понад 7 балів, що свідчить про незадовільну функціональну здатність серцево-судинної системи. Автори дослідження дійшли висновку, що енергетичне виснаження після перенесеного ГРЗ на тлі фізичних навантажень є ризиком серйозних наслідків з боку серцево-судинної системи.
«Прямий діалог» нервової та імунної систем при ГРЗ
Часті хвороби — це міждисциплінарна проблема адаптації. Дитина з ГРЗ має імунний дисбаланс, функціональні порушення нервової системи й обмінні порушення. Це обумовлено взаємозв’язком функціонування нервової та імунної систем. Нервова система забезпечує впізнавання об’єктів через нервовий сигнал — нервовий рецептор, має нейрональну пам’ять, а взаємодія клітин відбувається через хімічні сигнали (медіатори) або через щілинний контакт. Аналогічно імунна система також впізнає об’єкти через Toll-подібні (патерн-розпізнавальні) рецептори, має імунологічну пам’ять, і взаємодія її клітин здійснюється хімічними сигналами (цитокінами) або безпосереднім контактом рецепторів-лігандів.
«Прямий діалог» між нервовою та імунною системами на сьогодні є абсолютно доведеним як з боку фізіологів , так і з боку клініцистів. Отже, він здійснюється через лімфоцити, Т-клітини й цитокіни. Лімфоцити мають рецептори до нейромедіаторів і нейропептидів (ацетилхолін, дофамін, енкефаліни, ендорфіни, глюкокортикоїди, адренокортикотропний гормон, СТ, ВІД, ТТ, речовина Р, вазоактивний інтестинальний пептид, опіоїдний пептид), Т-клітини долають гематоенцефалічний бар’єр, цитокіни зчитуються як хімічні сигнали нервовими клітинами, і гліальні клітини їх здатні синтезувати. Ключовою ланкою центрального апарату нервового регулювання й функцій імунної системи є гіпоталамус. Цитокіни впливають на виділення й обмін норадреналіну й серотоніну в головному мозку, особливо в гіпоталамусі, справляючи стимулюючий і гальмуючий вплив на основні медіаторні системи, приводячи в кінцевому підсумку до модуляції емоційного стану й процесів пам’яті (Paradise J.L. et al., 2014).
Тому часто в клінічній медицині виникає необхідність одночасного застосування імуномодуляторів і нейропротекторних препаратів (з доказовою базою). Їх комплексне призначення зафіксовано в протоколах: при аутизмі, СДУГ, вегетативній дисфункції, депресивних і нав’язливих розладах, шизофренії, паркінсонізмі, наркоманії, алкоголізмі, імунодефіцитних станах, бронхіальній астмі, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, розсіяному склерозі.
Можливості застосування імуномодуляторів і нейропротекторних препаратів для лікування й профілактики ГРЗ: у фокусі Тенотен дитячий і Ергоферон
Відомо, що ефективним і безпечним шляхом підтримки здоров’я саме дітей є активізація процесів саморегуляції. Адаптаційні можливості дитячого організму визначаються функціональним буфером рівноважної взаємодії нервової та імунної систем, який досягається застосуванням адекватного фізичного навантаження на свіжому повітрі — наприклад, біг; практиками медитації з підтримкою стану рівноваги й глибокого спокою; оптимістичним настроєм; за необхідності — використанням натуропатичних препаратів, що підтримують саморегулюючі механізми регуляції цілісного впливу.
Так, у дослідженнях І.О. Мітюряєвої і співавт. 2012–2014 рр. на базі санаторію «Зміна» (м. Євпаторія) взяли участь понад 60 дітей. Усі вони були поділені на дві групи: основна група — 30 дітей з ВД на фоні рекурентної патології дихальної системи (часті ГРЗ, хронічні тонзиліти й рецидивні бронхіти), які отримували лікування ноотропами у вікових дозах і базисне санаторно-курортне лікування, і контрольна група — 30 дітей, які отримували лише базисне санаторно-курортне лікування (інгаляції, апаратна фізіотерапія). На початку дослідження частка ВД у ДЧХ із хронічним тонзилітом становила в основній групі 43 %, у контрольній — 31 %, ВД з рецидивуючим бронхітом — 57 і 69 % відповідно. Результати дослідження показали, що після лікування високий рівень якості життя відзначали 40 % пацієнтів, низький — 10 %. На відміну від основної групи в контрольній високу якість життя після лікування мали 23,3 % дітей, низький рівень у процесі лікування не зазнав особливих змін (рис. 1).
/47.jpg)
У результаті лікування за даними спірометрії зменшилися порушення дихання за змішаним типом у 7 разів і повністю зникли порушення обструктивного типу (рис. 2), що в цілому підтвердило ефективність застосування ноотропної терапії в реабілітації та протирецидивній терапії ДЧХ.
Тенотен дитячий — натуропатичний препарат, який має комплексну дію — вегетотропну, антиастенічну, ноотропну, заспокійливу, протитривожну. Він нормалізує адаптаційно-компенсаторні реакції дитячого організму під час ГРВІ. При цьому ймовірність розвитку побічних ефектів мінімальна, препарат не викликає седації та загальмованості, що доведено великою кількістю рандомізованих клінічних досліджень.
/48.jpg)
У дослідженнях В.Г. Майданника, І.О. Мітюряєвої та співавт. (2015–2016) вивчалась ефективність Тенотену дитячого в дітей із вегетативними дисфункціями. У ньому взяли участь 60 дітей з різними клінічними формами ВД, які були розподілені на основну групу (n = 30), у якій хворим призначався Тенотен дитячий на фоні базисної терапії, і групу контролю (n = 30), у якій отримували тільки базисну терапію: вітаміни групи В, масаж, психотерапію. У дослідженні було доведено, що Тенотен дитячий сприяє нормалізації показників вегетативного гомеостазу. Так, вихідний вегетативний тонус у понад 60 % дітей із ВД на фоні терапії Тенотеном дитячим змінився в бік ейтонії (рис. 3).
/48_2.jpg)
Крім того, у результаті лікування Тенотеном дитячим відзначалась стабілізація відхилень ЕКГ і холтер-ЕКГ більше ніж у 16 % пацієнтів: зменшилися частка синусової аритмії (з 40 до 33,3 %), суправентрикулярної екстрасистолії (з 4 до 2 %) і епізодів миготливої аритмії (з 2 до 1 %) (табл. 1). Важливим стало виявлення його нормалізуючої дії на стабілізацію артеріального тиску. Так, у хворих основної групи було зафіксовано зниження рівня артеріального тиску: систолічного — з 140 до 120 мм рт.ст., діастолічного — з 80 до 70 мм рт.ст. (рис. 4).
/49.jpg)
Крім того, при лікуванні відзначалась позитивна динаміка показників реоенцефалографії (РЕГ) в основній і контрольній групах, що проявлялося покращанням кровонаповнення, венозного відтоку і зменшенням ознак внутрішньочерепної гіпертензії (табл. 2).
/50.jpg)
У процесі лікування Тенотеном дитячим вивчалась динаміка самопочуття й активності пацієнтів з використанням тесту САН. Встановлено, що після курсу терапії підвищення показників тесту САН було досягнуто як стосовно самопочуття, так і щодо активності пацієнтів (рис. 5, 6).
/49_2.jpg)
/50_2.jpg)
Позитивні зміни відзначались стосовно основних нейропсихологічних порушень у хворих на ВД дітей після лікування препаратом Тенотен дитячий (n = 30) як порівняно з вихідним рівнем, так і порівняно з групою контролю щодо моторних, сукцесивних, графомоторних проб, слухо-мовленнєвої пам’яті (табл. 3).
/50_3.jpg)
Отже, у ДЧХ доведено дисфункціональні зміни з боку ЦНС і ВНС, розвиток гіпоксії, астенічного синдрому, енергетичне виснаження імунної системи. Тому їм рекомендовано призначення Тенотену дитячого, що чинить нейропротекторну, антигіпоксичну й антиастенічну дію. При виражених симптомах Тенотен дитячий призначається в дозі 2 таблетки вранці та 2 таблетки увечері не пізніше ніж за 2 години до сну протягом 1–3 місяців; при помірно виражених симптомах — по 1 таблетці 3 рази на добу на 1–3 місяці. Максимальна тривалість курсу терапії — 6 місяців.
Для підтримки імунної системи ДЧХ є ефективним призначення натуропатичного препарату Ергоферон. Ергоферон — це комплексний препарат на основі надвисоких розведень антитіл. Він має високу ефективність, яку можна порівняти з еталонними фармакологічними препаратами, адаптивний, фізіологічний характер дії в організмі, відсутність токсичності, толерантності, звикання й поєднується з будь-якими іншими препаратами (без небажаної лікарської взаємодії).
До складу Ергоферону входять антитіла до гамма-інтерферону (ІФН-γ), антитіла до CD4 та антитіла до гістаміну, які обумовлюють унікальний комплексний механізм дії препарату. Антитіла до гамма-інтерферону та CD4 чинять противірусну й імуномодулюючу дію: розпізнавання вірусів, зупинку розмноження вірусів, знешкодження й видалення вірусів; антитіла до гістаміну чинять протизапальну й антигістамінну дію, що забезпечує зменшення набряку слизової оболонки дихальних шляхів, вираженості алергічних реакцій і зниження тонусу гладкої мускулатури бронхів. Ергоферон — препарат з противірусною, протизапальною та антигістамінною дією.
Ергоферон має доведену високу противірусну активність. Він діє на всі респіраторні віруси, у тому числі мікст-інфекції: вірус грипу, парагрипу, риновірус, коронавірус, респіраторно-синцитіальний вірус, герпесвіруси, аденовірус, ротавірус, ентеровірус. Ергоферон застосовується в комплексній терапії бактеріальних інфекцій: псевдотуберкульоз, коклюш, ієрсиніоз, пневмонія різноманітної етіології, включно з атиповими збудниками (М.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.), використовується для профілактики бактеріальних ускладнень вірусних інфекцій, запобігаючи розвитку суперінфекцій. Причому він ефективний на будь-якій стадії захворювання і, за необхідності, у комплексній терапії з антибіотиками Ергоферон — препарат з широким спектром противірусної активності для лікування й профілактики ГРВІ та грипу.
Висока противірусна активність підтверджена великою доказовою базою — подвійними сліпими плацебо-контрольованими дослідженнями: 7 публікацій у базі Кокрейна, одне міжнародне наглядове дослідження за участю 8411 пацієнтів, 6 рандомізованих контрольованих досліджень на Clinical Trials.go, одна публікація в International Journal of infectious Diseases, 2016.
У дослідженні S.A. Tarasov et al. (2020) вивчався механізм дії антитіл ІФН-γ. Було доведено, що високі розведення щодо ІФН-γ АТ викликають конформаційні зміни ІФН-γ, покращують зв’язування ІФН-γ з рецептором ІФН-γ і збільшують виживання мишей з інфекцією грипу А.
Інтерферон-гамма впливає на вроджений та адаптивний імунітет проти вірусної і бактеріальної інфекції. Це обумовлено тим, що гамма-інтерферон є протизапальним цитокіном, який надає захисну дію, індукує імуномодулюючі реакції, активацію фагоцитів, диференціювання Th1-клітин, що забезпечує високу опірність імунної системи до інфекцій. Активні рецептори забезпечують швидшу реалізацію ефектів ІФН з меншим навантаженням на організм. Антитіла в СМД до гамма-інтерферону підвищують продукцію ендогенних ІФН у 2 рази та чутливість рецепторів до ІФН на 53 %. Зміна конформації молекули ІФН-γ і рецептора призводить до підвищення функціональної активності ІФН-γ, що, у свою чергу, викликає підвищення вірус-індукованої продукції ІФН-γ і -α і підвищення ефективності зв’язування ІФН-γ з рецептором.
Ефективність препарату Ергоферон була продемонстрована в дослідженні, проведеному на базі клініки дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Крамарьов С.О., 2016) за участю 60 дітей віком від 4 до 17 років із ГРВІ середнього ступеня тяжкості. Усіх учасників було розподілено на 2 групи: основна (n = 30) разом із комплексним лікуванням отримувала Ергоферон, контрольна (n = 30) — лише симптоматичну терапію. Результати дослідження продемонстрували нормалізуючі імуномодулюючі властивості препарату Ергоферон на тлі лікування, з перевагою саморегулюючого впливу: у дітей з початково низьким рівнем ІФН-γ спостерігалося підвищення його до показників вікової норми, у дітей із початково достатнім рівнем продукції ІФН він підтримувався на тих же значеннях. У контрольній групі спостерігалося зниження продукції ІФН-γ (рис. 7, 8). Ергоферон має імунокоригуючу дію, не виснажуючи імунну систему.
Скорочення термінів закладеності носа й риніту в пацієнтів основної групи також може бути пов’язане з наявністю в препараті Ергоферон антитіл до гістаміну, які модифікують гістамінзалежну активацію периферичних і центральних Н1-рецепторів, зменшують проникність капілярів, що й призводить до скорочення тривалості й вираженості ринореї, набряку слизової оболонки носа й закладеності носа. Зменшення тривалості збереження інших симптомів ГРВІ у дітей основної групи зумовлене комплексним впливом складових препарату Ергоферон. Протизапальна активність антитіл до гістаміну в складі Ергоферону доповнюється результатами впливу антитіл до ІФН-гамма й антитіл до CD4, які регулюють функціональну активність CD4-рецептора CD4 лімфоцитів, що, у свою чергу, призводить до нормалізації імунорегуляторного індексу CD4/ CD8, а також субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20).
Ергоферон у 2 рази швидше зменшує вираженість основних симптомів ГРВІ: кашлю, риніту, закладеності носа (рис. 9).
/51.jpg)
Ергоферон більше ніж у 1,5 раза скорочує тривалість основних симптомів ГРВІ: лихоманки, слабкості, катаральних проявів (рис. 10).
Крім того, було доведено, що Ергоферон запобігає розвитку бактеріальних ускладнень. Навіть у дітей з низьким вихідним рівнем інтерферонів, яких відносять до групи ризику розвитку тяжких форм ГРВІ, як і в дітей з достатнім рівнем інтерферонів, прийом Ергоферону запобігав приєднанню вторинної бактеріальної інфекції й розвитку ускладнень (рис. 11).
Доведено, що Ергоферон має високий профіль безпеки. У жодному контрольованому дослідженні Ергоферону не було зазначено значних небажаних явищ. Система фармаконагляду не зареєструвала значних небажаних явищ, у тому числі відстрочених (рис. 12).
/52.jpg)
Отже, для лікування ВД, різних психосоматичних та астенічних захворювань, у тому числі викликаних ГРЗ і стресом воєнного часу, ефективним методом є комплексне застосування Тенотену дитячого й Ергоферону. Тенотен чинить адаптивну, репаративну, нейропротекторну, антиастенічну, стреспротекторну й заспокійливу дію, а Ергоферон забезпечує протизапальний, антигістамінний, імуномодулюючий ефект.Схеми ефективного практичного застосування рекомендовані такі: епізодичні ГРЗ на фоні шкільної/соціально-воєнної дезадаптації — Ергоферон 5–10 днів, потім Тенотен — до 2 місяців; при частих ГРЗ і поведінкових порушеннях — Ергоферон 5–10 днів з переходом на профілактичну дозу 1 таблетка на день протягом 1–3 місяців + Тенотен (кілька курсів по 2 місяці).
Отримано/Received 09.11.2022
Рецензовано/Revised 24.11.2022
Прийнято до друку/Accepted 30.11.2022