Журнал "Гастроэнтерология" Том 56, №4, 2022
Вернуться к номеру
Мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК), до яких відносять неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хворобу Крона (ХК), залишаються однією з найбільш складних та невирішених проблем сучасної гастроентерології та проктології. Постійний інтерес до вивчення ЗЗК зумовлений зростанням захворюваності на цю патологію у світі. Так, згідно із сучасними даними, у країнах Західної Європи частота НВК становить 615 нових випадків на 100 000 населення. Поширеність ХК у світі становить 50–70 випадків на 100 000 населення.
НВК та ХК мають широкий спектр позакишкових проявів, що значно ускладнює їх діагностику. Збільшується вплив негативних зовнішніх факторів, генетичні мутації, що призводять до росту не тільки частоти ЗЗК, але й позакишкових уражень та інвалідизуючих ускладнень, що обумовлює значну актуальність та необхідність глибокого вивчення цієї проблеми.
27–28 жовтня за підтримки Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Міжнародної асоціації «Здоров’я суспільства», Української асоціації медичної освіти, Видавничого дому «Заславський», міжнародного науково-практичного журналу «Здоров’я суспільства», газети «Новини медицини і фармації» відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Досягнення та розвиток сімейної медицини в Україні та світі». У рамках конференції відбувся сателітний симпозіум компанії Ferring «Мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника», під час якого були розглянуті актуальні питання діагностики та лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона.
З доповіддю «Ведення пацієнтів з діарейним синдромом з точки зору сімейного лікаря» виступив кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги медичного факультету № 2 Ужгородського національного університету Павло Олегович Колесник.
Сімейний лікар — це поліпрофільний фахівець, який у своїй практиці зазвичай зустрічається з понад 20 найчастішими синдромами. При цьому він використовує доказовий підхід у діагностиці та лікуванні цих синдромів, бере до уваги рекомендації настанов і керівництв та свої знання. Сімейний лікар має пам’ятати про найчастішу патологію в популяції, а також не забувати і про рідкісні хвороби. Є патології, які знаходяться поза компетенцією сімейного лікаря, у таких випадках пацієнтів слід направити до інших вузьких спеціалістів.
Одним із частих синдромів, що зустрічаються у роботі лікаря загальної практики, є діарея — часті (більше ніж 3 рази на день) рідкі випорожнення. На першому етапі її діагностики лікарю необхідно з’ясувати, як давно виникла діарея. Гостра діарея — це діарея, тривалість якої не більше ніж 2–3 тижні, хронічна діарея — більше ніж 3 тижні.
Згідно з існуючими протоколами, при легкій і помірній діареї на рівні первинної ланки медичної допомоги доцільно проводити емпіричну симптоматичну терапію протягом декількох днів, перш ніж розглядати подальші діагностичні втручання у пацієнтів, які не мають серйозних захворювань, а також коли відсутні «червоні прапорці»: симптоми шлунково-кишкової кровотечі, інтоксикації, різке схуднення, наявність патологічних домішок (гній, кров) у калі.
За патогенетичними механізмами хронічна діарея підрозділяється на гіперосмолярну, ексудативну, гіперкінетичну та гіперсекреторну. Секреторна діарея виникає через секрецію рідини у пряму кишку більше тієї кількості, яка може всмоктатися назад. Її причинами є бактеріальні токсини, медикаменти, проносні (касторова олія), ентеровіруси, пухлини (віпома). Для секреторної діареї характерний водянистий кал без патологічних домішок (наприклад, холера).
Патогенез гіперосмолярної діареї полягає в порушенні всмоктування, при цьому осмотична речовина (наприклад, вуглеводи) тягне рідину у просвіт кишки. Вона виникає також при синдромі мальабсорбції (порушення всмоктування) та прийомі сольових проносних (сульфат магнію, сорбітол). Вид калу — поліфекалія, стеаторея, креаторея. Гіперосмолярна діарея зазвичай припиняється при голодуванні та обмеженні певних харчових продуктів.
Гіперкінетична діарея виникає при нормальній осмолярності калу і його прискореному транзиті внаслідок гіперкінезії. Кал рідкий, необ’ємний, кашкоподібний (типовий приклад — синдром подразненого кишечника (СПК) з переважанням проносів). Гіперкінетична діарея непостійна та часто пов’язана зі стресом.
Патогенез ексудативної діареї полягає в тому, що через пошкоджену слизову оболонку відбувається ексудація, виділення білків, жирів, вуглеводів, підвищення осмолярності калу при наявному ексудаті. Причинами ексудативної діареї є ГЕК, неспецифічні запальні захворювання кишечника (НВК, ХК), туберкульоз, пухлини. Ексудативну діарею зазвичай супроводжують «червоні прапорці».
При виникненні діареї сімейний лікар повинен з’ясувати її тривалість (гостра, хронічна), виявити, чи було порушення харчування, подорожі, симптоми інтоксикації, наявність болю в животі, тенезмів та оцінити характер випорожнень (за допомогою Брістольської шкали), а також частоту і кількість дефекацій, колір, наявність патологічних домішок, крові та нічних позивів до дефекації. При цьому слід звертати увагу на симптоми, що насторожують, — непояснений субфебрилітет, немотивована втрата маси тіла (10 % маси за короткий проміжок часу), непояснена анемія, лейкоцитоз та підвищена ШОЕ, сімейний анамнез (рак, поліпоз, неспецифічне запальне захворювання кишечника (НЗЗК)).
Клінічний випадок з власної практики. Пацієнт М., 36 років, зріст 175 см, маса тіла — 56 кг. Працював заробітчанином в Чехії, займався тяжкою фізичною працею. Діарея тривала 3 місяці: 4–5 разів на день, періодично з домішками крові, відмічав тенезми під час дефекації, болі в животі. Думав, що це геморой. Пацієнт відмічав періодичний субферилітет, за останні 3 місяці схуд на 7 кг, що є насторожуючими симптомами («червоні прапорці»). Кількість випорожнень невелика, частота дефекацій 5–6 р/добу, характер калу за Брістольською шкалою — № 6–7, колір коричневий, є патологічні домішки, кров змішана з калом, відмічає нічні позиви.
При огляді: пацієнт астенічної тілобудови, загальний стан задовільний, температура 37,4 °С 2–3 місяці, здуття живота, болючість низхідної ободової кишки, спазм і болючість сигмоподібної кишки.
Наприкінці обстеження пацієнта сімейний лікар ставить собі 4 запитання: 1) який орган/систему уражено? (ШКТ); 2) які 5 найчастіших диференційних діагнозів слід визначити у даному випадку (за і проти)? (СПК, панкреатит, діарея мандрівників, НВК, рак кишечника); 3) які фактори ризику наявні у пацієнта? (подорожі, нерегулярне харчування); 4) яка специфічність даного випадку? (тривала діарея, молодий вік, наявність симптомів тривоги — «червоних прапорців» (кров у калі, тенезми, субфебрилітет)).
Пацієнту були проведені експрес-діагностичні тести — кал на приховану кров та кал на кальпротектин, що рекомендовані Всесвітньою гастроентерологічною організацією та уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. У пацієнта був позитивний тест на приховану кров та слабо позитивний тест на кальпротектин.
Після цього пацієнту був встановлений первинний діагноз: НЗЗК, виразковий коліт (?).
Тепер необхідно відповісти на такі запитання: яка локалізація коліту? Яке стартове лікування? Як встановити, що це НВК? Який золотий стандарт діагностики? Які ліки показані? Яка доза і тривалість лікування? Яку форму введення ліків обрати? Чи одразу потрібно призначати глюкокортикостероїди?
Згідно з рекомендаціями European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), препаратом першої лінії є месалазин (5-аминосаліцилова кислота (5-АСК); препарат Пентаса®), який призначають на тривалий період, що забезпечує довготривалу ремісію, зниження ризику колектомії та виникнення колоректального раку. При неефективності месалазину слід розглянути топічні стероїди — будесонід. Також призначаються імуномодулятори, біологічна терапія та хірургічні втручання.
Пентаса® — це універсальний препарат, вивільнення 5-АСК не залежить від рівня рН у кишечнику та швидкості транзиту, що надзвичайно важливо при будь-якій зміні рН у кишечнику. Пентаса® довела свою ефективність при будь-якій локалізації ЗЗК. Забезпечує індукцію та підтримку ремісії у пацієнтів із ЗЗК. Завдяки різним формам (Пентаса® per os — саше 2 г, таблетки 0,5 г та Пентаса® per rectum — клізма 1 г, свічки 1 г) можлива індивідуалізація терапії.
Доктор медичних наук, професор, завідувачка відділення проблем захворювань органів травлення ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» Маргарита Федорівна Денисова виступила з доповіддю «Запальні захворювання кишечника у дітей: актуальні питання діагностики та ведення пацієнтів з хворобою Крона».
Хвороба Крона — це ідіопатичне трансмуральне запальне захворювання кишечника, що може вражати усі відділи шлунково-кишкового тракту від ротової порожнини до періанальної ділянки. При цій патології найчастіше вражається дистальний відділ тонкої кишки (ілеоцекальний кут) та проксимальний відділ товстої кишки.
Сьогодні відзначається зростання хвороби Крона як у світі, так і в нашій країні. Про це свідчать дані нашого відділення, згідно з якими в структурі хвороб органів травлення кількість госпіталізованих пацієнтів з ХК за останні п’ять років зросла більше ніж у 2 рази — з 12,6 до 28,8 %.
Хвороба Крона є інвалідизуючим захворюванням, характеризується різноманітними скаргами, що, у свою чергу, сприяє її пізній діагностиці.
Найчастіше у дебюті ХК основними ознаками є абдомінальні болі — 91 %, порушення фізичного розвитку — 84 %, субфебрилітет — 54 %, диспептичний синдром — 30 %, хронічна діарея — 21 % та парапроктит — 4 %. Позакишкові прояви ХК — суглобовий синдром — 26 %, афтозний стоматит — 6 %, парапроктит — 4 %, вузлувата еритема — 1 % та увеїт — 1 %.
Виявлення вищенаведених клінічних ознак досить часто призводить до госпіталізації хворої дитини в інфекційні лікарні, консультацій багатьох спеціалістів — гастроентерологів, ревматологів, ендокринологів та інших, що подовжує термін первинного обстеження пацієнта і є чинником пізньої діагностики захворювань. Але на амбулаторному етапі надання медичної допомоги поряд із проведенням стандартних аналізів крові, сечі, визначенням складу мікрофлори кишечника можна виконати УЗД кишечника, визначити концентрацію фекального кальпротектину (> 100 мкг/г), наявність серологічних маркерів (ASCA<p-ANСA), що поряд із такими важливими клінічними ознаками, як субфебрилітет, порушення фізичного розвитку, наявність лейкоцитозу, тромбоцитозу, дозволить запідозрити ХК.
На стаціонарному етапі відповідно до чинного протоколу діагностики та лікування ХК у дітей нашої країни, а також рекомендації експертів ESPGHAN обстеження хворих спрямоване на визначення локалізації та активності запального процесу, діагностики позакишкових ознак, ускладнень та супутньої патології інших органів і систем і містить значний обсяг лабораторних, ендоскопічних (ілеоколоноскопія с прицільною біопсією термінального відділу клубової кишки та кожного сегмента товстої кишки), гістологічних досліджень, за показаннями КТ/МРТ.
У період загострення ХК найбільш характерними є такі зміни лабораторних показників: ШОЕ > 15 мм/год — у 8 % пацієнтів, підвищення СРБ — у 4 %, лейкоцитоз — у 13 %, анемія І ступеня (Нb 90–110 г/л) — у 34,4 %, анемія ІІ ступеня (Нb < 90 г/л) — у 6,5 %, анемія ІІІ ступеня (Нb < 70 г/л) — у 2,1 %, тромбоцитоз — у 15 %, альбумін (< 35 г/л) — у 45 %, підвищення концентрації кальпротектину — у 100 % хворих.
Серед ендоскопічних ознак при ХК (n = 461) виразки мали 45 % пацієнтів, ерозії — 23 %, змазаний судинний рисунок — 19 %, рельєф «бруківки» — 13 %, набряклість слизової оболонки — 7 % та гіперемію слизової оболонки — 7 %. Серед гістологічних ознак переривчастий запальний процес мали 26 % пацієнтів, лімфоїдну гіперплазію усіх шарів стінки кишечника — 21 %, трансмуральну запальну інфільтрацію — 19 %, нерівномірність запального інфільтрату — 15 %, щілиноподібні виразки — 11 %.
Після проведених обстежень діагноз ХК формулюється згідно з Монреальскою класифікацією, яка враховує вік дитини: А1 — молодше від 16 років, А2 — старше за 17 років; локалізацію запального процесу: L1 — термінальний ілеїт, L2 — коліт, L3 — ілеоколіт, L4 — гастродуоденальна форма ХК; фенотип (клінічна форма хвороби): В1 — запальний, В2 — стенозуючий, В3 — пенетруючий, В4 — періанальні ураження. Активність хвороби визначається педіатричним індексом активності ХК (PCDAI), який містить низку клінічних симптомів, лабораторних показників (гематокрит, ШОЕ, альбумін), оцінених у балах, та градується таким чином: легка або помірна — 11–30 балів, висока — 30–100 балів, ремісія — ≤ 10 балів. Наприклад: хвороба Крона, А1, L3, В1, помірно (30 балів) активна форма.
Згідно із сучасними рекомендаціями ESPGHAN, лікування дітей с ХК повинно бути індивідуалізованим і базуватися на визначенні у кожного пацієнта локалізації, активності, стадії перебігу хвороби.
У період загострення при активному ілеїті/ілеоколіті призначаєтся топічний кортикостероїд будесонід у дозі 9 мг/добу. За відсутності позитивного клініко-лабораторного ефекту від будесоніду використовуються системні кортикостероїди в дозі 1,0–1,5 мг/кг маси тіла/добу протягом 3 місяців, що дає змогу лікарю визначити чутливість або резистентність хворої дитини до препаратів цього класу. При досягненні стійкої ремісії для її підтримання призначаються тіопурини — 6-меркаптопурин 2,5 мкг/кг маси тіла/добу або азатіоприн 1,5–2 мкг/кг маси тіла.
Відсутність ефекту від призначення лікування системними кортикостероїдами обґрунтовує доцільність використання ліків біологічної терапії (анти-ФНП-α, інфліксимаб) у дозі 5 мг/кг кожні 8 тижнів.
Важливим є нове положення щодо використання анти-ФНП-α, а саме їх призначення на ранніх стадіях лікування пацієнтів із тяжкою затримкою росту або тим, хто не досягає клінічної (PCDAІ < 10) та біохімічної ремісії (фекальний кальпротектин < 250 мкг/г) після індукції з виключно ентеральним харчуванням або кортикостероїдами.
Коліти залежно від їхньої активності (активний або середньотяжкий) лікуються як ілеїти або ілеоколіти; легкі та середньотяжкі форми з позитивною клініко-лабораторною динамікою лікуються препаратами месалазину (Пентаса®), комбінована терапія пероральними та ректальними формами якого довела високий терапевтичний ефект. Призначається месалазин (Пентаса®) per os 4 г/добу та месалазин (Пентаса®) per rectum 1 г/добу; при ремісії — 2 г месалазину (Пентаса®) per os. При дистальній формі ХК можливо місцеве застосування месалазинів: у випадку змін у межах прямої кишки — Пентаса® супозиторії 1 г, при змінах у низхідній ободовій кишці — Пентаса® клізми 1 г.
Месалазин (Пентаса®) при всіх клінічних формах використовується в індивідуальній дозі тривало.
При тотальній непрохідності, масивній кровотечі, перфорації з розлитим перитонітом показано ургентне хірургічне втручання. За відсутності ефективності консервативної терапії протягом 7–10 днів тяжкого рецидиву обширного ураження ободової кишки — термінові втручання, при зовнішніх та внутрішніх норицях, інфекційних внутрішньочеревних ускладненнях, обширних періанальних змінах, тривалій інвалідності — вибіркові втручання.
На амбулаторному етапі при легкій формі ХК, для якої характерна позитивна динаміка клініко-лабораторних ознак, показана монотерапія месалазином (Пентаса®) із розрахунку 15–30 мг/кг маси тіла. При тяжких та середньотяжких формах ХК на фоні поступового зниження максимальної дози системних кортикостероїдів (5–2,5 мг щотижня) показано призначення тіопуринів — азатіоприн/6-меркаптопурин тривало, до досягнення стійкої ремісії.
Доктор медичних наук, професор Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика Андрій Едуардович Дорофєєв розповів про синдром підвищеної епітеліальної проникності при функціональних та запальних захворюваннях кишечника.
Діагностика та лікування захворювань кишечника (ЗК) — це наукомісткий, високотехнологічний процес, одним з перспективних напрямків якого є вивчення та корекція стану слизового бар’єра кишечника.
Доведено, що у патогенезі ЗК важливу роль відіграє геном, імуном, транскриптом, метаболом, мікробіом та зовнішнє середовище, які у сумі формують слизовий бар’єр кишечника. Коли у них відбуваються зміни, це призводить до синдрому підвищеної епітеліальної проникності, і цім процесом дуже складно керувати.
Механізми розвитку ЗК — клінічно значущі зміни, які ми можемо встановити у хворого і побачити перебіг та ступінь тяжкості захворювання. По-перше, це генетично детермінований каскад, пов’язаний з поліморфізмом будь-яких генів: стимулюючих (ІЛ-12, ІЛ-23, ІЛ-17) або тормозних (ІЛ-10, трансформуючий фактор росту β). Коли у пацієнта є такі генетично обумовлені дефекти, патогенасоційована система (РАМРs) та молекулярний каскад призводять до активного запалення та розвитку неспецифічного виразкового коліту.
Головним у встановленні діагнозу НВК, хвороби Крона та синдрому подразненого кишечника є наявність запалення у кишечнику. Ці діагнози встановлюються кваліфікованим гастроентерологом, який працює в мультидисциплінарній команді, у складі якої є ендоскопісти та морфологи.
Згідно з Римськими критеріями IV, у хворих з функціональними ураженнями кишечника (СПК) можуть бути мікроскопічні морфологічні зміни, до яких відносяться дефекти поверхневого епітелію та запальний клітинний інфільтрат. Ці дефекти обумовлені як запаленням, так і злущенням епітелію. На підставі цих морфологічних змін кваліфікований морфолог може встановити цей діагноз, що дуже важливо для своєчасного вирішення цієї проблеми.
У пацієнтів із виразковим колітом діагноз підтверджується імуногістохімічними реакціями, які націлені на забарвлення муцинів. Міг-2 — це муцин, який регулює синтез слизу і при розвитку НВК страждає першим. Тому він відіграє найважливішу роль у диференційній діагностиці НВК з хворобою Крона, особливо у тих випадках, коли пацієнт має ознаки двох захворювань.
Синдром підвищеної епітеліальної проникності (СПЕП) — це нова теорія патогенезу ЗК. Науково-популярний термін «синдром дірявої кишки» був запропонований у 2019 році Michael Camilleri. Однак більш коректним терміном є «синдром підвищеної епітеліальної проникності». Крім захворювань ШКТ, він також спостерігається при хронічній обструктивній хворобі легень, хронічній хворобі нирок, психічних і неврологічних розладах (депресії, шизофренії, хвороба Альцгеймера).
Слизовий бар’єр складається з преепітеліального, епітеліального та субепітеліального шару. Преепітеліальний — це шар слизу, у якому містяться компоненти хімічного бар’єра (антимікробні пептиди, глікопротеїни, секреторний IgA). Епітеліальний рівень складається з клітин епітелію кишечника, зв’язаних адгезіонними контактами і десмосомами. Субепітеліальний шар — власна пластинка слизової оболонки, у якій містяться клітини імунної системи. Зміни першого шару слизового бар’єра можуть виникати при порушенні кишкового мікробіому, який модифікує синтез слизу й обумовлює епітеліальну проникність. Також важливі міжклітинні контакти, через які у підслизовий шар проникають великі молекули. Їхній транспорт може відбуватися двома шляхами — через мембрани клітин і параклітинно. В останньому випадку за цей транспорт відповідають три групи білків — клаудини, оклюдини і кадгерини.
Застосування імуногістохімічного дослідження біоптату дозволяє оцінити наявність СПЕП та його інтенсивність. Це додатковий маркер дифдіагностики ЗК, предиктор позакишкових проявів та показник глибокої ремісії. До маркерів оцінювання відносяться білки — клаудини, оклюдини і кадгерини.
Доведено, що при НВК клаудини 1 та 7 знижуються, що обумовлено зменшенням експресії білків TJ, які відповідають за щільні контакти. Це, у свою чергу, призводить до зміни балансу між різними видами клаудинів. Кишкове запалення пов’язане із зниженням експресії герметизуючих клаудинів 1, 3, 5 та 7.
На СПЕП при ЗК впливає ФНП-α, IFN-γ, ІЛ-1β, ІЛ-4, ІЛ-6 та ІЛ-13, які знижують експресію клаудинів та підвищують проникність епітелію; генетична схильність — NOD2/CARD15, TLR-2, TLR-4, зміни кишкового мікробіому (Wei S.C. et al., 2017).
До механізмів впливу СПЕП на перебіг ЗК належать порушення регуляції адаптивного (неспецифічного) імунітету та розвиток імунного запалення на тлі дефіциту Tper (CD4+CD25+Foxp3) клітин. Крім того, проникнення мікроорганізмів та їх компонентів (бактеріальних ППС), які відіграють роль у РАМР, у стінку кишки призводить до контакту з дендритними клітинами та макрофагами, активації NOD та TLR з наступним синтезом ІЛ-12 та ІЛ-23 (Zhong D. et al., 2018).
Також є гени, які відповідають за продукцію слизу та інтенсивність проникності слизового бар’єра кишечника. В одному із досліджень був виявлений взаємозв’язок поліморфізмів гена TLR4 і мікробіому кишечника у пацієнтів, які страждали на НВК. Порівняно зі здоровими добровольцями, у яких Bacteroidetes та Actinobacteria становили 42 та 17 % відповідно, ці показники у пацієнтів з НВК, особливо з геном TLR4, були 15 та 59 % відповідно.
Зміни мікробіоти кишечника характерні і для хворих на СПК, і для пацієнтів з НВК. Це стосується не тільки кількісного складу флори, але і її метаболізму, особливо зниження вмісту коротколанцюгових жирних кислот.
СПЕП впливає на перебіг ЗК. Механізм цього впливу обумовлений порушенням мікробіому та ростом умовно-патогенної флори, що викликає посттрансляційні зміни білків. Модифікується антигенна структура білків, і вони перетворюються у «мішені» для імунної системи (Radwan-Oczko M. et al., 2019).
Зміни мікробної рівноваги та СПЕП пов’язані з «молекулярною мімікрією» мікроорганізмів, які мають на своїй поверхні білкові структури, сходні за антигенними властивостями з білками головного комплексу гістосумісності людини. Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia експресують антигенні групи, близькі за структурою до різновидів молекул системи HLA (наприклад, HLA-B27), і «артритогенні пептиди» (Pedersen S.J. et al., 2019).
Шляхами корекції СПЕП є:
— корекція запалення у слизовій оболонці товстої кишки;
— лікування дисбіозу;
— поновлення синтезу та складу слизу;
— корекція локальної та системної імунної відповіді.
Згідно з рекомендаціями Української гастроентерологічної асоціації, які узгоджуються з європейськими та американськими рекомендаціями гастроентерологів, у пацієнтів з легким/середньотяжким НВК, а також при помірній активності захворювання як ініціальну дозу рекомендується використовувати високу дозу месалазину (Пентаса®) (> 4 г/добу) у поєднанні з ректальним месалазином (Пентаса®) 1 г/добу. Дослідження MOTUS довело найшвидше досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії у разі прийому месалазину один, а не кілька разів на добу.
Step-up терапія ЗЗК, залежно від тяжкості стану й ефективності попереднього лікування, дозволяє досягнути ремісії і утримувати її. При слабкому ступені тяжкості індукція і підтримка ремісії здійснюється шляхом призначення 5-АСК (месалазину (Пентаса®)), при середній тяжкості захворювання для досягнення ремісії використовуються стероїди, для підтримки — 5-АСК/тіопурин/метотрексат. Біологічна терапія або хірургічні методи лікування призначаються для досягнення ремісії при тяжкому ЗЗК, для її підтримки — біологічна терапія/тіопурин.
Порівняльна оцінка впливу месалазину (Пентаса®) 4 г/добу та системних глюкокортикостероїдів на склад кишечної мікробіоти у пацієнтів з НВК здійснювалася у власному дослідженні А.Е. Дорофєєва. У ньому взяли участь 59 хворих з лівобічним НВК: 1-ша група (n = 32) як базисну терапію для індукції ремісії отримувала Пентасу® 4 г/добу (3,0 г per os, 1,0 г per rectum), 2-га група (n = 27) — системні глюкокортикостероїди в дозі 30–40 мг у перерахунку на преднізолон. Усі пацієнти мали підвищення частоти дефекації до 4–6 разів на добу, рідкі випорожнення із значними домішками крові та слизу. У деяких хворих було виявлено підвищення температури до субфебрильних цифр та помірна тахікардія. Неповний індекс Мейо становив 4–6 балів, рівень фекального кальпротектину — 762,5 ± 74,2 мкг/г.
Склад кишкового мікробіому до лікування був змінений: знижений рівень Bacteroidetes, Firmicutes, Faecalibacterium prausnitzii та підвищений рівень Actinobacteria та інших бактерій. Після лікування в групі, яка отримувала Пентасу®, було виявлено відновлення кишкового мікробіому: нормалізація Bacteroidetes та тенденції до нормалізації Firmicutes, зниження Actinobacteria, зростання Faecalibacterium prausnitzii, у групі глюкокортикостероїдів — підвищення кількості Actinobacteria, зниження Faecalibacterium prausnitzii навіть порівняно з хворими на НВК до терапії.
Автори дослідження дійшли висновку, що клінічна ефективність Пентаси® в дозі 4,0 г на добу еквівалентна застосуванню системних глюкокортикостероїдів 30–40 мг на добу, але більш безпечна. Використання Пентаси® позитивно впливає на стан кишкового мікробіому у хворих на НВК з нормалізацією Bacteroidetes та підвищенням кількості Firmicutes та Faecalibacterium prausnitzii. У хворих на НВК, які приймали системні глюкокортикостероїди, відмічалося підвищення Actinobacteria при зниженні Faecalibacterium prausnitzii.
В іншому дослідженні (Дорофєєв А.Е., 2011) було доведено, що призначення месалазину при синдромі подразненого кишечника супроводжується зменшенням больового синдрому порівняно зі стандартною терапією. Інтенсивність абдомінального болю за ВАШ (0–10) до лікування становила 7,6 бала, тривалість болю — 7,8 години. Після лікування месалазином (Пентаса®) ці показники становили 1,4 бала та 1,4 години, при призначенні стандартної терапії — 3,3 бала та 3,3 години відповідно. Також через 4–12 тижнів відмічалась нормалізація випорожнень у 64,7 % пацієнтів у групі месалазину, тоді як у групі базисної терапії цей показник становив 44 %.
У пацієнтів із СПК після лікування месалазином зменшувався рівень фекального кальпротектину у 69 % випадків.
У дослідженні італійських колег (Corinsldasi et al., 2009; Bafutto M. et al., 2013) виявлено, що призначення месалазину пацієнтам із ЗЗК забезпечує цитоморфологічну ефективність щодо слизової оболонки кишечника. У групі месалазину утворення клітинних інфільтратів спостерігалося лише у 6,7 % випадків, у групі стандартної терапії — у 33,3 %, аномальне утворення слизу — у 26,7 та 45 % відповідно.
Таким чином, призначення месалазину пацієнтам із ЗЗК забезпечує зниження частоти цитоморфологічних змін слизової оболонки кишечника. Крім того, він впливає на цитокіновий профіль — пригнічує синтез IL-1 та IL-6 й активність рецепторів IL-2.
Застосування месалазину (Пентаса®) > 4 г/добу сприяє досягненню клінічної, ендоскопічної та морфологічної ремісії у хворих з НВК. Використання Пентаси® в такій дозі за ефективністю не відрізняється від терапії системними стероїдами, але є більш безпечним. При досягненні ремісії НВК Пентаса® може використовуватися як підтримуюча терапія в дозі > 2 г/добу.
З доповіддю «Хірургічні аспекти пацієнта із запальними захворюваннями кишечника» виступив кандидат медичних наук, головний лікар ДНЦ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», старший науковий співробітник відділу ендокринної та метаболічної хірургії Олександр Іларійович Плегуца.
При запальних захворюваннях кишечника хірург має справу з перфорацією, профузною кровотечею, гострою токсичною дилатацією тонкого кишечника, кишковою непрохідністю, абсцедуванням, норицями та онкологією (Frolkis A.D. et al., 2013).
Відсутність ефекту від консервативної терапії; затримка росту та розвитку дітей, за відсутності ефекту консервативної терапії протягом 6–12 місяців; кишкова непрохідність, що не відповідає на консервативну терапію; хронічні — безперервні форми ЗЗК протягом 10 років з тотальним ураженням тонкої кишки без тенденції до нормалізації морфологічного стану слизової оболонки; обмежені абсцеси, за відсутності ефекту від дренування та консервативного лікування; наявність внутрішніх та зовнішніх нориць, пенетрації запального процесу в сусідні органи; наявність дисплазії високого ступеня слизової тонкої кишки — усе це є показаннями до планового хірургічного лікування пацієнта. При компенсованому загальному стані хворого із ЗЗК можливий передопераційний курс консервативної терапії, спрямований на профілактику рецидиву процесу в зоні операції.
Показаннями до ургентного хірургічного лікування при ЗЗК є неприкрита перфорація порожнистого органа з поширеним перитонітом; профузна кровотеча з ураженого сегмента травного каналу; гостра кишкова непрохідність, що не відповідає на консервативну терапію; тяжкий коліт за відсутності ефекту від лікування протягом від 48 до 96 годин (можлива пробна терапія препаратами другого ряду — «терапія порятунку» із застосуванням IFX, ADAL, VEDO, ефекти якої оцінюються через 5–7 днів).
Для НВК характерні постійні ректальні кровотечі в період загострення, діарея з частими, водянистими випорожненнями, нерідко в нічній час, при проктосигмоїдитах, проктитах можливі запори. На відміну від НВК при хворобі Крона ректальні кровотечі виникають рідко, як правило, трапляються при ураженні прямої кишки, випорожнення до 4–6 р/день, кашкоподібного характеру, переважно в денний час, іноді — запори.
Біль у животі при НВК виникає частіше перед актом дефекації і стихає після нього. Також при НВК немає інфільтрату в черевній порожнині, перфорації виникають тільки на фоні токсичної дилатації, украй рідкі нориці та кишкова непрохідність. Для НВК характерно часте ракове переродження, при малігнізації — виникнення нетипових стриктур. Поширення процесу в оральному напрямку, завжди в товстій кишці.
При хворобі Крона біль в животі типовий, різного характеру. Часто у правій клубовій ділянці є інфільтрат. Перфорації типові, прикриті, часто формуються внутрішні та зовнішні нориці, на фоні стриктур — кишкова непрохідність, ураження періанальної ділянки. Процес сегментарний, поширений у всіх відділах ШКТ.
Для активної стадії НВК характерні дифузний набряк, зернистість, гіперемія слизової. Відсутність судинного рисунка, контактна кровотеча, поверхневі виразки, псевдополіпи, при хворобі Крона — симптом «бруківки», глибокі лінійні виразки, деформація кишки, стриктура. У ремісії при НВК слизова оболонка нормальна або атрофічна, при хворобі Крона виявляються набряк, ригідність та стриктури.
До хірурга пацієнт надходить уже з наявними ускладненнями, що обумовлено несвоєчасною діагностикою. У дослідженні колег зі Швеції за участі 905 пацієнтів із хворобою Крона було виявлено, що протягом 0–3 місяців діагноз ХК встановлюється лише у 29,3 %, протягом 4–29 місяців — у 21,7 %, 10–24 місяців — у 27 % і більше ніж 25 місяців — у 22,1 % хворих. У дослідженні K.T. Thia et al. (2010) доведено, що 19–36 % пацієнтів з вперше встановленою ХК мають ускладнення, 48–52 % — через 5 років після діагностики, 69–70 % — через 10 років після діагностики ХК. При цьому ризик хірургічного втручання становить від 40 до 71 %. Як правило, 77 % пацієнтів мають запальні зміни в кишечнику, 11 % — стриктури, 16 % — нориці.
У 40–55 % випадків ХК ураження локалізоване в термінальному відділі клубової кишки та товстій кишці, у 15–25 % — у товстій кишці, у 25–40 % — у клубовій кишці, у 10 % — у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.
Запалення стінки тонкої кишки викликає зменшення її діаметра (Rieder F. et al., 2013), тоді як зменшення діаметра стінки на 17 % призводить до збільшення проходження на 625 %, що дуже важливо для нормального пасажу. Запальне звуження діаметра кишки є причиною звернення до хірургів. При стенозуючій формі ХК використовують балонну дилатацію, стриктуропластику, резекцію сегмента тонкої кишки, резекцію ілеоцекального кута та втручання на періанальній ділянці.
Показаннями до балонної дилатації при стенозуванні є коротка поодинока стриктура менше ніж 5 см, при цьому має бути мінімальне запалення, відсутні нориці, загострення процесу та малігнізація. Тривалий позитивний результат при використанні балонної дилатації досягається у 41 % пацієнтів, 17 % з них — після одномоментної дилатації; у 59 % хворих виникає необхідність в оперативному лікуванні через рецидив стриктури.
Стриктуропластика використовується за наявності множинних стриктур на великій довжині кишечника, при попередній значній резекції тонкої кишки (> 10 см), при синдромі короткої кишки, при стриктурах без флегмони або септичної фістули, при стриктурі дванадцятипалої кишки та анастомотичних стриктурах, при активному процесі. Протипоказаннями до стриктуропластики є абсцес або флегмона, перфорація з дифузним перитонітом, підозра на карциному в стриктурі, поганий харчовий статус пацієнта.
Існує 3 методи стриктуропластики: за Heineken-Mikulicz (стриктури < 10 см), за Finney (від 10 до 25 см), варіант Mіchelasse (> 25 см).
Резекція сегмента кишки є найбільш часто використовуваною методикою. Однак при проведенні багаторазових резекцій кишечника існує ризик втрати значної частини тонкої кишки, що зрештою може призвести до синдрому короткого кишечника. Тому резекція повинна бути максимально обмеженою. Наявність запалення на краю резекції, тип анастомозу (кінець у кінець чи бік у бік) впливають на частоту післяопераційного рецидиву.
Клінічний випадок 1. Пацієнтка Л., 60 років. Діаг–ноз: хвороба Крона, А3L1B2. Термінальний ілеїт. Стено–зуюча форма.
Хвороба Крона тонкого кишечника діагностована в 2007 році (49 років). Отримувала преднізолон 60 мг, знижуючи дозу до 5 мг, потім 5-АСК 3 г та будесонід 9 мг (відмінено перед операцією).
У 2018 році виконана резекція термінального відділу тонкої кишки з приводу кишкової непрохідності. Рекомендоване подальше лікування ведолізумабом 300 мг за схемою.
Клінічний випадок 2. Пацієнт Ц., 58 років. Діагноз: хвороба Крона, А3L3В2. Ілеоколіт. Стенозуюча форма. Локалізація ураження — сліпа кишка та термінальний відділ тонкої кишки.
Хвороба Крона тонкого кишечника діагностована в 2013 році. Пацієнт отримував 5-АСК 3 г та будесонід 9 мг (відмінено перед операцією).
У 2021 році виконана резекція ілеоцекального кута, кінцева ілеостомія з приводу кишкової непрохідності. Призначено лікування ведолізумабом 300 мг за схемою.
При НВК повне видалення всієї товстої кишки є радикальним методом лікування. При цьому протяжність запального ураження кишки не впливає на обсяг операції. Після колектомії хворі зазвичай відчувають себе значно краще, у них зникають симптоми виразкового коліту та відновлюється маса тіла. Однак після операції пацієнти спочатку відчувають значні психологічні та соціальні проблеми. З часом більшість з них адаптуються та повертаються до нормального життя.
Субтотальна колектомія — це щадна резекція товстої кишки, за якої видаляється вся товста кишка, крім прямої кишки. Кінець збереженої прямої кишки з’єднується зі здоровою тонкою кишкою ілеоректальним анастомозом без формування ілеостоми. Через деякий час може виникати рецидив виразкового коліту, що підвищує ризик розвитку раку в збереженій ділянці прямої кишки. Субтотальна колектомія розглядається як розумний перший крок у хірургічному лікуванні НВК. Вона дозволяє уточнити патологію, виключити ХК, поліпшити загальний стан пацієнта, нормалізувати його харчування та дає пацієнтам час обміркувати вибір подальшого хірургічного лікування.
Проктоколектомія зі створенням ілеоанального резервуара полягає у видаленні всієї товстої кишки із з’єднанням тонкої кишки із заднім проходом. Перевагою є видалення всієї ураженої запаленням слизової оболонки товстої кишки зі збереженням традиційного способу спорожнення кишечника без необхідності ілеостоми. У 20–30 % хворих після операції розвивається запалення в ділянці сформованого ілеоанального резервуара (паучит), яке може бути рецидивуючим або постійним. Крім того, можливі септичні ускладнення, порушення функції сформованого резервуара.
При тяжкому перебігу НВК та тривалому прийомі кортикостероїдів багатостомна проктоколектомія є ефективною хірургічною опцією. Субтотальна колектомія, як перший етап хірургії, дозволяє уточнити етіологію патологічного процесу та виключити ХК. Її виконання із застосуванням мініінвазивних методів є безпечним, за умови наявності відповідного досвіду у хірургів.
Клінічний випадок 3. Пацієнтка О., 54 роки. Діагноз: синхронний рак висхідного відділу, рТ2N0M0G2V1R0, та поперечно-ободової кишки, рТ3N0M0G2V1R0. Неспецифічний виразковий коліт, тотальне ураження, мінімальний ступінь активності.
Локалізація ураження: тотальне ураження ободової кишки. Пухлинні утворення висхідної та поперечно-ободової кишки.
Гістологічне підтвердження: мультифокальна біопсія товстої кишки — НВК, G2-аденокарцинома висхідної та поперечно-ободової кишки.
Хірургічне лікування: лапароскопічна проктоколектомія з ілеоанальним резервуаром.
ЗЗК підвищує онкологічні ризики. У 5,6 % пацієнтів з колітом виявляється колоректальний рак (КРР). КРР діагностується у 45 % пацієнтів, які перенесли колектомію, у 11–40 % з резекцією товстої кишки. Злоякісні неоплазії промежини зустрічаються рідко і, як правило, пов’язані з розвитком зовнішніх кишкових нориць або стриктури анального каналу. Слід відмітити, що, окрім аденокарциноми (59 %), у пацієнтів також зустрічається плоскоклітинний рак (31 %).
Усе це обумовлює необхідність проведення своєчасної профілактики колоректального раку. З цією метою актуально призначення месалазину (Пентаса®) — препарату з доведеною ефективністю в зниженні ризику розвитку КРР у пацієнтів з виразковим колітом. У рекомендаціях ЕССО підкреслюється, що тривалая терапія месалазином знижує ризик виникнення КРР. Для швидкого досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії необхідно розглянути застосування комбінованої терапії месалазином. Гранули месалазину (Пентаса®) 4 г і суспензія ректальна 1 г/100 мл — ефективна комбінація при легкій та активній формі НВК.
Серед методів діагностики НВК і ХК використовують ендоскопічну діагностику, сонографію (чутливість 90 %, специфічність 96 %), рентгенографію/скопію оглядову + пасаж з барієм (чутливість 45–76 %, специфічність 67–100 %), КТ-ентерографію (чутливість 84 %, специфічність 84 %), МРТ-ентерографію (чутливість 93 %, специфічність 93 %).
Таким чином, діагностика та лікування ЗЗК потребує мультидисциплінарного підходу. Лікування має проводитися в спеціалізованих центрах, проте вчасне направлення та обізнаність лікарів первинної ланки є базовою вимогою щодо ефективного лікування ЗЗК. Своєчасне застосування базової терапії месалазином (Пентаса®) у пацієнтів з виразковим колітом дозволяє досягти стійкої клінічної та ендоскопічної ремісії, зниження ризику колоректального раку та поліпшення якості життя пацієнтів.