Мобильная версия

Журнал «» Том 16, №1-2, 2023

Прихильність до терапії у хворих високого серцево-судинного ризику в Україні: пацієнт-орієнтовані причини і можливості її поліпшення

Авторы: Сіренко Ю.М., Рековець О.Л.
ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Прихильність до лікування факторів ризику (антигіпертензивної, ліпідознижуючої та антитромботичної терапії, лікування діабету) не тільки запобігає прогресуванню захворювання, але й зменшує смертність від серцево-судинних причин. У цій статті ми проаналізували результати всеукраїнського дослідження думки пацієнта, проведеного методом інтерв’ювання хворих, щодо важливості поінформованості пацієнтів відносно серцево-судинних захворювань (ССЗ), алгоритму звернення пацієнтів до лікаря і дотримання призначеного режиму лікування для запобігання майбутнім ускладненням. Матеріали та методи. Дослідження виконано на основі глибинного інтерв’ю (приблизно 75 хв), яке було проведено у 12 досвідчених хронічних хворих на серцево-судинну патологію (із клінічно доведеним атеросклерозом і його ускладненнями та супутнім цукровим діабетом 2-го типу в частки з них) обох статей з різних регіонів України. Інтерв’ю записувались і аналізувалися спеціалістами, для яких українська мова є рідною, отже, не могло бути мовного бар’єра при його проведенні й оцінці результатів. Результати. Основний результат опитування показав необхідність збільшення поінформованості пацієнтів щодо симптомів захворювання. Це зумовлено високою часткою опитаних хворих, які були абсолютно не інформовані відносно симптомів ССЗ до встановлення діагнозу, а це може привести до затримки звернення по медичну допомогу, відстрочення встановлення діагнозу й раннього початку лікування. Наше опитування показало також низьке залучення пацієнтів до моніторингу їх симптомів. Це може асоціюватися з низькою прихильністю до терапії внаслідок неадекватної оцінки свого стану, а також неадекватного контролю симптомів при лікуванні. Відповіді респондентів показали, що найбільш зручним і критичним періодом, від якого залежить майбутня прихильність до лікування, є період з початку встановлення діагнозу й призначення лікування (перші 1–3 місяці), коли пацієнти відчувають себе найбільш вразливими і найбільше довіряють лікарю. Висновки. Використання методів моніторування свого стану, таких як фіксовані щоденники (надані лікарем) або електронні додатки, програми для смартфонів або планшетів, можуть допомогти пацієнтам стежити за симптомами, активно контактувати із лікарем при необхідності корекції лікування або загостренні. І ще наше опитування висвітлило необхідність навчання пацієнта щодо розуміння суті його хвороби і, отже, його залучення до лікування й поліпшення співпраці з медичним персоналом.

Background. Adherence to the treatment of risk factors (antihypertensive, lipid-lowering and antithrombotic therapy, treatment of diabetes) not only prevents the progression of the disease, but also reduces mortality from cardiovascular causes. In this article, we analyzed the results of the All-Ukrainian study of the patients’ opinion, conducted by interviewing patients, on the importance of patient awareness of cardiovascular diseases, the algorithm for patients to see a doctor and adherence to the prescribed treatment regimen to prevent future complications. Materials and methods. The study was based on an in-depth interview (approximately 75 min), which was conducted in 12 patients with chronic cardiovascular pathology (a clinically proven atherosclerosis and its complications and partially concomitant type 2 diabetes mellitus), men and women from different regions of Ukraine. The interviews were recorded and analyzed by specialists whose native language is Ukrainian, and therefore there could not be a language barrier in conducting and evaluating its results. Results. The main result of the survey showed the need to increase patient awareness of the symptoms of the disease. This is due to the high proportion of interviewed patients who are completely unaware of the symptoms of cardiovascular disease before diagnosis, and this can lead to a delay in seeking medical help, establishing a diagnosis, and in an early start of treatment. Our survey also showed low involvement of patients in monitoring their symptoms. This may be associated with low adherence to therapy due to inadequate assessment of one’s condition, as well as inadequate control of symptoms during treatment. Respondents’ answers showed that the most convenient and critical period on which future adherence to treatment depends is the time from the beginning of diagnosis and treatment prescription (the first 1–3 months), when patients feel most vulnerable and trust the doctor. Conclusions. The use of self-monitoring methods, such as fixed diaries (provided by a doctor) or electronic applications, programs for smartphones or tablets, can help patients monitor symptoms, actively communicate with a doctor if a correction of treatment or exacerbation is needed. And yet our survey highlighted the need to educate the patient on understanding the essence of his disease, and thus his involvement in treatment and improving cooperation with medical personnel.

Ключевые слова

серцево-судинні захворювання; серцево-судинний ризик; прихильність до терапії; опитування

cardiovascular diseases; cardiovascular risk; adhe-rence to therapy; survey

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1485.16.1-2.2023.345

Вступ

Добре відомо, що прихильність хворого до терапії визначає її ефективність при більшості хронічних захворювань. У 2003 році Всесвітня організація охорони здоров’я констатувала факт того, що навіть у розвинених країнах лише 50 % хронічно хворих пацієнтів приймають ліки відповідно до призначень лікаря [11]. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) у сучасному світі є основною причиною смертності, інвалідизації та захворюваності населення [11, 16]. В англомовній літературі є більш чіткий термін для визначення серцево-судинного захворювання (cardiovascular disease — в однині) як атеросклеротичної хвороби: від факторів ризику (спадковість, артеріальна гіпертензія (АГ), діабет, дисліпідемія) до клінічних проявів захворювання (ішемічна хвороба серця (ІХС), інфаркт міокарда, порушення ритму серця, асоційовані з ішемією, або наявністю рубця, ремоделювання серцево-судинної системи) і кінцевої стадії захворювання — тяжкої серцевої недостатності [15].

Незважаючи на значну гетерогенність визначення поняття «прихильність хворого до терапії» в літературі, способів оцінки прихильності пацієнтів до лікування, її вимірювання та аналізу, численні дослідження показали стійку достовірну різницю в результатах лікування і частоті розвитку кінцевих точок для прихильних і неприхильних пацієнтів. Отже, прихильність до лікування факторів ризику (антигіпертензивної, ліпідознижуючої, антитромботичної терапії, лікування діабету) не тільки запобігає прогресуванню захворювання, але і зменшує смертність від серцево-судинних причин. Крім того, якщо пацієнти не отримують очікуваної користі для здоров’я від своїх ліків через недотримання прихильності, тягар витрат на охорону здоров’я зростає як для пацієнтів, так і для суспільства в цілому. Так само фактори, які поліпшують прихильність до лікування, можуть його зменшувати [1, 2, 3, 8].

Попри загальновідомі причини відсутності прихильності хворих до терапії, такі як хронічний і часто малосимптомний перебіг захворювання, складність режиму прийому ліків, побічні ефекти лікування та лікарська інерція, при кожній системі надання медичних послуг, а також у популяціях хворих різних типів є свої особливості відсутності прихильності до терапії. Як результат, у фаховій літературі широко обговорюються розробка і розвиток стратегій щодо об’єктивізації оцінки, визначення реального впливу неприхильності при конкретних патологічних станах, а також способи її подолання і поліпшення прихильності. Багато теорій було запропоновано для пояснення прихильності до лікування. Модель інформаційно-мотиваційно-поведінкових навичок є одною із найбільш поширених для пояснення соціальної поведінки щодо прихильності до лікування серед хронічно хворих пацієнтів. Відповідно до цієї моделі наступні три виміри впливають на формування прихильності: 1) інформація та знання про необхідність лікування; 2) мотивація щодо внесення необхідних змін у свою поведінку; 3) необхідні навички для досягнення бажаних змін поведінки [4, 5]. Очевидно, що ми, медичні професіонали, для забезпечення прихильності до лікування потребуємо підходу, більш орієнтованого на пацієнта, і кращого розуміння цього складного явища.

Одним з методів подолання неприхильності хворих до лікування є визначення суб’єктивних та емоційних переживань пацієнта протягом перебігу і на фоні лікування серцево-судинного захворювання методом анкетування або детального інтерв’ю з лікарем або навіть із медичним психологом. Під час таких співбесід виникає можливість з’ясувати суб’єктивні фактори неприхильності, а також зробити спробу корекції поведінки хворого щодо свого лікування. Цей метод є доступним і відносно невитратним для системи охорони здоров’я, але на сьогодні більшість експертів вважає, що найбільш точним та об’єктивним методом оцінки прихильності є пряме визначення вмісту препаратів або їх метаболітів у крові або сечі [14, 16].

Мета роботи: проаналізувати результати всеукраїнського дослідження думки пацієнта, проведеного методом інтерв’ювання хворих, щодо важливості поінформованості пацієнтів відносно ССЗ, алгоритму звернення пацієнтів до лікаря і дотримання призначеного режиму лікування для запобігання майбутнім ускладненням.

Матеріали та методи

Дослідження виконано на основі глибинного інтерв’ю (приблизно 75 хв) [13], яке було проведено у серпні 2022 року у 12 досвідчених хронічних хворих на серцево-судинну патологію (із клінічно доведеним атеросклерозом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу в частки з них) обох статей з різних регіонів України. Інтерв’ю були проведені компанією IQVIA за підтримки представництва компанії «Серв’є» (Франція) в Україні. Вони записувались та аналізувалися спеціалістами, для яких українська мова є рідною, і, отже, не могло бути мовного бар’єра при його проведенні й оцінці результатів. Дизайн первинного дослідження подано на рис. 1. Видно, що серед пацієнтів, яких включили в дослідження, були основні типи хворих на хронічні серцево-судинні захворювання з різних регіонів України.

У табл. 1 подано основні демографічні характеристики хворих, включених у цю частину дослідження.

Усі пацієнти (n = 12) пройшли повне опитування. 75 % — жінки (n = 9), 25 % — чоловіки віком від 40 до 73 років. Три пацієнти мали ІХС, три — АГ, решта — обидві патології, серед них було 41 % працюючих (n = 5), 75 % мали вищу освіту.

Питання, на які відповідав пацієнт протягом інтерв’ю:

— Портрет пацієнта: етапи шляху та основні профілі.

— Хвороба: обізнаність, знання, розуміння своєї хвороби. Чи відслідковують основні показники? Як саме? Чи зацікавлені в додаткових методах конт-ролю — наприклад, мобільний застосунок для конт-ролю стенокардії?

— Лікування: залучені фахівці, рекомендації, призначення, тривалість. Діючі речовини, препарати, розуміння. Прихильність, виконання призначень лікаря.

— Аптека: чи шукають пацієнти допомоги фармацевтів, яка допомога потрібна? Що впливає на вибір препарату?

— Інформація: яку інформацію шукають пацієнти? Які джерела інформації є значущими і впливають на рішення про те, на що звернути увагу? Класичні джерела чи цифрові?

— Інфлюенсери: що впливає на рішення пацієнта щодо лікування? Які референтні групи можна виділити (лікарі, фармацевти, інші пацієнти, блогери тощо)?

— Програма «Доступні ліки» — чи користуються і як можуть описати досвід? Чи змінилось використання у воєнний період?

— Війна: які зміни привнесла війна, чи модифікували пацієнти лікування за останні три місяці? Чи тримають зв’язок зі своїм лікарем?

Інтерв’ю включало наступні розділи: уявлення і загальні дані щодо ішемічної хвороби серця, деталізований власний досвід хворого (вік, стать, сімейний статус тощо), деталізовані дані пацієнта, переддіагноз, час появи перших симптомів, дії, коли з’явилися симптоми, тип і рівень контакту при наданні первинної медичної допомоги, емоційний стан протягом цього періоду часу, встановлений у цей час діагноз, характеристика спеціаліста й установи, до якої звернулися, тип проведених досліджень, емоції після встановлення діагнозу, інформація щодо порад і призначень лікаря після цього візиту, рекомендації щодо зміни способу життя, початкова медикаментозна терапія, подальші зміни в терапії та прихильність до неї, процедури реваскуляризації (у тому числі перкутанні), динаміка симптомів, частота консультацій, медикаментозне лікування після ревакуляризації, джерела інформації. Перед інтерв’ю хворим пропонували заповнити стандартний 30-хвилинний опитувальник.

Дослідження проводилося із застосуванням тільки такої опитувальної методології, і, відповідно, воно базується на результатах відповідей пацієнтів, які взяли участь в опитуванні. Дані виражали в абсолютних показниках і відсотках відносно всіх учасників.

Протокол проведення дослідження було узгоджено з локальним етичним комітетом.

Результати

На рис. 2 подано основні характеристики пацієнтів, включених у дослідження.

Нижче наведено основні демографічні дані щодо пацієнтів, включених у дослідження. Половина респондентів (6 осіб) були працездатного віку (до 55 років), інші 6 осіб — пенсійного віку. Серед опитаних переважали сімейні особи, часто з дорослими дітьми.

На питання відносно матеріального стану було отримано наступні відомості. Більшість опитаної аудиторії відзначала фінансові проблеми: часто покупка ліків, оплата крапельниць/перебування в стаціонарі, а в поодиноких випадках навіть купівля електронного тонометра була пов’язана зі складнощами. Серед респондентів трохи більше від половини становлять пенсіонери (єдиний прибуток), а також безробітні, у тому числі через стан здоров’я. Були відзначені випадки, коли пацієнти просили лікарів про рекомендацію більш дешевих (тобто, на їхню думку, більш доступних) препаратів.

Серед загальних характеристик пацієнтів ми виділили типові риси, характерні для хворих на ішемічну хворобу серця й артеріальну гіпертензію. Більшість хворих визнавали, що ведуть малорухливий спосіб життя (сидяча робота), але в частини були скарги, що вони проводять весь день «на ногах». У той же час всі визнали, що в них відсутня практика регулярних фізичних вправ або навантажень. Переважна більшість не контролювала масу тіла до початку захворювання і не дотримувалася принципів здорового харчування або певної дієти. Лише деякі респонденти чоловічої статі визнали регулярне паління. Показники вмісту загального холестерину були підвищені в переважної більшості опитаних, але увага до цього показника виникла тільки в контексті діагностики ІХС, а до встановлення діагнозу пацієнти не тримали це питання на контролі.

Практично всі респонденти зазначали, що в сім’ї старші родичі мають або мали значні проблеми із серцево-судинною системою. Однак цей факт респонденти при появі симптомів не брали до уваги: «Думала, що мене це не стосується». Аналогія із захворюванням родичів частіше проводилася пост-фактум: «В мене дідусь мав два інфаркти, чотири інсульти, мамин тато. Мама мала чотири інсульти, і в неї захворювання судин головного мозку. І тато мав покійний теж стенокардію і ішемію, і ще щось в нього було теж по серцю. Він від того і помер».

Ми умовно розподілили опитаних пацієнтів на три типи:

1. Пацієнти на початковій стадії захворювання. Захворювання було діагностовано до 50 років, симптоми проявляються нерегулярно, принципово не впливають на якість життя. Діагностовано лише АГ.

2. Пацієнти з вираженою симптоматикою. Це був найбільш поширений тип пацієнтів серед респондентів дослідження. Симптоми виражені, в анамнезі є досвід серцевих нападів. Захворювання помітно впливає на якість життя.

3. Пацієнти з обтяженим анамнезом. Характерна наявність «букета» ССЗ, як правило, діагностовано ІХС, стенокардію та АГ, більше занепокоєння викликає стенокардія. Часто виражена коморбідність (цукровий діабет, хронічна хвороба нирок тощо).

Пацієнти на початковій стадії захворювання характеризувалися більш молодим віком (від 40 років). Діагностика АГ швидше випадкова, під час медичного/профілактичного огляду — припущення проблеми при рутинному вимірюванні показників артеріального тиску (АТ). Загальне самопочуття, стан здоров’я суб’єктивно оцінюються як нормальні. Відсутність виражених симптомів АГ — не спостерігається особливого впливу захворювання на повсякденне життя. Основні прояви — це стрибки систолічного АТ до 150–160 мм рт.ст.

Пацієнти з вираженою симптоматикою характеризувалися тим, що найчастіше діагноз встановлений після 50 років. Під час діагностики більшість були ще активно працюючими особами. Загалом значних скарг на здоров’я до прояву ІХС і/або АГ не мали. Для інших хронічних захворювань (наприклад, діабет) характерний частково контрольований перебіг. Діагностика відбулася швидше на занедбаній стадії, хворі зауважують негативний вплив на якість життя, навіть при виконанні повсякденних завдань. Частина пацієнтів відзначала первинне виникнення неприємних відчуттів у спині, лівій руці, «тиснуло в лівому боці», «тягнучий біль у районі лопаток».

Пацієнти з обтяженим анамнезом характеризувалися розвитком ІХС, стенокардії і/або АГ паралельно або на фоні інших серйозних патологій, і не лише ССЗ. Пацієнти могли страждати від діабету, артриту, а серед ССЗ діагностовані: аневризма аорти, кардіосклероз, мікроінсульт, персистуюча фібриляція передсердь, тахікардія, інфаркт міокарда. Характерна госпіталізація при загостренні, нападах, а також щорічна підтримувальна терапія. Деяким були рекомендовані операції реваскуляризації (стентування, шунтування). При ІХС основними симптомами були: тяжкість у грудях, печіння, неприємні відчуття в ділянці серця.

Оцінку результатів опитування проводили за наступним напрямками: період до встановлення діагнозу, звернення до лікаря і комунікація із ним, призначення лікування і дотримання прихильності до нього, джерела інформації для хворого.

Період до встановлення діагнозу

За словами опитаних, перші симптоми виникли за 1–3 роки до встановлення діагнозу. Першими дзвіночками захворювання були: погане загальне самопочуття, підвищена стомлюваність, проблеми зі сном, підвищена пітливість. При АГ: досить сильний головний біль, рідше — запаморочення. Поодиноко: пацієнти на початковій стадії захворювання бачили «мушки» перед очима. Пацієнти з вираженими симптомами й обтяженим анамнезом відзначають виникнення болю в серці, який згодом стає інтенсивним, потім появу задишки при фізичних навантаженнях, рідше — підвищений пульс, серцебиття.

Спочатку симптоми не сприймаються пацієнтом серйозно і не асоціюються з хронічним захворюванням — у них вбачають тимчасове нездужання. Або ж їх відносять до неминучих вікових змін організму (характерно для пацієнтів після 50 років). Але в подальшому відбувається зміна сприйняття симптомів із часом. При негативній динаміці розвитку симптомів напади трапляються частіше, інтенсивніше (наприклад, спочатку 1 раз на 3 місяці, потім 4 рази на місяць). У пацієнтів з вираженими симптомами й обтяженим анамнезом у першу чергу відзначався вплив на виконання звичних справ (швидке настання втоми, складно швидко чи довго ходити, необхідність прилягти).

Спочатку пацієнти сприймають появу симптомів як наслідок загальних факторів, таких як стрес, нервозність, надмірні переживання. Потім з’являється думка, що це відголосок неправильного способу життя (неправильний баланс праці й відпочинку/підвищена стомлюваність, неправильне харчування) і/або реакція організму на погодні зміни, імовірна метеозалежність. Для пацієнтів з вираженими симптомами й обтяженим анамнезом поява симптомів асоціюється із закономірними віковими змінами, для жінок — з клімактеричним періодом, тож «треба просто пережити цей час». І навіть при прояві симптомів стенокардії думають про защемлення в хребті, остеохондроз, міжреберну невралгію. Припущення про наявність проблем із серцем або судинами виникає при появі виражених симптомів. Проблематика не актуалізована, також для частини аудиторії характерне підсвідоме заперечення захворювання.

Поведінка пацієнтів після появи перших симптомів включала передусім обговорення свого стану і питань щодо появи симптомів у своєму оточенні. При цьому слід підкреслити, що вплив референтних осіб є значним. Рідше для розуміння симптомів пацієнти зверталися до інтернету — через пошуковик намагалися розібратись у проблемі.

Відомості про тривалість періоду до звернення пацієнтів до лікаря дозволили розподілити опитаних осіб на 3 групи. Першу становили пацієнти, у яких цей період тривав від 1 до 2,5 року, більшість з них упродовж цього часу займалися самолікуванням (у тому числі приймали препарати для лікування артеріальної гіпертензії). У пацієнтів другої групи цей етап тривав від 1 до 3 місяців. Деякі респонденти зазначали, що протягом 1–3 місяців, які передували візиту до лікаря, відчували погіршення, яке негативно впливало на якість повсякденного життя. У пацієнтів 3-ї групи цей етап був коротким і звернення до лікаря було обумовлено різким загостренням стану або гіпертензивним кризом. Для більшості стимулом звернення до спеціаліста було загострення стану, можливо, криз і усвідомлення, що без допомоги лікаря вони не впораються зі своїми симптомами. Тобто в усіх групах респондентів спостерігався накопичувальний ефект: пацієнти починають розуміти, що без консультації не обійтися, але намагаються вичікувати в надії на полегшення. Звернення завчасно з превентивною метою в опитаних пацієнтів не відзначалося.

Діагностика і початок лікування стають періодом найбільш активного пошуку інформації про захворювання. Найбільшим авторитетом у всіх опитаних користується лікар — часто зазначається довіра до рекомендацій «свого» лікаря. Однак доступ до даного джерела інформації обмежений (не всі пацієнти мають номер телефону для зв’язку, а якщо мають, то намагаються не турбувати без значної потреби). На другому місці було активне користування інтернетом для розуміння свого захворювання — специфіки, профілактики й лікування. Для більш старшої аудиторії актуальними, звичними залишалися друковані матеріали. Також пацієнти можуть обговорювати захворювання й лікування з референтними особами, цікавляться їх призначеннями. Для опитаних фармацевт не вважався авторитетом, компетентним у питанні лікування ІХС та АГ, він був особою, зацікавленою в продажі, — пацієнти не були схильні змінювати призначення під впливом фармацевта. Однак респонденти ще можуть прислухатися до негативних зауважень фармацевта щодо препарату, який купують.

Отже, на етапі початку захворювання для опитаних осіб була характерна необізнаність щодо симптомів АГ та ІХС, пацієнти згадували їх ретроспективно.

«…Якісь, бувало, бачила точки перед очима зранку, та хто ж його знав, що то [симптом] підвищення тиску».

ГІ 8, Дніпро

Пошук інформації був обмежений обговоренням стану в колі найближчих осіб, друзів, колег. Вплив оточення був досить значним: пацієнти займалися самолікуванням на основі досвіду і порад референтних осіб (деякі навіть приймали комбіновані препарати при підвищеному АТ). Загалом проблема появи ранніх симптомів була ще не актуалізована для рішучих кроків. Загальними бар’єрами щодо звернення до лікаря були: низька увага до здоров’я загалом, зай-нятість, брак часу, побоювання бюрократії та черг у медичних установах. Бар’єрами щодо звернення до лікаря при прояві первинної симптоматики були: сприйняття проблеми як тимчасового нездужання, побоювання осуду з боку лікаря за невиправданий, необґрунтований візит, а при припущенні кардіологічних проблем — страх перед діагнозом.

«Бо до цього були якісь підйоми такі незначні, 140–150. Я, як кожна людина, знаєте, працююча, випила якусь знижуючу таблетку, загалом, і все… [а коли] стали підйоми такі ґрунтовні, які мені заважали жити, працювати, я погано почувалася — тоді я вже звернулася [до лікаря]».

ГІ 3, Київ

З огляду на вищезазначені проблеми, на нашу думку, напрямками впливу можуть стати: освітні кампанії для населення щодо перших симптомів і спонукання до звернення в центри первинної медичної допомоги, а також стимулювання первинного візиту до сімейного лікаря, упровадження скринінгових програм для населення (коли до уваги беруться вік, супутні захворювання, відхилення в аналізах тощо).

Звернення до лікаря і комунікація з ним

Найпоширеніша модель поведінки — звернення до сімейного лікаря в поліклініку за місцем проживання. Слід підкреслити, що тип первинної консультації певною мірою залежав від типу пацієнтів: пацієнти на початковій стадії захворювання, як правило, зверталися до сімейного лікаря в поліклініку за місцем проживання, і лише один пацієнт одразу самостійно пішов на прийом до кардіолога в спеціалізовану медичну установу. Пацієнти з вираженою симптоматикою однаково часто зверталися до сімейного лікаря або кардіолога, але більша частина з тих, хто звернувся до лікаря загальної практики, були перенаправлені до кардіолога. У поодиноких випадках діагноз був встановлений сімейним лікарем на основі вимірювання АТ, кардіограми й аналізу крові. У випадках направлення або звернення до кардіолога після збору анамнезу, проведення обстеження (електрокардіографія, можливо, ехокардіографія), аналізу крові він офіційно встановлював діагноз ІХС і/або АГ, призначав лікування і визначав порядок спостереження або в сімейного лікаря, або у себе. Пацієнти з обтяженим анамнезом через кризовий стан або загрозу для їх здоров’я частіше доправлялися до стаціонару, де проводиться діагностика й призначення лікування з подальшим спостереженням у сімейного лікаря або кардіолога. Залежно від симптомів для проведення диференціальної діагностики було можливе перенаправлення на консультацію до невропатолога, ендокринолога, невролога, нефролога з призначенням необхідного дообстеження і додаткового лікування.

За даними опитування, при первинному зверненні переважав тип візиту, коли пацієнти отримували загальну стандартну консультацію, досить лаконічну. Після консультації пацієнтам стало зрозуміло, що захворювання серйозне, але, на думку опитаних, під час спілкування з лікарем бракувало індивідуального підходу. Крім декларування серйозності захворювання лікар здебільшого не надавав пояснення можливого ланцюжка ускладнень і поточного стану. Після роз’яснення необхідності контролю АТ (вимірювання і ведення щоденника в період підбору схеми лікування) пацієнти часто не розуміють, чи потрібно вести щоденник після призначення лікування, чи потрібна регулярність відстеження динаміки АТ тощо. У деяких випадках пацієнтам залишалося не зовсім зрозумілим, як правильно вимірювати тиск, які показники є цільовими.

«Тут недалеко родичі, ось я до них бігаю. У мене немає тонометра. Я якийсь час хотіла купити. Думала, механічний, але він мені не підійшов. А ось на напівавтомат у мене просто грошей не було. Був період, що я могла раз на місяць піти до родичів поміряти. Ну, ну як погано, так і... Як погано, так я звертаю увагу. А якщо нормально, то чого я піду його міряти, якщо я себе добре почуваю».

ГІ 10, Одеса

При призначенні лікування не підкреслювалась необхідність регулярного прийому препаратів: «Лікар просто призначив лікування, сказав міряти тиск», «Лікар суворо сказала: треба лікуватися». Також опитані пацієнти відзначали формальність стандартних рекомендацій лікаря щодо зміни способу життя без урахування фізичних, фізіологічних і побутових особливостей пацієнта.

На думку опитаних, така консультація непереконлива, не завжди ефективна, особливо для пацієнтів у задовільному/некритичному стані, і даний формат вимагає надання пацієнту додаткових матеріалів для самостійного ознайомлення. Після консультації пацієнтам стало зрозуміло, що захворювання серйозне, але бракувало індивідуального підходу. Подальші кроки пацієнта залежали від його особистої мотивації. Частина респондентів відзначала незадоволення інформуванням, після консультації вони шукали додаткову інформацію самостійно. У подальшому не всі пацієнти мали можливість зв’язатися з лікарем поза візитом на прийом, щоб уточнити деталі призначеного обстеження й лікування.

В окремих випадках пацієнтами відзначався більш уважний підхід з докладним поясненням особливостей захворювання й лікування. Імовірно, це залежало від статусу клініки (більш характерно для приватних клінік і стаціонару), а також від людського фактора (досвіду й відповідальності лікаря). Детальний огляд, опитування про анамнез, уважність при спілкуванні, індивідуальне призначення обстеження та аналізів, на думку опитаних, сприяло формуванню довіри до спеціаліста. У поодиноких випадках мало місце акцентування уваги на спадковості, що, на думку респондентів, підвищувало для пацієнта серйозність ставлення до його проблем. Окремі опитані пацієнти відзначали, що лікар звертав увагу на ризик ускладнень, особливо за відсутності лікування (інсульт, інфаркт), а також на зниження якості життя. Пацієнтам подобалося, коли лікар пояснював схеми лікування, надавав переконливу аргументацію щодо необхідності дотримання режиму, призначення препаратів, а також робив окремий акцент на самостійному контролі тиску, веденні щоденника показників тиску: «Лікар намагався заспокоїти та пояснити, що при правильному лікуванні стан стабілізується, необхідний прийом ліків у певний час без пропусків». Також опитані відзначали позитивні враження від індивідуального підходу до корекції способу життя і його впливу на контроль захворювання. Такий підхід, на думку респондентів, формує базове розуміння захворювання пацієнтом і позитивно впливає на його прихильність до лікування в подальшому. У таких випадках потреба в отриманні додаткової інформації все ще існує, але вона менш виражена.

«Пацієнту важливо знати, які нормальні цифри тиску, який робочий тиск у нього. Які, я не знаю, дієти, можливо. Як часто міряти тиск потрібно. Слідкувати, ходити, аналізи здавати. Ну, в принципі, я ж кажу, в інтернеті можна знайти, почитати.

Які наслідки можуть бути, як проходить захворювання, як перебігає... Припустимо, порівняти, що буде, якщо ти не лікуватимешся. Ну, зрозуміло, що якщо ти не прийматимеш таблетки, то хвороба буде швидко наростати. Якщо прийматимеш таблетки, зрозуміло, що можна прожити довше, ніж без таблеток».

ГІ 5, Харків

Слід підкреслити, що навчання пацієнтів на прийомі у лікаря правильного вимірювання тиску й вибору тонометра на початку лікування в інтерв’ю згадувалося дуже рідко. У більшості випадків правильному вимірюванню тиску і вибору тонометра значна увага не приділялася. Поодинокі респонденти пригадували, що лікар при консультації звертав увагу на вибір тонометра (рекомендував електронний), а також пояснював/нагадував як правильно проводити процедуру. Винятками були випадки консультування в стаціонарі, де проводилося навчання пацієнтів медичним персоналом, як правильно контролювати свій стан та АТ.

«Увечері міряю. Зранку я не встигаю і не було якоїсь гострої потреби. Ввечері от зо два рази на тиждень перевіряю, чи все спокійно. Або якщо, не дай боже, щось відчуваю, щось мені не подобається, як я себе відчуваю, то я тоді, на роботі теж в аптечці є тонометр».

ГІ 11, Львів

За даними опитування, використання додаткових візуальних матеріалів не було поширене: більшість пацієнтів після візиту шукали додаткову інформацію в інтернеті. Однак опитаним важко уявити, які це мають бути матеріали (відеоролики, плакати) і наскільки вони можуть бути корисними. Найчастіше в інтернеті через пошукову систему опитані пацієнти цікавились таким:

— загальна, більш детальна інформація про захворювання, стан;

— можливість і способи поліпшення свого стану, «що робити/як жити», «що можна, а що ні»;

— причини необхідності проходити лікування;

— дієта при ІХС і/або АГ;

— подекуди — перевірка призначень, механізм дії препаратів (було притаманно пацієнтам у некритичному стані).

Не всім респондентам були надані рекомендації відносно ведення щоденника для внесення показників тиску, деякі самостійно записували на листку або в зошиті. Про електронний щоденник вимірювання АТ, пульсу і/або самопочуття опитані респонденти не були обізнані.

Отже, з огляду на те, що більше від половини пацієнтів визнають, що під час консультації вони не запам’ятовують інформацію щодо характеру хвороби і деталей лікування (можливо, через використання специфічних медичних термінів, погане самопочуття, стривоженість, неготовність сприймати інформацію), потреба у візуальних матеріалах і пам’ятках, написаних зрозумілою для пацієнтів мовою, є актуальною. Усі опитані погоджуються, що більш висока поінформованість пацієнтів підвищує прихильність до лікування в майбутньому.

«Я б хотіла, щоб лікар більше, трохи докладніше розповідав... Але я розумію, з іншого боку, що лікар не завжди має час на це теж, бо завантаженість і все в такому плані. Але ось це я хотіла б, щоб більше чути від лікаря. Тому що якось все-таки вірити хочеться лікарю, розумієте?»

ГІ 9, Одеса

Для пацієнтів на початковій стадії захворювання діагноз був радше несподіваний, він дисонував зі сприйняттям себе як нехворої та молодої людини, проблема не сприймалася як серйозна, здавалося, що ще можна відтермінувати початок лікування, оскільки немає особливих симптомів, а ризики далекі (десятки років). Розуміння діагнозу було радше поганим: недостатньо зрозумілі причини захворювання, цілі лікування, необхідність постійного контролю АТ, лікування. Лише в по-одиноких пацієнтів діагноз викликав занепокоєння: як розвиватиметься захворювання через 3–4 роки, «що буде потім». Отже, опитані респонденти відзначають низьку увагу лікарів до пацієнтів на початковій стадії.

У пацієнтів з вираженою симптоматикою спостерігалося більш серйозне сприйняття захворювання — «проблема із серцем». На їхню думку, така ситуація була зумовлена поганим самопочуттям пацієнта, акцентом лікаря на необхідності постійного підтримуючого лікування, хронічному характері захворювання, ризиках розвитку ускладнень. Основні емоції після візиту до лікаря — занепокоєння, стривоженість. Деякі з опитаних шкодували, що не звернулися до лікаря раніше. У рідких випадках спостерігалося сприйняття діагнозу як тимчасового нездужання, на їхню думку, на момент діагностики показники не були критичними: «не все так погано». Розуміння діагнозу, специфіки захворювання було недостатнім і поверхневим. Після візиту пацієнти розуміли, що слід ставитися дбайливіше до себе, відпочивати; потрібно починати лікуватися; що можливий ризик погіршення стану в майбутньому і розвиток ускладнень: «зношеність серця». Проте для більшості пацієнтів із цієї категорії залишалися незрозумілими й нечіткими наступні дії: як контролювати захворювання після зняття нападу й відстежувати результати лікування; як поліпшити свій стан зміною способу життя додатково до медикаментозного лікування; як буде розвиватися захворювання при недотриманні режиму. Водночас пацієнти зізнавалися, що ставили мало запитань під час консультації, а важливі питання виникали пізніше.

Пацієнти з обтяженим анамнезом, як правило, вкрай серйозно сприймали діагноз: для них це було питання життя. У поодиноких випадках під час консультації припускалася більш серйозна проблема (інфаркт міокарда), і тоді діагноз сприймався спокійно, з деяким полегшенням: «ще не так погано, як я думав». Розуміння діагнозу й готовність лікуватися у таких пацієнтів була дуже високою. Як правило, детальну інформацію про захворювання і життя з ним пацієнти отримували під час лікування в стаціонарі, і всі респонденти відзначили підвищену увагу з боку лікарів.

Призначення лікування і дотримання прихильності до нього

На думку респондентів, медикаментозному лікуванню приділяється основна увага. У більшості випадків лікар робить акцент на медикаментозному лікуванні — необхідності регулярного прийому препаратів на постійній основі. Про необхідність зміни способу життя часто згадується побіжно, без особливої аргументації, що в результаті сприймається пацієнтами як загальна стандартна рекомендація будь-якого лікаря. У поодиноких випадках після першої консультації опитані зверталися по додаткову консультацію до іншого спеціаліста, переважно в разі неефективного лікування.

Більшість опитаних починали лікування відразу після призначення терапії. Рідше (деякі пацієнти на початковій стадії та хворі з вираженими симптомами) відзначали відтермінування лікування (від кількох днів до кількох місяців). Причинами такого відтермінування лікування була надія, що симптоми минуться, стан полегшиться без лікування, а також уточнення пацієнтом механізму дії прописаних препаратів і побічних ефектів (перегляд інструкції з упаковки або в інтернеті). За даними опитування, пандемія ковіду й очікування виплат не були відзначені як бар’єри щодо початку лікування.

На питання про купівлю препаратів респонденти розповіли, що частково вони купляли препарати в аптеці поліклініки або стаціонару безпосередньо після призначення. Більшість пацієнтів були орієнтовані на купівлю всіх рекомендованих препаратів — згідно з призначенням (весь список, без заміни). У поодиноких випадках респонденти просили у фармацевта інструкцію до препарату. Але в переважній більшості випадків пацієнти, як правило, не радилися з фармацевтом щодо самої суті лікування. Однак звертали увагу на зауваження при купівлі про токсичність/побічні ефекти/«сильну» дію препарату, що могло спричинити відмову від ліків і послужити стимулом до заміни лікуючого лікаря, особливо для пацієнтів на початковій стадії захворювання.

Проте стратегія лікування була мало зрозуміла для більшості опитаних. Деталізовані дані щодо поінформованості пацієнтів про стратегію лікування показали наступне: призначені препарати, як правило, знають за принципом дії — «від тиску», «для серця», «від холестерину», «кроворозріджувальне». Чоловіки з числа опитаних відзначили, що в деяких випадках відповідальність за прийом препаратів покладається на дружину: «Я знаю тільки, що, наприклад, Трифас — це сечогінне. Все, більше нічого не знаю, деталі знає дружина». Тільки незначна частина опитаних мали чітку пам’ятку з розписаним режимом лікування: час прийому, дозу препарату. Ті, хто мав таку пам’ятку, користувалися нею переважно на початку лікування. У деяких випадках для респондентів залишалося не зовсім зрозумілим, як правильно вимірювати тиск, які показники є цільовими тощо. Також значна частина опитаних були поінформовані про тривалість прийому препаратів: необхідно дотримуватися регулярного або ситуативного прийому препаратів, а також були певні, що лікування слід проводити періодичними курсами.

Разом з тим частину пацієнтів на початковій стадії та хворих із вираженими симптомами хвилювало питання: якщо самопочуття в нормі, минувся гострий період захворювання — чи потрібно дотримуватися схеми та режиму повною мірою? Деякі пацієнти за своєю ініціативою роблять свідомі паузи, намагаються самостійно знизити дозування препаратів. Їх цікавило, як позначиться на терапії вилучення якогось препарату зі схеми, «що буде, якщо не приймати препарат». Поінформованість щодо взаємодії з іншими препаратами часто взагалі не відзначається. Багато опитаних не обізнані про існування комбінованих антигіпертензивних препаратів або поліпілу, відповідно, вони не були поінформовані про їхні переваги. Виняток становили досвідчені пацієнти з обтяженим анамнезом.

«Так, паузи були, я не приймала ліки. Тому що почуваюся нормально, то й не приймаєш. Так, бувало таке, що збиваєшся. Чи зайнята чимось, чи ще щось. Ось ця війна почалася, то теж якось… А потім я знову починаю. Треба, думаю, лікуватися».

ГІ 2, Київ

Більшість респондентів не розуміли поняття «комбіновані препарати», були мало поінформовані про дану категорію медикаментів. Відповідно вони, як правило, самостійно не замислювалися над перевагами прийому комбінованого препарату. Лише один респондент (пацієнт з обтяженим анамнезом) позитивно оцінював прийом комбінованого препарату, знав його специфіку й переваги порівняно з прийомом комбінації різних препаратів у різних таблетках. Дані опитування показали, що запит на комбіновані препарати був мало актуалізований серед більшості аудиторії, опитані не запитували лікаря самостійно про спрощення (скорочення числа пігулок) рекомендованої схеми терапії.

Отже, загалом стратегія лікування залишалася малозрозумілою для більшості опитаних: лікарі часто не наголошували на цій інформації під час консультації або така інформація не запам’ятовувалася пацієнтами повною мірою. Разом з тим і самі пацієнти часто не намагалися розібратися із призначеннями лікаря, а орієнтувалися на схему, розписану лікарем, використовували рецепти як пам’ятку: «Дотримувалася тільки схеми цього лікування, нічого більше не шукала». Пацієнти з обтяженим анамнезом виявилися більш поінформованими про стратегію лікування, краще розуміли призначену терапію та її мету.

Пацієнтам на початковій стадії захворювання, як правило, призначалася тільки антигіпертензивна терапія (для іншої не було показань). Схеми лікування передбачали регулярний прийом 1–3 препаратів. Найбільш поширеними препаратами для зниження тиску, що приймалися 1–2 рази на день, були вальсакор, леркамен, каптоприл, а серед комбінованих препаратів — каптопрес («пів пігулки щоранку»), тонорма. Частині опитаних був призначений прийом ліків тільки при підвищенні АТ. Пацієнти зазначили, що ситуативно, якщо АТ не знижується, приймали діуретики. Також часто ситуативно використовували заспокійливі препарати (корвалол та інші препарати валеріани), у поодиноких випадках — препарати на основі трав (пустирник, глід).

Пацієнтам з обтяженим анамнезом призначалася більш складна схема, яка включає інші кардіологічні препарати для прийому курсами: пре-дуктал, препарати магнію (метаболічні), ритмокор (антиаритмічні) тощо. Схема лікування була більш складною і включала від 3 до 7 препаратів. Зі слів опитаних, найбільш частими були кардіологічні препарати «від ішемії, стенокардії»: клосарт, аторвокард. Препаратами для зниження АТ частіше були валсартан і лозартан. «Препарати для запобігання тромбам» (прийом 1 раз на добу): кардіомагніл, клопідогрел, лоспірин, магнікор, ксарелто, едоксакорд. Серед гіполіпідемічних засобів найбільш частими були наступні препарати (прийом 1 раз на добу перед сном): розувастатин, роксіпер, розістер, аллеста. Іншими, але «важливими кардіо-логічними» препаратами були: пропанорм, енап, бісопролол, метопролол. Ситуативно пацієнти приймали петльові діуретики, частіше — торасемід. Один пацієнт з обтяженим анамнезом детально зазначив, що приймає наступну схему: препарат від стенокардії ранекса (курс 2 місяці, по 1 таблетці 2 рази на день), гіполіпідемічні препарати (розарт або клівас курсами до 3 місяців на рік), раз на рік — заплановану терапія в стаціонарі (крапельниці для підтримки серця), антитромботичний засіб (кардіомагніл) а також «інші кардіологічні препарати» (доппельгерц).

Отже, пацієнти з обтяженим анамнезом приймали низку додаткових препаратів від інших ССЗ або інших патологій, а також «для профілактики» тромбозу. Деякі пацієнти завжди при собі мали нітрогліцерин.

Більшість опитаних пацієнтів не намагалися розібратися з призначеннями лікаря, а орієнтувалися на схему, розписану лікарем, довіряли призначенню й намагалися дотримуватися режиму, однак зазначали, що при призначенні складних схем лікування могли бути пропуски в прийомі ліків. Але саме у хворих з поєднанням ІХС та АГ призначалися більш складні схеми лікування. У разі складних схем (понад 2–3 препарати) і за необхідності регулярного прийому пацієнти зізнаються в тому, що бувають випадкові пропуски, а також вони користуються пам’яткою, будильником, телефоном. Поодинокі респонденти мали досвід прийому комбінованих препаратів і оцінили зручність їх прийому, а також відзначали більш м’яку/нерізку дію препарату. Як уже зазначалося вище, у більшості випадків лікарі робили акцент на медикаментозному лікуванні, а про необхідність зміни способу життя часто згадували поверхнево й побіжно. Лише для частини пацієнтів лікарі детально прописували час прийому препаратів і режим (до, після, під час їжі, на ніч тощо).

У значної частки пацієнтів залишився запит на консультування після поліпшення стану щодо подальшого лікування. Лікар орієнтував хворого на довготривале лікування, але після поліпшення в пацієнтів виникають питання: чи необхідно продовжувати лікування, чи існує необхідність корекції схеми, дозування, як позначиться на терапії вилучення якогось препарату зі схеми (навіщо тривало пити стільки таблеток)?

Пацієнти на початковій стадії захворювання відзначали, що за відсутності виражених симптомів у них не було чіткого розуміння цілей лікування, якого результату необхідно досягти. Відповідно до такої ситуації мотивація до лікування була недостатньою (імовірно, захворювання серйозне, але є можливість відтермінування лікування). Пацієнти з вираженою симптоматикою більш чітко розуміли цілі лікування: контроль АТ і нападів стенокардії (зменшення частоти виникнення та їх інтенсивності), бажання зберегти або поліпшити якість життя, змінити загальне самопочуття, щоб не відчувати себе хворим. Відповідно мотивація до лікування в них була середня, більше залежала від досвіду пацієнтів і могла змінюватись протягом терапії. Пацієнти з обтяженим анамнезом, як правило, були достатньо обізнані про цілі лікування: стабілізація та утримання АТ на рівні цільових показників, а також контроль стенокардії (скорочення частоти й інтенсивності нападів). Мотивація до лікування в цієї категорії пацієнтів була високою, а найбільш сильним мотивуючим фактором був страх погіршення, повернення інтенсивних нападів.

Відповідаючи на запитання щодо прихильності до призначеної медикаментозної терапії, пацієнти оцінюють себе як досить дисциплінованих — 3–4 бали за 5-бальною шкалою. Для розгляду типових порушень режиму лікування ми розподілили їх на два типи: свідомі й незаплановані порушення. Свідомі порушення були більш тривалими (за словами респондентів, до кількох місяців): при доброму самопочутті, «навіщо лікуватися, якщо почуваюся нормально», або це були цілеспрямовані паузи, спрямовані на корекцію дозування препаратів або для виключення так званого звикання до препаратів: «поберегти організм». Незаплановані порушення асоціювалися із забудькуватістю, перемиканням на інші завдання або події, коли лікування відступає на другий план, а також з відсутністю препарату в пацієнта — не був закуплений вчасно. Останні фактори посилилися через військові дії.

Аргументами для продовження лікування для пацієнтів на початковій стадії захворювання були швидше підсвідомі стимули: «Постійно думаю, що потрібно все-таки лікуватися». У той же час для пацієнтів з вираженими симптомами й обтяженим анамнезом це частіше страх нового нападу в майбутньому, погіршення стану, а також власне усвідомлення необхідності дотримання режиму. Слід підкреслити, що, зі слів пацієнтів, навіть якщо вони інколи допускають паузи в режимі терапії, то рідше коригують дозування у бік зменшення. При поверненні до лікування, як правило, схему не узгоджують з лікарем — продовжують прийом за вже рекомендованою на попередньому візиті. Найбільш часто звернення до лікаря для оцінки стану та корекції лікування відбувалося після перенесеного інтенсивного нападу. Важливо розуміти, що пацієнти можуть не зізнаватися лікуючому лікарю, що робили паузи в лікуванні, і тому цей момент слід ретельно з’ясовувати.

Слід зазначити, що лікар не завжди навчав пацієнта правильно вимірювати АТ. Рекомендація щодо контролю АТ озвучувалася досить загально: проводити контроль АТ, без уточнення, коли, як і чому саме так треба робити. На момент інтерв’ю 11 респондентів з 12 мали апарат для вимірювання АТ вдома. Як правило, користування тонометром не викликає складнощів у пацієнтів; якщо тонометр не показував частоту серцевих скорочень (ЧСС), то пацієнти проводили підрахунок вручну. Оцінка пацієнтами рівня АТ частіше відбувалася за показником систолічного АТ (верхнім). Однак більшість респондентів зазначила, що був відсутній чіткий режим вимірювання АТ. При продовженні лікування частіше декларувалося вимірювання АТ один або кілька разів на тиждень для контролю і/або вимірювання при погіршенні стану. Вимірювання часто відбувалося тоді, коли було зручно пацієнту, наприклад 1 раз увечері. Вимірювати вранці деякі пацієнти не встигали або забували. Вимірювання кілька разів на день у більшості випадків проводили у випадках поганого самопочуття, до і після прийому ліків.

Часто вимірювання АТ проводилося на прийомі в лікаря як частина огляду пацієнта. Разом з тим частина пацієнтів з вираженими симптомами й обтяженим анамнезом мали потребу у вимірюванні АТ поза домом у разі погіршення стану, несправності особистого тонометра. Деякі респонденти мали досвід вимірювання АТ в аптеці або долікарському кабінеті. Однак доступ до такої процедури поза домом, на думку респондентів, був утруднений: часто пацієнти вислуховували нарікання на відсутність справного/готового до роботи апарата, а також відзначена недоброзичливість деяких співробітників, які проводили цю процедуру. Лише в одному випадку пацієнтка користувалася тонометром в аптечці на роботі (як додатковий апарат поза домом).

При подальшому опитуванні було з’ясовано, що контроль стану пацієнта був більш ретельний у перші 1–3 місяці лікування. Протягом цього періоду зі сторони лікаря призначалися регулярні візити, пацієнтів спонукали вести щоденники з показниками АТ і ЧСС. Також протягом цього періоду часу, згідно із сучасними рекомендаціями, відбувається підбір схеми лікування, стабілізація стану пацієнта. У подальшому рекомендується контрольний візит, наприклад, раз на пів року залежно від стану пацієнта. Зі сторони пацієнта в перші 1–3 місяці проводилося регулярне вимірювання показників АТ і ЧСС, значна частина аудиторії відзначала запис таких даних у щоденнику. Частина пацієнтів зізналася, що спочатку вимірювали АТ щодня (навіть кілька разів), а далі частота знижується до кількох разів на тиждень. При підборі терапії, на початковому етапі лікування, пацієнти охоче демонстрували дані щоденника лікарю. Поодинокі пацієнти вбачали користь щоденника АТ для себе — можливість з часом побачити позитивну динаміку лікування. Надалі в більшості випадків вимірювання АТ і ЧСС ставало ситуативним/нерегулярним, а також під час погіршення самопочуття або при підвищенні ризику виникнення нападу/стрибка тиску (стрес, різка зміна погоди). Як правило, такі дані не заносилися в щоденник. Також респонденти відзначили, що немає практики фіксації нападів стенокардії. Пацієнти орієнтувалися на суб’єктивну оцінку самопочуття. На практиці більшість пацієнтів поверталися до прийому ліків при погіршенні стану, а до лікаря зверталися при зниженні ефективності призначеної терапії.

Оцінювання лікарем стану хворого передбачало опитування пацієнта, проведення кардіографії й аналізу крові. Для пацієнтів з обтяженим анамнезом було характерне прагнення дотримуватися графіка візитів до лікуючого лікаря, планової госпіталізації, також лікар (або медсестра) за їх ініціативою могли зв’язуватися з пацієнтом для уточнення його самопочуття.

Контроль захворювання при лікуванні ІХС і/або АГ мав деякі особливості: більшість занотовувала показники АТ, ЧСС, рідше напади стенокардії в зошиті або на окремих на аркушах. Лише деякі зауважили на той факт, що форма спеціального щоденника була надана лікарем. В одному випадку була відзначена потреба в занотовуванні більш детальної інформації щодо загального стану здоров’я. Ставлення до електронного щоденника, мобільного додатка було неоднозначним: більшість не знає про цю пропозицію, оцінка скоріше гіпотетична. Теоретично опитані визнавали переваги такого підходу: зручність у використанні, сучасність, можливість подальшої аналітики, надання підсумкової інформації за певний період. Така пропозиція виявилася найбільш цікавою для цільової аудиторії респондентів віком близько 40–55 років. Зафіксований одиничний досвід: пацієнт за власної ініціативи завантажував програму на смартфон для фіксації показників АТ. У той же час серед опитаних переважала недовіра до точності отриманих даних, часто проводилася аналогія з фітнес-браслетами, які міряють пульс, або, наприклад, додатком «Здоров’я» для смартфону. Пацієнти не сприймали їх серйозно, особливо це було виражено для старшої аудиторії, яка є консервативною. Ідея використання додатку для контролю нападів стенокардії сприймалася неоднозначно, в аудиторії не було прикладів і досвіду реалізації даної ідеї. Однак за умови рекомендації лікаря пацієнти були готові спробувати користуватися ним.

В опитаної аудиторії основний критерій оцінки ефективності терапії був суб’єктивний, заснований на самопочутті. Як правило, багато пацієнтів відзначали задовільну результативність, спираючись на наступні показники: поліпшення загального стану, підвищення активності, «почуваюся набагато краще, більш енергійною», коли показники АТ залишалися на так званому робочому рівні, не підіймалися до індивідуальних критичних показників пацієнта, а також спостерігалося скорочення частоти й інтенсивності нападів, «напади були, але стрибків тиску не було», «серце не тисне». Деякі пацієнти до своїх досягнень відносили зміну способу життя — більш дбайливе ставлення до себе, дотримання дієти і зниження маси тіла, упровадження регулярних піших прогулянок. Переважна більшість опитаних декларували прагнення модифікувати спосіб життя: намагалися дотримуватись дієти (відмова від жирного, солодкого), здійснювати піші прогулянки, відзначаються спроби кинути курити. У той же час загалом значний вплив захворювання на життя відзначався в деяких пацієнтів з вираженими симптомами і всіх пацієнтів з обтяженим анамнезом: обмежена активність, необхідність відпочинку, паузи при виконанні навіть повсякденних справ.

Отже, слід відзначити, що, як правило, чіткі критерії для оцінки стану пацієнта не були сформовані або доведені до нього лікарем. Багатьом пацієнтам було важко сказати, який показник АТ і ЧСС є цільовим для терапії, як оцінити позитивну динаміку лікування стенокардії, а також — через який час можна очікувати результат від терапії.

Більшість пацієнтів відзначили, що мають налагоджений зв’язок із лікарем. Опитані пацієнти не схильні змінювати призначення препаратів, які входять до схеми, без згоди лікаря. Проте в подальшому можуть замінити препарат на ідентичний за дією, але більш дешевий, генеричний, вітчизняний задля економії. Аргументом може бути порада фармацевта, включення препарату до програми «Доступні ліки». Частина опитаних зазначила заміну деяких препаратів після контрольного візиту до лікаря або після загострення. Багато пацієнтів відзначили, що мають налагоджений канал зв’язку з лікуючим лікарем: переважно месенджер (частіше вайбер), а також мобільний телефон, але в той же час зазначають, що намагаються не турбувати лікаря без причини. Найбільш частими були наступні можливі теми для комунікації: кризова ситуація (різкий стрибок тиску, інтенсивний напад стенокардії), які потребують коригування лікування; уточнення щодо взаємодії препаратів, у тому числі від інших патологій; надання рецепта для отримання препарату за програмою; поява додаткових дошкульних симптомів. Однак частина пацієнтів відмітили, що не мали можливості оперативно зв’язатися із лікуючим лікарем — тільки під час візиту на прийом.

Вплив пандемії Covid-19 і війни на перебіг хвороби й лікування

Більшість опитаних відзначили, що коронавірусна інфекція ускладнила перебіг хвороби. Стрес, ізоляція, соціальне дистанціювання, обмеження фізичних навантажень, обмеження доступу до звичайної медичної допомоги негативно вплинули на перебіг захворювання і можливості лікування. Пацієнти відзначили додаткові епізоди підйомів АТ, що в частини респондентів спричинило зміну схеми лікування, їм було необхідне призначення додаткових препаратів, але певний час це було ускладнено обмеженням контакту як із сімейним лікарем, так і зі спеціалістом. Також опитані відзначили період обмеження доступу до стаціонарного лікування, особливо в перші місяці пандемії. Більшість пацієнтів перехворіли на Covid-19, що призвело до появи додаткових симптомів у вигляді тривалої задишки, нападів сухого кашлю, приблизно в половини було тимчасове обмеження фізичних можливостей після одужання. Приблизно третина опитаних відзначила появу певного нервового напруження, а також панічних атак. Отже, опитані пацієнти відзначили негативний вплив пандемії Covid-19 на перебіг захворювання, розвиток його ускладнень, погіршення стану на тлі перенесеної коронавірусної хвороби, а також ускладнення доступу до медичних послуг.

Опитування показало, що війна негативно вплинула на всіх респондентів, але реакція пацієнтів на ситуацію неоднозначна. Пацієнти були з різних регіонів, і більшість з них (крім респондентів з Києва) безпосередньо не зіткнулася близько з бойовими діями. Одна частина відзначала, що у зв’язку зі стресом і переживаннями почастішали епізоди підйому АТ і періоди погіршення самопочуття. Також підвищилася тривожність, частіше приймають заспокійливе, у деяких із респондентів на певний час виникли симптоми безсоння. Друга частина пацієнтів, навпаки, відзначила мобілізацію сил організму, коли «всі симптоми притуплюються і стають непомітними». Також деякі опитані стали виявляти більше турботи про себе, на їхню думку, підвищилася цінність здоров’я. Почастішали епізоди порушення режиму: у частини пацієнтів пропуски прийому препаратів сталися через стрес, коли було перемикання уваги на більш важливі загрозливі ситуації (повітряна тривога, евакуація), респонденти забували про прийом ліків. Рідше відзначалися пропуски контрольних візитів до лікуючого лікаря. Серед опитаних, на щастя, не було пацієнтів, у яких виникла ситуація з дефіцитом ліків. У той же час ми знаємо, що в значної частини хронічних пацієнтів із ССЗ спостерігалися ті або інші проблеми з обмеженням доступу до можливості отримати або купити препарат (закриття медичних закладів, окупація, порушення логістики постачання ліків, вихід деяких виробників або дилерів з ринку тощо). В одному випадку пацієнт на початковій стадії захворювання самостійно відмовився від вимірювання АТ, щоб не засмучуватися через показники, «все і так погано, а тут ще й тиск». Більшість опитаних визнали збільшення нервозності, у значної частини спостерігалися ті чи інші порушення сну. Для пацієнтів з обтяженим анамнезом проблемою стало обмеження можливості отримати доступ до медичних послуг, в першу чергу пропуск планової госпіталізації. Для цієї аудиторії більшою мірою характерні переживання через порушення стратегії лікування, страх дефіциту необхідних препаратів.

Ставлення до програми «Доступні ліки»

Аналіз відповідей респондентів показав, що ставлення до програми «Доступні ліки» неодно-значне. На думку респондентів, існує ціла низка бар’єрів щодо користування цією програмою. Усі респонденти визнають, що така програма надала можливість отримати препарат безкоштовно або зі знижкою, оскільки лікування повинно бути постійним і тривати багато місяців. Часто до програми не входять препарати, прописані лікарем, або пропонуються їх генерики, які, на думку респондентів, не є еквівалентними оригінальним препаратам за ефективністю. Пацієнти (особливо на початку лікування) схильні відмовитися від пропозиції прийому генеричних засобів (недовіра до їх ефективності). Крім того, до програми «Доступні ліки» взагалі не входять комбіновані препарати, що особливо важливо для пацієнтів з обтяженим анамнезом. Значна частка опитаних відзначає незручність програми: препарати, особливо для хворих із ІХС або обтяженим анамнезом, зазвичай виписує кардіолог, а доступ до нього забезпечує сімейний лікар — можлива неузгодженість і зменшується можливість своєчасної корекції терапії. Слід зазначити, що половина опитаних (у тому числі всі пацієнти з обтяженим анамнезом) не користувалися програмою на момент опитування, а інші програми для пацієнтів з ІХС і/або АГ (місцевого значення, гуманітарна допомога тощо) не були відомі респондентам.

Обговорення результатів

Основний результат опитування показав необхідність збільшення поінформованості пацієнтів щодо симптомів захворювання. Це зумовлено високою часткою хворих, які були абсолютно не інформовані відносно симптомів ССЗ до встановлення діагнозу, а це може привести до затримки звернення за медичною допомогою, відстрочення встановлення діагнозу і раннього початку лікування. Пацієнти не знали про фактори ризику ССЗ, а також чинники, що провокують серцеві напади (поведінкові, стрес тощо). Ознайомлення широкого кола населення із цим буде корисним для поліпшення виявлення хвороби на початкових стадіях. Крім того, поінформованість пацієнтів про ці фактори зможе допомогти їм уникнути ситуацій погіршення захворювання. Пацієнти повідомляли про бар’єри щодо початку змін способу життя, які існують у реальному житті: відсутність часу, сімейні справи, професійна діяльність, обмеження доступу до фітнес-центрів, фінансові проблеми тощо.

Наше опитування показало також низьке залучення пацієнтів до моніторингу їх симптомів. Це може асоціюватися з низькою прихильністю до терапії внаслідок неадекватної оцінки свого стану, а також неадекватного контролю симптомів при лікуванні. Відповіді респондентів показали, що найбільш зручним і критичним періодом, від якого залежить майбутня прихильність до лікування, є період з початку встановлення діагнозу і призначення лікування (перші 1–3 місяці), коли пацієнти відчувають себе найбільш вразливими і найбільше довіряють лікарю. Використання методів моніторування свого стану, таких як фіксовані щоденники (надані лікарем) або електронні додатки, програми для смартфонів або планшетів, може допомогти пацієнтам стежити за симптомами, активно контактувати з лікарем при необхідності корекції лікування або загостренні. І ще наше опитування висвітлило необхідність навчання пацієнта щодо розуміння суті його хвороби і, отже, його залучення до лікування і поліпшення співпраці з медичним персоналом.

На рис. 3 наведено узагальнені дані про пацієнт-залежні причини неприхильності до терапії, описані в літературі [7, 15].

За даними літератури, прихильність до первинної профілактики серцево-судинних захворювань дуже низька, тому запропоновано багато можливостей для вдосконалення, навіть невелике поліпшення може посилити загальний терапевтичний ефект на додаток до окремих методів лікування. У 2022 році було сформовано консенсус щодо підвищення прихильності до лікування при ССЗ [5]. Медичні експерти і спеціалісти з політики звикли робити прогнози щодо ефектів окремих методів лікування під час вимірювання ефективності медичної політики, використання ресурсів або наслідків втручань. Щоб забезпечити точність прогнозу, вони повинні бути обережними, щоб не нехтувати багатьма різноманітними питаннями під час надання необхідних послуг з управління здоров’ям. Повідомлялося, що недорогі втручання для поліпшення прихильності можуть зменшити витрати й підвищити ефективність лікування, таким чином, можливо, поліпшуючи ефективність політики охорони здоров’я. Активне втручання в бар’єри, що перешкоджають поліпшенню прихильності, є найважливішим у популяційних підходах [5, 6, 9]. У короткостроковій перспективі це може спричинити збільшення витрат, але це інвестиція у скорочення значних витрат на медицину і зниження загальних витрат на охорону здоров’я.

Отже, проблема низької прихильності до терапії в пацієнтів з АГ залишається актуальною. Виявлення факторів, асоційованих із прихильністю, дозволить обґрунтувати виконання низки заходів для підвищення ефективності лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Отримані нами дані підтверджують дослідження, проведені в інших країнах, про асоціацію прихильності з такими факторами, як тривалість захворювання [10, 13], рівень тривожних розладів [12, 13], наявність ускладнень, пов’язаних з підвищеним артеріальним тиском (інсульт, інфаркт міокарда) [13, 14], відсутність симптомів захворювання [13, 16].

Дані літератури, попри різні системи надання допомоги і різний рівень економічного розвитку в різних країнах, свідчать про схожість пацієнт-залежних причин неприхильності до терапії при ССЗ. Так, за даними I. Spoletini та співавт., пацієнт-залежні причини, які вивчалися в 5 різних країнах (Бразилія, Китай, Румунія, Росія і Туреччина) за тією самою методикою анкетування і глибинного інтерв’ю в 75 хронічних пацієнтів із ССЗ, були тотожними і збігалися з даними, отриманими в нашому дослідженні [13].

За даними дослідження S. Bansilal і співавт., повна прихильність до рекомендованої терапії при вторинній профілактиці була пов’язана з більш низькою частотою розвитку коронарних подій та економією коштів, із пороговим ефектом при > 80 % прихильності в популяції після інфаркту міокарда [2]. У той же час, щоб продовжувати накопичувати користь, за даними цього дослідження, необхідно було підтримувати принаймні 40% рівень тривалої прихильності. Автори впевнені, що впровадження нових підходів до поліпшення прихильності може значно зменшити серцево-судинні події [2, 6, 9].

Ми розуміємо, що необхідно враховувати обмеження нашого дослідження. По-перше, розмір вибірки невеликий і не може бути репрезентативним для сукупності. Отже, результати не можна узагальнювати. По-друге, методологія опитування, супутні фактори й упередження, пов’язані з інтерв’ю, можуть призвести до переоцінки або недооцінки результатів. По-третє, трансформація системи охорони здоров’я в Україні внаслідок територіальних і культурних відмінностей можє привести до ще більшого спотворення результатів. Крім цього, близькість знаходження опитаного до зони бойових дій, а також можлива участь інших членів сім’ї у війні або еміграції також могли вплинути на результати інтерв’ю. Отже, наші висновки слід розглядати як суто описові й попередні. Однак ці результати можуть свідчити про відповідні наслідки ретельного проведення лікарем обстеження та лікування хворих на АГ і стенокардію до і після встановлення діагнозу, підкреслюючи важливість проведення подальших досліджень на цю тему.

Наше опитування свідчить про те, що найбільш підхожим для коригування лікування і найбільш відповідальним є період відразу після встановлення діагнозу, коли пацієнт почувається більш вразливим і найбільше довіряє лікарю. Інструменти моніторингу, такі як щоденники чи електронні додатки/програми, можуть допомогти пацієнтам стежити за симптомами і вчасно звертатися до лікарів, щоб вимагати своєчасного коригування лікування. І на завершення слід зазначити, що це опитування підкреслює необхідність навчити пацієнтів розпізнавати й розуміти свою хворобу, щоб брати участь у лікуванні й співпрацювати із медичними працівниками, яких, у свою чергу, просять вислухати, надати детальну інформацію та емоційну підтримку. Як зазначалося вище, підвищення обізнаності може бути корисним щодо швидшого звернення по допомогу і, отже, отримання раннього діагнозу.

Пацієнти бажають обговорити свої проблеми з приводу прийому ліків. Краще спілкування та інформація є одними з найважливіших факторів для пацієнтів. Фактори, подані в нашому дослідженні, можуть допомогти клініцистам, які спілкуються з пацієнтами, у яких є проблеми з прихильністю до лікування. Висновки цього дослідження також можуть допомогти тим, хто планує подальші зміни системи охорони здоров’я в Україні, прагне розробити більш комплексний підхід до поліпшення прихильності до лікування в пацієнтів із серцево-судинним захворюванням.

Висновки

1. Основний результат опитування показав необхідність збільшення поінформованості пацієнтів щодо симптомів захворювання. Це зумовлено високою часткою хворих, які були абсолютно не інформовані відносно симптомів ССЗ до встановлення діагнозу, а це може привести до затримки звернення по медичну допомогу, відстрочення встановлення діагнозу й раннього початку лікування.

2. Найбільш підхожим для коригування лікування і найбільш відповідальним є період відразу після встановлення діагнозу, коли пацієнт почувається більш вразливим і найбільше довіряє лікарю.

3. Отримані дані вказують на необхідність роз’яснення щодо забезпечення постійного, тривалого самостійного контролю артеріального тиску і прийому антигіпертензивних засобів шляхом ведення щоденника (у тому числі електронного) з метою підвищення прихильності до лікування і його ефективності.

4. Підвищення прихильності до терапії в пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ІХС можливо досягти шляхом тривалого ведення щоденника конт-ролю за артеріальним тиском.

5. Видається важливим як більш широке залучення хворих до програм забезпечення ліками («Доступні ліки»), так і модифікація таких програм до потреб пацієнтів (доступність, включення комбінованих препаратів).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 09.02.2023

Рецензовано/Revised 02.03.2023

Прийнято до друку/Accepted 07.03.2023

Список литературы

1. Baber U., Blaha M., Mehran R., et al. Medication Nonadherence. J. Am. Coll. Cardiol. 2022 Aug. 80(8). 779-782. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.06.010.

2. Bansilal S., Castellano J.M., Garrido E., Wei H.G., Freeman A., Spettell C. et al. Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2016 Aug 23. 68(8). 789-801. doi: 10.1016/j.jacc.2016.06.005.

3. Garcia R., Spertus J., Benton M. et al. Association of Medication Adherence With Health Outcomes in the ISCHEMIA Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2022 Aug. 80(8). 755-765. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.05.045.

4. Haynes R.B., McDonald H., Garg A.X., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst. Rev. 2002. CD000011.

5. Ihm S.H., Kim K.I., Lee K.J., Won J.W., Na J.O., Rha S.W. et al. Interventions for Adherence Improvement in the Primary Prevention of Cardiovascular Diseases: Expert Consensus Statement. Korean Circ. J. 2022 Jan. 52(1). 1-33. doi: 10.4070/kcj.2021.0226.

6. Iskedjian M., Einarson T.R., MacKeigan L.D., et al. Relationship between daily dose frequency and adherence to antihypertensive pharmacotherapy: evidence from a meta-analysis. Clin. Ther. 2002. 24. 302-16.

7. Kvarnström K., Westerholm A., Airaksinen M., Liira H. Factors Contributing to Medication Adherence in Patients with a Chronic Condition: A Scoping Review of Qualitative Research. Pharmaceutics. 2021 Jul 20. 13(7). 1100. doi: 10.3390/pharmaceutics13071100.

8. Morgan S.G., Lee A. Cost-related non-adherence to prescribed medicines among older adults: a crosssectional analysis of a survey in 11 developed countries. BMJ Open. 2017. 7. e014287.

9. Palmer M.J., Barnard S., Perel P., Free C. Mobile phone-based interventions for improving adherence to medication prescribed for the primary prevention of cardiovascular disease in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2018. 6. CD012675.

10. Philipp T., Smith T.R., Glazer R., Wernsing M., Yen J., Jin J., Schneider H., Pospiech R. Two multicenter, 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group studies evaluating the efficacy and tolerability of amlodipine and valsartan in combination and as monotherapy in adult patients with mild to moderate essential hypertension. Clin. Ther. 2007 Apr. 29(4). 563-80. doi: 10.1016/j.clinthera.2007.03.018. PMID: 17617280.

11. Sabaté E., ed. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003. 208 p.

12. Solomon S.D., Verma A., Desai A., Hassanein A., Izzo J., Oparil S. et al.; Exforge Intensive Control of Hypertension to Evaluate Efficacy in Diastolic Dysfunction Investigators. Effect of intensive versus standard blood pressure lowering on diastolic function in patients with uncontrolled hypertension and diastolic dysfunction. Hypertension. 2010 Feb. 55(2). 241-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.138529. Epub 2009 Dec 7.

13. Spoletini I., Ferrari R., Rosano G.M.C. Living with stable angina: patients’ pathway and needs in angina. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2020 May. 21(5). 377-382. doi: 10.2459/JCM.0000000000000954.

14. Tomaszewski M., White C., Patel P., Masca N., Da–mani R., Hepworth J. et al. High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart. 2014 Jun. 100(11). 855-61. doi: 10.1136/heartjnl-2013-305063.

15. Valgimigli M., Garcia-Garcia H.M., Vrijens B., Vranckx P., McFadden E.P., Costa F. et al. Standardized classification and framework for reporting, interpreting, and analysing medication non-adherence in cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Non-adherence Academic Research Consortium (NARC). Eur. Heart J. 2019 Jul 1. 40(25). 2070-2085. doi: 10.1093/eurheartj/ehy377.

16. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J. Hypertens. 2018. 36. 1953-2041.

17. Wolf M.S., Davis T.C., Curtis L.M. et al. A patient-centered prescription drug label to promote appropriate medication use and adherence. J. Gen. Intern. Med. 2016. 31. 1482-9.