Международный неврологический журнал Том 19, №3, 2023
Вернуться к номеру
Доведена клінічна ефективність: досвід застосування патогенетичної схеми Brainy в Україні
Авторы: Негрич Т.І. (1), Липовенко Л.Б. (2), Погорілий Д.П. (2), Мурончик Р.М. (3), Гурмак О.М. (4), Погоріла О.В. (5), Лебедь М.Г. (6), Коткін Є.О. (7), Недуха В.О. (7), Ільницька М.М. (8), Саваріна М.М. (9), Семенюк В.В. (10), Яремова С.О. (11)
(1) — Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — КНП БМР «Білоцерківська міська лікарня 2», м. Біла Церква, Україна
(3) — КНП «Центральна міська клінічна лікарня», м. Івано-Франківськ, Україна
(4) — Київська міська клінічна лікарня № 9, м. Київ, Україна
(5) — КНП «Мереф’янська ЦРЛ», м. Мерефа, Україна
(6) — Міська центральна лікарня м. Новомосковська, м. Новомосковськ, Україна
(7) — Київська міська клінічна лікарня № 7, м. Київ, Україна
(8) — Берегівська центральна районна лікарня, м. Берегів, Україна
(9) — КНП «Звенигородська центральна районна лікарня», м. Звенигород, Україна
(10) — КНП «Хмельницька міська лікарня», м. Хмельницьк, Україна
(11) — Клінічна міська лікарня № 12, м. Київ, Україна
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Протокольне лікування гострого ішемічного інсульту та канадські гайдлайни, які прийняті за джерело клінічних настанов, забезпечують базову терапію пацієнту. Водночас є необхідність пошуку новітніх підходів до лікування, які можуть бути ефективними завдяки застосуванню препаратів з унікальними механізмами фармакологічного впливу на усі ланки ішемічного каскаду при мозковому інсульті. До патогенетичної схеми Brainy входять саме такі препарати: Ксаврон — блокатор ішемічного каскаду, необхідний для захисту нейроваскулярної одиниці і зменшення набряку мозку; Тівортін — лівообертальний донатор NO з доведеною клінічною ефективністю для захисту судин від ушкоджуючого впливу ішемічного каскаду і поліпшення перфузії головного мозку; Нейроцитин — забезпечує подвійну модуляцію передачі нервового імпульсу. Опис клінічних випадків пацієнтів, які при гострому ішемічному інсульті отримували терапію препаратами Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин, свідчить про поліпшення стану свідомості, зменшення набряку мозку й відновлення рухових, когнітивних функцій, а також збільшення здатності до самообслуговування після перенесеної мозкової катастрофи. Згідно з оцінкою терапії клініцистами ця комбінація є перспективною для лікування пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, оскільки дозволяє зменшити неврологічний дефіцит, інвалідизацію пацієнтів і повернути якість життя.
Protocol treatment of acute ischemic stroke and the Canadian guidelines, which are accepted as a source of clinical guidelines, provide basic therapy to the patient, but basic therapy does not affect the ischemic cascade and does not address the full depth of the pathogenesis of acute ischemic stroke. This dictates the need to find new approaches to treatment that can be effective due to the use of drugs with unique mechanisms of pharmacological impact on all links of ischemic stroke. Brainy scheme includes drugs that affect various links of the ischemic cascade: Xavron is a blocker of the ischemic cascade, necessary to protect the neurovascular unit and reduce brain swelling; Tivortin is a levorotatory nitric oxide donor with proven clinical effectiveness for protecting blood vessels from the damaging effects of the ischemic cascade and improving brain perfusion; Neurocitin provides double modulation of nerve impulse transmission. The description of clinical cases in patients who received therapy with Xavron, Tivortin and Neurocitin during an acute ischemic stroke indicates an improvement in consciousness, a decrease in brain swelling, and an improvement in motor and cognitive functions, as well as the ability to self-care after a stroke. According to the assessment of therapy by clinicians, this combination is promising for the treatment of patients with acute ischemic stroke, as it allows reducing neurological deficits, disability of patients and restoring quality of life.
Ключевые слова
гострий ішемічний інсульт; схема Brainy; Ксаврон; Тівортін; Нейроцитин; клінічні випадки
acute ischemic stroke; Brainy scheme; Xavron; Tivortin; Neurocitin; clinical cases
Гострий ішемічний інсульт (ГІІ) — одна з важливих медико-соціальних проблем людства. Щорічно трапляється понад 17 млн інсультів, і цей показник продовжує зростати. До 2030 року очікується збільшення кількості випадків інсультів у світі до 23 млн, що обумовлено старінням населення й поширеністю факторів ризику [1, 2].
За останні 25 років інсульт став світовою епідемією: захворюваність збільшилася на 70 %, поширеність — на 113 %, кількість інсультів в осіб віком від 20 до 64 років — на 25 %, інвалідизація внаслідок інсультів — на 79 %, смертність — на 36 % [3]. Така ж драматична ситуація характерна для України. Щороку в нашої країні трапляється близько 100 тисяч інсультів, понад 1/3 з них виникає в людей працездатного віку, 30–40 % хворих на інсульт помирають упродовж перших 30 днів і до 50 % — упродовж одного року від початку захворювання, 20–40 % хворих, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги, і лише близько 10 % повертаються до повноцінного життя [4, 5].
У зв’язку з цим пошук нових ефективних методів лікування цієї патології, шляхів оптимізації інтенсивної терапії в гострому періоді інсульту і подальшої реабілітації є надзвичайно важливим медичним завданням [6, 7].
Роль ішемічного каскаду в патогенезі гострого ішемічного інсульту
Для збереження життя і здоров’я пацієнтів з мозковим інсультом важливо застосовувати патогенетично обґрунтовану терапію, що потребує розуміння процесів, які відбуваються в ішемізованих тканинах, і їхнього впливу на гомеостаз організму. Ішемічний каскад, який послідовно розгортається навколо нейроваскулярного юніту (структурно-функціональної одиниці нервової системи, що включає нейрон, глію, олігодендроцити, астроцити), призводить до розвитку ішемії та перфузії головного мозку. Виникає порушення іонного балансу, пригнічення процесів енергопродукції, які сприяють надмірному утворенню глутамату та інших збуджувальних ексайтотоксинів і надлишковому вивільненню їх з аксональних терміналей, що спричиняє глутаматну ексайтотоксичність. Унаслідок зв’язування глутамату з інотропними NMDA-рецепторами відкриваються кальцієві канали, відбувається інфлюкс кальцію всередину нейронів [3, 9].
Кальцієвий інфлюкс через проблеми з мембранними насосами викликає пошкодження мітохондрій, що мають великий запас кальцію. Але щойно зовнішній кальцій надійшов до мітохондрій, мембран, вивільняються внутрішні запаси, і тоді вже розвивається каскад, який неможливо зупинити. Пошкоджуються мітохондрії, руйнуються білки, страждає ядро клітини. Саме в цей момент розпочинається некерований викид великої кількості різноманітних активних форм кисню (ROS) — жиро- і водорозчинних кисневих радикалів.
Надлишкове накопичення в клітинах кальцію і різке посилення окиснювального процесу зумовлюють пригнічення синтезу оксиду азоту (NО), а порушення балансу між продукцією реактивних форм кисню (вільних радикалів) і здатністю системи антиоксидантного захисту їх елімінувати призводить до розвитку оксидативного й нітритного стресу.
Взаємодія надлишкового кальцію з оксидом азоту та ензимною системою спричиняє активацію внутрішньоклітинних ферментів (фосфоліпаз, протеїнкіназ), гідроліз фосфоліпідів клітинних мембран до вільних жирних кислот — арахідонової кислоти. Каскад цих перетворень зумовлює надлишкове утворення високореактивного супероксидного радикал-аніону, пероксинітриту, продуктів метаболізму, що призводить до необоротного ураження нейронів.
Активована ішемією нейроваскулярна одиниця посилює секрецію нейротоксичних медіаторів запалення, що супроводжується пошкодженням ендотелію судин, збільшенням проникності гематоенцефалічного бар’єра, набряком і розвитком стійкого або необоротного неврологічного дефіциту [3, 9].
Стандарти допомоги при гострому ішемічному інсульті або стратегія спільного прийняття рішення?
Протоколами в гострій стадії інсульту регламентується проведення тромболізису і механічної тромбекстракції, основною метою яких є відновлення перфузії мозку, зменшення зони інфаркту або зупинка його поширення.
Протокольне лікування гострого ішемічного інсульту та канадські гайдлайни, які прийняті за джерело клінічних настанов, забезпечують базову терапію пацієнту, а базова терапія не впливає на ішемічний каскад і не вирішує проблеми всієї глибини патогенезу гострого ішемічного інсульту.
Крім того, їх використання не означає, що всі, у кого застосовані ці революційні заходи, отримають очевидну користь у вигляді радикального зменшення симптомів захворювання, збереження життя й праце-здатності чи хоча б здатності до самообслуговування й незалежності [9].
Слід відзначити, що тільки 30 % пацієнтів отримують повну реканалізацію внаслідок процедури тромболізису [10], а близько 30 % пацієнтів з оклюзією великих судин не досягають успішної реперфузії після процедури ендоваскулярної тромбектомії [11].
При застосуванні тромболізису або тромбектомії можливе виникнення феномену ішемічного реперфузійного пошкодження головного мозку, при якому протягом двох хвилин після відновлення кровотоку розвивається гіперемія, що призводить до вазомоторного паралічу з подальшою гіпоперфузією [3, 9, 13].
В останній американській настанові (2019) вказується, що керівництво для лікування ГІІ забезпечує загальні рекомендації, які ґрунтуються на поточних доступних доказах. Однак при прийнятті рішення про індивідуальну допомогу (догляд) пацієнтові слід брати до уваги такі додаткові фактори, як локальні ресурси і досвід, специфічні клінічні обставини й уподобання (вибір) хворого, а також докази, опубліковані після виходу даних рекомендацій [9, 13].
Цей висновок фактично означає вільний вибір лікаря, який можна обґрунтувати клінічною необхідністю, власним досвідом або патофізіологічною інтерпретацією подій, що відбуваються впродовж перебігу інсульту в конкретного хворого. Право на вибір місця лікування і на його склад також є в пацієнта або його родичів.
У світі розвивається й поширюється стратегія спільного прийняття рішення (sharing decision making), коли спеціальна модель спілкування з висвітленням імовірних переваг і ризиків застосування того чи іншого засобу приводить до прийняття консенсусного рішення і дає легітимну можливість відхилятись в окремих випадках від наявних рекомендацій, протоколів, настанов [13]. Перспективними є дослідження в напрямку пошуку ефективних медикаментозних засобів, які б впливали також на різні патогенетичні ланки при ішемічному інсульті.
Єдиний патогенетичний підхід до здоров’я мозку — схема Brainy
До схеми Brainy входять препарати, що впливають на різні ланки ішемічного каскаду: Ксаврон — блокатор ішемічного каскаду, необхідний для захисту ней-роваскулярної одиниці і зменшення набряку мозку; Тівортін — лівообертальний донатор оксиду азоту з доведеною клінічною ефективністю для захисту судин від ушкоджуючого впливу ішемічного каскаду і поліпшення перфузії головного мозку; Нейроцитин забезпечує подвійну модуляцію передачі нервового імпульсу.
Ксаврон (едаравон)
Препаратом, який продемонстрував здатність працювати в умовах ішемії та зниженого кровотоку зі швидким розвитком набрякових процесів, є едаравон. Його молекула достатньо мала й доволі легко проникає вглиб мозкової тканини у вогнищі ураження, пасивно дифундує, не потребуючи додаткових енерговитрат на процес.
Механізм дії едаравону полягає в зменшенні кількості активних перекисних (пероксильних) радикалів, що утворюються в зоні ішемії мозку, як всередині клітин, так і назовні, у міжклітинному просторі. Цей процес відбувається за рахунок донації їм едаравоном вільного електрону, завдяки чому нейтралізуються шкідливі речовини. Найбільш злоякісним продуктом, який різко збільшує концентрацію в ішемізованому мозку, є пероксинітрит (ОNOO–), що утворюється завдяки підвищеній активності NO-синтетаз (нейрональної (nNOS) та індуцибельної (iNOS)), у той час як корисна й необхідна ендотеліальна NO-синтетаза (eNOS), що забезпечує розширення капілярів і збільшує таким чином приплив крові до компонентів нейросудинної одиниці, пригнічується [14, 15].
Едаравон пригнічує активність nNOS та iNOS, блокує активність пероксинітриту й водночас збільшує активність ендотеліальної NO-синтетази, підвищуючи вміст NO. Такий унікальний механізм дії, разом із пригніченням функції NMDA-рецепторних кальцієвих каналів і блокадою викиду прозапальних цитокінів, приводить до зменшення цитотоксичного інфлюксу кальцію до клітин (нейронів, глії, астроцитів, олігодендроцитів, ендотеліоцитів, перицитів), захисту ендотелію і зменшення проникності гематоенцефалічного бар’єра. А це, у свою чергу, клінічно проявляється зменшенням інтенсивності набряку в ураженій зоні та за її межами [14, 15].
Отже, діючи на ключові патогенетичні ланки ішемічного каскаду, донатор вільних електронів розриває ланцюг чи сповільнює його хід, надаючи іншим компенсаторним механізмам мозку можливість розгорнути свою дію. Едаравон (Ксаврон) опосередковано блокує нейрозапалення і сприяє активності репаративних процесів, прискорюючи відновлення. Методологія використання препарату в гострому періоді інсульту передбачає курс щонайменше 10–14 днів (двічі на добу), що дорівнює тривалості захисної дії на всі компоненти нейроваскулярної одиниці [14–16].
У жовтні 2022 року молекула едаравону здобула світове визнання, тому що японські протоколи лікування гострого ішемічного інсульту 2021 року, до яких входить едаравон (рівень доказовості B), були опубліковані в «Міжнародному журналі інсульту» [16].
З 2009 року методика лікування едаравоном увійшла в національні стандарти терапії ішемічного інсульту в Японії, а згодом — у такі ж керівництва в Китаї, Південній Кореї, Тайвані та інших країнах південно-східного регіону (рівень доказовості В), сягаючи 87–92 % випадків використання в загалу хворих. В останньому перегляді національного клінічного керівництва з менеджменту ішемічного інсульту Японії едаравон зберіг свою позицію (рівень доказовості B) [16].
У дослідженні PROTECT 4.5 було показано, що едаравон вірогідно знижує частоту внутрішньоцеребральних крововиливів унаслідок тромболізису при його паралельному застосуванні з альтеплазою за умови призначення в перші 3 години в пацієнтів з гострим ішемічним інсультом — з 4,80 до 1,77 % (р < 0,0001) [17].
У роботі M. Enomoto et al. [18] продемонстровано, що поєднання едаравону з ендоваскулярною реперфузійною терапією є перспективною стратегією щодо гострого ішемічного інсульту, оскільки забезпечує кращу функціональну незалежність на момент виписки зі стаціонару, а також зменшує внутрішньогоспітальну смертність і частоту внутрішньочерепних крововиливів.
У національному дослідженні СТІКс (Супутня Терапія Інсульту Ксавроном) для лікування інсульту використовували генеричний препарат едаравону Ксаврон або тільки стандартну терапію [19]. Дослідження показало, що у вірогідно меншої кількості пацієнтів, які отримували Ксаврон, відбувалося погіршення стану свідомості й неврологічного дефіциту (на 3–5-й день захворювання), а тривалість такого погіршення була коротшою. Хворі раніше стабілізувались у соматичному й неврологічному сенсі, у них виникало менше соматичних ускладнень перебігу захворювання, а частота клінічно значущих геморагічних трансформацій була в понад два рази меншою.
Оцінка функціонального стану пацієнтів на 90-й день від початку захворювання за шкалою mRS також показала перевагу застосування додаткової терапії Ксавроном у діапазоні 0–1 бал (практичне одужання): 32,7 % у контролі і 42,4 % в основній групі. Більше того, такий самий результат досягнутий при аналізі діапазону 0–2 (одужання чи мінімальний дефіцит, що дозволяє повноцінно виконувати процедури самообслуговування, бути незалежним у повсякденному житті): 56,1 і 65,4 % відповідно.
Важливою особливістю цього дослідження, проведеного в умовах реальної клінічної практики із залученням 50 центрів надання допомоги при інсульті та незалежною статистичною оцінкою результатів, було те, що отримані позитивні дані були приблизно в тих самих діапазонах, що й у відповідних спостереженнях інших авторів.
Тівортін — лівообертальний донатор NO з доведеною клінічною ефективністю для захисту судин від ушкоджуючого впливу ішемічного каскаду та поліпшення перфузії головного мозку. Діюча речовина Тівортіну — амінокислота L-аргінін, яка є єдиним субстратом для синтезу NO в організмі людини. Тівортін активує гуанілатциклазу і підвищує рівень циклічного гуанідинмонофосфату в ендотелії судин, зменшує активацію і адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин, запобігає патологічному ремоделюванню судинної стінки і прогресуванню атеросклерозу, пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором і стимулятором проліферації і міграції гладких міоцитів судинної стінки. Також він пригнічує синтез асиметричного диметиларгініну — ендогенного стимулятора оксидативного стресу [22, 23].
У роботі M. Okamoto et al. [25] було продемонстровано, що призначення L-аргініну пацієнтам з інсультом збільшує середню швидкість кровотоку на 28 % порівняно з 22 % у контрольній групі.
Дослідження М.М. Суничука та співавт. [24] показали, що включення L-аргініну в стандартизовану терапію осіб з ГІІ сприяє зменшенню або усуненню загальномозкової та вогнищевої симптоматики, що веде до поліпшення динаміки хворих за шкалою тяжкості інсульту Національного інституту охорони здоров’я США (NIHSS) і підвищення індексу активності й незалежності пацієнта в повсякденному житті (індексу Бартел).
Ще в одному дослідженні [26] застосування Тівортіну в гострому періоді ішемічного інсульту сприяло більш швидкому регресу вогнищевої неврологічної симптоматики та відновленню функціональної активності пацієнта.
Нейроцитин — препарат, що забезпечує подвійну модуляцію передачі нервового імпульсу. Це обумовлено комплексним складом препарату: електроліти (калій, натрій, хлор) підвищують провідність нервового імпульсу вздовж волокна і створюють умови для виникнення мембранного потенціалу і м’язових скорочень; цитиколін є донором холіну, який використовується клітинами нервової системи для синтезу ацетилхоліну — медіатора нервового збудження.
Нейроцитин, діючи комплексно на передачу нервового імпульсу (за рахунок унікального складу — електролітів, у тому числі натрію лактату, який виявлє протизапальну дію, й цитиколіну), відновлює когнітивні, сенситивні й моторні функції центральної нервової системи і сприяє швидкій функціональній реабілітації пацієнтів.
Нейроцитин здійснює збалансовану волемічну підтримку і захист нейроваскулярного юніту, що обумовлено збереженням загального водно-електролітного балансу і кровотоку в головному мозку, своєчасним усуненням водно-електролітних порушень, швидким функціональним відновленням та енергозабезпеченням тканин мозку, коригуванням метаболічного ацидозу в умовах ішемії [20].
У дослідженні ефективності Нейроцитину в гострому періоді інсульту [21] була показана позитивна динаміка неврологічного дефіциту за шкалами NIHSS, індексом Бартел, а також збільшення частки пацієнтів у свідомості або з легким ступенем її порушення за шкалою коми Глазго (ШКГ) серед пацієнтів основної групи порівняно з контрольною групою пацієнтів, які отримували магнію сульфат або розчин Рінгера лактатний.
Випадки з практики
Клінічний випадок 1 (лікар Р.М. Мурончик, Івано-Франківська область)
Пацієнтка Т., 34 років, надійшла до лікарні 26.11.2022 о 10:33 з діагнозом ішемічного інсульту. Час від моменту судинної катастрофи становив 1 годину 30 хвилин. При надходженні рівень свідомості за ШКГ — 15 балів, тяжкість інсульту за NIHSS — 7 балів. Проводилась комп’ютерна/магнітно-резонансна томографія (КТ/МРТ) голови.
Пацієнтці було виконано реканалізаційне втручання — внутрішньовенний тромболізис препаратом актилізе. На 3-тю добу призначалися Ксаврон, Тівортін і Ней-роцитин протягом 5 днів. Як супутню терапію використовували аспірин і фізіологічний розчин. Лікування добре переносилося, побічні ефекти були відсутні. Відзначалось поліпшення стану свідомості та неврологічних симптомів. Клінічна стабілізація фіксувалась на 4-ту добу.
На момент виписки з лікарні (02.12.2022) пацієнтка могла пройти 10 метрів без сторонньої допомоги, відновилося мовлення і зник перекіс обличчя. Оцінка за NIHSS становила 1 бал, за модифікованою шкалою Ренкіна (mRS, універсальна шкала оцінки інвалідності, незалежності та результатів реабілітації) — 0 балів, за шкалою МОСА (оцінка когнітивних функцій) — 29 балів.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 9 із 10.
Клінічний випадок 2 (лікар-невролог О.М. Гурмак, Київська область)
Пацієнтка Л., 48 років, 20.11.2022 була госпіталізована до КМКЛ № 9 о 10:57 з діагнозом «Підозра на мозковий інсульт» через 1 годину після події. При надходженні до стаціонару була проведена оцінка рівня свідомості за ШКГ — 15 балів, оцінка за NIHSS — 20 балів. Також проводилася КТ/МРТ.
Призначався внутрішньовенний тромболізис; через 10 годин — Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин протягом 14 днів. Також пацієнтка отримувала еналаприл, метформін, цефтріаксон і фленокс.
Уже на 5-ту добу терапії відзначалось поліпшення стану свідомості та неврологічних симптомів, і перш за все мовлення. Клінічна стабілізація була досягнута на 2-гу добу. Побічні ефекти не виникали.
Була виписана з поліпшенням стану 01.12.2022, відновилося мовлення, активізувались рухи в кінцівках. Однак пройти 10 метрів без сторонньої допомоги не змогла. На момент виписки оцінка за NIHSS становила 13 балів, за модифікованою шкалою Ренкіна — 3 бали, за шкалою МОСА — 30 балів.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 10 із 10.
Клінічний випадок 3 (лікар О.В. Погоріла, Харківська область)
Пацієнт П., 44 роки, надійшов у КНП «Мереф’янська ЦРЛ» 25.11.2022 о 13:40, через 1 годину 10 хвилин після події, з діагнозом ішемічного інсульту. На момент госпіталізації рівень свідомості за ШКГ становив 3 бали, тяжкість інсульту за NIHSS — 17 балів. На КТ — ознаки гострого порушення мозкового кровообігу в басейні правої СМА.
Реканалізаційне втручання не проводилось. З першого дня призначалися Ксаврон, Тівортін, Нейроцитин протягом 10 днів. Також отримував супутню терапію магнезією, еноксапарином, розчином Рінгера. Лікування було ефективним, добре переносилося, без побічних дій. Уже на 5-й день була досягнута клінічна стабілізація, відзначалося поліпшення стану: відновлення свідомості, збільшення обсягу рухів у паралізованих кінцівках.
Був виписаний 04.12.2022 з поліпшенням. На момент виписки з лікарні пацієнт міг пройти 10 метрів без сторонньої допомоги, наросли рухи в кінцівках. Оцінка за NIHSS становила 10 балів, за шкалою mRS — 3 бали.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 8 із 10.
Клінічний випадок 4 (лікар М.Г. Лебедь, Дніпропетровська область)
Пацієнт М., 73 роки, надійшов до МЦЛ м. Новомосковська 01.12.2022 об 11:40 з діагнозом: ішемічний інсульт в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез, гемігіпоанестезія. Час від судинної події становив 48 год. При госпіталізації в стаціонар рівень свідомості за ШКГ — 14 балів, тяжкість інсульту за NIHSS — 13 балів. Проводилась КТ/МРТ голови.
У зв’язку з пізнім надходженням до стаціонару реканалізаційне втручання не проводилось. З першого дня призначалися Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин протягом 10 днів. Крім того, пацієнт отримував антигіпертензивні препарати, фленокс, інфлуган. Побічні ефекти не фіксувались, лікування добре переносилося.
На 5-ту добу поліпшилися мовлення і рухова активність, стала ясною свідомість. Клінічна стабілізація була досягнута на 8-му добу лікування.
З поліпшенням м’язово-тонічного тонусу, когнітивних функцій, здатності до самообслуговування був виписаний 12.12.2022. При виписці не може пройти 10 метрів без сторонньої допомоги. Оцінка за NIHSS становила 10 балів, за шкалою mRS — 3–4 бали.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 8 із 10.
Клінічний випадок 5 (лікар Є.О. Коткін, Київська область)
Пацієнт Д., 60 років, 06.12.2022 госпіталізований у стаціонар КМКЛ № 7 о 09:45, через 2 години 30 хвилин від початку судинної події. При надходженні в лікарню встановлено діагноз: гострий інфаркт головного мозку в басейні лівої СМА. При обстеженні рівень свідомості за ШКГ — 13 балів, за NIHSS — 15 балів. Виконана КТ/МРТ голови.
Проводився внутрішньовенний тромболізис альтеплазою. Через 3 години після госпіталізації використовувалися Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин курсом 10 днів. Супутня терапія включала магнію сульфат у фізіологічному розчині, сорбілакт і ксарелто. Через 4 доби поліпшилися мовлення і рухова активність, відновилася свідомість, була досягнена клінічна стабілізація. Терапія добре переносилась, побічні реакції були відсутні.
Виписаний з поліпшенням стану 16.12.2022. На момент виписки хворий у стабільному стані, здатний пересуватися без сторонньої допомоги. Оцінка за NIHSS — 6 балів, за шкалою mRS — 2 бали, за шкалою МОСА — 25 балів.
Загальне враження клініциста від застосування схеми Brainy отримало найвищу оцінку 10.
Клінічний випадок 6 (лікар В.О. Недуха, Київська область)
Пацієнтка С., 68 років, 08.12.2022 була госпіталізована в КМКЛ № 7 о 14:40 з діагнозом: гострий інфаркт у басейні лівої СМА. Від початку судинної події до надходження в стаціонар минуло 5 годин 40 хвилин. На момент огляду: рівень свідомості за ШКГ — 12 балів, тяжкість інсульту за NIHSS — 16 балів. Виконано КТ/МРТ голови.
Реканалізаційне втручання не проводилось. Через 2 години після госпіталізації призначалися Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин курсом 10 днів. Також використовувалися фленокс, інфулган, маніт, проксіум, цефтріаксон, ацетилсаліцилова кислота.
На фоні лікування через 4 доби спостерігалося швидке зменшення пригнічення рівня свідомості до помірного оглушення, хвора стала доступна для елементарного вербального контакту і здатна вибірково виконувати команди, досягнута клінічна стабілізація стану. При цьому, що важливо, побічні ефекти терапії були відсутні.
Виписана з поліпшенням 20.12.2022. При виписці пацієнтка не може пройти 10 метрів без сторонньої допомоги. Оцінка за NIHSS становила 10 балів, за шкалою mRS — 2 бали, за шкалою МОСА — 31 бал. Клінічно — яскраво виражене зниження неврологічного дефіциту, хвора здатна самостійно виконувати прості команди, повернулась можливість самообслуговування.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 10 із 10.
Клінічний випадок 7 (лікар М.М. Ільницька, Закарпатська область)
Пацієнтка Л., 69 років, надійшла в Берегівську ЦРЛ 18.11.2022 об 11:00 з діагнозом: ішемічний інсульт у басейні лівої СМА з правобічним геміпарезом, елементами моторної афазії, судомним синдромом. Госпіталізована через 15 годин після події. При огляді в стаціонарі рівень свідомості за ШКГ — 15 балів, за шкалою NIHSS — 10 балів. Виконано КТ/МРТ голови.
Реканалізаційне втручання не проводилося. Через 1 годину після госпіталізації призначалися Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин тривалістю 13 днів. Як супутнє лікування використовували маніт, беталок, фрелсі, реосорбілакт, корвітин, сибазон. Уже на 2-гу добу відзначалося поліпшення стану у вигляді регресу геміпарезу і клінічна стабілізація. Лікування переносилося добре, побічні ефекти не фіксувалися.
Виписана із стаціонару з поліпшенням стану 01.12.2022. Здатна пересуватися без сторонньої допомоги 10 метрів. Оцінка за NIHSS — 5 балів, за шкалою mRS — 2 бали, за шкалою МОСА — 23 бали. Досягнуто регрес геміпарезу і поліпшення мовлення.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 9 із 10.
Клінічний випадок 8 (лікар М.М. Саваріна, Черкаська область)
Пацієнтка Л., 60 років, була госпіталізована 28.12.2022 о 07:00, через 10 годин від події. При надходженні в стаціонар був встановлений діагноз лакунарного інсульту. Оцінка свідомості за ШКГ становила 14 балів, за шкалою тяжкості інсульту NIHSS — 12 балів. Проведена КТ/МРТ голови.
Через 2 години після госпіталізації були призначені Ксаврон, Тівортін, Нейроцитин протягом 7 днів. Також використовували сорбілакт, магнію сульфат, ноліпрел, магнікор. Завдяки ефективному лікуванню на 3-тю добу відзначалася позитивна динаміка — регрес неврологічних симптомів. Клінічна стабілізація досягнута на 5-ту добу.
Була виписана з поліпшенням 13.01.2022. На момент виписки хвора може пройти 10 метрів без сторонньої допомоги, оцінка за NIHSS — 8 балів, за шкалою mRS — 1 бал, за шкалою МОСА — 24 бали. Клінічно — значний регрес неврологічної симптоматики.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 9 із 10.
Клінічний випадок 9 (лікар В.В. Семенюк, Хмельницька область)
Пацієнт Ф., 60 років, надійшов у стаціонар 06.01.2023 о 14:05 з діагнозом: гостре ішемічне ураження в лівій гемісфері мозку. Після події минуло 8 годин. При огляді пацієнта порушення свідомості за ШКГ становило 13 балів, тяжкість інсульту за NIHSS — 8 балів.
Була виконана безконтрастна магнітно-резонансна ангіографія артерій головного мозку, за допомогою якої виявлено, що прохідність магістрального інтракраніального кровотоку по лівій внутрішній сонній артерії практично відсутня, по лівих СМА і хребтовій артерії — істотно знижена.
На МРТ — ознаки гострого ішемічного ураження в лівій гемісфері мозку (церебральна мікроангіопатія, стадія Fazеkas 1).
Реканалізаційне втручання не проводилось. Ксаврон, Тівортін, Нейроцитин призначалися через 4 години з моменту надходження пацієнта в лікарню. Крім того, хворий отримував антиагреганти, статини і магнію сульфат у фізіологічному розчині. Терапія добре переносилася, побічних ефектів не було. На 3-тю добу лікування в пацієнта поліпшилось мовлення, зменшилися когнітивні порушення, досягнута клінічна стабілізація.
З поліпшенням виписаний з лікарні 15.01.2023. Пацієнт здатен пройти 10 метрів без сторонньої допомоги, оцінка за NIHSS — 5 балів, за шкалою mRS — 2 бали, за шкалою МОСА — 24 бали. Клінічно — значний регрес неврологічної симптоматики у вигляді збільшення рухових функцій, поліпшення мовлення, психічних і соматичних функцій.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 9 із 10.
Клінічний випадок 10 (лікар С.О. Яремова, Київська область)
Пацієнт Л., 35 років, 08.01.2023 був госпіталізований у стаціонар Клінічної міської лікарні № 12 через 48 годин після судинної події з діагнозом: ішемічний інсульт у лівому каротидному басейні з правобічним геміпарезом, тотальною афазією. При огляді пацієнта рівень свідомості ШКГ — 15 балів, тяжкість інсульту за NISHH — 18 балів. Виконано КТ/МРТ голови (рис. 1).
/50.jpg)
Реканалізаційне втручання не проводилось. З першої доби госпіталізації призначалися Ксаврон, Тівортін, Нейроцитин протягом 14 днів. Супутня терапія включала меропенем, магнію сульфат, фленокс, цефтріаксон. Побічні реакції на лікування не виявлені.
Поліпшення стану пацієнта відзначалось на 15-ту добу: почав видавати нечленороздільні звуки, поліпшилась рухова функція, знизилася слабкість у кінцівках. Клінічна стабілізація досягнута на 14-й день.
При виписці 26.01.2023 пацієнт не може самостійно рухатися, оцінка за NIHSS — 16 балів, за шкалою mRS — 4 бали, за шкалою МОСА — 24 бали. Клінічно — поліпшення свідомості й мовленнєвої функції, зниження слабкості уражених кінцівок.
Загальне враження клініциста від застосування схеми лікування — оцінка 10 із 10.
Висновки
— Ішемічний каскад при ГІІ уражає нейроваскулярний блок і призводить до його загибелі. Виникає енергодефіцит, глутаматна ексайтотоксичність, кальцієвий інфлюкс у клітину і лізис її органел, утворюються активні кисневі радикали, активуються ферменти, пошкоджується ендотелій судин, збільшується проникність гематоенцефалічного бар’єра, що закінчується набряком головного мозку та нейрогенним запаленням.
— Джерелом клінічних настанов є протоколи та канадські гайдлайни, у яких рекомендовано призначення базисної терапії. Протоколи та канадські гайдлайни при гострому ішемічному інсульті рекомендують використання базисної терапії, яка спрямована на корекцію життєво важливих функцій організму, але не впливає на каскад ішемічних реакцій і його патогенез.
— У світі розвивається й поширюється стратегія спільного прийняття рішення (sharing decision making), коли спеціальна модель спілкування з висвітленням імовірних переваг і ризиків застосування того чи іншого засобу приводить до прийняття консенсусного рішення і дає легітимну можливість відхилятись в окремих випадках від наявних рекомендацій, протоколів, настанов.
— До схеми Brainy входять препарати, що впливають на різні ланки ішемічного каскаду: Ксаврон — блокатор ішемічного каскаду, необхідний для захисту нейроваскулярного юніту і зменшення набряку мозку; Тівортін — лівообертальний донатор NO з доведеною клінічною ефективністю для захисту судин від ушкоджуючого впливу ішемічного каскаду і поліпшення перфузії головного мозку; Нейроцитин забезпечує подвійну модуляцію передачі нервового імпульсу.
— Опис клінічних випадків пацієнтів, які при гострому ішемічному інсульті отримували терапію препаратами Ксаврон, Тівортін і Нейроцитин, свідчить про клінічну стабілізацію пацієнтів, поліпшення свідомості, зменшення рухових і когнітивних дисфункцій, а також збільшення здатності до самообслуговування. За оцінкою лікарів-неврологів, комбінація препаратів у схемі Brainy є обґрунтованим і перспективним вирішенням проблеми ГІІ вже на патогенетичному рівні, здатна впливати на ланки ішемічного каскаду і зменшити наслідки інсульту.
Список литературы
1. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J., Berry J.D., Blaha M.J. et al. Heart disease and stroke statistics — 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014. 284.
2. Chen R.L. Ischemic stroke in the older: an overview of evidence. Nat. Rev. Neurol. 2010. Vol. 6. 256-265.
3. Сучасні погляди на лікування ішемічного інсульту. https://health-ua.com/article/42474-suchasnpoglyadi-nalkuvannya-shemchnogo-nsultu.
4. Хобзей Н.К., Мищенко Т.С., Голик В.А., Ипатов А.В. Эпидемиология инсульта, клинические и экспертные аспекты в Украине. Судинні захворювання головного мозку. 2010. № 4. С. 2-6.
5. Галушко О.А. Особливості виникнення та перебігу електролітних порушень у гострий період інсульту у хворих на цукровий діабет. Медицина неотложных состояний. 2017. № 1(80). С. 87-92.
6. Feuerstein G.Z., Chavez J. Translational Medicine for Stroke Drug Discovery: The Pharmaceutical Industry Perspective. Stroke. 2009. 40. S121-S125.
7. Ginsberg M.D. Current Status of Neuroprotection for Cerebral Ischemia. Stroke. 2009. 40. S111-S114.
8. Siesjö B., Elmér E., Janelidze S. et al. Role and mechanisms of secondary mitochondrial failure. Acta Neurochir. 1999. 73. Suppl. 7-13.
9. Московко С.П. Едаравон: доведена ефективність і безпека, міжнародне визнання в лікуванні гострого ішемічного інсульту. Міжнародний неврологічний журнал. 2022. Т. 18. № 8.
10. Alexandrov A.V., Grotta J.C. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology. 2002. 59(6). 862-867.
11. Goyal M., Menton B.R., van Zwam W.H. et al. HERMES collaborators Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomized trials. Lancet. 2016. 387(10029). 1723-1731.
12. Saqqur M., Molina C.A., Salam A. et al. CLOTBUST Investigatoяrs. Clinical deterioration after intravenous recombinant tissue plasminogen activator treatment: a multicenter transcranial Doppler study. Stroke. 2007. 38(1). 69-74.
13. Московко С.П. Догляд та лікування в гострому періоді інсульту: необхідне, достатнє та межі дозволеного. https://health-ua.com/article/60782-doglyad-talkuvannya-vgostromu-perod-nsultu-neobhdne-dostatn-tamezh-dozvolen.
14. Watanabe K., Tanaka M., Yuki S., Hirai M., Yamamoto Y. Насколько эффективен эдаравон при лечении острого ишемического инсульта и бокового амиотрофического склероза? Міжнародний неврологічний журнал. 2018. № 6(100). С. 46-58.
15. В Україні анонсовано появу нового препарату Ксаврон (едаравон) для лікування гострого ішемічного інсульту і бічного аміотрофічного склерозу. Аптека. 2018. № 31(1152). С. 2.
16. Miyamoto S., Ogasawara K., Kuroda S., Itabashi R., Toyoda K. et al. Japan Stroke Society Guideline 2021 for the Treatment of Stroke. International Journal of Stroke. 2022. 17(9). 1039-1041.
17. Yamaguchi Т., Awano Н., Matsuda Н., Tanahashi Т. Edaravone with and without .6 Mg/Kg Alteplase within 4.5 Hours after Ischemic Stroke: A Prospective Cohort Study (PROTECT4.5). Journal of stroke and cerebrovascular diseases. 2017. 1-10.
18. Enomoto M., Endo A., Yatsushige H., Fushimi K., Otomo Y. Clinical Effects of Early Edaravone Use in Acute Ischemic Stroke Patients Treated by Endovascular Reperfusion Therapy. Stroke. 2019. 50(3). 652-658.
19. Остаточна оцінка результатів дослідження СТІКс (Супутня Терапія Інсульту Ксавроном). https://xavron.com.ua/publications/ostatochna-oczinka-rezultativ-doslidzhennya-stiks-suputnyaterapiya-insultu-ksavronom.
20. Нейроцитин. https://www.uf.ua/product/nejrotsytyn-sup-sup.
21. Добровольский В.В., Карташов А.А., Хубетова И.В. Выбор оптимальной нейропротективной инфузионной терапии при ишемии/реперфузии в комплексном лечении пациентов c ишемическим инсультом в остром периоде. Міжнародний неврологічний журнал. 2018. № 7(101).
22. Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. et al. Impaired vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolemic humans. J. Clin. Invest. 2001. № 86(10). Р. 228-234.
23. Lin C.C., Tsai W.C., Chen J.Y. et al. Supplements of L-arginine attenuate the effects of high-fat meal on endothelial function and oxidative stress. Int. J. Cardiol. 2012. № 127(3). Р. 337-341.
24. Защита головного мозга при острой ишемии. https://www.health-ua.com/article/44694-zashita-golovnogo-mozga-pri-ostroj-ishemii.
25. Okamoto M., Etani H., Yagita Y. et al. Diminished reserve for cerebral vasomotor response to L-arginine in the elderly: evaluation by transcranial Doppler sonography. Gerontology. 2001. 47(3). 131-135.
26. Жумагулова К.Г., Сабырдиада Ж., Кайшибаева Г.С., Кузина А.А., Жиенбаева Б.С., Хасенова Г.П. Опыт применения незаменимых аминокислот в комплексной терапии пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде. Міжнародний –неврологічний журнал. 2016. 5(83).