Газета «Новости медицины и фармации» №1 (782), 2023
Вернуться к номеру
Неспецифічні симптоми захворювань печінки: від розуміння патогенезу до необхідності комплексної терапії
Авторы: Тетяна Чистик
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Відомо, що дефіцит адеметіоніну, ендогенної амінокислоти, яка необхідна для нормальної життє–діяльності гепатоцитів, супроводжує хронічні захворювання печінки (ХЗП) незалежно від їх етіо–логії. Оскільки адеметіонін не тільки впливає на відновлення структури та функції печінки, але й сприяє синтезу нейромедіаторів, які так важливі для мозку, його дефіцит призводить до появи таких неспецифічних симптомів ХЗП, як втома, пригнічений настрій тощо. І дослідження в цьому напрямку сприяють все більшому акцентуванню на цій неспецифічній симптоматиці, яка подекуди може бути навіть єдиним симптомом серйозних змін у печінці.
18–19 травня за підтримки ГО «Українська асоціація медичної освіти», Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, МГО «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства», Видавничого дому «Заславський», газети «Новини медицини та фармації», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбувся медичний форум «Роль первинної медичної допомоги в системі охорони здоров’я України», який був присвячений Всесвітньому дню сімейного лікаря. У рамках цього заходу відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в загальній практиці — сімейній медицині», під час якого розглядалися актуальні проблеми діагностики та лікування полінейропатій, лікування та профілактики синдрому діабетичної стопи, метаболічні дисфункції при неалкогольній жировій хворобі печінки, неспецифічні симптоми захворювань печінки тощо.
З доповіддю «Неспецифічні симптоми захворювань печінки: від розуміння пато–генезу до необхідності комплексної терапії» виступила доктор медичних наук, професор Дніпровського державного медичного університету Філіппова Олександра Юріївна.
Захворювання печінки є глобальною медико-соціальною проблемою, яка пов’язана зі значною поширеністю цієї патології серед дорослого та дитячого населення. Згідно зі статистикою ВООЗ, 30 % населення планети мають ХЗП. У нашій країні також маємо справу з подібною негативною тенденцією, адже за останнє десятиліття захворюваність на хронічні гепатити в Україні зросла на 77 %. ВООЗ прогнозує, що протягом наступних 10–20 років смертність від захворювань печінки зросте в 2 рази.
Хвороби печінки становлять проблему, що вимагає мультидисциплінарного підходу в підборі оптимальної стратегії і тактики лікування пацієнтів, а саме залучення не тільки фахівців з гастроентерології, але й лікарів різних спеціальностей — ендокринологів, кардіологів, терапевтів, хірургів тощо. Складність проблеми передусім полягає у відсутності своєчасної діагностики ХЗП через наявність неспецифічної симптоматики.
Серед хвороб печінки, що проявляються неспецифічною симптоматикою, варто відзначити: неалкогольний стеатогепатит, алкогольну хворобу печінки, холестатичні та метаболічні захворювання печінки, вірусні гепатити, автоімунні захворювання печінки, хронічний гепатит, компенсований цироз. При усіх цих захворюваннях спостерігається прогресуюче руйнування нормальних функцій печінки, зазвичай пов’язаних з фібротичною регенерацією її тканин.
Нині неспецифічні симптоми при ХЗП привертають усе більше уваги, і це не випадково, тому як підступністю захворювань печінки є повна відсутність або слабка вираженість клінічних проявів. Незначні зміни лабораторних показників при ХЗП можуть мати неспецифічний характер та не вказувати на печінкову патологію, а виявлятися в контексті інших захворювань. Крім того, за кожним неспецифічним симптомом може стояти хронічне печінкове пошкодження — процес, при якому відбувається щоденний розпад печінкових клітин. Хронічне пошкодження призводить до виникнення та прогресування фіброзу печінки, який сприяє розвитку цирозу.
Неспецифічні симптоми у пацієнтів із захворюваннями печінки зазвичай представлені втомою, зміною настрою, когнітивними порушеннями («мозковий туман»). Втома проявляється зниженням рухової активності та тяжкістю в кінцівках; зміни настрою — підвищеною тривожністю, депресією й порушеннями сну; когнітивні порушення — втратою мотивації та соціальною ізоляцією.
Гепатогенна втома — це складний симптом, який містить цілу низку скарг: нездужання, швидку втому, летаргію, виснаженість, відсутність мотивації, втрату соціальних інтересів. За окремими даними, гепатогенна втома або слабкість виявляється у 70 % пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки, у 75 % — з алкогольною хворобою печінки, у 40 % — з лікарськими ураженнями печінки. Цей симптом –погіршує якість життя та повсякденну діяльність при захворюваннях печінки, негативно впливає на –фізичну активність (73 %), сімейне життя (57 %) та роботу (30 %).
Гепатогенна втома часто не отримує належної уваги через викликані труднощі визначення та лікування, але при цьому може бути єдиним симптомом патології печінки, хоч і неспецифічним. Найбільш часто з втомою асоціюється холестатична хвороба печінки, яка спричинена первинним біліарним цирозом і первинним склерозуючим холангітом. При внутрішньо–печінковому холестазі (ВПХ) вона спостерігається у 65–85 % пацієнтів. Втома при ВПХ вважається найгіршим симптомом приблизно у 50 % хворих, а інвалідність при цьому захворюванні становить близько 25 %.
При ХЗП, залежно від походження, втома може бути центральною або периферичною. Центральна втома опосередковується центральною нервовою системою та характеризується відмовою передавати рухові імпульси або виконувати довільні дії, неспроможністю або обмеженою здатністю виконувати завдання, які пов’язані з увагою. Унаслідок периферичної втоми відбувається скорочення можливостей для прояву м’язової сили після тренування та підтримання максимальної сили через фізичні обмеження, спричинені м’язовим дискомфортом.
Варто зауважити, що побутова втома відрізняється від патологічної. При побутовій втомі тяжка соматична патологія відсутня, можливе зниження мотивації або інтересу до звичайної діяльності та зникнення її після нічного сну або нетривалого відпочинку, після зменшення фізичних чи психоемоційних навантажень. Побутова втома нетривала та не прогресує з часом. На відміну від неї патологічна втома супроводжується порушенням пам’яті або концентрації уваги, неспроможністю виконувати звичну роботу протягом ≥ 6 місяців, головним болем, болем у м’язах, порушенням сну, який до того ж не приносить відчуття відновлення (свіжості, бадьорості), наявністю хронічної соматичної патології. Гепатогенна втома посилюється аж до стану знемоги після значного фізичного або розумового зусилля, яке триває понад 24 години.
Основними патогенетичними механізмами розвитку гепатогенної втоми є:
- метаболічні порушення, а саме: інсулінорезистентність, ожиріння, гіперглікемія, гіпертригліцеридемія, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія;
- вегетативна дисфункція — зниження пара–симпатичної і підвищення симпатичної активності, порушення моторики органів травлення, сечовипускання, запаморочення;
- підвищення рівня цитокінів — IL-1, IL-6, інтерферону;
- порушення процесів нейротрансмісії (денна сонливість, підвищена тривожність, депресія);
- зміна рівнів гормонів та нейромедіаторів — кортизолу, АКТГ, кортикотропних гормонів, тироксину, серотоніну, норадреналіну, адреналіну, дофаміну;
- мітохондріальна дисфункція — гіперпродукція та окиснення вільних жирних кислот у мітохондріях, утворення вільних радикалів, окиснювальний стрес, клітинний енергодефіцит.
Гепатогенна втома може не корелювати з тяжкістю основної патології та ступенем пошкодження печінки. Вона не асоціюється з біохімічними та гістологічними показниками тяжкості ушкодження печінки (за даними шкали FIS) і з інсулінорезистентністю.
Діагностичні критерії патологічної втоми мають спостерігатися щодня (або майже щодня) впродовж 2 тижнів за останній місяць. До обов’язкових симптомів відносяться: значуща втома, зниження енергії, підвищена потреба у відпочинку, непропорційна рівню активності. До додаткових симптомів (мають бути наявні мінімум 5) — відчуття тяжкості в кінцівках на тлі генералізованої слабкості, зниження концентрації та уваги, зниження мотивації або зацікавленості в звичайній діяльності, безсоння або гіперсомнія. При гепатогенній втомі сон не дає відчуття відпочинку і відновлення енергійності, є потреба в подоланні бездіяльності, виражена емоційна реактивність на відчуття втоми, наявність проблем із короткостроковою пам’яттю, хворобливий стан після напруження протягом декількох годин, після навантаження.
Для ефективного виявлення рівня втоми, оцінки наявності або відсутності симптомів використовуються опитувальники і шкали оцінки будь-якої слабкості/втоми:
1. Шкалами для оцінки наявності/відсутності симптомів втоми є Fatigue Assessment Scale (FAS), Checklist Individual Strength (CIS).
2. Шкали суб’єктивної оцінки втоми — Multi–dimensional Fatigue Inventory (MFI), порядкові 3–6-бальні шкали інтенсивності симптому.
3. Опитувальники, спрямовані на оцінку якості життя і суб’єктивних симптомів: HRQoL, Modified Fatigue Impact Scale (MFIS), PBC-27 і PBC-40.
Специфічне лікування втоми включає нефармакологічні та фармакологічні підходи. До нефармакологічних підходів відноситься: зниження маси тіла шляхом призначення дієти та фізичної активності; використання стимуляторів (кава), когнітивно-поведінкові втручання (комплекс методик, які застосовують для зміни поведінки), пом’якшення симптомів, які можливо коригувати (зменшення сонливості, депресивних симптомів), лікування причин, пов’язаних з психоемоційною сферою.
Фармакологічні підходи включають лікування основного захворювання та причин, які піддаються терапії (анемії, серцево-судинна патологія, гіпотиреозні стани); відновлення рівня ендогенного адеметіоніну; підвищення чутливості клітинних рецепторів до інсуліну (метформін, тіазолідиндіони); зниження концентрації ФНП-α (адеметіонін, пентоксифілін); гіпотензивна терапія (антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ); вплив на ліпідний обмін (аторвастатин, розувастатин); терапія оксидативного стресу (препарати метаболічної дії з антиоксидантною активністю — вітамін Е, бетаїн, α-ліпоєва кислота, адеметіонін); відновлення мікробіоценозу кишечника (пробіотики, рифаксимін).
При неефективності раніше проведених консервативних заходів може проводитися хірургічне лікування ожиріння у пацієнтів з хронічними хворобами печінки. Це показано при недостатньому зниженні маси тіла, повторному наборі маси тіла після лікування, недостатній компенсації супутньої пато–логії, ІМТ > 40 кг/м2 (незалежно від наявності супутніх –захворювань), ІМТ > 35 кг/м2 і за наявності тяжких захворювань, на перебіг яких можна впливати шляхом зниження маси тіла (ІІА).
Оскільки відомо, що відновлення рівня ендогенної амінокислоти адеметіоніну сприяє зменшенню проявів гепатогенної втоми, яка є одним із симптомів ВПХ, варто звернути увагу на оригінальний препарат адеметіоніну Гептрал®, синтезований аналог ендогенної кислоти S-аденозил-L-метіоніну (SAMe), наявної у всіх живих клітинах організму. Найбільша кількість цієї амінокислоти знаходиться в місцях її утворення і споживання — печінці й головному мозку. Молекула SAMe забезпечує позитивний вплив на печінку, сприяючи відновленню її структури та функцій, а саме: антиоксидантної, дез–інтоксикаційної та протизапальної. Пряма нейропротекторна дія адеметіоніну здійснюється шляхом активації процесів метилювання в головному мозку, стимуляції синтезу нейромедаторів та активації нейро–синаптичної передачі. Таким чином, можна з упевне–ністю говорити про подвійний ефект адеметіоніну.
Як донор метильних груп, SAMe бере участь у понад 100 біохімічних реакціях в організмі ссавців. S-аденозил-L-метіонін здійснює:
- синтез фосфатидилхоліну, завдяки чому відновлюється структура мембран гепатоцитів;
- синтез глутатіону, що забезпечує антиоксидантну і дезінтоксикаційну дію;
- синтез таурину, що сприяє виведенню токсичних жовчних кислот;
- синтез нейромедіаторів, що знижують симптоми втоми.
Також адеметіонін чинить холеретичну, холекінетичну, регенеруючу дію та сприяє прояву антидепресивного ефекту.
Адеметіонін впливає на основні патогенетичні механізми гепатогенної втоми, яка є одним із симптомів ВПХ, а саме на метаболічні зміни, вегетативну дисфункцію, змінює рівні цитокінів, відновлює процеси нейротрансмісії, впливає на рівень серотоніну, дофаміну та деяких інших важливих нейромедіаторів, зменшує оксидативний стрес та явища мітохондріальної дисфункції.
Адеметіонін (Гептрал®) характеризується високим рівнем терапевтичної активності завдяки швидкому включенню в біохімічні реакції та метаболічні процеси в організмі. Ін’єкційна форма препарату може вводитися двома шляхами — внутрішньовенним зі 100% біо–доступністю та внутрішньом’язовим, при цьому абсорбція діючої речовини досягає 96 %. При пероральному прийомі всмоктування діючої речовини відбувається в тонкій кишці, адже таблетки вкриті кишковорозчинною оболонкою. Далі адеметіонін метаболізується та починає діяти вже при першому проходженні через печінку.
Слід підкреслити, що використання на початковому етапі ін’єкційної форми, а потім таблетованої, так званої степ-терапії, дозволяє швидко досягти необхідної концентрації адеметіоніну в організмі. Степ-терапія полягає у застосуванні внутрішньовенного введення 1000 мг/добу (2 флакони) препарату Гептрал® щоденно протягом 14 днів з подальшим переходом на таблетки по 500 мг 2–3 рази на добу протягом 1–2 місяців, за необхідності лікування можна продовжити.
Оригінальний препарат адеметіоніну Гептрал® характеризується доведеною ефективністю, вивченню якої на сьогодні присвячено вже понад 200 рандомізованих клінічних досліджень, 5 кокранівських оглядів і 14 метааналізів. Клінічні дослідження продемонстрували, що адеметіонін знижує підвищені значення печінкових проб (АЛТ, АСТ, ГГТ, білірубін) і зменшує прояви гепатогенної втоми при ВПХ на тлі хронічних захворювань печінки у дорослих. При цьому клінічний ефект стає очевидним починаючи з 7-го дня терапії.
Усе викладене вище спонукає до логічних висновків:
- ХЗП можуть перебігати безсимптомно або мати малосимптомний перебіг з наявністю неспецифічної симптоматики;
- втома при ХЗП привертає усе більше уваги як поширений неспецифічний симптом, який значно знижує якість життя пацієнтів;
- Гептрал® — препарат адеметіоніну з подвійною дією на печінку та головний мозок: швидко і надовго знижує рівень печінкових проб і усуває гепатогенну втому при ВПХ, що уповільнює прогресування ХЗП;
- прийом або призначення амінокислоти адеметіо–ніну сприяє зменшенню вираженості втоми незалежно від етіології ураження печінки, що було підтверджено результатами досліджень з високим рівнем доказовості.
Промо-номер UKR2281188
Інформація призначена для медичних
та фармацевтичних представників