Международный неврологический журнал Том 19, №5, 2023
Вернуться к номеру
Терапія, заснована на доказах, для всіх пацієнтів з інсультом — досягнення і рекомендації (звіт про симпозіум ESOC 24 травня 2023 року, Мюнхен, Німеччина)
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Для EVER Pharma сателітний симпозіум «Терапія, заснована на доказах, для всіх пацієнтів з інсультом — досягнення та рекомендації» став дуже важливою подією на Європейській конференції з інсульту 2023 року в Мюнхені. Вперше після ESOC 2019 у нас була можливість подати на міжнародній конференції нові докази, концепції лікування та рекомендації, відображені в настановах.
За період між 2019 і 2023 роками набули значення багато нових концепцій лікування інсульту, особливо тромбектомія. Також на перший план вийшли дискусії про фармакологічні засоби для реканалізації судин і нейрореабілітації після інсульту.
За цей період Церебролізин перетворився з визнаного препарату для відновлення рухової активності на загальноприйнятий стандарт терапії для ВСІХ пацієнтів з інсультом. Причини цього переконливо пояснили троє спікерів.
Ales Tomek
Neurologist at Motol University Hospital at Prague, Czech Republic
Вступ
Професор Ales Tomek із Праги розповів про глобальний епідеміологічний тягар інсульту (рис. 1), акцентувавши увагу на втраті років життя з причин інвалідності в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, що сприяє подальшому зростанню соціально-економічного тягаря.
У своїй лекції професор Tomek підкреслив, що були розроблені всесвітньо визнані алгоритми стосовно майже всіх аспектів лікування інсульту, і це призвело до поліпшення стандартів лікування. Але при цьому у сфері реабілітації ситуація інша — такі алгоритми або ще не розроблені й не впроваджені, або ще дуже не-однорідні.
/53.jpg)
Доктор Tomek навів інформацію про заходи, які існують стосовно визначення якості лікування, але вони не стандартизовані в нейрореабілітації в такий спосіб, як при гострому інсульті.
Професор Ales Tomek виділив такі вимоги:
— реабілітація має бути організована більш централізовано й однаково в різних центрах;
— у реабілітаційному періоді мають використовуватися індикатори для моніторингу якості медичної допомоги з регулярним порівняльним аналізом;
— реабілітація після інсульту потребує детальних і практичних рекомендацій для кожного типу лікування, включно з фармакологічною підтримкою.
/54.jpg)
Насамкінець професор Томек навів рекомендації EAN & EFNR 2021 року щодо фармакологічної підтримки в ранній реабілітації моторних функцій як приклад останньої вимоги, про яку він згадав вище (рис. 2).
Steven R. Zeiler
Associate Professor, Director Vascular Neurology Fellowship Johns Hopkins, Vice Chair of Clinical Informatics and Technology, Neurology Johns Hopkins, Johns Hopkins Institute
Рекомендації щодо відновлення моторики після інсульту
Інсульт залишається основною причиною інвалідності серед дорослих, і попит на заходи з відновлення й реабілітації після інсульту зростає. Відновлення рухових функцій після інсульту здебільшого відбувається в перший місяць і в основному завершується в період до 3 місяців. Дані, отримані в дослідженнях на людях, свідчать про те, що воно відбувається незалежно від реабілітаційних заходів, які переважно спрямовані на відновлення функції через компенсаторні стратегії. Отже, можна і потрібно досягти значних успіхів у відновленні й реабілітації після інсульту, щоб задовольнити зростаючий попит і поліпшити результати пацієнтів.
У доповіді розглядалися рекомендації щодо стандартів реабілітаційної допомоги після інсульту, недоліки цих рекомендацій, а також були запропоновані шляхи вдосконалення, які включають рухи високої інтенсивності та складності, підлаштоване оточуюче середовище і використання фармакологічних засобів.
/54_2.jpg)
Професор Steven R. Zeiler детально досліджував механізм дії Церебролізину в нейрореабілітації. Він зі своїми колегами вивчав Церебролізин за кілька років до того, як він став загальновизнаним терапевтичним засобом, ефективність якого підтверджена доказовою медициною, тобто таким, яким він є сьогодні. Професор Zeiler та інші міжнародні експерти з відновлення рухових функцій відіграли важливу роль у визнанні й прийнятті Церебролізину.
Одним із ключових висновків був той факт, що Церебролізин викликає спонтанне відновлення після інсульту навіть в осіб, у яких попередньо не вживали реабілітаційних заходів (рис. 3). Особи, які отримували Церебролізин без додаткових реабілітаційних заходів, показали такі ж результати, як і ті, у кого такі заходи використовувалися, спостерігалося майже 100% відновлення функцій до доінсультного рівня на відміну від результатів інших втручань, таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (рис. 4). Ці дані також свідчать про ефективність Церебролізину при застосуванні як монотерапії.
/55.jpg)
Крім того, ґрунтуючись на результатах дослідження E-Compass, у якому «пластичність у дії» було видно за допомогою передових методів візуалізації, можна припустити, що Церебролізин здатний відновлювати кортико-спинномозковий тракт (рис. 5).
У заключній частині своєї презентації професор Zeiler повторив, що три різні набори даних привели до його включення в настанови в різних країнах, підкресливши, зокрема, включення до канадського EBRSR, який надає інформацію про передову практику. У цій настанові Церебролізин був включений з рекомендацією рівня 1А!
Нарешті, як співавтор огляду на тему «Досягнення та проблеми реабілітації після інсульту», надрукованого в Lancet, професор Zeiler підкреслив, що лише Церебролізин може продемонструвати позитивні результати порівняно з дослідженнями в інших сферах нейрореабілітації, наприклад у фізіотерапії чи використанні технологій, таких як робототехніка (рис. 6).
Jacek Staszewski, MD, PhD
Military Institute of Medicine — National Research Institute
Ефективна церебропротекція в еру реперфузії після інсульту: навіщо вона потрібна?
Нещодавні дослідження встановили нову парадигму лікування гострого ішемічного інсульту, показавши, що механічна тромбектомія (МТ) вірогідно знижує рівень смертності й поліпшує клінічні результати. Незважаючи на ці досягнення, даний метод лікування інсульту залишається дуже сильно залежним від часу і потребує наявності спеціалізованих центрів, тому практичне його використання можливе лише для меншості пацієнтів. Крім того, показники відмінних результатів або функціональної незалежності після МТ, виконаної як у ранні, так і в пізні терміни, отримані в клінічних дослідженнях або в клінічній практиці, далекі від задовільних, порівняно з дуже високими показниками успішної реканалізації, і це означає необхідність подальшого вдосконалення відновлення пацієнтів.
Невдала реканалізація після МТ потребує досліджень для визначення прогностичних факторів, відбору пацієнтів, а також запровадження нових допоміжних методів лікування для поліпшення клінічної ефективності. До того, як настала ера реперфузії, спроби розробити ефективну церебропротекцію були безуспішними, але зараз цей підхід слід переглянути. Реканалізаційна терапія є новою можливістю для мультимодальних цитопротекторних агентів завдяки тому, що вона збільшує шанс досягти ішемічної напівтіні й захистити нейрони від пошкодження і смерті після ішемії-реперфузії.
Церебролізин — нейротрофічний пептидергічний препарат із широкими цитопротекторними властивостями, рекомендований Європейською академією неврології та Європейською федерацією нейрореабілітаційних товариств для реабілітації як після гострого інсульту, так і в більш віддалений постінсультний період. Ми припустили, що додавання Церебролізину у відібраних пацієнтів на основі клінічних і радіологічних критеріїв може підвищити ефективність МТ шляхом ініціювання цитопротекторних ефектів і запобігання реперфузійному пошкодженню.
У заключній лекції сателітного симпозіуму EVER «Ефективна церебропротекція в еру реперфузії інсульту: навіщо вона нам потрібна» професор Jacek Staszewski навів дуже переконливі аргументи на користь церебропротекції.
Професор Staszewski продемонстрував аудиторії наявні докази того, як ендоваскулярна терапія (ЕВТ) змінює результати інсульту, зосереджуючись на поліп-шенні процесів, які забезпечують швидку реканалізацію протягом 3–6 годин. Однак навіть якщо це досягнуто, у великого відсотка пацієнтів залишаються порушення, що є підставою для ефективної додаткової терапії в поєднанні з ЕВТ, особливо при більш тяжких інсультах з балом < 6 за Aspects (рис. 7).
/56.jpg)
Він продовжував наводити аргументи на користь використання церебропротекторних агентів, показавши зв’язок між безсимптомним внутрішньомозковим крововиливом (БВМК) і 90-денним результатом, виміряним за допомогою mRS, NIHSS та індексу Бартел, а також вищими показниками смертності (рис. 8).
/57.jpg)
У другій частині професор Staszewski зосередився на тому, чому ЕВТ є чудовою моделлю для вивчення церебропротекції (рис. 9) і чому цей мультимодальний підхід до лікування може поліпшити довгостроковий результат. Усі наведені вище аргументи створили основу для впровадження поточного клінічного дослідження, яке проводиться під його керівництвом (рис. 10 і 11). Повні відомості про дослідження також доступні в опублікованому методологічному документі (https://www.frontier-sin.org/articles/10.3389/fneur.2022.910697/full), який наведений у Frontiers in Neurology.
Професор Staszewski поділився результатами проміжного аналізу дослідження, оскільки повна когорта ще не проаналізована. Дані демонструють дуже обнадійливий результат щодо первинної кінцевої точки (рис. 12), але також, і це вперше, чудові дані за 12 місяців (рис. 13). Згідно з опублікованими раніше дослідженнями, було досягнуто вірогідне зниження геморагічної трансформації (рис. 14).
Професор Staszewski закінчив свою презентацію дуже оптимістичними повідомленнями: він навів дуже вагомі аргументи на користь необхідності додаткової терапії після ЕВТ, а також запропонував потенційне рішення (рис. 15).
/58.jpg)
Висновки
Церебролізин не тільки досяг статусу препарату з галузі доказової медицини, який використовується в постінсультній реабілітації рухових функцій, він також є потужним терапевтичним засобом для всіх пацієнтів з інсультом у медицині гострого інсульту, спрямованим на поліпшення безпеки лікування і довгострокових результатів.