Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №6, 2024

Ефективність Дексалгіну® в комплексному запобіганні розвитку фантомного болю в пацієнтів при формуванні кукси нижніх кінцівок

Авторы: Рушай А.К., Ковальчук Д.Ю.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Фантомний біль у кінцівках (ФБК) клінічно визначається як відчуття болю або дискомфорту в кінцівці, якої більше не існує. Хоча ФБК являє собою найчастіше ускладнення в пацієнтів з ампутованими кінцівками, його патофізіологія залишається недостатньо вивченою. Нині вважають, що біль зачіпає багато периферичних і центральних чинників нервової системи. Принципи комплексної профілактики фантомного болю під час проведення ампутацій нижніх кінцівок (щадна техніка, мультимодальне періопераційне знеболювання, корекція порушень обміну) є сучасним підходом до вирішення проблеми. Мета: комплексне удосконалення стратегії зниження частоти хронічного фантомного болю при формуванні кукси нижніх кінцівок. Матеріали та методи. Аналіз причин виявленого ФБК і даних літературного огляду став підставою для запропонованої тактики лікування у хворих (21 спостереження) з ампутаціями нижніх кінцівок. Було запроваджене малотравматичне втручання з формуванням «пастки» кукси нерва, введення в нерв розчину лідокаїну, проведення попереднього мультимодального ноцицептивного знеболювання з використанням Дексалгіну® і розчину парацетамолу (інфулгану) в поєднанні з профілактикою нейропатичного больового компонента, що дозволило нам отримати в переважній більшості випадків добрі результати за візуально-аналоговою шкалою (ноцицептивний біль) і опитувальником DN4 (нейропатичний компонент болю). Результати. До 7–14-ї доби лише 3 хворих мали сильний біль, причому у 2 пацієнтів це був чітко виражений фантомний біль. У цьому випадку курс лікування було продовжено ще на 7 діб, після чого не було отримано позитивного ефекту. Невроми серед прооперованих хворих не спостерігалися. У подальшому лікування фантомного болю проводилося разом з неврологами. Висновки. Профілактика і лікування фантомного болю під час проведення ампутацій нижніх кінцівок мають бути комплексними: малотравматична обробка кукси нерва за типом «пастки», попередня мультимодальна анестезія і рання профілактика нейропатичного компонента з використанням Дексалгіну®. Виявлена висока ефективність профілактики хронізації болю і переходу її в нейропатичні ускладнення при застосуванні Дексалгіну® в періопераційному періоді. Отримані результати слід вважати обнадійливими.

Background. Phantom limb pain (PLP) is clinically defined as a feeling of pain or discomfort in a limb that no longer exists. Although PLP is most often a pathological complication in patients with amputated limbs, the pathophysiology remains poorly understood. It is now believed that pain affects many peripheral and central factors of the nervous system. The principles of prophylactic comprehensive prevention of phantom pain during lower limb amputations (sparing technique, multimodal perioperative analgesia, correction of metabolic disorders) are a modern approach to solving the problem. The purpose was the comprehensive improvement of the strategy in order to reduce the frequency of chronic phantom pain during the formation of the lower extremity stump. Materials and methods. The analysis of the causes of the detected PLP and the data of the literature review were the basis for the proposed treatment in 21 patients with lower extremity amputations. A minimally traumatic intervention was introduced with the formation of a nerve stump “trap”, injection of lidocaine solution into the nerve, preliminary multimodal nociceptive analgesia using Dexalgin® and paracetamol (infulgan) solution in combination with the prevention of neuropathic pain, which allowed us to achieve good results on the visual analog scale (nociceptive pain) and the DN4 questionnaire (neuropathic pain component) in most cases. Results. By the day 7–14, only 3 patients had severe pain, and in 2 patients it was a clearly expressed phantom pain. In this case, the course of treatment was extended for another 7 days, after that there was no positive effect. No neuromas were observed among the operated patients. Subsequently, phantom pain was treated together with neurologists. Conclusions. Prevention and treatment of phantom pain during lower limb amputations must be comprehensive: low-traumatic treatment of the nerve stump by the “trap” type, preliminary multimodal anesthesia and early prevention of the neuropathic component using Dexalgin®. The high efficiency of prevention of pain chronification and its transition to neuropathic complications was revealed when using Dexalgin® in the perioperative period. The results obtained should be considered encouraging.

Ключевые слова

формування кукси; фантомний біль; комплексна профілактика

stump formation; phantom pain; comprehensive prevention

Вступ

Фантомний біль у кінцівках (ФБК) клінічно визначається як відчуття болю або дискомфорту в кінцівці, якої більше не існує. Хоча ФБК являє собою найчастіше ускладнення в пацієнтів з ампутованими кінцівками, його патофізіологія залишається недостатньо вивченою. Нині вважають, що біль зачіпає багато периферичних і центральних чинників нервової системи. Профілактична спрямованість і комплексний підхід вважаються найбільш перспективним напрямком. Клінічно значущими є основні варіанти. Під час ампутації відбувається значна травматизація нервів і навколишніх тканин. Проксимальні відділи пересічених нервів часто заживають з утворенням невроми, і нерви стають гіперзбудливими через збільшення натрієвих каналів. У спинному мозку відбувається процес центральної сенситизації, при якій нервова активність збільшується, рецептивне поле нейронів розширюється, сприйняття стає надчутливим. Поєднання передбачуваного підвищення активності щодо ноцицептивних сигналів, а також зниження гальмівної активності супраспінальних центрів може бути одним з основних джерел фантомного болю в кінцівках. Зміни головного мозку полягають у корковій реорганізації: під час процесу ділянки кори, що відповідають за ампутовану ділянку, беруться під контроль сусідніми ділянками як у первинній соматосенсорній, так і в моторній корі [1–3].

Мета роботи: комплексне вдосконалення стратегії зниження частоти хронічного фантомного болю при формуванні кукси нижніх кінцівок.

Завдання: запропонувати стратегію зниження частоти хронічного фантомного болю при формуванні кукси нижніх кінцівок на основі удосконаленої хірургічної тактики й періопераційного знеболювання. Оцінити ефективність запропонованого підходу.

Матеріали та методи

Група спостереження складалася з 83 хворих з ампутаціями нижніх кінцівок, лікування в ній проводилося за загальноприйнятними підходами. Аналіз причин виявленого ФБК і даних літературного огляду став підставою для запропонованої тактики лікування у хворих основної групи (21 спостереження) з ампутаціями нижніх кінцівок. У 6 осіб ампутації проводилися з приводу діабетичної гангрени, у 15 — попередньою патологією був існуючий травматичний остеомієліт з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок. Більшість були чоловіки (18 осіб — 85,7 %). 8 пацієнтів були віком понад 55 років (38,1 %). Ампутації проводили під джгутом, по можливості максимально атравматично. Шкіру, підшкірну клітковину і фасцію виділяли одним блоком. Кістки пересікали атравматично, без травмування накісниці. М’які тканини виділяли так, щоб вони вкривали опил без натягу. М’язи-антагоністи зшивалися над опилом кістки. Особливу увагу приділяли виділенню нервових стовбурів. Вони перетиналися гострим лезом після введення 3–5 мл 2% розчину лідокаїну. На протязі 1–1,5 см нерв розшаровувався на половину діаметра, одна порція пересікалася. Формувалася петля зі швом «кінець у кінець» з використанням мікрохірургічної техніки з метою профілактики утворення невроми. Після ретельного гемостазу тканини пошарово, без натягу, ушивали.

Нині більшість учених підтримують теорію етапності розвитку фантомного болю. Пусковим механізмом є зміни в нервах кукси, поступово формуються хворобливі вогнища збудження в структурах головного мозку. За своєю суттю біль цей є нейропатичним, тому медикаментозне лікування його проводиться відповідно. Медикаментозна терапія є основним методом лікування фантомного болю. У фармакотерапії застосовують такі групи препаратів: опіоїдні препарати, центральні міорелаксанти, антидепресанти й антиконвульсанти. На зміну габапентину прийшов прегабалін. Однак лікування фантомного болю в більшості випадків не ефективне, а небажані побічні ефекти при проведенні політерапії бувають значними. Це змусило нас сформулювати принципи комплексної профілактики фантомного болю під час проведення ампутацій нижніх кінцівок. Больовий синдром у хворих після проведення ампутацій нижніх кінцівок розглядався нами як змішаний, тому застосовували комбіновану терапію з вибором засобів залежно від наявності ноцицептивного й нейропатичного компонентів. Пусковим моментом у розвитку фантомного синдрому є тривала ноцицептивна імпульсація, що веде до формування стійких больових вогнищ. Не остання роль належить і пошкодженню нерва, що перетинається. Поряд з малотравматичною хірургічною технікою обробки нерва велике значення в профілактиці фантомного болю ми надавали періопераційному знеболюванню. Сучасним підходом у проведенні анестезії під час оперативних втручань є мультимодальне попереднє знеболювання. Останніми десятиліттями спостерігається чітка тенденція до посилення ролі неопіоїдного компонента в мультимодальній аналгезії, зокрема, посилюється роль нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Обумовлено це кількома причинами. З одного боку, опіоїдні аналгетики не впливають на периферичні й сегментарні неопіоїдні механізми ноцицепції і не запобігають центральній сенситизації та гіпералгезії. Ось чому загальні анестетики знімають лише відчуття, переживання болю. З іншого боку, антиноцицептивний захист організму доцільно починати на передопераційному етапі із застосування інгібіторів алгогенів. Тканинне запалення, що має найважливіше значення в механізмах центральної сенситизації, а отже, у формуванні хронічного болю, є показанням для включення в схему лікування післяопераційного болю НПЗП [4–6].

Протягом тривалого періоду часу НПЗП вважали периферичними аналгетиками, здатними через оборотну блокаду циклооксигенази (ЦОГ) пригнічувати синтез медіаторів запалення, насамперед простагландинів, у тканинах. Потім були отримані докази центральної дії деяких НПЗП. Синтезувалися молекули з вираженим знеболювальним ефектом уже в мінімальних дозуваннях, які не мали небажаних ефектів, наприклад декскетопрофен (Дексалгін®). Механізм дії декскетопрофену — збалансоване інгібування ЦОГ-1 і ЦОГ-2; інгібування активних форм кисню. Відсутній ризик кумуляції. Автори відзначають дію декскетопрофену на трансмісію, модуляцію і сприйняття больового імпульсу.

Мультимодальне знеболювання передбачає застосування різних за хімічною структурою, механізмом дії та точками прикладання препаратів. Введення Дексалгіну® ми поєднували з внутрішньовенним введенням інфулгану (розчину парацетамолу). Їхній синергізм дає змогу зменшити негативний вплив на організм і отримати бажаний ефект у менших дозуваннях. Найбільш повно всім цим вимогам відповідала спинномозкова анестезія, яку й застосовували у хворих з ампутаціями. Від загальноприйнятої методики вона відрізнялася застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (Дексалгін®) та інфулгану з метою премедикації та знеболювання в перед- і найближчому післяопераційному періоді.

Загальноприйнята думка, що розвитку нейропатичного болю сприяє такий фактор, як остеохондроз хребта. Значна частка постраждалих старших вікових категорій передбачає високу питому вагу цієї патології. Тому нормалізація обмінних процесів у нервовому волокні, стимуляція регенерації уражених структур є патогенетично обґрунтованою [7–9]. Уже з першого дня після операції з цією метою нами застосовувалися антиоксиданти, коферменти (вітаміни групи В), нуклеотиди (келтікан).

Таку терапію ми проводили паралельно зі стандартною знеболювальною терапією в післяопераційному періоді.

Результати та обговорення

Відповідно до результатів проведеного дослідження ноцицептивного болю (візуально-аналогова шкала) більшість прооперованих (14) оцінювала свій стан як задовільний (4,6 ± 0,5 бала). Використання опитувальника DN4 дало змогу визначити нейропатичний компонент різної вираженості у 7 хворих у першу добу після операції. До 7–14-ї доби лише у 3 хворих він мав виражений характер, причому у 2 пацієнтів це був чітко виражений фантомний біль. У цьому випадку курс лікування було продовжено ще на 7 діб, після чого не було отримано позитивного ефекту. Невроми серед прооперованих хворих не спостерігалися. У подальшому лікування фантомного болю проводилося разом з неврологами. Отже, отримані результати свідчать про обнадійливі результати запропонованої нами лікувальної тактики профілактики фантомного болю. Малотравматичне втручання з формуванням «пастки» кукси нерва [10], введення в нерв розчину лідокаїну, проведення попереднього мультимодального ноцицептивного знеболювання в поєднанні з профілактикою нейропатичного больового компонента дозволили нам отримати в переважній більшості випадків добрі результати.

Висновки

1. Профілактика і раннє лікування фантомних болів під час проведення ампутацій нижніх кінцівок повинні бути комплексними.

2. Мала травматичність, обробка кукси нерва за типом «пастки», попередня мультимодальна анестезія і рання профілактика нейропатичного компонента з використанням Дексалгіну® є основними складовими запропонованого підходу.

3. Виявлена висока ефективність профілактики хронізації болю і переходу її в нейропатичні ускладнення при застосуванні Дексалгіну® в періопераційному періоді.

4. Отримані результати слід вважати обнадійливими.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Робота виконувалася відповідно до плану наукових досліджень «Теорія та методика ефективного лікування постраждалих з порушенням регенерації тканин». Номер державної реєстрації 0117U00263. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна. Дослідження проведено за бюджетні кошти.

Інформація про внесок кожного автора. Рушай А.К. — концепція та дизайн дослідження, написання тексту, аналіз даних, дизайн дослідження; Ковальчук Д.Ю. — збір та обробка матеріалів, написання тексту.

Отримано/Received 01.08.2024

Рецензовано/Revised 02.09.2024

Прийнято до друку/Accepted 06.09.2024

Список литературы

Mioton LM, Dumanian GA, Fracol ME, Apkarian AV, Valerio IL, Souza JM et al. Benchmarking Residual Limb Pain and Phantom Limb Pain in Amputees through a Patient-reported Outcomes Survey. Plastic and reconstructive surgery. Global Open. 2020;8(7):2977. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002977.
Page DM, George JA, Kluger DT, Duncan C, Wendelken S, Davis T, Hutchinson DT, Clark GA. Motor Control and Sensory Feedback Enhance Prosthesis Embodiment and Reduce Phantom Pain After Long-Term Hand Amputation. Frontiers in Human Neuroscience. 2018;12:352. https://doi.org/10.3389/fnhum.2018.00352.
Ambron E, Buxbaum LJ, Miller A, Stoll H, Kuchenbecker KJ, Coslett HB. Virtual reality treatment displaying the missing leg improves phantom limb pain: a small clinical trial. Neurorehabil Neural Repair. 2021;12(35):1100-11. DOI: 10.1177/15459683211054164.
Srivastava D. Chronic post-amputation pain: peri-operative management — Review. British Journal of Pain. 2017;11(4):192-202. https://doi.org/10.1177/2049463717736492.
Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;10(10):2020-224. https://doi.org//10.1002/14651858.CD006380.pub3.
He Y, Qiu D, Zhou D, Li L, Wang B, Wang L. Treatment of Partial Traumatic Hemipelvectomy: A Study of 21 Cases. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 2019;101(9):36-44. https://doi.org/10.2106/JBJS.18.00877.
Luza LP, Ferreira EG, Minsky RC, Pires GKW, da Silva R. Psychosocial and physical adjustments and prosthesis satisfaction in amputees: a systematic review of observational studies. Disability and rehabilitation. Assistive Technology. 2020;15(5):582-589. https://doi.org/10.1080/17483107.2019.1602853.
Cascella M, Forte CA, Bimonte S, Esposito G, Romano C, Costanzo R, Morabito A, Cuomo A. Multiple effectiveness aspects of tapentadol for moderate-severe cancer-pain treatment: an observational prospective study. Journal of Pain Research. 2018;12:117-125. https://doi.org/10.2147/JPR.S181079.
Pinto CB et al. Detangling the Structural Neural Correlates Associated with Resting versus Dynamic Phantom Limb Pain Intensity Using a Voxel-based Morphometry Analysis. Pain Medicine. 2022;24(5):528-537. https://doi.org/10.1093/pm/pnac205.
Rushay AK, Kolosova TA, Chuchvariov RV. The method of nerve processing during amputations. Declaration patent for wine. Certificate number: 69101. Mark registration date: 16.08.2004. https://clarity-project.info/person/bc405224939d97684a43db2b6a8d34c7.m.nih.gov/books/NBK448188.