Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №6, 2024

Актуальність. Ахалазія кардії (АК) — це захворювання, що характеризується розладом моторики стравоходу, при якому виникає неспроможність нижнього стравохідного сфінктера (НСС) повністю розслаблятися у відповідь на ковтання і прогресує зниження перистальтики стравоходу. Мета: покращити результати ендоскопічного лікування ахалазії стравоходу шляхом модифікації пероральної ендоскопічної міотомії при ахалазії кардії ІІ–ІІІ стадії. Матеріали та методи. За період 2019–2023 роки в ННМЦ «Університетська клініка» Запорізького державного медико-фармацевтичного університету в багатопрофільному хірургічному відділені було обстежено й прооперовано методом пероральної ендоскопічної міотомії 35 (100,0 %) хворих з ахалазією кардії ІІ–ІІІ стадії. Діагноз встановлювали за такими даними: скарги, клінічний перебіг, рентгенографія стравоходу, ендоскопічна діагностика і комп’ютерна томографія. Середній вік пацієнтів становив 50,0 ± 15,7 року. Аналізувалась частота виявлення даного захворювання згідно з віковою класифікацією ВООЗ: пацієнтів молодого віку було 16 (45,7 %), середнього — 8 (22,9 %), похилого — 10 (28,6 %) і старечого — 1 (2,8 %). За гендерною приналежністю розподіл хворих у групі був такий: чоловіків — 16 (45,7 %), жінок — 19 (54,3 %), р = 0,9654. Критерії включення: пацієнти віком понад 18 років, ахалазія кардії ІІ–ІІІ стадії, інформована згода пацієнта. Критерії виключення: у роботу не було включено пацієнтів з АК I стадії, тому що ми вважаємо, що на даній стадії показані лише консервативні методи лікування і балонна дилатація, а також пацієнтів з IV стадією АК, для яких ефективним методом лікуванням є лише міотомія за Геллером з фундоплікацією за Дором. Результати. Усі пацієнти досліджуваної групи були прооперовані методом пероральної ендоскопічної міотомії під тотальною внутрішньовенною анестезією зі штучною вентиляцією легень. Міотомію стравоходу виконували по задній стінці, враховуючи можливість рецидивів, зі збереженням передньої стінки для повторної пероральної міотомії або лапароскопічної міотомії за Геллером. Довжину міотомії визначали залежно від стадії ахалазії, так, для ІІ стадії початок формування ендоскопічного тунелю і міотомії визначався від першого стійкого спазму стравоходу, що відповідало найчастіше відстані 25,0 ± 2,0 см від різців, і, відповідно, міотомія стравоходу, нижнього стравохідного сфінктера і шлунка становила в середньому 15,0 ± 3,0 см. Нами відзначено, що в усіх прооперованих пацієнтів на 6-му місяці після операції під час рентгенконтрастного дослідження стравоходу з’являлась пропульсивна активність і зменшення його об’єму з 5,6 ± 0,4 см до 2,3–4,1 см, р = 0,0324 при ІІ стадії та з 7,4 ± 0,2 см до 3,6 ± 0,8 см, р = 0,0267 при ІІІ стадії, що говорить про зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера після операції. За результатами мультиканального езофагогастро-рН-моніторингу були підтверджено рефлюкс в 1 (6,7 %) пацієнта з ІІ стадією АК і в 1 (5,0 %) — з ІІІ стадією АК. Висновки. Пероральна ендоскопічна міотомія є ефективним малоінвазивним ендоскопічним методом лікування пацієнтів з ахалазією кардії ІІ–ІІІ стадії. Згідно зі шкалою симптомів Eckard визначено вірогідні результати вже через місяць після операції: 7,6 ± 1,1 бала до операції та 2,1 ± 0,4 бала при оцінці через один місяць після оперативного лікування, р < 0,0001, U = 475,0. З огляду на ефективність і малотравматичність, низький ризик післяопераційних ускладнень, суттєве зменшення часу перебування в стаціонарі та швидку післяопераційну реабілітацію пероральна ендоскопічна міотомія може бути альтернативою лапароскопічній міотомії за Геллером.

Background. Achalasia cardia is a disease characterized by an esophageal motility disorder in which the lower esophageal sphincter fails to fully relax in response to swallo-wing and esophageal motility progressively decreases. The aim of the work is to improve the outcomes of endoscopic treatment for esophageal achalasia by modifying peroral endoscopic myotomy (POEM) in stage II–III achalasia cardia. Materials and methods. In 2019–2023, 35 (100.0 %) patients with stage II–III achalasia cardia were examined and underwent POEM at the multidisciplinary surgical department in the Educational and Scientific Medical Center “University Clinic” of the Zaporizhzhia State Medical and Pharmaceutical University. The diagnosis was made based on the following data: complaints, clinical course, esophagram, endoscopic diagnosis, and computed tomography. The average age of the patients was 50.0 ± 15.7 years. Analyzing the frequency of this disease according to the WHO age classification, there were 16 (45.7 %) young, 8 (22.9 %) middle-aged, 10 (28.6 %) elderly, and 1 (2.8 %) senile patient. The group was equal in terms of gender: 16 men (45.7 %) and 19 women (54.3 %), p = 0.9654. Inclusion criteria: age over 18 years, stage II–III achalasia cardia, informed consent of a patient. Exclusion criteria: achalasia cardia stage I, as we believe that at this stage only conservative treatment and balloon dilatation are indicated; achalasia cardia stage IV for which only Heller myotomy with Dor fundoplication are indicated. Results. All patients of the study group were operated by the method of POEM under total intravenous ane-sthesia with artificial lung ventilation. Esophageal myotomy was performed along the posterior wall, considering the risk of recurrence and preservation of the anterior wall for repeated peroral myotomy or laparoscopic Heller myotomy. The length of the myotomy was determined depending on the stage of achalasia. So, for stage II, the beginning of the endoscopic tunnel formation and myotomy was determined from the first persistent esophageal spasm, which most often corresponded to a distance of 25.0 ± 2.0 cm from the incisors and, accordingly, myotomy of the esophagus, lower esophageal sphincter, and gastric myotomy averaged 15.0 ± 3.0 cm. We noted that in all operated patients six months after the operation, a propulsive activity appeared during contrast X-ray of the esophagus, and its volume decreased from 5.6 ± 0.4 cm at stage II to 2.3–4.1 cm (p = 0.0324) and from 7.4 ± 0.2 cm at stage III to 3.6 ± 0.8 cm (p = 0.0267), which indicates a decreased pressure in the lower esophageal sphincter after surgery. Based on the evaluation of the results of multichannel esophageal gastric pH monitoring, reflux was confirmed in 1 (6.7 %) patient with achalasia stage II and in 1 (5.0 %) case with achalasia stage III. Conclusions. Peroral endoscopic myotomy is an effective minimally invasive method of treating patients with achalasia cardia stage II–III. According to the Eckardt symptom score, reliable results were achieved already one month after surgery: 7.6 ± 1.1 points before surgery and 2.1 ± 0.4 points when evaluated one month after surgical treatment (p < 0.0001, U = 475.0). Given the effectiveness and minimal trauma, the low risk of postoperative complications, a significant reduction in hospital stay and rapid postoperative rehabilitation, POEM can be an alternative to laparoscopic Heller myotomy.

стравохід; міотомія; міотомія за Геллером; ендоскопія

esophagus; myotomy; Heller myotomy; endoscopy

1. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 2020;115(9):1393-1411. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000731.
2. Khashab MA, Vela MF, Thosani N et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 2020;91(2):213-227. https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.04.231.
3. Patel DA, Yadlapati R, Vaezi MF. Esophageal Motility Disorders: Current Approach to Diagnostics and Therapeutics. Gastroenterology. 2022;162(6):1617-1634. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.12.289.
4. Rieder E, Fernandez-Becker NQ, Sarosiek J et al. Achalasia: physiology and diagnosis. Annals of the New York Academy of Sciences. 2020;1482(1):85-94. https://doi.org/10.1111/nyas.14510.
5. Stašek M, Neoral Č, Vrba R et al. Achalasia — position of surgery in current management. Achalázie — postavení chirurgie v současné terapii. Rozhledy v chirurgii : mesicnik Ceskoslo-venske chirurgicke spolecnosti. 2022;101(4):148-153. https://doi.org/10.33699/PIS.2022.101.4.148-153.
6. Ponds FA, Fockens P, Lei A et al. Effect of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation on Symptom Severity and Treatment Outcomes Among Treatment-Naive Patients With Achalasia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(2):134-144. https://doi.org/10.1001/jama.2019.8859.
7. Кімакович В.Й., Нікішаєв В.І., Тумак І.М. та ін. Ендо-скопія травного каналу. Норма, патологія, сучасні класифікації. Львів: Медицина світу, 2008. 208 с. 
8. Patel DA, Naik R, Slaughter JC, Higginbotham T, Silver H, Vaezi MF. Weight loss in achalasia is determined by its phenotype. Dis Esophagus. 2018 Sep 1;31(9). doi: 10.1093/dote/doy046. PMID: 29788157.
9. Cappell MS, Stavropoulos SN, Friedel D. Updated Systematic Review of Achalasia, with a Focus on POEM Therapy. Dig Dis Sci. 2020 Jan;65(1):38-65. doi: 10.1007/s10620-019-05784-3. Epub 2019 Aug 27. PMID: 31451984.
10. Riccio F, Costantini M, Salvador R. Esophageal Achalasia: Diagnostic Evaluation. World Journal of Surgery. 2022;46(7):1516-1521. https://doi.org/10.1007/s00268-022-06483-3.
11. Katzka DA, Fox M. Achalasia: When a Simple Disease Becomes Complex. Gastroenterology. 2020;159(3):821-824. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.07.028.
12. Ribolsi M, Andrisani G, Di Matteo FM et al. Achalasia, from diagnosis to treatment. Expert Review of Gastroenterology & Hepato-logy. 2023;17(1):21-30. https://doi.org/10.1080/17474124.2022.2163236.