Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №6, 2024

Актуальність. Менеджмент хворих із жовчнокам’яною хворобою (ЖКХ) та холедохолітіазом, які потребують видалення жовчного міхура, залишається дискутабельним та потребує невідкладних заходів з боку хірурга, особливо у випадках наявності механічної жовтяниці. Лапароскопічна холедохо-скопія є ефективним методом дослідження жовчних проток та забезпечує можливість повного видалення конкрементів, водночас інформації про її результативність та чутливість у складі хірургічної технології недостатньо. Мета: поліпшити результати лікування хворих із холедохолітіазом методом лапароскопічної холедохолітоекстракції та холедохоскопії. Оцінити діагностичну цінність лапароскопічної холедохоскопії при дослідженні жовчних проток, а також її значення як складової хірургічної технології при лапароскопічній холедохолітоекстракції у хворих із холедохолітіазом. Матеріали та методи. За період 2018–2024 років проаналізовано результати лікування 139 пацієнтів із ЖКХ та холедохолітіазом, 51 чоловіка (36,7 %) та 88 жінок (63,3 %). Середній вік пацієнтів (від 17 до 86 років) — 59,5 ± 1,7 року; чоловіків — 56,9 ± 1,7 року, жінок — 62,1 ± 1,7 року. Усіх пацієнтів було оперовано методом лапаро-скопічної холедохолітоекстракції з холедохоскопією. У 29 (20,8 %) пацієнтів холедохолітоекстракція та холедохоскопія проводились через міхурову протоку, решті 110 (79,1 %) виконували холедохолітотомію та літоекстракцію з холедохоскопією. Оперативне втручання (лапароскопічну холедохолітоекстракцію та холедохоскопію) проводили за допомогою холедохофіброскопа Olympus CHF-V діаметром 5 мм та Karl Storz діаметром 3 мм; літоекстракцію — через холедохотомічний доступ за допомогою корзин типу Дорміа (FG-55D, FG-55D Olympus). Результати. Усім пацієнтам було проведено дослідження жовчних проток за допомогою холедохоскопії та виконана механічна холедохолітоекстракція. До першої групи віднесли 110 (79,1 %) пацієнтів, яким виконували лапароскопічну холедохолітотомію, літоекстракцію та холедохоскопію (ХЛХ). До другої групи належали 29 (20,8 %) пацієнтів, яким холедохолітоекстракція та холедохоскопія проводились через міхурову протоку (ХЛМ). У першій групі (ХЛХ) в середньому видаляли 3,4 ± 0,4 (від 1 до 24), в другій групі (ХЛМ) — 2,6 ± 0,5 (від 0 до 6) конкрементів. Під час лапароскопічної холедохоскопії з літоекстракцією в першій групі (ХЛХ), повнота очищення жовчних шляхів від конкрементів (bile duct clearance rate) становила 108 (98,1 %), в другій групі — 27 (93,0 %). Підтікання жовчі по дренажу-уловлювачу фіксували у 4 (4,5 %) пацієнтів з першої групи (ХЛХ). Ендоскопічна папілосфінктеротомія з літоекстракцією знадобилась 2 (1,8 %) хворим з першої групи та 2 (6,8 %) з другої групи через вклинені конкременти, що не вдалось видалити. Летальних випадків не було. Висновки. Невідкладна лапароскопічна холедохолітоекстракція з холедохоскопією має бути застосована як одна із технологій лікування ЖКХ та холедохолітіазу, що дає змогу виконати холедохолітоекстракцію, холедохоскопію з холецистектомією одноетапно, зі збереженням автономності гепатопанкреатобіліарної зони та уникненням ускладнень, властивих для транспапілярних втручань.

Background. The management of patients with cholelithiasis (gallstone disease) and choledocholithiasis who require removal of the gallbladder remains debatable and require urgent actions of the surgeon, especially in cases with concomitant mechanical jaundice. Laparoscopic choledochoscopy is an effective method of examining the bile ducts that allows for the complete removal of calculi, but in the meanwhile, there is not enough information about its effectiveness and sensitivity as part of surgical technology. Purpose: to improve the outcomes of treatment in patients with choledocholithiasis using laparoscopic choledocholithoextraction and choledochoscopy, as well as to assess the diagnostic value of laparoscopic choledochoscopy in bile duct examination and its significance as a component of surgical technology in laparoscopic choledocholithoextraction in patients with gallstone disease. Materials and methods. Between 2018 and 2024, we conducted an analysis of treatment outcomes in 139 patients with gallstone disease and choledocholithiasis, 51 males (36.7 %) and 88 females (63.3 %). The mean age of patients aged 17 to 86 years was 59.5 ± 1.7 years: males — 56.9 ± 1.7 years, females — 62.1 ± 1.7 years. All participants underwent laparoscopic choledocholithoextraction with choledochoscopy. In 29 (20.8 %) patients, choledocholithoextraction and choledochoscopy were performed through the cystic duct, the remaining 110 (79.1 %) people underwent choledocholithotomy with lithoextraction via choledochoscopy. Surgical intervention (laparoscopic choledocholithoextraction and choledochoscopy) was performed using a choledochofiberscope Olympus CHF-V with a diameter of 5 mm and a Karl Storz with a diameter of 3 mm; lithoextraction was done via choledochotomy access with the use of Dormia-type baskets (FG-55D, FG-55D Olympus). Results. All patients underwent bile duct examination via choledochoscopy with mechanical choledocholithoextraction. The first group included 110 (79.1 %) participants who had laparoscopic choledocholithotomy, lithoextraction and choledochoscopy. The second group comprised 29 (20.8 %) patients who underwent choledocholithoextraction and choledochoscopy through the cystic duct. In the first group, on average 3.4 ± 0.4 stones (from 1 to 24) were removed, in the second group — 2.6 ± 0.5 (from 0 to 6). During laparoscopic choledochoscopy with lithoextraction in the first group, bile duct clearance rate amounted to 108 (98.1 %), in the second group — 27 (93.0 %). Bile leakage through the drainage was recorded in 4 (4.5 %) patients from the first group. Endoscopic papillosphincterotomy with lithoextraction was performed in 2 (1.8 %) patients from the first group and 2 (6.8 %) from the second group, due to wedged stones that could not be removed. There were no fatal cases observed. Conclusions. Urgent laparoscopic choledocholithoextraction with choledochoscopy should be applied as one of the technologies for the treatment of gallstone disease and choledocholithiasis, which makes it possible to perform choledocholithoextraction, choledochoscopy with cholecystectomy in one step, while preserving the autonomy of the hepatopancreatobiliary zone and avoiding complications typical for transpapillary interventions.

холедохолітіаз; механічна жовтяниця; холедохоскопія

choledocholithiasis; mechanical jaundice; choledochoscopy

1. Christopher F., Nicoll M., Pastorino M., Farooq U., Froehlich M.J. Choledocholithiasis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. 2023 Apr 16.
2. Tozatti J., Mello A.L.P., Frazon O. Predictor factors for choledocholithiasis. Arq Bras Cir Dig. 2015 Apr-Jun;28 (2):109-12.
3. Borysenko V. Gallstone Disease Complicated by Choledocholithiasis: Modern Aspects of Diagnostics. Український журнал медицини, біології та спорту. 2021. Т. 6. № 2 (30).
4. Hyuk Oh.C., Dong S. Recent advances in the management of difficult bile-duct stones: a focus on single-operator cholangioscopy-guided lithotripsy. Korean J Intern Med. 2021;36:235-246.
5. Troncone E., Mossa M. Difficult Biliary Stones: A Comprehensive Review of New and Old Lithotripsy Techniques. Comprehensive Review of New and Old Lithotripsy Techniques. Medicina. 2022;58:120. 
6. Gad E., Zakaria H., Kamel Y. Surgical (Open and laparoscopic) management of large difficult CBD stones after different sessions of endoscopic failure: A retrospective cohort study. Annals of Medicine and Surgery. 2019 July;43:52-63.
7. Qiu W., Sun X.D., Wang G.Y., Zhang P., Du X.H., Lv G.Y. The clinical efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy for cholelithiasis and choledocholithiasis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Oct;19 (19):3649-54.
8. Dochi B., Yasuda I., Ryozawa S. Current endoscopic stra-tegies for managing large bile duct stones. Digestive Endoscopy. 2018;59-66.
9. Karaliotas C., Sgourakis G., Lanitis S., Kouloura S, Karkoulias K. Laparoscopic transcystic or transcholedochal choledochoscopy during common bile duct exploration for stones? Differences and similarities. Hellenic Journal of Surgery. 2015;87:394-406.
10. Classen M., Demling L. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and extraction of stones from the choledochal duct (author’s transl). Dtsch. Med. Wochenschr. 1974;99:496-7.
11. Cuschieri A., Lezoche E., Morino M., et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc. 1999 Oct;13 (10):952-7.
12. Topal B., Aerts R., Penninckx F. Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy. Surg Endosc. 2007;21:2317-2321.
13. Atstupens K., Plaudis H., Saukane H., Rudzats A. The role of choledochoscopy in transductal laparoscopic common bile duct exploration. General Surgery. 2021;10-17.
14. Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021 July 28;27 (28):4536-4554.
15. Tunruttanakul S., Chareonsil B., Verasmith K., Patumanond J., Mingmalairak C. Evaluation of the American Society of Gastrointestinal Endoscopy 2019 and the European Society of Gastrointestinal Endoscopy guidelines' performances for choledocholithiasis prediction in clinically suspected patients: A retrospective cohort study. JGH Open. 2022;6:434-440. 
16. Yasuda I., Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Digestive Endoscopy. 2013:376-85.
17. Clavien A., Barkun, J., Michelle L., Vauthey J., Dindo D. The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications. Five-Year Experience. Annals of Surgery. 2009 Aug;250 (2):187-196.
18. Williams E., Beckingham I., Ghassan El.S., Gurusamy K., Sturgess R., Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Epub 2017 Jan 25.
19. Reinders J.S., Gouma D.J., Ubbink D.T., van Ramshorst B., Boerma D. Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis: a systematic review. World J Surg. 2014 Sep;38 (9):2403-11. doi: 10.1007/s00268- 014-2537-8.
20. Varban O., Assimos D., Passman C., et al. Laparoscopic common bile duct exploration and holmium laser lithotripsy: a novel approach to the management of common bile duct stones. Surg Endosc. 2010;24:1759-1764.
21. Susak Y.M., Maksimenko M.V., Markulan L.Y., Honza R.V., Tiuliukin I.O., Volkovetskii V.V. Results of laparoscopic choledocholithoextraction and choledochoscopy for difficult choledocholithiasis: a single centre experience. General Surgery (Ukraine). 2023;1:28-35. 
22. Angsuwatcharakon P., Rerknimitr R. Cracking Difficult Biliary Stones. Clin Endosc. 2021;54 (5):660-668. 
23. Costi R., Gnocchi A., Mario F. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 October 7;20 (37):13382-13401.
24. Lee S., Choi I., Moon J. Comparison of one-stage laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy and two-stage endoscopic sphincterotomy plus laparoscopic cholecystectomy for concomitant gallbladder and common bile duct stones in patients over 80 years old. J Minim Invasive Surg. 2022;25 (1):11-17.
25. Quaresima S., Balla B., Guerrieri B. A 23 year experience with laparoscopic common bile duct exploration. HPB (Oxford). 2017 Jan;19 (1):29-35.
26. Trikudanathan G., Navaneethan U., Parsi M.A. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013;19 (2):165-173.
27. Olaya I., Gutierrez B., Noor L., Bekkali N., Raijman I., Sturgess R., Divyesh V. Efficacy and Safety of Digital Single-Operator Cholangioscopy for Difficult Biliary Stones. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018;16:918-926.
28. Koc B., Karahan S., Adas G., Tutal F. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis: a prospective randomized study. The American Journal of Surgery. 2013 Oct;206 (4):457-463.
29. Tai C., Tang C., Ha J., Chau C., Siu W., Li M. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis. Surg Endosc. 2004 Jun;18 (6):910-4.
30. Hongjun H., Yong J., Baoqiang W. Laparoscopic common bile duct exploration: choledochotomy versus transcystic approach? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2015 Jun;25 (3):218-22. 
31. Jinfeng Z., Yin Y., Chi Z., Junye G. Laparoscopic management after failed endoscopic stone removal in nondilated common bile duct. Int J Surg. 2016 May;29:49-52.
32. Hungness E.S., Soper N.J. Management of common bile duct stones. J. Gastrointest. Surg. 2006;10 (4):612-619.
33. Pan L., Chen M., Ji L., Zheng L., Yan P., Fang J., … Cai X. The Safety and Efficacy of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Cholecystectomy for the Management of Cholecysto-choledocholithiasis. Annals of Surgery. 2018;268 (2):247-253.
34. Susak Y.M., Maksimenko M.V., Markulan L.Y., Vol-kovetskii V.V. Choledochoscopy in the laparoscopic treatment of patients with choledocholithiasis: a single-centre study. General Surgery 2024-03-30. Journal article DOI: 10.30978/GS-2024-1-50.
35. Garancini M., Redaelli A., Dinelli M., Leni D., Fior D., Giardini V. Updates in the Management of Cholecystitis, Cholangitis, and Obstructive Jaundice. Іn: Operative Techniques and Recent Advances in Acute Care and Emergency Surgery. Springer, Cham, 2019. Р. 455-468. 
36. Tan J.G.K., O’Sullivan J., Wijesuriya R. Incidental Intraoperatively Detected Choledocholithiasis: A General Surgeon’s Approach to Management. Cureus. 2023;15 (10):e47634. https://doi.org/10.7759/cureus.47634.
37. Ma Z., Zhou J., Yao L., et al. Safety and efficacy of laparoscopic common bile duct exploration for the patients with difficult biliary stones: 8 years of experiences at a single institution and literature review. Surg Endosc. 2022;36:718-727. https://doi.org/10.1007/s00464-021-08340-1.