Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №6, 2024

Актуальність. Бойова вогнепальна травма значно відрізняється від травми мирного часу. Для бойового поранення характерне превалювання проникних ушкоджень, що збільшує об’єм крововтрати на догоспітальному етапі, та руйнування великих масивів м’язової тканини (рабдоміоліз), яке призводить до гострого ураження нирок. Крім того, бойова травма відбувається в умовах хронічного фонового стресу внаслідок тяжких емоційних і фізичних навантажень, некомфортних погодних умов, позбавлення сну, пиття та їжі. Тому серед солдат в бойових умовах поширене таке явище, як «добровільна дегідратація». У поранених олігурію часто розглядають як результат гострого пошкодження нирок, але вона також може бути симптомом тяжкої дегідратації. Метою нашої роботи було проаналізувати три клінічних випадки олігурії, спричиненої зневодненням, у поранених із бойовою травмою для покращення розуміння тяжкості стану таких постраждалих і удосконалення надання їм медичної допомоги. Матеріали та методи. У статті описана динаміка стану трьох чоловіків 35, 50 та 44 років із бойовими вогнепальними пораненнями кінцівок, які надійшли до стаціонару ІІІ рівня на другу добу після поранення з олігурією (0,18–0,19 мл/кг/год) і високим рівнем креатиніну (від 333 до 457 мкмоль/л). Результати. Усі пацієнти були в свідомості, дихали спонтанно, мали стабільну гемодинаміку та помірну анемію після гемотрансфузії на догоспітальному етапі. При сфокусованому ультразвуковому дослідженні виявлені гіпердинамія лівого шлуночка й маленька нижня порожниста вена з повним інспіраторним колапсом, що свідчило про гіповолемію. При уточненні анамнезу пацієнти зазначили, що не вживали рідини протягом 1–2 діб до моменту травми. Була проведена проба на гідрофільність тканин, яка показала тяжку дегідратацію в усіх випадках. Об’єм інфузії, розрахований за номограмою П.I. Шелестюка (у модифікації О.В. Кравець та ін.), становив 60 мл/кг збалансованих кристалоїдних розчинів. Після початку регідратації діурез відновився протягом двох годин і становив 0,7–2,1 мл/кг/год у всіх трьох пацієнтів. Рівень креатиніну нормалізувався через 2–4 дні. Через 4–5 днів постраждалі в стані середньої тяжкості були переведені з відділення інтенсивної терапії до профільного відділення або на наступний етап евакуації. Висновки. Олігурія є частим ускладненням бойової вогнепальної травми. Хоча найчастіше вона пов’язана з гострим пошкодженням нирок внаслідок рабдоміолізу, слід також враховувати, що в бойових умовах доступ солдат до води може бути обмеженим і травма може супроводжуватися дегідратацією. У представлених нами випадках диференційна діагностика причин олігурії в поранених дозволила виявити ознаки тяжкої дегідратації, відмовитися від недоцільного застосування салуретиків, швидко компенсувати дефіцит рідини та уникнути розвитку пошкодження нирок і потреби в замісній нирковій терапії.

Background. A combat gunshot wound is significantly different from a civilian trauma. It is characterized by the prevalence of penetrating injuries, which increases the volume of blood loss at the pre-hospital stage, and the destruction of large masses of muscle tissue (rhabdomyolysis), which leads to acute kidney injury. Moreover, combat trauma occurs in conditions of chronic background stress as a result of severe emotional and physical strain, uncomfortable weather conditions, and deprivation of sleep, drinking and food. So, such a phenomenon as voluntary dehydration is common among soldiers in combat conditions. In wounded, oliguria is often considered a result of acute kidney injury, but it can also be a symptom of severe dehydration. The purpose of our work was to analyze three clinical cases of oliguria caused by dehydration in wounded with combat trauma to better understand the severity of the condition of such victims and to improve medical aid for them. Materials and methods. The article describes three cases of men aged 35, 50 and 44 years with combat gunshot wounds to the extremities, who were admitted to the tertiary care hospital on the second day after the injury with oliguria (0.18–0.19 ml/kg/hr) and high creatinine (333 to 457 μmol/L). Results. All three patients were conscious, breathing spontaneously, had stable hemodynamics, and moderate anemia after pre-hospital blood transfusions. Focused ultrasound study revealed hyperdynamic left ventricle and small inferior vena cava with complete inspiratory collapse, which suggested hypovolemia. Upon further investigation of the medical history, patients admitted not drinking any liquid for one to two days prior to injury. Tissue hydrophilicity test was conducted which showed severe dehydration in all three cases. Infusion volume was calculated using P.I. Shelestiuk nomogram (modified by O.V. Kravets et al.) and amounted to 60 ml/kg of balanced crystalloid solutions. Upon starting rehydration, diuresis was restored within two hours and amounted to 0.7–2.1 ml/kg/h in all three patients. Creatinine levels normalized in 2–4 days. Patients were transferred to another hospital in a moderate condition in 4–5 days. Conclusions. Oliguria is a frequent complication of combat gunshot injury. Although it is most often associated with acute kidney injury from rhabdomyolysis, it should also be considered that in a combat environment, soldiers’ access to water may be limited and the injury may be accompanied by dehydration. In the cases presented, the differential diagnosis of the causes of oliguria in the wounded made it possible to detect signs of severe dehydration, abstain from the inappropriate use of saluretics, quickly compensate for the fluid deficit, and to avoid the development of kidney damage and the need for renal replacement therapy.

бойова травма; дегідратація; рабдоміоліз; «добровільна дегідратація»

combat trauma; dehydration; rhabdomyolysis; voluntary dehydration

1. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Report on the human rights situation in Ukraine: 1 August 2021 to 31 January 2022. Available from: https://www.ohchr.org/en/documents/country-reports/report-human-rights-situation-ukraine-1-august-2021-31-january-2022.
2. Патрульна поліція України. Статистика ДТП в Україні за період з 01.01.2021 по 31.12.2021. Available from: https://patrolpolice.gov.ua/statystyka/.
3. Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Ukraine: protection of civilians in armed conflict. May 2024 update. UN, 2024. 4 p.
4. Йовенко І.О., Кобеляцький Ю.Ю., Царьов О.В. та ін. Практика інфузійно-трансфузійної терапії кровотеч при тяжкій вогнепальній травмі: питання вибору препаратів і цільових кінцевих точок. Медицина невідкладних станів. 2015. № 2(65). С. 164-170. doi: 10.22141/2224-0586.2.65.2015.79500.
5. Rossaint R., Afshari A., Bouillon B. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023. Vol. 27(1). P. 80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7.
6. Zafar Gondal A., Foris L.A., Richards J.R. Serum Myoglobin. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470441/.
7. Bosch X., Poch E., Grau J.M. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009. Vol. 361(1). P. 62-72. doi: 10.1056/NEJMra0801327.
8. Кобеляцький Ю.Ю., Царьов О.В., Йовенко І.О. та ін. Рабдоміоліз при мінно-вибуховій травмі: сучасні принципи і власний досвід інтенсивної терапії. Медицина невідкладних станів. 2017. № 2 (81). С. 128-134. doi: 10.22141/2224-0586.2.81.2017.99704.
9. Lieberman H.R., Bathalon G.P., Falco C.M. et al. Severe decrements in cognition function and mood induced by sleep loss, heat, dehydration, and undernutrition during simulated combat. Biol Psychiatry. 2005. Vol. 57(4). P. 422-429. doi: 10.1016/j.biopsych.2004.11.014.
10. Wansink B., Cardello A., North J. Fluid consumption and the potential role of canteen shape in minimizing dehydration. Mil Med. 2005. Vol. 170(10). P. 871-873. doi: 10.7205/milmed.170.10.871.
11. Manning E.P., Wilson B. Dehydration in extreme tempe-ratures while conducting stability and support operations in a combat zone. Mil Med. 2007. Vol. 172(9). P. 972-976. doi: 10.7205/milmed.172.9.972.
12. Szlyk P.C., Hubbard R.W., Matthew W.T., Armstrong L.E., Kerstein M.D. Mechanisms of voluntary dehydration among troops in the field. Mil Med. 1987. Vol. 152(8). P. 405-407.
13. Taylor K., Jones E.B. Adult Dehydration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555956/.
14. Billett H.H. Hemoglobin and Hematocrit. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. / Wal-ker H.K., Hall W.D., Hurst J.W., eds. Boston: Butterworths; 1990. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK259/.
15. Killeen R.B., Tambe A. Acute Anemia. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537232/.
16. Шкурба А.В. Дегидратаційний шок. Інфекційні та паразитарні хвороби: B 3 т. / Возіанова Ж.І. Київ: Здоров’я, 2002. Т. 3. 904 с.
17. Moore F.D., Saunders W.B. Metabolic Care of the Surgical Patient. Philadelphia; London: 1959.
18. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support: student course manual (10th ed.). Illinois: American College of Surgeons; 2016. 474 p.
19. Franchi F., Vetrugno L., Scolletta S. Echocardiography to guide fluid therapy in critically ill patients: check the heart and take a quick look at the lungs. J Thorac Dis. 2017. Vol. 9(3). P. 477-481. doi: 10.21037/jtd.2017.02.94.
20. Beaulieu Y., Marik P.E. Bedside ultrasonography in the ICU: part 1. Chest. 2005. Vol. 128. P. 881-895. doi: 10.1378/chest.128.2.881.
21. Muller J.C., Kennard J.W., Browne J.S., Fecher A.M., Hayward T.Z. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Nutr Clin Pract. 2012. Vol. 27(3). P. 340-351. doi: 10.1177/0884533612443562.
22. Ginghina C., Beladan C.C., Iancu M., Calin A., Popescu B.A. Respiratory maneuvers in echocardiography: a review of clinical applications. Cardiovasc Ultrasound. 2009. Vol. 7. P. 42. doi: 10.1186/1476-7120-7-42.
23. Kircher B.J., Himelman R.B., Schiller N.B. Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol. 1990. Vol. 66. P. 493-496. doi: 10.1016/0002-9149(90)90711-9.
24. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. За ред. Фоміна П.Д., Усенко О.Ю., Березницького Я.С. Київ: Бібліотека «Здоров’я України», 2018. 354 с.
25. Пат. 126705 України, МПК A61M 5/14 (2006.01), A61B 17/00. Спосіб періоперативної інфузійної терапії у хворих при невідкладній патології органів черевної порожнини / О.В. Кравець, О.М. Клигуненко, В.А. Седінкін; заявник і патентовласник ДЗ «ДМА МОЗ України». № u201804645; заявл. 26.04.18; опубл. 27.08.18, Бюл. № 16.
26. Khan T.M., Patel R., Siddiqui A.H. Furosemide. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Avai-lable from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499921/.
27. Кобеляцький Ю.Ю., Йовенко І.О., Царьов О.В. та ін. Інтенсивна терапія політравми з позицій сучасних міжнародних рекомендацій. Медицина невідкладних станів. 2013. № 7 (54). С. 9-14.
28. Усенко Л.В., Царьов О.В., Петров В.В., Кобеляцький Ю.Ю. Сучасні принципи інфузійно-трансфузійної терапії крововтрати при політравмі та протокол масивної гемотрансфузії. Гематологія. Трансфузіологія. Східна Європа. 2016. Т. 2, № 1. С. 64-75.