Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 14, №4, 2024
Вернуться к номеру
Менеджмент неспецифічного болю у нижніх відділах спини: досвід інтеграції біорегуляційного підходу в сучасних умовах
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Неспецифічний біль у нижній частині спини (БНС) — одна з найпоширеніших причин звернення хворих до сімейних лікарів, невропатологів, ревматологів, гінекологів. Згідно зі статистичними даними, біль у спині посідає друге місце за частотою серед причин звернення по медичну допомогу. БНС уражає від 40 до 80 % популяції, а щорічне зростання захворюваності становить 5 %. Без лікування 90 % випадків болю у попереку тривають протягом 6–12 тижнів (1,5–3 місяці), а без адекватної реабілітації погіршення стану пацієнтів із БНС прогресує.
29 червня 2024 року, за підтримки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, ВГО «Українська асоціація ортопедів-травматологів», ГО «Українська асоціація медичної освіти», відбувся медичний форум «Травма та її наслідки» з практично-орієнтованим навчальним курсом «Вибрані питання ортопедії. Сколіоз. Генезис, діагностика, лікування», присвячений пам’яті Демченка Олександра Васильовича. У рамках цього заходу відбувся сателітний симпозіум «Сучасні аспекти фармакотерапії при травмах та захворюваннях опорно-рухового апарату», на якому розглядалися такі актуальні питання, як мультидисциплінарний підхід та ортопедичні аспекти лікування болю в нижній частині спини, раціональний вибір фармакотерапевтичного лікування у пацієнтів із запальним синдромом на тлі суглобової травми, можливості ін’єкційного лікування епікондилітів, менеджмент неспецифічного болю у нижніх відділах спини.
З доповіддю «Менеджмент неспецифічного болю у нижніх відділах спини (люмбаго): досвід інтеграції біорегуляційного підходу в сучасних умовах» виступила кандидат медичних наук, асистент кафедри реабілітаційної медицини, фізичної терапії і спортивної медицини НУОЗУ імені П.Л. Шупика, лікар-терапевт, лікар ФРМ Чумак Юлія Юріївна.
Біль — це фізіологічний захисний феномен, який інформує про шкідливі впливи, що уражають організм або становлять для нього можливу небезпеку. Біль запобігає надмірному виснаженню тканин чи органів, але коли стає хронічним, то перетворює життя хворого на постійну муку. У великому французькому епідеміологічному дослідженні Brevik et al. (2016) виявлено, що частота хронічного болю становить 31,7 %. Статистичний аналіз Todd et al. (2019) за участю 23 300 осіб з 19 європейських країн показав, що хронічний біль у спині спостерігається у 40 % респондентів.
Неспецифічний біль у нижній частині спини — одна із найпоширеніших причин звернення хворих до сімейних лікарів, невропатологів, ревматологів та гінекологів. Згідно з даними C. Maher (2021), вона посідає друге місце за частотою серед причин звернення по медичну допомогу. БНС уражає від 40 до 80 % популяції, а щорічне зростання захворюваності становить 5 %. Частіше хворіють чоловіки віком від 35 до 44 років та жінки від 25 до 34 років. При цьому загальні витрати на лікування БНС в три рази перевищують вартість лікування онкологічних хворих, а в рейтингу причин тимчасової непрацездатності він займає друге місце (Поворознюк В.В.).
Причини неспецифічного БНС поділяються на вертеброгенні та невертеброгенні. До вертеброгенних причин відноситься грижа міжхребцевого диска, спондилоартроз, спондилолістез, стеноз хребетного каналу, остеопороз; до невертеброгенних — міофасціальний синдром, розтягнення зв’язок і м’язів, фіброміалгія. Однак найчастіше БНС виникає при дегенеративно-деструктивних порушеннях хребта (остеохондроз хребта), що обумовлено збідненням кровопостачання міжхребцевих дисків (МХД), порушенням метаболізму МХД, зміною пульпозного ядра, протрузією МХД, утворенням міжхребцевої грижі, компресією корінцевої артерії, хронічним або гострим порушенням кровопостачання спинного мозку.
Згідно з класифікацією захворювань периферичної нервової системи виділяють такі синдроми:
Шийний рівень:
— рефлекторні синдроми (цервікалгія, цервікокраніалгія, цервікобрахіалгія з м’язово-тонічними, або вегетативно-судинними, або нейродистрофічними проявами);
— корінцеві синдроми (радикулопатії);
— корінцево-судинні синдроми (радикулоішемія, мієлопатія).
Грудний рівень:
— рефлекторні синдроми (торакалгія з м’язово-тонічними, або вегетативно-судинними, або нейродистрофічними проявами);
— корінцеві синдроми (радикулопатії).
Попереково-крижовий рівень:
— рефлекторні синдроми (люмбаго, люмбалгія, люмбоішіалгія з м’язово-тонічними, або вегетативно-судинними, або нейродистрофічними проявами);
— корінцеві синдроми (радикулопатії);
— корінцево-судинні синдроми (радикулоішемія).
Європейські міжнародні рекомендації (Van Tulder et al., 2016) для лікування пацієнтів з гострим БНС пропонують: інформування пацієнтів про доброякісний характер перебігу захворювання і високу ймовірність швидкого поліпшення стану; уникнення перенапруження та надмірних навантажень на хребет і м’язи; призначення протизапальних засобів та використання міорелаксантів. Також підкреслюється, що тривалий постільний режим уповільнює видужання і негативно впливає на процес реабілітації, тоді як активний спосіб життя при ослабленні болю, навпаки, дозволяє швидше повернутися до звичайної діяльності.
Клінічний випадок
Пацієнт, чоловік 42 років, надійшов зі скаргами на виражений біль (7 балів за ВАШ) у ділянці попереку праворуч, що іррадіює у праву сідницю. Біль із відчуттями викручування, свердлячий, тягнучий, обмежує рухи.
Із анамнезу захворювання відомо, що біль з’явився п’ять днів тому, після інтенсивної фізичної хатньої роботи. Пацієнт спітнів і знаходився на протязі. Інтенсивність і тривалість болю наростала впродовж останніх днів. Прийом ібупрофену у дозі 400 мг — без особливого полегшення.
Із анамнезу життя: за фахом будівельник.
Результати об’єктивного огляду: статура нормостенічна. Шкіра звичайного кольору. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик обкладений білим нальотом. При аускультації везикулярне дихання, хрипів немає. ЧД 16 за хв. Видимої пульсації артерій та вен немає. АТ 130/85 мм рт.ст., пульс 78 уд/хв.
Status localis: болючість при пальпації в ділянці найширшого м’яза спини, більшою мірою справа. Обмеження нахилів тулуба вперед і ротації вліво, відповідна поза (тримається правою рукою за поперек).
Діагноз: гострий неспецифічний БНС (люмбалгія), виражений м’язово-тонічний синдром, значне обмеження статико-динамічної функції.
Для реабілітації пацієнта лікарем були сформульовані наступні цілі: збереження помірної фізичної активності; знеболювання та розслаблення м’язів; відновлення іннервації; нормалізація живлення, кровопостачання та лімфовідтоку у всіх тканинах тіла; активізація внутрішніх резервів організму для включення відновних та регенераційних процесів, спрямованих на видужання; формування оптимального рухового стереотипу.
Для лікування призначений Траумель С® — за ініціюючої схемою терапії: 1 табл. кожні 30 хв, до 8 табл. на добу; введення суміші біорегуляційних препаратів методом біопунктури — Траумель С® 1 амп. + Дискус композитум® 1 амп. + Спаскупрель® 1 амп. у проєкції напруження м’язів та паравертебрально; ультразвукова терапія з Траумель С® гель; НПЗЗ в/м; кінезіотейпування для стабілізації кращого відтоку.
Після першого дня лікування відмічалася позитивна динаміка: значне зниження м’язової напруженості та зменшення болю до 5 балів за ВАШ, а також відновлення психоемоційного стану.
З другого дня використовували: Лімфоміозот® — 10 крап. 3 р/добу; Траумель С® — 1 табл., розсмоктувати під язиком 3 р/добу; Спаскупрель® — 1 табл. 3 р/добу; Траумель С® 1 амп. + Дискус композитум® 1 амп. у проєкції напруження м’язів та паравертебрально 1 раз на 2 дні; НПЗЗ в/м на 4 дні; ультразвукова терапія з Трау–мель С® гель 1 раз на добу № 5; кінезіотейпування.
З сьомого дня лікування призначали: Лімфоміозот® — 10 крап. 1 р/добу на 1 місяць; Цель Т® — 1 табл., розсмоктувати під язиком 2 р/добу на 1 місяць; Траумель С® 1 амп. + Дискус композитум® 1 амп. у проєкції напруження м’язів та паравертебрально 1 раз на тиждень № 5; заняття з фізичним терапевтом.
Після проведеного лікування на восьмий день відмічалась позитивна динаміка захворювання — усунення больового компонента (ВАШ — 2 бали), збільшення обсягу безболісних рухів корпусом (нахили вперед і ротація вліво), відновлення психоемоційного стану.
Пацієнту було рекомендовано: масаж поперекової зони (спини) — 2 рази на рік; лікувальна фізкультура з індивідуальним комплексом вправ для зміцнення хребетних і поперекових м’язів, постізометрична релаксація, плавання — для зміцнення м’язів без навантаження на хребет.
Слід відмітити, що комплексні біорегуляційні препарати (КБП) ТМ Хеель мають широкі терапевтичні можливості, тому з успіхом призначаються для реабілітації, лікування, профілактики та як супровід при операційних втручаннях. Крім того, біорегуляційні препарати ТМ Хеель пройшли офіційну дозвільну реєстрацію та занесені до Державного реєстру лікарських засобів України.
При оперативних втручаннях на м’яких тканинах та кістках КБП використовують з метою профілактики запальних та гнійних післяопераційних ускладнень, якісного загоєння м’яких тканин та кісток (припинення запалення), зниження больового синдрому, також вони можуть бути рекомендовані при ампутаціях/культях/протезах. З цією метою призначають Траумель С®, Лімфоміозот Н® та Цель Т®.
КБП можуть бути рекомендовані у комплексних схемах лікування та реабілітації пацієнтів після мінно-вибухових травм. Вони мають нейропротекторну дію та сприяють відновленню когнітивних функцій, а також зменшують рівень стресу та ступінь проявів ПТСР, запаморочення та ін. З реабілітаційними цілями використовують Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Церебрум композитум Н®, Вертігохеель® та Ньюрексан®.
Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Спаскупрель® призначаються для лікування больового синдрому різного генезу, зокрема при травмах (розтягнення, вивихи), з метою оптимізації та припинення запального процесу, розсмоктування ущільнення сполучних тканин, зменшення спазму м’язів.
Комплексний біорегуляційний універсальний препарат Траумель С® — препарат № 1 у біорегуляційному супроводі при травмах опорно-рухового апарату та періопераційному періоді. Траумель С® — універсальний протизапальний препарат. Траумель С впливає на всі фази запалення, має протибольову активність, оптимізує запальний процес, нормалізує проникність судинної стінки (антиексудативна дія), забезпечує імунокоригуючий ефект та виражену регенеруючу дію. Він дозволяє оптимізувати стандартну протизапальну терапію та уникнути нераціонального застосування антибіотиків і НПЗЗ. На фармринку України Траумель С представлений у різних формах випуску: таблетки, краплі, ін’єкції, мазь та гель, що є важливим і зручним для використання препарату при різних клінічних станах та у пацієнтів різних вікових груп.
Лімфоміозот®/Лімфоміозот Н® — це біорегуляційний лімфодренажний препарат. Він посилює лімфовідтік, зменшує набряк, активізує дренаж міжклітинного простору, створює умови для більш швидкого завершення запалення, поліпшення метаболічних процесів, бар’єрних функцій лімфатичних вузлів та функції щитоподібної залози, знижує загальну інтоксикацію організму. Усі ці ефекти дозволяють нормалізувати взаємодію тканинних клітин з ендокринною системою, а також підвищити загальний імунітет. Через поліпшення проникності тканин і клітин дія інших медикаментів посилюється, що дозволяє зменшувати їх дозування. Лімфоміозот® призначається по 10 крапель 3 рази на день перед їжею, при гострих станах рекомендовано застосування ін’єкційної форми Лімфоміозот Н® внутрішньом’язово по 1,1 мл (вміст 1 ампули) 1–3 рази на тиждень.
Цель Т® — комплексний біорегуляційний хондропротектор. Він має хондропротективну та хондро–стимулюючу дію, здійснює протизапальний та знеболюючий ефект, стимулює метаболічні й енергетичні процеси у суглобовому хрящі та зв’язках, знижує інтенсивність больового синдрому шляхом безпосереднього впливу на первинну ланку дегенеративного процесу.
Траумель С®, Лімфоміозот®/Лімфоміозот Н, Цель Т® мають потужну доказову базу доведеної клінічної ефективності, а також включені в схеми лікування в рамках офіційних настанов та методичних рекомендацій МОЗ України.
Дискус композитум® — патогенетичний біорегуляційний препарат для лікування захворювань хребта. Дискус композитум® поліпшує еластичні властивості міжхребцевих дисків і зв’язок хребта, підвищує їх гідрофільність і амортизаційні властивості, здійснює протинабрякову та регенеруючу дію. При хронічному больовому синдромі Дискус композитум® надає антиноцицептивну та седативну дію, позитивно впливає на м’язовий тонус та судинні компоненти захворювання, ефективно припиняє больовий вертеброгенний синдром рефлекторного генезу і є патогенетичним препаратом при радикулярному синдромі.
Ефективність Дискус композитум® для лікування вертеброгенного больового синдрому доведена в обсерваційному когортному дослідженні Н.Є. Путіліної та Л.Г. Агасарова (2000) за участю 50 пацієнтів з цією патологією. Усі пацієнти були рандомізовані на три групи: І група (n = 15) і ІІ група (n = 15) отримували стандартну терапію і Дискус композитум®, ІІІ група (n = 20) — тільки стандартну медикаментозно-ортопедичну терапію.
Дискус композитум®, розчин для ін’єкцій № 10, на початку лікування призначався через день, після зняття гострого стану — 2 р/тиждень, І група — в/м, ІІ — у точки акупунктури.
Результати дослідження показали, що Дискус композитум® є ефективним препаратом для лікування вертеброгенної патології. У І групі ефект спостерігався після 3–5 ін’єкцій, а стабілізація стану відбувалася після 8 ін’єкцій. У ІІ групі ефективність відмічалася вже після 1–2 ін’єкцій, стабілізація — після 6 ін’єкцій. У ІІІ групі больовий синдром регресував слабше, інтенсивність болю зменшилася на 65 % до завершення лікування.
У дослідженні Н.Є. Комлевої (2003) було проведено катамнестичне спостереження протягом 18 місяців, у якому порівнювали ефективність загальноприйнятої терапії больового синдрому при остеохондрозі хребта з методом гомеосиніатрії комплексними біорегуляційними препаратами. Метод гомеосиніатрії ґрунтувався на введенні комплексних біорегуляційних препаратів — Дискус композитум®, Траумель С®, Цель Т®, Церебрум композитум® у біологічно активні точки для посилення аналгетичного ефекту та стійкішої ремісії.
Після закінчення цього спостереження були надані практичні рекомендації, згідно з якими рекомендований курс терапії для пацієнтів із рефлекторним синдромом становить 8 сеансів, із корінцевим синдромом — 10 сеансів. У гострих випадках ін’єкції слід проводити через день або щоденно (1–3 дні). Після зняття гострої симптоматики необхідно переходити на дворазове введення препаратів на тиждень. У пацієнтів з корінцевим больовим синдромом рекомендується проводити повторні курси лікування методом гомеосиніатрії не менше ніж 1–2 рази на рік.
Таким чином, катамнестичне спостереження впродовж 18 місяців показало, що порівняно із загальноприйнятою терапією больового синдрому при остеохондрозі хребта гомеосиніатрія комплексними біорегуляційними препаратами на 53,5 % збільшує кількість позитивних наслідків, що характеризуються аналгетичним ефектом.
Спаскупрель® чинить біорегуляційну (нормалізуючу) дію на тонус поперечно-смугастої мускулатури та одночасно впливає на центральну і периферичну регуляцію її тонусу, розриваючи порочне рефлекторне коло «центр — периферія». Спаскупрель® має спазмолітичну, аналгетичну, седативну та протисудомну дію. При застосуванні ін’єкційної форми препарату спостерігається більш швидкий початок дії при місцевому введенні.
Усі ефекти Спаскупрель® обумовлені дією його компонентів та їх синергізмом. Citrullus colocynthis D4, D3 (гарбуз гіркий) призначається при болісних спазмах шлунково-кишкового тракту, сечостатевої та жовчовивідної систем, синдромі подразненого кишечника, хворобі Крона, дисменореї, астмі, мігрені, м’язових судомах, тенезмах сечового міхура. Veratrum album D6, D5 (чемериця біла) використовується при кольках, астмі, дисменореї, невралгії. Belsemium sempervirens D6, D5 (жасмин вічнозелений) необхідний при головному болі (мігрень), кольках ШКТ, дисменореї, дизурії, вагінізмі, спазмах голосової щілини, м’язових судомах, судомах при високій лихоманці. Passiflora incarnata D2, D1 (паcіфлора, страстоцвіт) діє при спазмах, судомах, станах занепокоєння, безсонні. Agaricus muscarius D4 (мухомор червоний) призначається при станах збудження, порушеннях спорожнення кишечника і сечового міхура, наслідках зловживання ліками і наркотиками. Matricaria recutita (ромашка аптечна) ефективна при запаленні і спазмі органів травлення (колька), дихальної системи, дисменореї, сильних і частих болях, м’язових судомах. Aconitum napellus D6, D5 (борець реповидний) використовують при кольках, дисменореї, м’язових судомах, мігрені, астмі, конвульсіях, неврологічних захворюваннях, що супроводжуються больовим синдромом.
На тлі хронічного БНС часто виникають психологічні порушення. Доведено, що пацієнти із хронічним БНС страждають від тривожності, збудження, поганого настрою вдень, які посилюють больові відчуття (Alsaadi et al., 2014). Депресія і тривога в загальній популяції мають місце у 11,6 та 16,1 % відповідно, а серед пацієнтів із хронічним БНС — у 68,3 та 50,1 % відповідно. До 80 % пацієнтів (4 з 5) із хронічним БНС страждають на безсоння. При хронічному БНС безсоння і тривожність чітко асоційовані з більшою вираженістю і тривалістю больового синдрому та високим ризиком гіршої відповіді на протибольову терапію (Chang et al., 2015).
Результати сучасного проспективного дослідження (Kovacs et al., 2017), у якому взяли участь пацієнти (n = 461) із 11 спеціалізованих центрів Іспанії, що перебували під спостереженням протягом 3 місяців, підтвердили, що краща якість сну призводить до зменшення вираженості хронічного БНС (ВШ 4,43; ДІ 2,21–8,51). Тому для усунення соматичного та психологічного дискомфорту до знеболюючих засобів при лікуванні хронічного БНС додають заспокійливі, снодійні засоби рослинного походження.
Ньюрексан® — біорегуляційний препарат для лікування нервового занепокоєння, який містить валеріанат цинку D4 — 0,6 мг, овес D2 — 0,6 мг, страстоцвіт (пасифлора) D2 — 0,6 мг та кавове дерево D12 — 0,6 мг. При прийомі препарату Ньюрексан® спостерігається зниження емоційної реакції мозку на негативні стимули, ймовірно, шляхом впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь. Він впливає на електроенцефалічну активність мозку, сприяє пригніченню активації ділянки лівого мигдалеподібного тіла (амігдали) у відповідь на негативні емоційні стимули, зниженню функціональної дії між центромедіальним ядром лівого мигдалеподібного тіла і прилеглими вищими кірковими центрами, а також знижує рівні біомаркерів стресу — кортизолу в слині та адреналіну в плазмі крові.
Завдяки прийому Ньюрексан® досягається швидке підвищення якості та тривалості сну у пацієнтів з легкими і помірними порушеннями сну, зменшення симптомів, зазвичай пов’язаних зі стресом (нервозність, порушення сну), поліпшення суб’єктивної оцінки загального стану нервозності/занепокоєння і загального стану здоров’я.
При цьому Ньюрексан® має сприятливий профіль безпеки і добру переносимість. Не зареєстровані повідомлення про випадки запаморочення, млявість або звикання при його прийомі. Порівняно з валеріа–ною Ньюрексан® має не тільки більш швидкий початок дії, але і менше відчуття втоми в денний час. Не виявлена взаємодія з іншими препаратами, препарат не обмежує здатність до концентрації уваги, керування транспортними засобами, механізмами і праце–здатність.
Висновки
— Неспецифічний біль у нижній частині спини — найпоширеніша проблема сучасної медицини. Для його лікування, реабілітації та профілактики рекомендується застосування комплексних біорегуляційних препаратів ТМ Хеель, ефективність та безпека яких доведені у багатьох клінічних дослідженнях.
— Траумель С®, Лімфоміозот Н®, Спаскупрель® використовують для лікування больового синдрому, зменшення спазму м’язів, зниження рівня запалення та його розрішення фізіологічним шляхом, скорочення термінів застосування та зменшення доз НПЗЗ і, відповідно, зниження ризику виникнення побічних ефектів.
— Дискус композитум® поліпшує еластичні властивості міжхребцевих дисків і зв’язок хребта, підвищує їх гідрофільність і амортизаційні властивості, здійснює протинабрякову, протибольову та регенеруючу дію.
— Цель Т® забезпечує хондропротективну та хондростимулюючу дію, знижує інтенсивність больового синдрому шляхом безпосереднього впливу на первинну ланку дегенеративного процесу.
— Ньюрексан® поліпшує сон та зменшує тривожність у пацієнтів з БНС.