Международный неврологический журнал 3(19) 2008

Введение

МРТ является основным методом обследования пациентов с труднокурабельной эпилепсией. Данные МРТ могут послужить причиной замены медикаментозной тактики лечения на хирургическую и повлиять на прогноз послеоперационных приступов. Первичная роль МРТ при эпилепсии состоит в определении локализации очага эпилепсии и его характера: опухоли, сосудистые мальформации, склероз, глиоз, мальформации развития коры, относящиеся к корковой дисплазии [1].

С внедрением в медицинскую практику МРТ корковую дисплазию начали рассматривать как основную причину труднокурабельной эпилепсии. Ранее, до появления МРТ, при проведении оперативного вмешательства [2] корковую дисплазию диагностировали у 4 % пациентов с труднокурабельной эпилепсией. На МРТ эта патология выявляется у 11–40 % пациентов [3–6]. У детей и подростков, которым проводилось оперативное лечение эпилепсии, аномалии развития встречались чаще, в частности, в одном из исследований было выявлено 23 % таких пациентов [7]. Некоторые изменения на МРТ могут быть нечеткими и труднораспознаваемыми. Однако выявление этих изменений является очень важным для решения вопроса о необходимости оперативного лечения эпилепсии, которое может помочь контролировать приступы.

Целью данного исследования было изучение комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору», выявление которого на МРТ ассоциируется с корковой дисплазией. Составными частями этого комплекса являются расширение субарахноидального пространства — наличие выпячиваний, расположенных над углублением в кору (выгибающаяся область коры) (рис. 1). Так как комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» выявить легче, чем большинство других признаков корковой дисплазии, мы решили определить частоту его встречаемости и выяснить, можно ли его использовать в качестве диагностического маркера корковой дисплазии.

Материалы и методы

Терминология и классификация

Мы определили комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» как углубление в коре и субарахноидальном пространстве, примыкающее к области дисплазии коры, как это видно на томограмме (рис.1). Кора выпячивается в противоположную поверхности мозга сторону (приблизительно так участок коры видит нейрохирург), вследствие чего между корой и паутинной оболочкой образуется выпуклое постоянное пространство. Это пространство заполняется ликвором и называется расширением. В области данного комплекса отмечается увеличение борозд или же утолщение коры. Также эту область можно назвать зоной фокальной атрофии.

Понятия корковой дисплазии и мальформации являются взаимозаменяемыми. В данном исследовании представлены следующие признаки фокальной корковой дисплазии на МРТ: утолщение коры, нечеткая граница между серым веществом (СВ) и белым веществом (БВ), макрогирия, неправильной формы борозды, смещение СВ (гетеротопия), гиперинтенсивность на МРТ с удлиненным временем повторения (ВП) и распространение очага патологической плотности до бокового желудочка.

Используя модифицированную классификационную систему Barkovich и соавт. [8] для определения мальформаций развития коры, мы выделили четыре большие группы аномалий: аномалии клеточной пролиферации, аномалии миграции, аномалии корковой организации, смешанные аномалии. Поскольку в большинстве случаев гистологическое подтверждение получить не представляется возможным, мы модифицировали классификационную систему Barkovich и соавт., положив в основу МРТ-признаки корковой дисплазии. В предложенной нами классификации отражены типичные признаки, которые выявляются у пациента при клиническом обследовании в случаях, когда первичный диагноз корковой дисплазии обычно устанавливается на основании изменений, выявленных на МРТ.

Баллонные клетки — это гигантские дочерние клетки, для которых характерны признаки как нейронов, так и астроцитов. Считается, что они появляются вследствие нарушений развития в первом триместре беременности [9, 10]. Типичным проявлением баллонноклеточных аномалий на МРТ является зона гиперденсивности [11]. Так как вопрос о рассмотрении опухоли и туберозного склероза как заболеваний группы корковых дисплазий был спорным, мы не включили их в принятую нами классификационную систему.

Гемимегалэнцефалия — это патологический процесс с увеличением полушария или доли мозга, сочетающимся с ипсилатеральной вентрикуломегалией, изменением плотности БВ на МРТ, гетеротопией и утолщением коры.

Трансмантийная дисплазия определяется как патологический процесс с распространением СВ от желудочка мозга к коре.

К аномалиям миграции относится группа агирий (или лиссэнцефалий) и пахигирий. Также к ним относятся разные виды гетеротопий (например, субэпендимальная или субкортикальная гетеротопия) [12]. Однако гетеротопия в области желудочка мозга и коры определяется как трансмантийная дисплазия и  классифицируется как аномалия пролиферации [9]. МРТ-признаки лиссэнцефалии или пахигирии: гладкость коры, отсутствие борозд, макрогирия или утолщение коры [13]. Макрогирия характеризуется наличием больших, толстых извилин и неглубоких борозд, которые могут ассоциироваться с нечеткостью кортикомедуллярной границы [5, 14]. Все патологические изменения с признаками пахигирии или гетеротопии СВ мы отнесли к группе аномалий миграции.

К аномалиям корковой организации относятся полимикрогирия, шизэнцефалия и небаллонноклеточная фокальная корковая дисплазия. На МРТ визуализируются утолщение коры, нечеткость границы между СВ и БВ, макрогирия, морфологические изменения борозд и извилин [5, 14–16]. Достаточно полно описанным синдромом полимикрогирии является врожденный билатеральный перисильвиевый синдром, который на МРТ проявляется утолщением оперкулярной зоны с морфологическими изменениями в сильвиевой борозде [17]. Эти патологические изменения, как билатеральные, так и унилатеральные, мы отнесли к группе аномалий корковой организации. Кроме того, в эту группу входит патология, проявляющаяся только фокальным утолщением коры или морфологическими изменениями в коре, а также патологические изменения, которые представляют собой баллонноклеточную дисплазию, визуализирующуюся на МРТ как участки пониженной плотности.

Пациенты и выявленные изменения на МРТ

Из базы данных, содержащей 1000 записей МРТ у 875 пациентов с эпилепсией, которые проходили обследование в период с 7 февраля 1985 года по 10 октября 1998 года, мы выбрали томограммы 71 пациента с корковой мальформацией. Эта база данных была создана при проведении исследования среди пациентов с судорожными приступами. Описание томограмм выполнял квалифицированный нейрорадиолог с более чем 10-летним опытом интерпретации МРТ у пациентов с судорожными расстройствами. База данных состоит из томограмм пациентов с судорожными расстройствами, которые обращались к одному из авторов с целью получения консультации МРТ-изображений.

831 пациент с труднокурабельной эпилепсией принимал участие в программе хирургического лечения эпилепсии (Yale Epilepsy Surgery Program), 44 пациента были исключены. Один из исследователей заполнял специальную форму, куда записывал все томограммы из базы в виде определенного кода. При интерпретации МРТ-записей не учитывались клиническая картина заболевания и данные ЭЭГ. Все патологические изменения классифицировались по следующим группам: склероз гиппокампа, опухоли, сосудистые аномалии, корковая дисплазия, атрофии, воспалительные процессы, кисты или смешанные аномалии. Если на томограмме была выявлена более чем одна аномалия, каждое из этих изменений классифицировалось отдельно.

На томограммах, по которым было дано заключение о наличии корковой дисплазии, визуализировалось более чем одно патологическое изменение: утолщение коры (устанавливалось путем сравнения утолщенного участка коры с участком нормального СВ), нечеткость границы между СВ и БВ, макрогирия, патология борозд, гетеротопия СВ, участок измененной плотности в области бокового желудочка, зона гиперденсивности. Атрофии коры отличались от нарушений развития отсутствием утолщения коры и морфологических изменений борозд. Для всех случаев атрофии была характерна «минус-ткань», что могло имитировать комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору». Атрофия обычно ассоциировалась с наличием смежной зоны гиперденсивности — признаком, который, за исключением случаев баллонноклеточных дисплазий, не всегда ассоциируется с корковой дисплазией.

Все томограммы, на которых видны патологические изменения, классифицированные как корковая дисплазия или возможная корковая дисплазия, анализировались ретроспективно одним из исследователей. Из исследования исключали те томограммы, на которых визуализировались изменения, не поддающиеся точному определению.

Итак, у 71 пациента (32 женщины и 39 мужчин) в возрасте от 4 месяцев до 25 лет (в среднем 24 года) на МРТ определялись признаки корковой дисплазии. Из группы, состоящей из 831 больного с труднокурабельной эпилепсией, в программе хирургического лечения эпилепсии участвовал 51 пациент (7 %). 13 пациентов (30 %) из группы из 44 пациентов были направлены к нам для расшифровки томограмм в связи с наличием приступов. Томограммы 71 больного оценивались ретроспективно двумя нейрорадиологами на предмет наличия комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору». Данный комплекс выявлялся чаще, чем признаки корковой дисплазии. Заключение по МРТ-снимкам врачи давали после совместного обсуждения.

71 пациенту МРТ проводилась МРТ-аппаратом 1,5-T (Signa; GE Medical Systems, Milwaukee, Wis). Всем пациентам проводились поперечная и венечная МРТ с удлиненным ВП или двойным игольчатым эхо (2,000–3,000/20–30, 80–100 (ВП мс/время эхо мс), один или два приобретенных сигнала, поле визуализации 20–24 см с прямоугольным полем или без него, матрица 128–256 x 256; участок толщиной 3–5 мм с межсекционной щелью 0,9–2,5 мм), быстрое игольчатое эхо (2,000–4,000/15–17  или 100–120 (ВП мс/эффективное время эхо мс), от 1 до 4 приобретенных сигналов, поле визуализации 16–22 см с прямоугольным полем или без него, матрица 192–256 x 256, участок толщиной 3–5 мм с межсекционной щелью 0,3–0,5 мм, длина эхо от 4 до 16) или последовательность «инверсия — восстановление» (10,000/140/2,200 (TR мс/время эхо мс/время инверсии мс), один приобретенный сигнал, поле визуализации 20–22 см, матрица 192 x 256, участок толщиной 4–5 мм с межсекционной щелью 1,0–2,5 мм).

У 61 пациента оценивали венечные Т1-взвешенные томограммы: игольчатые эхо-изображения (400–650/20–30, от 2 до 4 приобретенных сигналов, матрица 128–192 x 256, поле визуализации 16–22 см, смежные области толщиной 5 мм) у 11 пациентов, тримерные градиент-эхо томограммы (17–25/3–5, угол переворота 35–45°, один или два приобретенных сигнала, поле визуализации 16–24 см с прямоугольным полем или без него, матрица 256 x 192, смежные области толщиной 1,5–3,0 мм) у 50 пациентов.

Всем пациентам выполняли сагиттальную Т1-взвешенную МРТ (400–700/11–20, один или два приобретенных сигнала, матрица 128–192 x 256, поле визуализации 20–24 см, участок толщиной 5 мм с межсекционной щелью 0,0–2,5 мм). Дополнительно 15 пациентам выполнялась поперечная Т1-взвешенная томография с теми же параметрами, что и венечная. 29 пациентам МРТ проводилась после внутривенного введения контрастного вещества гадопентетата димеглюмина (Magnevist; Berlex Laboratories, Wayne, NJ) или гадодиамида (Omniscan; Nycomed Amersham, Princeton, NJ).

Результаты

Из всех пациентов с корковой дисплазией (71 человек) у 27 выявлены аномалии клеточной пролиферации, у 18 — аномалии миграции, у 25 — аномалии корковой организации и у 1 пациента — смешанная аномалия. Гистологическое подтверждение было получено у 20 пациентов (28 %) из 71.

Комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» имел место у 29 пациентов (41 %), в том числе у 5 человек (19 %) из 27 с аномалией пролиферации, у 2 пациентов (11 %) из 18 с аномалией миграции и у 22 пациентов (88 %) из 25 с аномалией корковой организации (рис. 2). Из 25 пациентов с аномалией корковой организации комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» был выявлен у всех 9 пациентов с полимикрогирией (рис. 3), у всех 4 пациентов с шизэнцефалией (рис. 4) и у 9 (75 %) из 12 пациентов с признаками, ассоциирующимися с фокальными корковыми изменениями. У 3 пациентов из 4 c шизэнцефалией мозг имел «открытогубную» конфигурацию.

Визуализация комплекса не имеет какого-либо значения для установления аномалий пролиферации, миграции или смешанных аномалий. Например, в случаях гемимегалэнцефалии с комплексом «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» выявление этого комплекса не является определяющим в диагностике данной аномалии, как, например, гемигипертрофия, утолщение коры, гиперденсивность.

Однако выявление этого комплекса помогло в установлении диагноза у 12 (48 %) пациентов из 25 с нарушением корковой организации (рис. 5). У этих пациентов распознавание комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» помогло установить диагноз дисплазии (рис. 6, 7) или правильно классифицировать корковую дисплазию (рис. 4). Выявление комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» особенно помогло интерпретировать данные МРТ у 7 (58 %) из 12 пациентов с невыраженным фокальным утолщением коры или фокальными морфологическими изменениями в коре. Выявление комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» натолкнуло исследователей на мысль более подробно изучить состояние коры головного мозга, что, в свою очередь, привело к выявлению корковой мальформации (рис. 6, 7). У 2 пациентов с полимикрогирией комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» был одним из ведущих МРТ-признаков. Комплекс был обязательным признаком для диагностики шизэнцефалии у 3 пациентов, так как, по определению, наличие расширения субарахноидального пространства отличает эту аномалию от других аномалий развития.

Обсуждение

Аномалии развития являются достаточно известной причиной развития труднокурабельной эпилепсии. С появлением МРТ стало ясно, что нарушения развития ассоциируются с эпилепсией гораздо чаще, чем полагали ранее [4–6]. Данное достижение является важным, так как эпилепсия, возникающая вследствие аномалий развития коры, может быть излечена хирургическим путем (резекция) [5, 18]. Выявление корковой дисплазии может быть причиной изменения подходов ведения приступов. Если изменения, выявленные на МРТ, свидетельствуют в пользу дисплазии в большей степени, чем в пользу неопластического процесса, для лечения корковых аномалий и у пациентов с хорошо контролируемыми приступами можно применять консервативные методы [18]. Даже в случаях, когда на томограммах визуализируются различные аномалии, нет прямых показаний для проведения хирургического лечения, потому что изменения, выявленные на томограмме, могут быть диффузными или двусторонними или может не совпадать локализация эпилептогенного очага и изменений, выявленных на МРТ.

Результаты экспериментальных гистологических исследований и исследований in vivo на человеке показывают, что эпилептогенный очаг может располагаться отдельно или быть более распространенным, чем видимый очаг изменения [19, 20]. Поэтому пациентам — кандидатам для проведения хирургического вмешательства по поводу мальформации развития коры во всех случаях необходимо проводить исследование с наложением внутричерепных электродов. Хирургическое лечение включает резекцию участка аномалии, транспиальную резекцию, височную лобэктомию в случае, если патологический процесс четко ограничен. При наличии диффузного унилатерального патологического процесса выполняется гемисферэктомия.

Мы использовали модифицированную классификацию, применяемую Barkovich и соавт., в основе которой наряду с МРТ-признаками также и гистологические [8]. Наша классификация основывается в первую очередь на МРТ-признаках для достижения унификации, поскольку гистологически дисплазию удалось выявить только у 20 пациентов из 71. Применяемая нами классификация более предпочтительна также потому, что в клинической практике первичный диагноз корковой дисгенезии выставляется на основании изменений на МРТ. Некоторые пункты классификации Barkovich и соавт. мы решили исключить, так как многие авторы чаще классифицируют указанные в них изменения как неопластический процесс (ганглиомы и дизэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли) и факоматоз (туберозный склероз), а не как корковые дисплазии. Так как наши критерии основывались прежде всего на МРТ-признаках, к баллонноклеточной фокальной корковой дисплазии Тейлора относились только повреждения с гиперденсивностью на МРТ. Так, один гистологически подтвержденный случай баллонноклеточной фокальной корковой дисплазии без сигнала высокой интенсивности на МРТ был отнесен к аномалиям корковой организации. Используя практический подход и МРТ-критерии, мы показали, что наличие комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» помогает поставить диагноз в случае отсутствия сигнала высокой плотности на МРТ (то есть без типичных МРТ-признаков баллонноклеточной фокальной корковой дисплазии).

В нашем исследовании комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» выявлялся у 41 % пациентов с корковой дисплазией, но чаще (88 % случаев) у пациентов с аномалией корковой организации. МРТ-признаки аномалии корковой организации следующие: утолщение коры, нечеткость границы между серым и белым веществом, морфологические нарушения извитости коры, которые ассоциируются с другими изменениями (например, сигнал высокой плотности при баллонноклеточной дисплазии, агирии или пахигирии, гетеротопии). В исследовании Yagishita et al. сообщали о фокальном увеличении субарахноидального пространства у 8 (57 %) из 14 пациентов с фокальной корковой дисплазией. Данные результаты незначительно отличаются от полученных нами (41 %). Однако эти авторы акцентировали внимание на важности выявления нечеткости границы между серым и белым веществом головного мозга и сигналом высокой плотности в белом веществе, но не обсуждали значимость такого признака, как комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору».

В нашем исследовании выявление комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» способствовало выставлению диагноза по МРТ-признакам у 48 % пациентов с аномалией корковой организации. Наличие углубления в кору помогло распознать открытую шизэнцефалию среди других мальформаций развития коры, потому что именно углубление в кору в комплексе с расширением субарахноидального пространства является отличительным признаком данной патологии. В нескольких случаях полимикрогирии выявление большого расширения субарахноидального пространства помогло быстро установить дисплазию. В других случаях было легче выявить наличие комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору», чем другие МРТ-признаки корковой дисплазии. Так как участки выступа субарахноидального пространства могут быть и у здоровых людей, мы не настаиваем, что каждый случай выявления выпуклости участка субарахноидального пространства свидетельствует об эпилептогенных аномалиях развития.

Необходимо тщательно исследовать рядом расположенные участки на предмет выявления фокальной атрофии, которая, в свою очередь, может ассоциироваться с развитием судорожных приступов.

Происхождение комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» остается неясным. Возможно, он выглядит как участок вогнутой коры из-за нарушения развития мозга. Этот вид комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» был воспроизведен в экспериментальных лабораторных условиях на крысах, у которых имело место повреждение мозга в раннем периоде развития [19]. На одной из этих моделей изменения были похожи на полимикрогирию в сочетании с комплексом «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» и отмечалась гипервозбудимость глубинных отделов мозга. Возможно, что в некоторых случаях причиной появления комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» являются атрофические процессы, например инфаркты. Хотя расширение субарахноидального пространства обычно представлено увеличением борозд, в различных клинических ситуациях выступающий участок субарахноидального пространства может быть интерпретирован как участок атрофии.

Хотя при выявлении комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» исследователь должен заподозрить наличие аномалии развития, в некоторых случаях корковую дисплазию нельзя установить без проведения высококачественной МРТ [21, 22]. Авторы некоторых исследований [21, 24] показали, что различия МР-сигнала с белого и серого вещества мозга являются решающими при постановке диагноза корковой дисплазии. Применение высокочастотной катушки с увеличенным соотношением «сигнал/шум» на поверхности коры способствует более качественному выявлению признаков дисплазии, это, в свою очередь, обусловливает возможность визуализации невыраженных аномалий коры головного мозга, что раньше было невозможно [22]. Сегодня используются МРТ-последовательности комплексов «градиент — эхо» и «инверсия — восстановление» с применением 3D-кодировки тонких срезов (1,5 мм) наряду с высокочастотной катушкой в случаях, когда предположительно наличие кортикальной дисплазии. Нами было обнаружено, что такой формат МРТ-изображений имеет преимущества, в частности, он обеспечивает отсутствие эффекта частичной потери объема коры. Криволинейное преобразование параллельно поверхности коры и трехмерное изображение, с нашей точки зрения, не всегда удобно, хотя другие исследователи [25] отдают предпочтение ему.

В заключение следует сказать, что комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» является маркером мальформаций развития коры. При некоторых мальформациях развития коры комплекс «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» определяется при визуализации легче, чем корковая аномалия. В связи с этим необходимо более внимательно и детально изучать прилегающие участки коры. Выявление комплекса «расширение субарахноидального пространства — углубление в кору» очень важно при определении аномалий корковой организации, к которым относятся фокальная корковая дисплазия без наличия баллонных клеток и патологические процессы, ассоциирующиеся с фокальным утолщением коры или морфологическими изменениями в коре.