Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Согласно экспертной оценке заболеваемость острой пневмонией составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. При этом заболевшие в возрасте от 1 года до 5 лет составляют половину из числа госпитализированных. К сожалению, еще остается высоким показатель летальности от пневмонии, который в разных регионах Украины колеблется от 1,5 до 6 случаев на 10 000 детского населения [6].

Важным звеном патогенеза заболевания является выраженный тропизм пневмотропных возбудителей к эпителию дыхательных путей. Развитие при этом воспалительной реакции с повышенной проницаемостью сосудов, гиперсекрецией и отеком слизистой ведет к накоплению в просвете бронхиального дерева вязкой слизи с последовательным расстройством функции реснитчатого эпителия, парезом мукоцилиарного клиренса и нарушением дренажной функции бронхов [2, 6–8]. Поэтому в случаях образования густого вязкого секрета вполне обосновано назначение муколитиков и мукорегуляторов [1, 4, 7 и др.].

Среди муколитиков нового поколения вполне обосновано заслуживают внимания производные алкалоида вазицина, в частности амброксол, а также мукорегулятор карбоцистеин, улучшающие реологические свойства мокроты, ее вязкость, эластичность и адгезивность [3, 7].

К тому же, приступая к лечению пневмонии, не следует забывать, что эффективность антибактериальной терапии во многом определяется составом и характером мукоактивных средств (муколитики, отхаркивающие), направленных на улучшение естественного дренажа бронхов и способствующих более интенсивному поступлению антибиотиков в пневмонический очаг. В частности, установлено благоприятное влияние амброксола на проникновение антибиотиков в ткань легкого и в мокроту, что обосновывает необходимость применения муколитиков при бактериальных пневмониях у детей. При этом увеличение скорости пассивной диффузии антибиотика из плазмы крови в легочную ткань происходит без существенного снижения его концентрации в плазме [2, 3, 11].

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины среди большого перечня лекарственных средств с муколитическим и мукорегуляторным действием, используемых в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний респираторной системы у детей, высокую терапевтическую эффективность показали препараты Милистан от кашля, Милистан сироп от кашля производства Mili Healthcare Ltd (Великобритания) [7–9].

В состав препарата Милистан от кашля входят амброксола гидрохлорид и карбоцистеин. Амброксол зарекомендовал себя не только как секретолитик [5, 7, 12], но и как препарат с последовательной активацией мукоцилиарного транспорта, повышенной активностью ворсинок реснитчатого эпителия. В последние годы установлены и другие позитивные механизмы действия. Так, амброксол и его производные усиливают продукцию эндогенного сурфактанта, который способствует растворению вязкого и застойного секрета, нормализуя нарушенное в условиях воспаления соотношение серозного и слизистого компонентов бронхиального секрета.

Следует учитывать также установленные противовоспалительные и бактериостатические свойства амброксола, ингибирование активности фермента фосфолипазы А₂, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты и высвобождении биологически активных веществ из тучных клеток, подавление синтеза фактора некроза опухоли a (ФНО-α), а также интерферона-γ и ИЛ-12 в бронхоальвеолярной жидкости [5, 7, 8].

Второй ингредиент, входящий в состав препарата Милистан от кашля (карбоцистеин), благодаря стимуляции бронхиальных желез, синтеза сиаломуцинов [5, 7, 8] занимает особое место в перечне мукорегуляторов — препаратов, вызывающих изменение свойств мокроты. Карбоцистеин, наряду с муколитическим эффектом, восстанавливает нормальную активность секреторных клеток бронхов. Муколитический эффект карбоцистеина опосредован активацией сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой бронхов, участвующего в формировании состава бронхиального секрета. Кроме того, по данным B. Colombo et al. [10], мукорегулирующее свойство карбоцистеина обусловлено увеличением транспорта ионов хлора в эпителий дыхательных путей с последовательным увеличением содержания воды в слизи и нормализацией функции мукоцилиарного клиренса.

Важно, что назначение препарата Милистан от кашля тесно коррелирует с патогенетическими механизмами воспаления при острой бронхопневмонии у детей. Так, на первом этапе развития острого локального воспаления закономерно наблюдается повышение активности серозных подслизистых желез, что ведет к избыточной продукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Поэтому назначаемый в этот период болезни карбоцистеин, обладающий антихемотоксическими, противоокислительными и ионорегуляторными свойствами, способствует восстановлению состава бронхиального содержимого за счет нормализации баланса кислых и нейтральных сиаломуцинов с последовательным улучшением реологических свойств секрета и его отделения с кашлем [1, 5].

На втором этапе по мере развития бронхопульмонального процесса происходит перестройка слизистой оболочки бронхов в виде увеличения бокаловидных клеток с повышением слизеобразования и закономерным увеличением вязкости мокроты, особенно в условиях сопутствующего бактериального инфицирования. В подобных случаях мокрота быстро приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер и отличается повышенным содержанием нейтральных муцинов, что еще в большей степени увеличивает ее вязкость. В этой связи целесообразным является применение амброксола или ацетилцистеина [1, 2, 5, 7].

Поэтому, принимая во внимание этиологические и патогенетические механизмы поражения при острой бронхопневмонии, распространенный характер воспаления, представилось необходимым изучить эффективность сочетанного использования антибиотика с препаратом Милистан от кашля, в состав которого входят карбоцистеин и амброксол, в комплексном лечении острой бронхопневмонии у детей.

Цель исследования — изучение эффективности и переносимости препарата Милистан от кашля в составе этиопатогенетической терапии острой пневмонии у детей.

Объект и методы исследования

Под наблюдением находились 53 ребенка в возрасте от 3 до 13 лет с внебольничной типично протекающей пневмонией. Основную группу (28 больных) составили дети, которые наряду с антибиотиком получали препарат Милистан от кашля. В группу сравнения вошли 25 пациентов, у которых антибактериальную терапию сочетали с каким-либо мукоактивным, мукорегулирующим препаратом (лазолван, бромгексин, амбробене). У всех больных диагноз подтвержден рентгенологически.

Наряду с общепринятым клиническим и лабораторным исследованием проводилось изучение состояния клеточного звена иммунитета путем определения моноклональных антител — CD3+, отражающих популяцию зрелых Т-лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов (хелперы/индукторы), CD8+ (Т-супрессоры/киллеры), CD22 (активные В-лимфоциты), а также изучалось содержание провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-8.

У всех пациентов в первые дни пневмонического процесса отмечались та или иная степень интоксикации, признаки дыхательной недостаточности, катаральные явления, мелкопузырчатые, как правило, односторонние влажные хрипы, а также выраженный малопродуктивный кашель с вязкой мокротой.

С учетом типичного характера течения пневмонии всем пациентам в дебюте заболевания наряду с антибактериальной терапией (как правило, «защищенные» аминопенициллины, современные макролиды, реже — β-лактамные цефалоспорины II–III) назначали препарат Милистан от кашля.

С целью изучения эффективности назначаемой этиопатогенетической терапии у больных оценивали выраженность интоксикационного синдрома, особенности температурной кривой, степень дыхательной недостаточности, характеристику кашля, мокротоотделения, данные аускультации легких, а также результаты лабораторных, в том числе иммунологических и рентгенологических, исследований.

Милистан от кашля выпускается во флаконах по 100 мл. В 5 мл сиропа (1 мерная ложка) содержится 15 мг амброксола гидрохлорида и 100 мг карбоцистеина.

Милистан от кашля назначали в зависимости от возраста больных: от 3 до 6 лет — в виде сиропа по 2,5 мл (1/2 мерной ложки) 3 раза в день, от 6 до 13 лет — по 5 мл (1 мерная ложка) 3 раза в день.

С учетом задач работы наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями проводилось иммунологическое обследование больных. Результаты изучения иммунного статуса представлены в табл. 1.

Согласно данным таблицы, в период выраженных клинических проявлений пневмонии у детей основной группы отмечены снижение общего количества Т-лимфоцитов, уровня зрелых Т-лимфоцитов до 52,12 ± 1,68 % (в контроле — 58,03 ± 0,42 %), их хелперно-индукторной субпопуляции — до 32,4 ± 1,50 % (35,48 ± 0,24%), СD8+ — до 18,26 ± 1,16 % (22,62 ± 0,47 %), нарушение иммунорегуляторного индекса до 1,60 ± 0,05 (1,67 ± 0,06), а также повышение количества
В-лимфоцитов с фенотипом В22+ до 27,26 ± 1,22 % (23,31 ± 0,63 %).

У больных в этот период заболевания параллельно зарегистрирована статистически значимая (р < 0,05) активация провоспалительных цитокинов. В частности, показатель содержания ФНО-α составил 0,4 ± 0,05 мг/мл (в контроле — 2,6 ± 0,31 мг/мл), а уровня ИЛ-8 — 48,3 ± 1,24 мг/мл (5,6 ± 0,62 мг/мл).

На фоне проведенной терапии отмечена обратная положительная динамика, что выразилось в ликвидации основных внелегочных (интоксикационный синдром, нормализация температуры тела) и легочных (устранение явлений дыхательной недостаточности, значительное увлажнение кашля, снижение степени его выраженности, увеличение мокротоотделения, преимущественно слизистый характер мокроты, восстановление функции внешнего дыхания) проявлений заболевания.

Иммунорегулирующий эффект проводимой этиопатогенетической терапии выразился позитивными сдвигами прежде всего в ранее нарушенных изменениях в Т-системе иммунитета. В частности, отмечены статистически значимое (р < 0,05) увеличение общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СD3+) с 52,12 ± 1,68 до 57,12 ± 1,22 % и СD4+, характеризующих их хелперно-индукторную субпопуляцию, с 32,47 ± 1,50 до 34,36 ± 1,24 %, а также нормализация иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) с 1,60 ± 0,05 до 1,63 ± 0,26. Равным образом отмечена позитивная динамика, свидетельствующая о нормализации цитокинового статуса, в частности, это касается нормализации средней величины содержания ФНО-α с 2,6 ± 0,31 до 0,6 ± 0,04 мг/мл и ИЛ-8 с 48,3 ± 1,24 до 7,2 ± 0,53 мг/мл.

Выводы

1. Типично протекающая в дебюте внебольничная пневмония у детей наряду с интоксикацией, дыхательной недостаточностью, физикальными изменениями в легких сопровождается кашлевым синдромом с трудноотделяемым в первые дни болезни вязким секретом, а также сдвигами клеточного звена иммунитета и высокой активностью провоспалительных цитокинов.

2. Сочетанное назначение антибиотика с муколитическим препаратом Милистан от кашля, содержащего карбоцистеин и амброксол, свидетельствует о высокой эффективности лечения в виде отчетливой позитивной динамики основных экстрапульмональных и легочных проявлений болезни, что привело к сокращению длительности лечения в 1,4 раза. При этом наряду с клиническим выздоровлением наблюдалась нормализация иммунологических показателей.

3. Каких-либо побочных эффектов, связанных с приемом лекарственных препаратов, в том числе Милистана от кашля, среди обследованных пациентов отмечено не было.