Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Нейромышечные заболевания (НМЗ) являются многочисленной группой заболеваний нервной системы, которые объединяет наличие в симтоматике мышечной гипотрофии, слабости (генерализованной или захватывающей определенные группы мышц), гипо-, арефлексия и генетическая природа. К настоящему времени почти при всех формах нейромышечной патологии выявлены конкретные мутантные гены на хромосомах, при многих формах установлен продукт гена (т.е. белок, контролирующий мутантный ген), являющийся причиной первичного биохимического дефекта. Согласно молекулярно-генетической рубрификации в настоящее время выделяют около 12 видов миодистрофий, и 500 различных форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

Целью реабилитации больных с НМЗ является максимально возможное сохранение или обновление двигательных функций, поддержание мышечной силы, функций сердца и легких, сохранение самообслуживания, профилактика контрактур и вторичных скелетных деформаций, снижение мышечной утомляемости и слабости [1].

Дети с заболеваниями периферической нервной системы (плексоневропатии, невропатии) являются одним из основных контингентов больных в неврологических отделениях стационаров и поликлиник и занимают существенное место в структуре общей заболеваемости и инвалидности детского населения. Целью реабилитации данной группы пациентов является улучшение нервно-мышечной проводимости и, как следствие, более быстрое восстановление двигательных функций у больных.

Целью настоящего исследования была оценка терапевтической эффективности препарата нейромидин (действующее вещество Ipidakrin) производства АО «Олайнский химико-фармацевтический завод «Олайнфарм» (Латвия). В основе действия нейромидина лежит комбинация двух молекулярных механизмов — блокады калиевой проницаемости мембраны и ингибирования холинэстеразы. Повышение концентрации ацетилхолина в синаптической щели способствует более сильной стимуляции постсинаптической мембраны вследствие медиатор-рецепторного взаимодействия. Согласно литературным данным, нейромидин избирательно подавляет в основном задержанный калиевый ток. При этом нейромидин прочно связывается с каналом и эта связь потенциалнезависима. В меньшей степени нейромидин блокирует натриевую проницаемость мембраны [2].

По силе антихолинэстеразного действия в опытах in vitro нейромидин близок к наиболее сильным ингибиторам холинэстеразы обратимого типа — неостигмину и физостигмину. В то же время в экспериментах in vivo нейромидин уступает этим классическим антихолинэстеразным препаратам и в некоторых экспериментах оказывается слабее в 60–100 раз. Такие различия эффектов препарата в опытах in vitro и in vivo могут быть обусловлены тем, что нейромидин взаимодействует с холинэстеразой по смешанному типу, а физостигмин и неостигмин — по конкурентному типу [2].

Нейромидин действует на все звенья проведения возбуждения: стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение ацетилхолина, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием. В отличие от этого типичные ингибиторы холинэстеразы уменьшают метаболизм медиатора только в холинергических синапсах, способствуют накоплению ацетилхолина в синаптической щели и увеличению его стимулирующих воздействий на постсинаптическую клетку.

Таким образом, нейромидин воздействует на все звенья процессов, которые обеспечивают проведение возбуждения. Нейромидин усиливает действие на гладкую мускулатуру не только ацетилхолина, но и адреналина, серотонина, гистамина и окситоцина. Данный препарат имеет следующие фармакологические эффекты:

— восстанавливает и стимулирует нейромышечную передачу;

— восстанавливает проведение импульса в периферической нервной системе, нарушенное вследствие воздействия различных факторов;

— улучшает память и способность к обучению;

— проявляет седативный эффект;

— проявляет антиаритмический эффект.

После подкожного или в/м введения препарат быстро всасывается. Максимальные концентрации в крови определяются через 25–30 минут. Из крови препарат быстро поступает в ткани, и в стадии стабилизации в сыворотке крови определяется лишь 2 % препарата. Период полураспада равен 40 мин. Элиминация нейромидина из организма осуществляется за счет объединения почечных и внепочечных механизмов (биотрансформация, экскреция с желчью), при этом преобладает выведение с мочой. 34,8 % нейромидина выводится в неизмененном состоянии, что свидетельствует в пользу быстрого метаболизма препарата в организме [2–4].

В клиническое исследование были включены 50 детей с нейромышечной патологией в возрасте от 6 мес. до 18 лет (первая группа): 14 пациентов с прогрессирующей мышечной дистрофией (ПМД) Дюшенна, 2 больных с ПМД Эрба — Рота, 4 ребенка с ПМД Говерса — Веландера, 2 больных с ПМД Эмери — Дрейфуса, 2 пациента с ПМД Роттауфа — Мортье, 5 больных с ПМД Давиденкова, 5 пациентов со спинальной амиотрофией Верднига — Гоффмана, 4 больных со спинальной амиотрофией Кугельберга — Веландера, 2 ребенка с врожденной структурной миопатией, 10 детей с невральной амиотрофией Шарко — Мари.

Вторую группу составили 20 детей с периферическими парезами в возрасте от 3 мес. до 18 лет: 16 больных с последствиями натальной плексоневропатии Эрба — Дюшенна, 2 детей с посттравматической невропатией малоберцового нерва, 2 детей с посттравматической невропатией лучевого нерва.

Всем больным с нейромышечными заболеваниями было проведено комплексное обследование, которое включало клинический осмотр; биохимическое исследование ферментов крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ) на аппарате «Фотометр-КФК»; электронейромиографию (ЭНМГ) с помощью компьютерного электромиографа «Феникс-241» («НейроТех», Россия) — при проведении ЭНМГ-исследования использовали стандартные накожные регистрирующие электроды, стимулирующий биполярный электрод, а при электромиографии — концентрические игольчатые электроды; электрокардиографию («ЭК1К-01») и ЭхоКГ; исследование функции внешнего дыхания (Spiroseft-3000, Япония); консультацию ортопеда, педиатра, кардиолога, иммунолога.

Детям с периферическими парезами проводилась электромиография на комплексе «Феникс-241» («НейроТех», Россия).

Комплексное электрофизиологическое исследование включало определение скорости распространения возбуждения (СРВ) в дистальных и проксимальных участках нервов рук и ног, регистрацию максимальных амплитуд моторных (М) ответов, резидуальную латентность, локальную электромиографию мышц конечностей (исследование амплитуды и длительности потенциала двигательной единицы (ПДЕ), наличие полифазных и псевдополифазных потенциалов, спонтанной активности) [5].

По данным ЭНМГ у 9 больных были выявлены признаки поражения мотонейронов спинного мозга, что проявлялось увеличением длительности и амплитуды ПДЕ, а также количества полифазных потенциалов. В клинически интактных мышцах также определялось повышение амплитуд ПДЕ, тогда как их длительность практически не изменялась. Регистрировалась спонтанная активность преимущественно в виде потенциалов фасцикуляций и потенциалов фибрилляций (ПФ).

У 31 пациента электронейромиографическая картина была характерна для первично-мышечного типа поражения, что проявлялось уменьшением средней длительности ПДЕ, снижением амплитуды ПДЕ и появлением большого количества полифазных потенциалов.

У 30 детей были выявлены признаки неврального типа поражения, причем у 20 детей изменения были характерны для демиелинизирующего, а у 3 пациентов — для аксонального типов поражения. Для демиелинизирующего типа поражения было характерно значительное (до 70 % от нормы) снижение СРВ по моторным и в ряде случаев по сенсорным волокнам периферических нервов, с появлением характерных ПДЕ так называемого «демиелинизирующего» типа с относительно увеличенной амплитудой и длительностью, большим числом фаз при отсутствии спонтанной активности мышечных волокон (в начальных стадиях патологического процесса). Подобные изменения выявлялись в 80 % мышц больных с невральной амиотрофией Шарко — Мари 1-го типа.

У пациентов с невральной амиотрофией Шарко — Мари 2-го типа регистрировались нормальные или незначительно сниженные величины СРВ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов при значительном снижении амплитуды вызванного М-ответа. При игольчатой ЭМГ были выявлены характерные ПДЕ «аксонального» типа увеличенной длительности и амплитуды, а также наличие денервационной спонтанной активности мышечных волокон в виде ПФ и положительных острых волн.

Нейромидин применялся нами в виде 0,5% и 1,5% растворов, которые вводились преимущественно подкожно в виде фармакопунктуры в двигательные и биологически активные точки и/или внутримышечно в следующих дозировках: до 1 года — 0,5% р-р 0,1–0,25 мл 1 р/сут, 1–2 года — 0,5% р-р 0,2–0,3 мл 1 р/сут, 2–5 лет — 0,5% р-р 0,3–0,6 мл 1 р/сут, 5–8 лет — 0,5% р-р 0,5–1,0 мл 1 р/сут, 8–12 лет — 1,5% р-р 0,5–0,8 мл 1 р/сут, старше 12 лет — 1,5% 1 мл 1 р/сут 10 курсов, далее 0,5% р-р по 1 мл 2 р/сут 5–10 курсов. Курс лечения составил 15–20 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием в виде таблеток по 20 мг в следующих дозировках: 1–2 года — 5 мг 1 р/сут, 2–5 лет — 5 мг 2 р/сут, 5–12 лет — 10 мг 2–3 р/сут, старше 12 лет — 20 мг 2–3 р/сут. Курс лечения составлял до 2–3 мес. с последующим повторением курса через 2–4 мес. Катамнез наблюдения — 1–2 года.

Лечение, которое проводилось больным, являлось комплексным и включало медикаментозную терапию (стимол, элькар, кардонат, милдронат, АТФ-лонг, карнитина хлорид 10%, неотон и др.), специальную диету, иглоукалывание, физиотерапевтические процедуры, синглетно-кислородную терапию, биоптрон-терапию, стренч-гимнастику, дыхательную гимнастику, массаж [4].

Для динамического анализа симптоматики исследуемых форм нейромышечной патологии и заболеваний, сопровождающихся периферическими парезами, использовали шкалу эффективности реабилитации детей с нейромышечной патологией, разработанную О.С. Евтушенко, которая включает оценку выраженности пареза (по 6-балльной шкале) и тонуса (по 3-балльной шкале). Согласно данной шкале, отмечалось увеличение суммы баллов в среднем на 1 балл (3,03 ± 0,62 до лечения; 4,07 ± 0,58 балла после лечения) у 81,4 % детей (что свидетельствовало о положительной динамике в течении заболевания); у 8,6% детей сумма баллов оставалась прежней, что также отражает положительную динамику (поскольку говорит об отсутствии прогредиенции патологического процесса); у 10,0% детей отмечалось снижение суммы баллов в среднем на 1–2 балла, что характерно для дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

В первой группе (дети с нервно-мышечными заболеваниями) улучшение состояния отмечено у 7 детей с ПМД Дюшенна, 1 больного с ПМД Эрба — Рота, 4 детей с ПМД Говерса — Веландер, 2 больных с ПМД Эмери — Дрейфуса, 2 пациентов с ПМД Роттауфа — Мортье, 5 больных с ПМД Давиденкова, 2 больных со спинальной амиотрофией Верднига — Гоффмана, 3 больных со спинальной амиотрофией Кугельберга — Веландер, 2 детей с врожденной структурной миопатией, 9 детей с невральной амиотрофией Шарко — Мари.

У этих детей положительная динамика проявлялась в виде увеличения мышечной силы, двигательной активности, дети становились более активными, улучшалась переносимость физических нагрузок; улучшение результатов ЭМГ проявлялось в виде увеличения скорости распространения возбуждения по нервам, уменьшения количества полифазных и псевдополифазных потенциалов, тенденции к нормализации амплитуды и длительности ПДЕ. У 9 детей удалось остановить прогрессирование заболевания, в том числе у 1 ребенка со спинальной амиотрофией Кугельберга — Веландер, 2 больных со спинальной амиотрофией Верднига — Гоффмана, 1 больного с невральной амиотрофией Шарко — Мари (рис. 1, 2), 1 больного с ПМД Эрба — Рота, 4 пациентов с ПМД Дюшенна. У 4 детей (3 больных с ПМД Дюшенна и 1 больного со спинальной амиотрофией Верднига — Гоффмана) отмечалось дальнейшее прогрессирование заболевания, несмотря на проводимое лечение.

В группе детей с заболеваниями периферических нервов улучшение отмечено у 12 больных с последствиями натальной плексоневропатии, 6 больных с посттравматической невропатией малоберцового нерва, 2 детей с посттравматической невропатией лучевого нерва. В этой группе детей улучшение проявлялось нарастанием мышечной силы, увеличением объема активных движений, уменьшением степени выраженности парезов.

Всего в результате проведенного лечения улучшение состояния было отмечено у 58 детей. Видимый клинический эффект у детей с заболеваниями периферической нервной системы отмечается в течение первого месяца лечения, у детей с нервно-мышечными заболеваниями — во время 2–3 месяца лечения.

За время лечения препаратом нейромидин у больных никаких побочных реакций на введение препарата отмечено не было.

Таким образом, в результате проведенного исследования получены данные об эффективности нейромидина как препарата, который способствует улучшению нервно-мышечной проводимости и увеличению сократительной способности мышц. Как следствие, препарат способствует быстрому восстановлению двигательных функций у больных с плексоневропатиями, посттравматическими невропатиями и замедлению развития патологического процесса при нейромышечных заболеваниях.