Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Одной из наиболее успешно и динамично развивающихся отраслей мировой экономики является фармацевтическая промышленность. Ежегодно огромные средства вкладываются в разработку, производство и испытание новых лекарственных препаратов. Однако все чаще внимание производителей фармацевтической продукции обращается к веществам, созданным самой природой, которые эволюционно играют неоценимую роль в жизнедеятельности организма. Наиболее яркими представителями таких веществ являются витамины, представляющие собой группу органических низкомолекулярных соединений небелковой природы, которые не синтезируются в организме человека (или синтезируются в небольших количествах), выполняют важную роль в обеспечении процессов жизнедеятельности и проявляют свою активность в малых концентрациях. Витамины являются незаменимыми (эссенциальными) пищевыми веществами, проявляют свою активность в качестве коферментов различных энзимов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обменов, а также в сохранении клеточных структур [1–3].

На сегодняшний день известно более 13 групп соединений, отнесенных к витаминам, которые традиционно разделяются на жирорастворимые и водорастворимые. Основными источниками поступления витаминов в организм человека являются пищевые продукты [1, 2, 4]. Действие витаминов осуществляется на молекулярном уровне. Большинство их в тканях преобразуются в различные коферменты и входят в состав небелковой части ферментов. В настоящее время известно более двухсот ферментных систем, коферментами которых являются витамины [1, 2, 4].

Недостаточное поступление витаминов в организм, более или менее продолжительное по времени, может приводить к развитию гипо- либо авитаминозов. Причинами этого могут быть экзогенные или эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят недостаток либо полное отсутствие витаминов в пище (неправильное хранение, обработка или приготовление), отказ от употребления в пищу некоторых видов продуктов (вегетарианство — дефицит витамина В₁₂), уменьшение объема потребляемой пищи (голодание, стремление к снижению веса и т.д.) [5]. Эндогенные причины разделяют на физиологические и патологические. К физиологическим относят состояния, сопровождающиеся повышенной потребностью в витаминах: беременность, лактацию, интенсивную мышечную нагрузку, пожилой возраст и др. Из патологических причин наиболее частыми являются заболевания кишечника с уменьшением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции, дисбактериоз, хронические воспалительные заболевания пищеварительного тракта, оперированный желудок и др.), патология печени и поджелудочной железы с нарушением обмена жиров, что уменьшает всасывание жирорастворимых витаминов, заболевания щитовидной железы, приводящие к ускорению обменных процессов. Причиной формирования дефицита витаминов могут быть генетические дефекты, приводящие к нарушению всасывания, транспортировки и образования коферментных форм витаминов.

Витаминные препараты издавна используются в медицинской практике. Особенно широкое применение они имеют при неврологических заболеваниях. Во многом это связано с высокой чувствительностью нервных образований к различного рода метаболическим нарушениям и гипоксическим состояниям. При этом наиболее востребованными в клинической практике являются витамины группы В, в частности В₁, В₆ и В₁₂.

Витамин В₁ (тиамин) — важнейший водорастворимый витамин. Он играет неоценимую роль в метаболизме энергии, участвует в организации проведения возбуждения в нервных структурах, выполняя нейрофизиологическую функцию за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток [6]. Кроме того, установлена структурная роль тиамина непосредственно в построении мембран нервных клеток [7]. Недостаток витамина В₁ приводит в первую очередь к дефициту образования энергии за счет нарушения сгорания углеводов. Как следствие, возникает недостаточный биосинтез жирорастворимых кислот, холестерина, ряда гормонов, аминокислот и нуклеиновых кислот [8].

Одной из первых на недостаток тиамина в организме реагирует нервная система. В основе лежит нарушение проводимости по нервным структурам, гибель нейронов с развитием глиоза и сосудистых повреждений [9].

Частое клиническое проявление гиповитаминоза В₁ — нарушение познавательных функций человека. Следствием является формирование синдрома Корсакова — Вернике (наиболее частое проявление дефицита тиамина отмечено в странах Западной Европы) [10, 11]. В эксперименте на животных установлено, что недостаток тиамина сопровождается снижением содержания ацетилхолина в гиппокампе крыс с развитием поведенческих нарушений, характерных для корсаковского синдрома [12]. Влияние тиамина на холинергические процессы в центральной нервной системе (ЦНС) является одной из причин возникновения корковой недостаточности у пациентов с болезнью Альцгеймера [13, 14]. Одним из механизмов участия витамина В₁ в этом процессе считается обусловленное его дефицитом нарушение процессов окисления глюкозы с активацией явлений оксидантного стресса [15].

Недостаточное поступление или усвоение тиамина служит пусковым механизмом формирования полиневропатий [16] и, как следствие, сбоя энергетических процессов в нервных структурах, а также нарушения процессов проведения возбуждения по нервным волокнам. Подчеркиваются различные механизмы возникновения дефицитарных полиневропатий и полиневропатий вследствие злоупотребления алкоголем [17]. Дополнительным механизмом повреждения нерва при алкогольной невропатии является альтернирующее воздействие уксусного альдегида.

Недостаточное содержание витамина В₁ в пищевых продуктах может стать причиной неврологической патологии у новорожденных. Описаны случаи возникновения бери-бери с симптомами поражения нервной системы у младенцев в Индии [18]. Подтверждением является случай развития синдрома Вернике у 9 грудных детей в Израиле вследствие недостатка тиамина в молочной смеси (нарушения условий хранения). Клиническая картина сопровождалась развитием офтальмопареза, вертикальным нистагмом, апатией, рвотой. При этом в двух случаях заболевание привело к летальному исходу [19].

Витамин В₆ (пиридоксин) — групповое название трех производных пиримидина: пиридоксина, пиридоксаля и пиридоксамина. Активной формой витамина В₆ является пиридоксаль-5-фосфат (PLP) — важнейшая простатическая группа метаболизма аминокислот, которая выступает в роли кофермента более чем в 100 ферментативных реакциях [20], участвует в процессах синтеза белка и обмене энергии, играет важную роль в синтезе и разрушении катехоламинов, гистамина, допамина, гамма-аминомасляной кислоты, серотонина, участвует в синтезе и транспортировке аминокислот, обмене липидов, образовании медиаторов ЦНС и периферической нервной системы (ПНС) [1, 21].

В настоящее время клинические проявления авитаминоза В₆ встречаются достаточно редко и могут быть связаны как с физиологическими, так и патологическими процессами в организме. Из них наиболее частой причиной является нарушение процессов всасывания пиридоксина, особенно у пожилых людей [22]. Одним из клинических проявлений дефицита В₆ является формирование множественного поражения периферических нервов. K. Scott и соавт. [23] провели анализ различных форм полиневропатий и пришли к выводу, что возможность недостатка пиридоксина следует учитывать в дифференциальной диагностике любой сенсорной или сенсомоторной формы полиневропатий.

Гиповитаминоз В₆ может являться одной из причин возникновения депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста. Исследования, проведенные с участием 618 карибских испанцев и 251 белого американца с использованием специальных шкал диагностики депрессий и проб на память и внимание, позволили обнаружить взаимосвязь развития депрессивных расстройств с низким содержанием витамина в плазме крови (< 20 нмоль/л пиридоксаль-5-фосфата) [24]. Одной из причин подобных состояний может являться нарушение энергетических процессов вследствие дефицита пиридоксина, что доказано в экспериментальных исследованиях на животных [25].

Одной из форм пароксизмальных нарушений у детей является пиридоксинзависимая эпилепсия. Для диагностики указанной формы заболевания использовали метод ограничения поступления витамина В₆ с пищей, что вызывало учащение приступов. В настоящее время установлены механизмы нарушения метаболизма пиридоксина при данной форме эпилепсии: дефицит альфа-аминоадипинового полуальдегида (α-AASA) и наличие 2 различных мутаций гена ALDH7A1, что влечет за собой возможность биохимической и генетической диагностики пиридоксинзависимой формы эпилепсии [26].

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) — комплексное соединение, имеющее в своей основе цикл коррина и содержащее координационно связанный ион кобальта. Он синтезируется лишь микроорганизмами и полностью отсутствует в растительной пище. Цианокобаламин оказывает гомопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, участвует в углеводном, белковом, липидном обмене, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, функционирование нервной системы, регулирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина и гомоцистеина крови [1, 27–30].

Cимптомы дефицита витамина В₁₂ разнообразны, затрагивают различные органы и системы организма [30] и включают гематологические, неврологические (парестезии, периферическая невропатия, комбинированное системное заболевание), психиатрические, сердечно-сосудистые.

Неврологические расстройства, связанные с недостатком цианокобаламина, могут возникать в раннем детском возрасте. Они включают задержку психомоторного развития, регрессирование психических функций, апатию, раздражительность, анорексию. В основе клинических проявлений лежат задержка миелинизации или демиелинизация нервных волокон, увеличение концентрации нейротоксических цитокинов в спинномозговой жидкости, накопление лактата в нейронах мозга [32]. Следует учитывать, что в ряде случаев симптомы поражения нервной системы могут возникать раньше гематологических нарушений. В этих случаях надежным диагностическим критерием является определение увеличенных серологических уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина [33].

Одной из причин развития недостаточности витамина В₁₂ у детей раннего возраста может стать вегетарианство у кормящих матерей [34]. Так, описаны случаи развития синдрома Веста с типичными клиническими проявлениями и гипсаритмией на ЭЭГ. Применение адренокортикотропного гормона не имело терапевтического эффекта, и только назначение высоких доз цианокобаламина привело к регрессированию неврологической симптоматики и нормализации ЭЭГ [35].

Не вызывает сомнений участие витаминов группы В, и в частности В₁₂, в реализации познавательных способностей человека. Так, в Оксфорде (Великобритания) в течение 10 лет оценивались когнитивные функции у 1648 участников различных возрастных групп. Было установлено, что низкие уровни витамина В₁₂ в крови коррелировали с более быстрыми темпами снижения познавательных способностей и высокими уровнями метилмалоновой кислоты в сыворотке испытуемых [36]. Близкое по дизайну исследование, направленное на оценку познавательных способностей 1089 пожилых латиноамериканцев, было проведено в Калифорнийском университете (США). Была подтверждена зависимость между познавательными способностями и уровнями витамина В₁₂ в крови [37].

Оценка когнитивных функций с использованием методики когнитивных вызванных потенциалов головного мозга у больных с мегалобластной анемией (36 пациентов в возрасте от 16 до 80 лет) была проведена J. Kalita и U.K. Misra [38]. Было установлено, что средний уровень образования испытуемых соответствовал возрасту 14 лет. Ядерно-магнитно-резонансно-томографическое исследование (ЯМР), выполненное у части обследуемых, обнаружило гиперинтенсивность белого вещества в Т2- и Т3-режимах и признаки корковой атрофии. Аналогичные изменения вещества мозга по данным ЯМР-томографии были обнаружены и другими исследователями [39–41].

Существует корреляция между уровнями в плазме витамина В₁₂, метилмалоновой кислоты, темпами атрофии вещества мозга и познавательными способностями человека. В проспективном исследовании с участием 107 человек в возрасте 61–87 лет во временном промежутке 5 лет оценивались вышеуказанные параметры. Ученые пришли к выводу, что низкое содержание витамина В₁₂ в плазме является модифицированной причиной атрофии вещества мозга и последующего нарушения познавательных функций [42].

Недостаток витамина В₁₂ вызывает нарушение в функционировании периферического отдела нервной системы. В ряде исследований показано, что дефицит витамина В₁₂ сопровождается нарушением проводимости по нервным стволам и является причиной развития полиневропатий [43].

Одним из маркеров сосудистых и нейродегенеративных заболеваний нервной системы является гомоцистеин [44], высокое содержание которого в крови коррелирует с низкими концентрациями витаминов В₆ и В₁₂ [45, 46]. Гомоцистеин — маркерный показатель В-авитаминоза. Высокие уровни гомоцистеина в крови ассоциируются с угрозой сосудистых церебральных и кардиальных событий. Кроме того, повышенное содержание гомоцистеина обнаружено у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, депрессивными расстройствами [45–49].

Одним из механизмов повреждения вещества мозга при дефиците витамина В₁₂ является повышенное содержание в СМЖ, но не в плазме, некоторых нейротоксических веществ и уменьшенное содержание нейротрофических факторов [50, 51]. В эксперименте на крысах установлено, что недостаток витамина В₁₂ сопровождается увеличением содержания в СМЖ фактора некроза опухоли, растворимых CD40, фактора роста нервов и уменьшением концентрации эпидермального фактора роста и интерлейкина-6. Коррекция поступления витамина В 12 устраняет обнаруженные нарушения.

Способы ликвидации дефицита цианокобаламина приемом per os или путем внутримышечных инъекций стали причиной проведения многочисленных исследований [52–55]. В итоге исследователи пришли к заключению, что прием витамина В₁₂ per os не уступает по эффективности внутримышечному введению витамина, в том числе при наличии патологии пищеварительного тракта [54] и синдроме мальабсорбции в пожилом возрасте [55].

Представленные в обзоре данные о клинических и экспериментальных исследованиях свидетельствуют о важной роли витаминов группы В в функционировании центральной и периферической нервной системы. Это открывает широкие возможности их применения в неврологической практике. Однако следует помнить о том, что использование витаминных препаратов должно быть рациональным и соответствовать определенным правилам [1, 2, 4, 56]. Лечение должно быть своевременным, соответствовать поставленной цели и показаниям к применению. При этом профилактические дозы должны быть выше физиологической суточной потребности, а лечебные — выше профилактических. Для достижения фармакодинамического эффекта витаминные препараты следует назначать в больших дозах, чем при гипо- и авитаминозах [4]. Для эффективной витаминотерапии рационально использовать комбинированные препараты, содержащие несколько витаминных компонентов. Наиболее используемыми в настоящее время являются комбинированные препараты, содержащие витамины В₁, В₆ и В₁₂.

Одним из наиболее ярких представителей комплексных витаминных препаратов группы В является Нейромультивит фармфирмы Lannacher Heilmittel (Австрия). 1 таблетка препарата содержит 100 мг тиамина гидрохлорида (витамин B₁), 200 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин B₆) и 200 мкг цианокобаламина (витамин B₁₂). Нейромультивит принимают внутрь после еды, не разжевывая, обычно по 1 таблетке 1–3 раза в сутки. Запивают небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса приема определяется конкретной клинической ситуацией. Сбалансированный состав препарата, возможность индивидуального подбора дозы, естественный путь поступления препарата в организм человека открывают широкие возможности применения данного препарата в неврологической практике.