Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Упровадження в практику охорони здоров’я дітей та підлітків основних положень Міжнародного консенсусу з діагностики та лікування бронхіальної астми [1], здавалося б, повинно вирішити всі основні проблеми в лікуванні даного захворювання. Зокрема, запропонована ступенева система його лікування відповідно до тяжкості захворювання дозволяє диференційовано підходити до профілактики та терапії бронхіальної астми (БА) в кожному окремому клінічному випадку. В останні роки спостерігається так зване помолодшання БА зі зсувом старту даної патології на ранній вік [2]. Вважається, що дві третини пацієнтів з БА дитячого віку починають хворіти в перші три роки життя [6]. У виникненні та персистуванні БА у дітей значне місце посідають фактори, що мають індукуючий вплив (різноманітні екзогенні специфічні фактори — алергени), які впродовж хвороби змінюються в одного хворого, а також можуть комбінуватися [3]. На фоні генетичної схильності до розвитку БА ці екзогенні тригерні фактори викликають запалення у бронхах та/або гострий бронхоспазм [5], причому для дітей раннього віку провідну роль серед цих запускаючих факторів відіграють харчові алергени [6].
Мета роботи — оцінити частоту застосування дез­обструктивної терапії у пацієнтів із бронхіальною астмою та ознаками харчової алергії, тяжкість нападного періоду бронхіальної астми (за результатами бальної оцінки), а також вивчити показники клініко-епідеміологічного ризику необхідності застосування в них глюкокортикостероїдної терапії.

Матеріал і методи
Першу (основну) групу склали 60 дітей, які з приводу загострення бронхіальної астми надійшли до госпіталю та мали водночас клініко-анамнестичні й параклінічні прояви харчової алергії. Другу групу порівняння сформували 60 однолітків із бронхіальною астмою, але без ознак харчової алергії. За основними клінічними показниками групи пацієнтів були порівнянними.
Результати дослідження
та їх обговорення
Дезобструктивну терапію нападного періоду бронхіальної астми у дітей клінічних груп порівняння проводили відповідно до вимог Міжнародного консенсусу, умовно беручи за золотий стандарт лікування агоністами b2-адренергічних рецепторів бронхів. Сальбутамол вводили за допомогою спейсеру [4], призначали по 1–2 вдихи тричі на добу (не більше 4 разів) у такий спосіб, що сумарна добова доза складала 400 мкг/добу.
Виражене порушення загального стану пацієнтів раннього та дошкільного віку, які надходили до ­стаціонару з приводу тяжкого нападу БА, нечутливість пацієнтів до три- або чотириразового введення симпатоміметиків вимагало своєчасного призначення системних глюкокортикостероїдів (ГКС), які використовували відповідно до сучасних літературних даних [4] про раннє використання ГКС при неефективності інгаляційних b2-агоністів. При неефективності триразового введення сальбутамолу призначали перорально ГКС у добовій дозі 0,25–1,0 мг/кг у перерахунку на преднізолон, а за неефективності зазначених заходів ГКС вводили внутрішньовенно. Ці препарати вводили лише на 1-шу добу лікування, а з 2-го дня хворих переводили на інгаляційні ГКС (фліксотид) в дозі 100–200 мкг на добу.
Еуфілін призначали у випадку низької ефективності попередньої терапії болюсно в дозі 5–6 мг/кг з наступним переведенням на підтримуючу дозу із розрахунку 0,7–0,9 мг/кг за годину. Антигістамінні препарати призначали в дозі 1 мг/кг внутрішньом’язово, користуючись переважно препаратами І покоління тільки у випадках поєднання бронхіальної обструкції з явищами алергічного риніту та/або дерматиту.
На 1-шу добу за тяжкий загальний стан дітей приймали суму балів 18 і більше, що перевищувало середньогруповий показник; на 4-ту добу — середньогруповий показник склав 10 балів, тому враховували пацієнтів із показником 10 балів і вище, а на 7-му добу (відповідно до середньогрупового показника) — 6 балів і вище. При надходженні до стаціонару 1-й комплекс дезобструктивної терапії, який включав b2-агоністи та ГКС, у випадку тяжкості загального стану, оціненої у 18 балів і вище, призначався у І клінічній групі у 72,5 ± 7,1 % пацієнтів, а у ІІ групі — в 45,5 ± 8,6 % випадків (Р < 0,05). Використання антигістамінних засобів у комплексному лікуванні в 1-й день госпіталізації у пацієнтів із тяжким загальним станом становило в І групі 63,6 ± 10,2 %, а у ІІ групі — 33,3 ± 11,1 % (Р < 0,05.

Отже, серед пацієнтів з ознаками вираженої тяжкості загального стану на 1-й день стаціонарного ­лікування призначення комбінації b2-агоністів адренергічних рецепторів із глюкокортикостероїдами вірогідно частіше реєструвалося у І клінічній групі.
На 4-ту добу госпіталізації пацієнтам, загальна тяжкість стану яких оцінювалася в 10 балів і вище, також вірогідно частіше призначався 1-й дезобструктивний комплекс за наявності в них харчової алергії, що становило 77,4 ± 5,3 % спостережень у І групі, а у ІІ групі — 37,7 ± 6,6 % випадків (Р < 0,05). Для показників розподілу частоти використання антигістамінних засобів ці дані відповідно дорівнювали 66,7 ± 9,1 %
та 35,0 ± 10,7 % (Р < 0,05). 2-й дезобструктивний комплекс, що включав агоністи b2-адренергічних рецепторів бронхів, інгаляційні ГКС та еуфілін, у І групі використовували у 60,0 ± 12,6 % спостережень, а у ІІ групі — у 10,0 ± 7,1 % випадків (Р < 0,01).
Водночас виявлено, що на 4-й день лікування в дітей із загальною тяжкістю загального стану 10 балів і вище еуфілін призначався вірогідно частіше у ІІ клінічній групі, що становило 55,3 ± 8,1 % випадків, а у І групі — 31,4 ± 6,5 % спостережень (Р < 0,05).
Отже, на 4-ту добу госпіталізації пацієнти з харчовою алергією (ХА) і вираженою тяжкістю перебігу загострення БА частіше потребували інтенсивнішого лікування із включенням протизапальних ГКС препаратів місцевої дії, а серед дітей групи порівняння кожен другий тяжкий випадок лікувався за допомогою еуфіліну.
Виявлені тенденції зберігалися в дітей із тяжкістю загального стану вище 6 балів також на 7-му добу лікування. Використання 1-го комплексу дезобструктивної терапії в разі збереження тяжкості стану в І групі реєструвалося у 66,7 ± 5,9 % випадків, а у ІІ групі — у 40,6 ± 6,1 % спостережень (Р < 0,05). Показники
розподілу частоти використання антигістамінних препаратів відповідно дорівнювали 70,0 ± 10,2 % та 30,8 ± 12,8 % випадків (Р < 0,05). За характером розподілу використання інших комплексів та компонентів дезобструктивної терапії на 7-й день лікування вірогідних відмінностей не встановлено.
Отже, при збереженні тяжкості загального стану дітей, хворих на БА, упродовж лікування в стаціонарі пацієнтам з ознаками ХА вірогідно частіше призначалися комбінація бронхолітичних препаратів та інгаляційних ГКС і антигістамінні засоби. Лікування більше половини випадків тяжкого перебігу БА у дітей без ознак ХА з 4-го дня госпіталізації проводилося з використанням еуфіліну. Використання агоністів b2-адренергічних рецепторів бронхів у ліквідації нападу БА є базисною терапією, тому вважали за доцільне оцінити ризик використання ГКС у дітей із вираженою тяжкістю нападного періоду та ознаками ХА стосовно дітей без алергії до харчових продуктів у динаміці перебування в стаціонарі.
Встановлено, що ГКС включалися до комплексної терапії тяжких нападів БА на 1-шу добу госпіталізації в І групі у 68,9 ± 5,4 % випадків, а у ІІ групі — у 38,9 ± 6,3 % спостережень (Р < 0,05). На 4-ту добу лікування ці показники відповідно складали 73,5 ± 5,4 % і 37,3 ± 6,8 % спостережень (Р < 0,05), а на 7-й день перебування в стаціонарі вони відповідно дорівнювали 73,6 ± 6,1 % випадків та 30,4 ± 6,5 % спостережень (Р < 0,05).
Показники клініко-епідеміологічного ризику необхідності використання в комплексній терапії нападу БА глюкокортикостероїдних препаратів у дітей з ознаками ХА та вираженою тяжкістю загального стану в динаміці лікування щодо дітей без ознак ХА наведені в табл. 1.
Отже, у пацієнтів з ознаками ХА та тяжкого перебігу нападного періоду БА показники ризику застосування стероїдних протизапальних препаратів у комплексній терапії були вірогідно вищими щодо дітей без ХА, чим і пояснювалася активніша терапія дітей даної клінічної групи в цілому та тяжко хворих представників цієї групи.
На підставі отриманих даних можна дійти висновку: незважаючи на відсутність відмінностей у частоті використання дезобструктивних комплексів та окремих препаратів у групах порівняння, пацієнти з ХА, маючи показники вираженої тяжкості загального стану впродовж лікування, отримували активнішу терапію, яка полягала у переважному використанні стероїдних протизапальних препаратів місцевої дії, а також антигістамінних засобів.
Враховуючи отримані результати, є доцільним зробити оцінку інтенсивності лікування (у балах) пацієнтів клінічних груп порівняння, що обчислювали шляхом додавання основних компонентів проведеного лікування, оцінюючи їх у такий спосіб:
— b2-агоністи — 1 бал;
— антигістамінні  препарати — 1 бал;
— еуфілін — 2 бали;
— ГКС — 3 бали;
— інфузійна терапія — 4 бали.

Так, при надходженні до стаціонару на 1-шу добу інтенсивність лікування в пацієнтів І клінічної групи становила 5,2 ± 2,1 бала, а ІІ групи — 4,2 ± 1,9 бала (Р > 0,05). На 4-й і 7-й дні госпіталізації в показниках інтенсивності лікування пацієнтів груп порівняння вірогідних відмінностей не виявлено. Так, на 4-й день у І групі інтенсивність лікування в середньому дорівнювала 4,1 ± 1,9 бала, а у ІІ групі — 3,6 ± 1,8 бала (Р > 0,05). На 7-й день лікування ці показники були такими: 3,8 ± 1,8 бала та 3,2 ± 1,7 бала відповідно (Р > 0,05).
Отже, отримані дані свідчили про відсутність вірогідних відмінностей за часткою використання окремих лікувальних комплексів та/або препаратів у дітей клінічних груп порівняння.
У табл. 2 наведений порівняльний аналіз динамічних показників ефективності дезобструктивної терапії в пацієнтів основної групи за показниками клінічного покращання при різних варіантах комбінованої терапії стосовно монотерапії сальбутамолом.
При однаковій ефективності 1-го та 2-го комплексів стосовно b2-агоністів включення ГКС в 10 разів підвищує вірогідність покращення лікування до 4-го дня щодо комбінації b2-агоністів з еуфіліном, на 7-й день ефективність була однаковою.
Отже, оцінюючи лікувальну тактику в дітей, хворих на БА, на фоні ХА у нападному періоді, слід зауважити, що за частотою використання комплексної дезобструктивної терапії, монотерапії b2-агоністами, інших лікувальних препаратів і засобів, а також інтенсивністю й тривалістю лікування у стаціонарі групи порівняння між собою не відрізнялися. У дітей з ознаками ХА та вираженою тяжкістю перебігу нападного періоду частіше використовувалися дезобструктивні комплекси з включенням ГКС, що зумовлювало кращі ­темпи дезобструкції впродовж перших 4 днів лікування.

Висновки
1. Порівняльний аналіз ефективності монотерапії сальбутамолом і дезобструктивних комплексів у хворих дозволяє стверджувати, що на 4-й та на 7-й день лікування комбінація бронхолітиків та стероїдних протизапальних препаратів місцевої дії визначає кращі показники зменшення атрибутивного і відносного ризиків збереження тяжкості загального стану при найменшій мінімальній кількості хворих.
2. Відсутність вірогідних відмінностей у тривалості стаціонарного лікування пацієнтів обох клінічних груп підтверджувало кращі темпи дезобструкції у пацієнтів з харчовою алергією при активнішому їх лікуванні, зокрема у випадках із вираженими показниками тяжкості порушення загального стану хворих.