Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

Уроджений іхтіоз (ichthyosis congenita) поєднує групу генетично детермінованих захворювань шкіри з порушенням процесів ороговіння, що виявляються вже при народженні малюка як наслідок формування патологічного процесу ще у плода. Згадування про ураження шкіри, що характерні для іхтіозу, зустрічаються вже у найдавніших письмових джерелах Китаю (ІV–ІІІ тисячоліття до н.е.) і Єгипту (ІІ–І тисячоліття до н.е.). Термін «захворювання шкіри у вигляді риб’ячої луски» запропонований лондонським дерматологом Е. Wilson у 1842 р. [4]. Зараз за допомогою гістологічних, ультраструктурних, генетичних і імуноморфологічних досліджень виокремлено понад 50 нозологічних форм спадкових іхтіозів.
У клінічній картині іхтіозів головним є різного ступеня вираженості злущення — від сухості шкіри до найтяжчих змін епідермісу, які є основою інвалідності з дитинства, а в ряді випадків несумісні з життям (плід арлекіна). При всіх формах іхтіозу страждають процеси термінального клітинного диференціювання­ й ороговіння епідермісу, що обумовлено мутаціями або порушеннями експресії генів, які кодують різні типи кератину, а також інші маркери диференціювання — структурні протеїни клітинної оболонки (лорікрин, інволюкрин), проміжний філаментасоційований протеїн профілагрин, ферменти, що беруть участь у кератинізації, зокрема трансглутаміназа. У межах одного гена може бути кілька точок мутацій, не виключена можливість залучення різнойменних генів, що пояснює широту спектра клінічних проявів іхтіозу [1, 2].
Уроджений іхтіоз розвивається внутрішньоутробно як прояв спадкової ектодермальнї дисплазії, передається за аутосомно-рецесивним типом із частотою 1 : 300 000. У наш час виділяють іхтіоз плода, уроджену іхтіозоформну еритродермію (ламелярний, епідермолітичний іхтіоз) [2].
Іхтіоз плода (ichthyosis faetalis) розвивається в ембріональному періоді (на ІV–V місяцях вагітності). Можливе існування в 4-й хромосомі мутацій, не сумісних із життям (летальні мутації), що призводить до викидня або народження мертвого плода. До моменту народження дитини клінічна картина іхтіозу повністю сформована. Шкіра немовляти суха, стовщена, покрита роговим панциром, що складається з рогових щитків сіро-чорного кольору товщиною до 1 см, гладких або зазубрених, розділених борознами й тріщинами. Характерна дифузна кератодермія долонь і підошов. Ротовий отвір часто розтягнутий, малорухомий або, навпаки, різко звужений, такий, що зонд ледве проходить через нього. Ніс і вушні раковини деформовані, віка вивернуті, кінцівки виродливі (косорукість, контрактури, синдактилія). Часто спостерігається тотальна алопеція й дистрофія нігтів; мікрофтальмія, мікрогірія, катаракта. Пологи при іхтіозі плода нерідко передчасні, може народитися мертвий плід.
Уроджена іхтіозоформна еритродермія (Брока) характеризується, особливо на ранніх стадіях, універсальною еритемою шкіри — еритродермією. Виділяють ламелярний іхтіоз (небульозний, пластинчастий) і епідермолітичний іхтіоз (бульозний). Ламелярний іхтіоз успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Уся шкіра дитини з народження покрита тонкою жовтувато-коричневого кольору плівкою, що нагадує колодій (колоїдальний плід). У більшості випадків із плівки утворюються лусочки (пластини), шкіра під ними яскраво-червоного кольору (еритродермія). Волосиста частина голови рясно покрита лусочками, вушні раковини деформовані, мають рогові нашарування. У ряді випадків плівка через деякий час перетворюється на великі лусочки (ламелярна ексфоліація новонародженого), які повністю зникають у грудному віці. Надалі шкіра протягом усього життя залишається нормальною. Волосся й нігті, як правило, ростуть швидше, ніж звичайно (гіпердермотрофія); нігтьові­ пластинки товщають, розвивається піднігтьовий кератоз, а також кератоз долонь і підошов у вигляді рогових нашарувань; можлива тотальна алопеція. З віком прояви еритродермії зменшуються, гіперкератозу — посилюються. Характерним є уроджений двобічний виворіт вік (ектропіон), який часто супроводжують лагофтальм, кератит. Іноді спостерігаються аномалії зубів, а також розумова відсталість.
Епідермолітичний іхтіоз успадковується за аутосомно-домінантним типом. Шкіра немовляти має вигляд наче обпаленої окропом (яскраво-червоного кольору), на ній утворюються міхури різної величини й ерозії. Шкіра долонь і підошов стовщена, білуватого кольору. У тяжких випадках з’являється пурпура (крововиливи у шкіру й слизові оболонки), захворювання закінчується летально. У більш легких випадках діти виживають. З віком кількість міхурів зменшується, їхні прояви відбуваються спалахами, супроводжуючись іноді підвищенням температури тіла. Лише у 20 % хворих ураження шкіри зберігається до пубертатного віку.
Уроджений іхтіоз нерідко сполучається з дефектами нервової, ендокринної та інших систем організму. Діагноз установлюють на підставі клінічної картини, підтвердженої в сумнівних випадках гістологічним дослідженням ураженої шкіри. Прогноз залежить від ступеня тяжкості захворювання й своєчасного початку лікування глюкокортикоїдними гормонами. Основним методом профілактики є медико-генетичне консультування, УЗД плода [3], пренатальна внутрішньоутробна діагностика окремих форм іхтіозу, зокрема Х-зчепленого рецесивного, за допомогою амніоцентезу.
Наводимо власне спостереження.
Хлопчик Р. народився 29.08.2008 р. від 2-ї вагітності (1-ша вагітність 1993 р. закінчилася штучним абортом у строк 3–4 тижні); вторинна безплідність протягом 12 років; обтяжений гінекологічний анамнез: хронічний аднексит із загостренням у 2007 р.; на обліку в жіночій консультації — з 9–10-го тижня; вагіт­ність протікала з загрозою переривання на 9, 13–14, 18-й тиждень (за даними УЗД); загроза передчасних пологів у 26–27 тижнів, у зв’язку з чим отримувала утрожестан, спазмолітики (но-шпа, папаверин, ріабал), полівітаміни з мікроелементами; ГРВІ у строк
22 тижні; носійство ТОRCH-інфекцій. Обтяжений соматичний анамнез: гіпертонічна хвороба 2-го ступеня, астеновегетативний синдром, хронічний гастродуоденіт у стадії ремісії. Спадковий анамнез не обтяжений. Зі шкідливих звичок — паління до та під час вагітності. Пологи ІІ, у вікової первородящої, у строк гестації 40 тижнів шляхом операції кесарева розтину через сідничне передлежання, обвиття пуповини навколо шиї, поєднаний пізній гестоз. Маса тіла при народженні — 3200 г, зріст — 50 см, окружність голови — 38 см, окружність грудної клітки — 33 см, оцінка за шкалою Апгар 7–8 балів. Загальний стан дитини після народження тяжкий, зумовлений генералізованим ураженням шкірного покриву. Тулуб і кінцівки були покриті тонкою сухою жовто-коричневою плівкою, що нагадує колодій; відзначалася різка ригідність шкіри через грубу інфільтрацію; стопи й кисті різко ціанотичні й набряклі. Обличчя маскоподібне, віка вивернуті (ектропіон), вушна раковина деформована, рот зіяв, нагадував «риб’ячий рот» (рис. 1). Через 1 годину 35 хвилин після народження дитина була переведена у відділення патології новонароджених. Протягом першої доби життя в пахових складках, пахвових і шийних ділянках з’явилися глибокі тріщини, що кровоточили, і рогові великі лусочки на чолі, обличчі й кінцівках, шкірні покриви були різко гіперемованими. Відзначалася виражена термолабільність, зберігалася набряклість кінцівок, змушене положення дитини з наведеними до тулуба ніжками, у ручках переважав флексорний гіпертонус. Із третьої доби життя спостерігалася негативна динаміка, пов’язана зі збільшенням площі поверхні з ерозіями, особливо на обличчі й верхній половині тулуба. Температура дитини була нормальною, засвоював ентеральне харчування, смоктав самостійно. Протягом наступних чотирьох діб тривало відшарування епідерміса по всій поверхні тіла, крім волосистої частини голови, з’являлися нові тріщини, що кровоточили, наростали симптоми ендогенної інтоксикації. Загальний стан залишався тяжким до 9-ї доби, після чого почалися процеси очищення й епітелізації шкірних покривів. До двох тижнів життя дрібнопластинчасте злущення залишилося тільки в ділянці волосистої частини голови, віка вільно змикалися, м’язовий тонус нормалізувався, викликалися всі рефлекси періоду новонародженості.

При обстеженні внутрішніх органів на нейросонограмі патології не виявлено, при эхокардіографічному дослідженні виявлено відкрите овальне вікно до 3 мм у діаметрі, при УЗД органів черевної порожнини й заочеревинного простору — пієлоектазія ліворуч 4–5 мм.
В аналізі периферичної крові від 1.09.2008 р.: Нb — 178 г/л, еритроцити — 5,41·1012/л, КП — 0,98, лейкоцити — 11,2·109/л, п. — 4 %, с. — 55 %, е. — 3 %, л. — 30 %, м. — 8 %, тр. — 250·106; від 11.09.2008 р.: Нb — 174 г/л, еритроцити — 5,34·1012/л, КП — 0,98, лейкоцити — 9,6·109/л, п. — 4 %, с. — 17 %, е. — 4 %, л. — 69 %, м. — 6 %.
Аналізи сечі від 30.08.2008 р. і 11.09.2008 р. без патологічних змін.
На електрокардіограмі від 12.09.2008 р. — синусова тахіаритмія з частотою 150–171–200 у хвилину. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Підвищення біоелектричної активності правого шлуночка. Порушення процесів реполяризації міокарда шлуночків.
Дитина оглянута суміжними фахівцями: 29.08.2008 р. окулістом виставлений діагноз «виворіт вік обох очей», після повторного огляду 9.09.2008 р. — «здоровий»; висновок невролога — «синдром гіподинамії, перинатально обумовлений». Консультація генетика, висновок — «уроджений іхтіоз». Дитина тричі за час перебування у відділенні оглянута дерматологом, виставлений діагноз «уроджений пластинчастий іхтіоз, фетальний тип».
З першої доби життя немовляті почата гормональна терапія преднізолоном з розрахунку 2 мг/кг/добу,
який він одержував у першій половині дня, розподіле­ним на два приймання; із третьої доби життя протягом 6 діб — 3 мг/кг/добу; із сьомої доби й до виписки — 1,5 мг/кг/добу, для знеболювання застосовувався трамадол із третьої до сьомої доби, дезинтоксикаційна терапія включала 10% розчин глюкози, 0,9% розчин NaCl, контрікал 500 ОД/кг/добу, аскорбінову кислоту, антибактеріальні препарати — нетроміцин
7,5 мг/кг/добу протягом одного тижня, ентеросорбенти, еубіотики, 3,44% розчин вітаміну А. Місцева обробка здійснювалася з чергуванням левомеколю, офлокаїну, ауробіну, пантенолу.
На 19-ту добу життя дитина у задовільному стані з масою тіла 3320 г була виписана додому під нагляд дільничного педіатра й дерматолога з рекомендаціями повторення ЕхоКГ та ЕКГ, УЗД нирок у місячному віці, продовження приймання преднізолону з розрахун­ку 1,5 мг/кг/добу у два приймання в першій половині дня, 3,44% розчин вітаміну А.
Під час огляду дитини у двомісячному віці загальний стан задовільний, маса тіла 4490 г, фізичний та психоемоційний розвиток відповідає віковим показникам, шкірні покриви чисті, спостерігаються одинокі елементи злущення на волосистій частині голови, нейросонограма у віці 1 місяць без патології. Малюк продовжує під контролем дерматолога приймати преднізолон у дозуванні 0,5 мг/кг/добу.
Особливістю даного випадку можна вважати відсутність дефектів і ураження внутрішніх органів, швидке регресування проявів уродженого іхтіозу на фоні лікування, що ще раз доводить ефективність раннього початку глюкокортикоїдної терапії.