Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006

Профилактика и лечение послеоперационных отеков в онкологической клинике

Авторы: А.А. ЛИТВИНЕНКО, В.Ф. КОНОВАЛЕНКО, С.А. ЛЯЛЬКИН, В.В. ПРОЦЕНКО, И.Б. ВОЛКОВ, Институт онкологии АМН Украины, г. Киев

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Онкология

Разделы: Справочник специалиста

Профилактика и лечение осложнений, связанных с послеоперационными отеками мягких тканей, представляют собой одну из актуальных проблем онкологической клиники. Послеоперационные отеки сопровождают самые разнообразные хирургические вмешательства у больных с опухолями эпителиального и мезенхимального генеза после перенесенных обширных оперативных вмешательств (реконструктивно-пластических, онкоортопедических, абдоминальных). Важность этой проблемы для практической хирургии сложно переоценить.

Введение

Основной причиной развития осложнений при нейрохирургической, неврологической, травматологической и онкологической патологии опорно-двигательного аппарата после хирургических вмешательств считается возникновение отечно-болевого синдрома. Отечно-болевой синдром является самым важным патогенетическим моментом, ухудшающим клиническое течение черепно-мозговой и спинальной травмы, дегенеративно-дистрофических изменений и травматических повреждений позвоночного столба и конечностей, а также послеоперационного периода у онкологических больных. Одной из главных причин нарушения процесса регенерации тканей являются нарушения васкуляризации, обусловленные операционной травмой.

Отечно-болевой синдром является важнейшим патогенетическим моментом, усугубляющим посттравматический период. Нормализация кровообращения при заживлении переломов костей и после сложных ортопедических операций является одним из основных принципов профилактики нарушения репаративной регенерации костной ткани, поэтому для травматологических больных принципиально важное значение имеет профилактика и лечение отечно-болевого синдрома [1].

Вопросам профилактики и лечения отечно-болевого синдрома посвящено много работ нейрохирургов, невропатологов, анестезиологов, ортопедов-травматологов. В нейрохирургических клиниках используются разнообразные методики и препараты для купирования отека: стабилизация функций гематоэнцефалического барьера и восстановление нормальной проницаемости сосудистых и клеточных мембран достигается применением кортикостероидов и антигистаминных препаратов; снижение активности калликреин-кининовой системы — апротинином и неогемодезом; уменьшение перекисного окисления липидов — a-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой; повышение тонуса вен и улучшение венозного оттока из полости черепа — эуфиллином, также применяются осмодиуретики и салуретики. К сожалению, авторы отмечают, что не существует универсальной, общепринятой схемы лечения отечного синдрома из-за различных механизмов развития патологии и разнонаправленного действия лекарственных препаратов на эти механизмы [2]. Поэтому поиск путей повышения эффективности профилактики и лечения тяжелых осложнений отечно-болевого синдрома остается актуальным.

В Украине для лечения и профилактики отечно-болевого синдрома широко применяется препарат L-лизина эсцинат. Он представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты L?лизина. Препарат быстро диссоциирует в крови на ионы лизина и эсцина. Основным действующим веществом, определяющим фармакологические свойства препарата, является эсцин [3].

Проведенные в Днепропетровской государственной медицинской академии на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии клинические исследования показали высокую эффективность препарата L-лизина эсцинат при лечении больных с черепно-мозговой и спинальной травмой, а также при травмах опорно-двигательного аппарата.

В нейрохирургическом центре ДОКТМО (Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Донецкий государственный медицинский университет) А.М. Кардашем и соавт. для лечения отека и набухания головного мозга у пациентов с опухолями применен L-лизина эсцинат у 263 больных, общая летальность составила 6,8 %, послеоперационная — 6,5 %, а у больных контрольной группы (261 чел.) эти показатели были 9,2 и 10,4 % соответственно. Эти результаты позволили авторам рекомендовать L-лизина эсцинат для лечения больных с онкологической патологией головного мозга.

В харьковском Институте патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко АМН Украины Л.Д. Горидовой проведены клинические испытания L-лизина эсцината в острой фазе посттравматического периода при закрытой травме опорно-двигательного аппарата. Автором не выявлено отрицательного влияния препарата на показатели гомеостаза больных и отмечен высокий противоотечный, противоболевой и противовоспалительный эффект препарата.

Исследования И.О. Рыбачука и А.В. Калашникова по применению L-лизина эсцината при лечении больных после операций по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата подтвердили высокую эффективность препарата в купировании проявлений отечно-болевого синдрома. Авторы отмечают, что в целом препарат значительно расширяет арсенал врачебного воздействия на отечно-болевой синдром у ортопедо-травматологических больных и особенно показан при выполнении операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Опыт применения L-лизина эсцината в нейрохирургии, ортопедии и травматологии свидетельствует о том, что препарат имеет высокую эффективность в купировании проявлений отечно-болевого синдрома. Положительный эффект при назначении препарата наблюдается в 89 % случаев. Применение L-лизина эсцината способствует уменьшению выраженности болевого синдрома за счет изменения сенсорной и аффектной составляющих, что свидетельствует об улучшении общего состояния пациентов. Вместе с тем препарату свойственна хорошая переносимость, он не влияет на общегомеостатические функции организма, показатели красной и белой крови. Рекомендуется назначение L-лизина эсцината по10-20 мл/сутки в течение 8-10 дней, в зависимости от тяжести заболевания и эффективности терапии. В целом препарат значительно расширяет арсенал врачебного влияния на выраженность отечно-болевого синдрома.

Приведенные выше результаты послужили основанием для применения в Институте онкологии АМН Украины препарата L-лизина эсцинат у больных с онкологической патологией молочной железы и опорно-двигательного аппарата.

Современные подходы к терапии больных со злокачественными новообразованиями солидного типа создали условия для широкого внедрения в клиническую онкологию органосохраняющих хирургических вмешательств при патологии молочной железы и опорно-двигательного аппарата.

Рак молочной железы (РМЖ), как ни одно другое онкологическое заболевание, затрагивает профессиональную, социальную и интимную сторону жизни женщины. Именно поэтому возможность восстановления груди после мастэктомии с психологической и эстетической точки зрения является крайне важной [4–5].

До недавнего времени стандартным оперативным вмешательством в лечении РМЖ была радикальная мастэктомия. В последние десятилетия техника радикальной мастэктомии претерпела значительные изменения. Травматичная операция Холстеда, при которой иссекались все кожные покровы, мышцы до грудной клетки и полностью менялась вся анатомия подмышечной области, уходит в прошлое, уступая место радикальным, но более щадящим операциям типа Пейти и Маддена. При отсутствии прямой опухолевой инвазии некоторые авторы предлагают сохранять значительный объем кожного «чехла» молочной железы, а в ряде случаев — и сосково-ареолярный комплекс (САК) [6]. С точки зрения пластической хирургии это имеет большое практическое значение, поскольку сохранение кожных покровов, САК и инфрамаммарной складки является принципиальным вопросом в достижении максимального отдаленного эстетического результата реконструктивной операции. Ряд исследователей отмечает одинаковую частоту возникновения местного рецидива как при традиционной радикальной операции, так и при мастэктомии с сохранением кожных покровов, но в то же время сохранение кожного «чехла» предоставляет хирургу широкий диапазон методов реконструкции, позволяя использовать при восстановлении груди в качестве «наполнителя» как импланты, так и собственные ткани пациентки [7, 8].

Восстановление молочной железы одномоментно с мастэктомией или в различные сроки после нее является существенным моментом в комплексной реабилитации онкологических больных. В настоящее время онкологи и пластические хирурги сходятся во мнении, что одномоментная реконструкция груди, выполненная по показаниям, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, поэтому число одномоментных реконструкций груди во всем мире неуклонно растет. В то же время следует отметить, что одномоментное восстановление молочной железы после мастэктомии с использованием собственных тканей пациентки, главным образом ТRАМ-лоскута, сопровождается большой операционной травмой с развитием отечно-болевого синдрома.

На сегодняшний день анализ литературных данных по проблеме лечения больных с онкологической патологией опорно-двигательного аппарата свидетельствует о том, что в клиниках разработаны и применяются разнообразные органосохраняющие хирургические вмешательства, обеспечивающие радикальность лечения и улучшение качества жизни пациентов [9, 10].

К сожалению, замещение крупных тканевых дефектов после удаления опухолей мягких тканей и костей сопровождается обширной операционной травмой с интенсивным болевым и отечным синдромом, что приводит к развитию и прогрессированию воспалительных процессов в ране. В дальнейшем возникают гнойные осложнения, в результате чего приходится прибегать к повторным хирургическим вмешательствам, вплоть до ампутации или экзартикуляции конечности [11, 12]. Это значительно ухудшает непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Таким образом, перспективным направлением в снижении числа и тяжести послеоперационных осложнений у онкологических больных при обширных хирургических вмешательствах на мягких тканях и костях представляются эффективная профилактика и раннее лечение отечно-болевого синдрома.

Материал и методы

Начиная с 2003 года для профилактики отечно-болевого синдрома в клинике Института онкологии АМНУ использовался отечественный противоотечный препарат «Раствор L-лизина эсцинат 0,1% для инъекций» (ежедневные внутривенные инъекции). Средняя кратность — 2–4 ампулы в сутки в зависимости от величины отека и тяжести заболевания, максимальная суточная доза — 20 мл. Длительность применения препарата зависит от клинических показаний и в среднем составляет 8–10 суток.

В период с 2003 по 2006 гг. 106 пациентам с опухолями молочной железы (62 чел.) и опорно-двигательного аппарата (44 чел.) с целью профилактики и лечения послеоперационного отечно-болевого синдрома был применен L-лизин эсцинат.

Была произведена одномоментная реконструкция молочной железы ТRАМ-лоскутом после мастэктомии 62 пациенткам с опухолью молочной железы. Распределение по возрастным группам было следующим: 21–30 лет — 4 пациентки; 31–40 лет — 30; 41–50 лет — 24 и 51–60 лет — 4. По морфологическому типу опухоли распределялись так: инфильтрирующий протоковый рак — 15 пациенток; инфильтрирующий железистый рак — 43; медуллярный рак — 4.

Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов произведено 12 больным с опухолями костей, металлоостеосинтез — 11 больным с метастазами в кости, костно-пластические операции с замещением дефекта пластмассовым имплантатом — 6 пациентам, иссечение опухолей мягких тканей — 15. Распределение по возрастным группам было следующим: 11–20 лет — 8 больных; 21–30 лет — 6; 31–40 лет — 5; 41–50 лет — 12; 51–60 лет — 7 и 61–70 лет — 6. По морфологическому типу опухоли распределялись так: остеогенная саркома — 8 больных; хондросаркома — 4; метастазы рака молочной железы в кости — 2; метастазы рака почки в кости — 9; остеобластокластома — 6; ангиолейомиосаркома — 9; нейросаркома — 2; липосаркома мягких тканей — 4.

Для профилактики и лечения послеоперационного отека тканей применялся L-лизина эсцинат по 5 мл за 2 суток до операции, в день операции — 10 мл до удаления опухоли и 10 мл после окончания операции. В ранний послеоперационный период в течение 2 суток больные получали 10 мл препарата, на 3-и — 10-е сутки — по 5-10 мл.

Терапевтическую эффективность L-лизина эсцината оценивали на основании клинических данных.

Использование препарата «Раствор L-лизина эсцината 0,1% для инъекций» было частью комплексного лечения, включающего в себя медикаментозную терапию с использованием обезболивающих средств, антигистаминных, антибактериальных препаратов, а также дезинтоксикационную терапию.

Эффективность лечения оценивали по ряду клинических данных, учитывались характер и динамика жалоб пациента, выраженность болевого синдрома и степень его купирования на фоне лечения препаратом. Кроме этого, учитывались местная температура, величина и степень отека, болезненность по ходу сосудисто-нервных образований.

Объективная оценка безопасности применения препарата осуществлялась по следующим показателям.

В качестве лабораторных критериев оценки эффективности препарата использовались данные клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, клинический анализ мочи. Были использованы также следующие биохимические показатели: определение глюкозы, общего белка, белковых фракций, билирубина и его фракций, мочевины, креатина, холестерина, Р-липопротеинов, тимоловая проба, активность трансаминаз (АЛТ, ACT).

Кроме того, исследовали также состояние гемостаза (протромбиновое время, тромбиновое время, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), фибриноген, фибринолитическая активность — фибриноген «В»).

Оценено также состояние обмена соединительной ткани по содержанию метаболитов гликозаминогликанов — хондроитинсульфатов и активности щелочной фосфатазы.

Все исследования проводили до начала и по окончании лечения.

Результаты

Результаты использования препарата L-лизина эсцинат 0,1% для инъекций для профилактики и лечения отечно-болевого синдрома у онкологических больных после органосохраняющих хирургических вмешательств показали, что у больных раком молочной железы с транспозицией ТRАМ-лоскута функциональных нарушений в донорской зоне не наблюдалось. Болевой синдром купировался назначением ненаркотических аналгетиков в течение 3 дней, что обусловлено, на наш взгляд, аналгезирующим действием L-лизина эсцината при болевом синдроме травматического генеза и профилактикой травматического отека кожи и мягких тканей грудной и брюшной стенок.

Заживление раны первичным натяжением наблюдалось у 86 % больных со значительным сокращением длительности и интенсивности лимфореи в ранах после удаления молочной железы и в донорской зоне в среднем на 11 суток по сравнению с группой больных, у которых L-лизина эсцинат не применялся. Формирование келоидных рубцов в исследуемой группе больных не наблюдалось. В сравниваемой группе келоидные рубцы сформировались у 7 % оперированных.

На наш взгляд, преимуществами пластики молочной железы TRAM-лоскутом является возможность перемещения его в область грудной стенки и восстановления объема железы без использования имплантатов; перемещенная ткань не подвергается атрофии в условиях адекватного кровоснабжения; при изменении массы тела динамично изменяется объем; рубец в области забора лоскута легко маскируется бельем; объем перемещенной ткани достаточен для реконструкции железы большого размера и с птозом IV степени; в сочетании с мастэктомией с сохранением кожи дает наилучший косметический результат и позволяет достичь адекватной симметрии сразу после первого оперативного вмешательства.

L-лизина эсцинат имеет выраженное противоотечное действие, его применение рекомендовано в постоперационном периоде у больных с новообразованиями опорно-двигательного аппарата после иссечения обширных опухолей мягких тканей конечностей и туловища и у больных с опухолями костей после костно-пластических хирургических вмешательств на конечностях.

По данным лабораторных анализов, достоверных расхождений концентрации в сыворотке крови глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, общего белка, кальция, активности трансаминаз, холестерина (липопротеидов), гемоглобина, эритроцитов, а также большинства показателей коагулограммы не определяется как до, так и после применения L-лизина эсцината. Вместе с тем при применении данного препарата отмечаются снижение уровня сиаловых кислот, СОЭ и лейкоцитов, положительные сдвиги в протеинограмме и нормализация уровня фибриногена [10]. Полученные данные свидетельствуют о противовоспалительном эффекте препарата.

Так, на фоне действия L-лизина эсцинатаснижаются концентрация хондроитинсульфатов и активность щелочной фосфатазы, что свидетельствует об улучшении трофических процессов в тканях, также проявляется общий противовоспалительный эффект.

Результаты клинического использования препарата L-лизина эсцинат для профилактики и лечения отечно-болевого синдрома показали, что после реконструктивных оперативных вмешательств на нижних конечностях в течение 5-7 дней в условиях применения комплексной терапии нормализовалась общая и местная температура, значительно уменьшились отек и пастозность тканей оперированного органа, болевой синдром стал менее выраженным и не требовал введения наркотических препаратов. Заживление операционных ран первичным натяжением произошло у 93,2 % больных. Осложнения воспалительного характера наблюдались у 2 (16,7 %) больных после эндопротезирования крупных суставов и у 1 (16,7 %) больного после операции с костной аллопластикой. У больных, которым производились иссечение сарком мягких тканей и металлоостеосинтез патологических переломов, осложнений не наблюдалось. В дальнейшем у пациентов, получающих L-лизина эсцинат, наступало более раннее восстановление показателей красной крови в послеоперационном периоде по сравнению с больными, которым препарат не назначался. В целом положительный эффект от введения L-лизина эсцината определен у всех пациентов.

По нашим результатам, препарат L-лизина эсцинат рекомендуется для использования у больных при операциях тотального эндопротезирования суставов онкологическими эндопротезами по поводу опухолевых процессов, металоостеосинтеза патологических переломов костей конечностей, операциях с костной пластикой и удалением сарком мягких тканей как препарат, проявляющий противоотечное, противоболевое и противовоспалительное действие, в комплексной терапии у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде.

Приводим два клинических примера:

1) больная Н., 35 лет, рак левой молочной железы (рис. 1–5);

2) пациентка Л., 36 лет, нейросаркома правого плеча, рецидив (рис. 6–8).

Выводы

L-лизина эсцинат можно рекомендовать к широкому применению как препарат, выявляющий противоотечное, противоболевое и противовоспалительное действие в комплексной терапии у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде для предупреждения развития отеков мягких тканей, локальных расстройств кровообращения и болевого синдрома.

L-лизина эсцинат значительно расширяет возможности комплексной терапии онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов, остеосинтеза патологических переломов костей, а также костно-пластических операций с использованием имплантатов. Препарат способствует более быстрому уменьшению отека, болевого синдрома и нормализации общего состояния.

Список литературы

1. Горидова Л.Д., Романенко К.К. Несращение плечевой кости (факторы риска) // Ортопед., травматол. — 2000. — № 3. — С. 72-76.

2. Инсульт: Практ. руководство для ведения больных / Ворлоу Ч.Л., Деннис М.С., Ван Гейн Ж. и др.: Пер. с англ. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.

3. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: Метод. рекомендации. — К., 2004. — 21 с.

4. Cocquyt V.F., Blondeel P.N., Depypere H.T. et al. Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction compared to breast conserving therapy // Br. J. Plast. Surg. — 2003. — Vol. 56, № 5. — P. 462-470.

5. Jankola T., Asco-Seljavaara S., von Smitten K. Immediate breast reconstruction // Scand J. Surg. — 2003. — Vol. 92, № 4. — P. 249-256.

6. Murphy R.X. Jr., Wahhab S., Rovito P.F. et al. Impact of immediate reconstruction on the local recurrence of breast cancer after mastectomy // Ann. Plast. Surg. — 2003. — Vol. 50, № 4. — P. 333-338.

7. Morrow M., Scott S., Menck H. et.al. Factors influencing the use of breast reconstruction postmastectomy: a National Cancer Datebase study // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — V. 192. — P. 1-8.

8. Newman L., Kuerer H., Hunt K. et al. Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer // Ann. Surg. Oncol. — 1999. — V. 6. — P. 671-675.

9. Gosheger G., Hardes J., Ahrens H. et al. Phase 1 – stady: Exclusion of side-effects of the silver-coated tumour endoprosthesis in 20 patients with bone metastasis // SMS (International Sarcoma Meeting Stuttgart). — June 15–17, 2005. — Stuttgart, Germany. — Abstracts. — P. 61.

10. Проценко В.В., Коноваленко В.Ф., Толстопятов Б.А., Волков И.Б. Наш опыт использования малоинвазивных технологий в онкологической практике // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2005. — № 3. — С. 60-61.

11. Коноваленко В.Ф. Ендопротезування суглобів в онкологічній клініці // Ліки України. — 1999. — № 4. — С. 63-64.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006

Вернуться к номеру

Профилактика и лечение послеоперационных отеков в онкологической клинике

Версия для печати

Вернуться к номеру