Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Вернуться к номеру

Оценка эффективности альфакальцидола (Альфа D3-Тева) по сравнению с витамином D при лечении глюкокортикоид-индуцированного остеопороза

Авторы: Ringe J.D., Dorst A., Faber H., Medical Clinic, Leverkusen, Germany; Schacht E., Metabolic Bone Disease Unit, Balgrist University Clinic, Zurich, Switzerland; Rahlfs V.W., Datenanalyse und Versuchsplanung, Gauting, Germany

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати


Резюме

Общепризнано, что применение препаратов витамина D вместе с кальцием является эффективной профилактикой и первым шагом в лечении глюкокортикоид-индуцированного остеопороза (ГИОП). Целью настоящего исследования было сравнение терапевтической эффективности альфакальцидола (Альфа D3-Тева), ­про-D-гормона, и обычного витамина D у пациентов с подтвержденным ГИОП с наличием переломов позвонков и без них. В исследование были включены пациенты, получающие длительный курс лечения глюкокортикоидами (ГК). Они случайно были распределены либо к получению 1 мкг альфакальцидола + 500 мг кальция в день (группа А, n = 103), либо к приему 1000 МЕ витамина D3 + 500 мг кальция (группа Б, n = 101). Эти две группы в исходных условиях не различались по возрасту, соотношению мужчин и женщин, росту и массе тела, ежедневной дозе ГК и длительности приема препаратов этой группы, частоте основных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия). В исходных условиях минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника составила –3,26 (группа приема альфакальцидола) и –3,25 (группа приема витамина D3), в области шейки бедра –2,81 и –2,84 соответственно (Т-значения); частота переломов позвонков и переломов непозвоночной локализации не различалась между группами. В течение нашего исследования, длившегося 3 года, было обнаружено, что в поясничном отделе позвоночника в группе А медиана увеличения МПКТ составила 2,4 %, в то время как в группе Б медиана снижения МПКТ была 0,8 % (p < 0,0001). В шейке бедра в группе А наблюдалась большая медиана увеличения МПКТ (1,2 %), чем в группе Б (0,8 %) (p < 0,006). Количество пациентов, у которых в течение 3 лет наблюдения развился по крайней мере один новый перелом позвонков, составило 9,7 % в группе альфакальцидола и 24,8 % в группе витамина D (снижение риска 0,61; 95% ДИ 0,24–0,81; р = 0,005). Количество пациентов, у которых в те же сроки развился по крайней мере один перелом непозвоночной локализации, составило 15 % в группе альфакальцидола и 25 % в группе витамина D (снижение риска 0,41; 95% ДИ 0,06–0,68; р = 0,081). Количество пациентов, у которых развился хотя бы один новый перелом любой локализации, составило 19,4 % в группе альфакальцидола и 40,65 % в группе витамина D (снижение риска 0,52; 95% ДИ 0,25–0,71; р = 0,001). В соответствии с наблюдаемыми частотами переломов в группе пациентов, принимавших альфакальцидол, было отмечено значительно большее снижение интенсивности боли в спине, чем в группе применения обычного витамина D (p < 0,0001). В целом побочные эффекты, развившиеся в обеих группах, имели легкое течение. Исключение составили 3 больных в группе альфакальцидола и 2 в группе приема витамина D, у которых развилась умеренная гиперкальциемия. С учетом результатов исследования мы пришли к выводу, что комбинация альфакальцидола (Альфа D3-Тева) и кальция намного превосходит по эффективности комбинацию обычного витамина D и кальция в лечении глюкокортикоид-индуцированного остеопороза.


Ключевые слова

Альфакальцидол, глюкокортикоиды, остеопороз.

Введение

Глюкокортикоиды (ГК) широко используются в клинической практике и играют большую роль в лечении хронических заболеваний. Несмотря на явные терапевтические преимущества, длительное лечение глюкокортикоидами часто приводит к развитию побочных эффектов, иногда не уступающих по тяжести исходному заболеванию. Одним из таких побочных эффектов является остеопороз, вклад в развитие которого вносит не только длительный пероральный прием ГК, но и негативное влияние основного заболевания на метаболизм костной ткани. Остеопороз наиболее выражен в первые месяцы терапии ГК. Частота переломов, возникающих вследствие глюкокортикоид­индуцированного остеопороза (ГИОП), среди пациентов, получающих длительное время данный вид лечения, составляет 30–50 %. Причем столь высокую частоту переломов нельзя объяснить только лишь снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Считается, что ранние негативные влияния на качество кости (под этим термином подразумеваются три параметра: микроархитектоника, микроповреждения и органический матрикс. — Прим. перев.) также вносят вклад в повышение ее ломкости. Из вышеизложенного следует, что для борьбы с ГИОП должно быть назначено раннее, эффективное и по возможности недорогое лечение.

Было установлено, что ГК влияют на кость и кальциевый гомеостаз посредством нескольких механизмов: снижают поступление кальция из кишечника, усиливают выведение кальция с почками, нарушают функцию остеобластов, увеличивают костную резорбцию остеокластами, усиливают апоптоз остеоцитов, приводят к развитию миопатии. Всем неблагоприятным фармакологическим эффектам ГК в костях и мышцах может прямо противодействовать биологически активная форма витамина D — кальцитриол (D­гормон) [1]. Было также выяснено, что D­гормон проявляет еще и сильные иммуномодулирующие свойства. В частности, получены убедительные экспериментальные данные о болезнь­модифицирующем влиянии кальцитриола при создании моделей человеческого ревматоидного артрита у мышей [2] и при других хронических воспалительных аутоиммунных заболеваниях [3]. Выполнены предварительные клинические исследования с альфакальцидолом — пролекарством D­гормона, направленные на подтверждение обнаруженных иммуномодулирующих свойств [4–6]. Важно, что упомянутые аналоги D­гормона — пролекарства — в последнее время привлекли значительное внимание в качестве потенциальных средств для лечения ГИОП. И хотя оба вещества — и обычный витамин D, и аналог D­гормона — действуют через общий биологически активные метаболит (кальцитриол (D­гормон)), имеются данные, что последнее из них обладает более высоким терапевтическим потенциалом, особенно у пациентов с более высокими дозами ГК (> 2,5 мг преднизолона в день) и плохо контролируемыми воспалительными заболеваниями.

В нескольких клинических исследованиях было показано, что аналоги D­гормона, такие как альфакальцидол [7–9] и кальцитриол [10, 11], эффективны при ГИОП. В отличие от них обычный витамин D используется в качестве дополнительного средства при лечении остеопороза такими препаратами, как бисфосфонаты. Исследования с обычным витамином D, назначаемым в виде монотерапии для коррекции негативных влияний высоких доз ГК, привели к неудовлетворительным результатам [12, 13]. Альфакальцидол же является более дорогим, чем обычный витамин D, и может приводить к большей частоте развития побочных эффектов, таких как гиперкальциурия и гиперкальциемия. Учитывая это, мы спланировали наше исследование таким образом, чтобы сравнить эффективность и побочные эффекты альфакальцидола (1α­гидрокси­витамин D) и обычного витамина D3 у пациентов с подтвержденным ГИОП с переломами позвонков и без таковых.

Материалы и методы

Дизайн исследования и пациенты

В исследование были включены пациенты, получавшие длительное время терапию ГК и имевшие подтвержденный остеопороз (МПКТ в поясничном отделе позвоночника была ниже –2,5 стандартных отклонений от среднего значения у взрослых лиц молодого возраста (Т­значение)). Средняя дневная доза ГК была эквивалентна 9,0 мг преднизолона в группе больных, получавших альфакальцидол, и 8,7 мг в группе, получавшей витамин D3. Средняя длительность лечения ГК в обеих группах составила 4,4 года. Все включенные в исследование пациенты имели оно из трех заболеваний: хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), ревматоидный артрит или ревматическую полимиалгию. Пациентов сгруппировали в сравнимые пары (о чем судили по их исходной характеристике) и случайно распределили к получению либо 1 мкг альфакальцидола + 500 мг кальция (n = 103), либо 1000 МЕ витамина D3 + 500 мг кальция (n = 101) в течение 3 лет.

МПКТ измеряли в начале исследования и спустя 12, 24 и 36 месяцев с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии (Lunar, Мэдисон, штат Висконсин, США) в области поясничного отдела (L2–L4) и шейки бедра. Латеральные рентгенологические исследования грудного и поясничного отделов позвоночника выполняли в начале нашего наблюдения и спустя каждый год после этого. Имеющиеся или новые переломы позвонков диагностировали в том случае, если позвонки теряли 20 % от своей передней, средней или задней высоты. Во всех случаях рентгенолог не знал о том, какое лечение получал обследуемый им больной. Все рутинные лабораторные анализы выполняли с интервалом 6 месяцев. Параллельно больных опрашивали на предмет развития осложнений и боли в спине.

Критерии эффективности и их оценка

Критериями эффективности были выраженность МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедра; количество пациентов, у которых в течение 3 лет развился по крайней мере один новый перелом (вертебральный, невертебральный или и той, и другой локализации); наличие боли в спине (шкала: 0 — отсутствие боли, 1 — легкая боль, 2 — умеренная, 3 — тяжелая). Оценивали также ряд других критериев, но они не отражены в настоящей статье.

Критерий МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедра оценивали как процент его изменения относительно исходных значений. Поскольку критерий боли в спине включал значение «0», его изменения также оценивали относительно исходного уровня. Недостающие значения подставляли методом переноса вперед данных последнего наблюдения.

В качестве данных, позволяющих оценить переломы позвонков, была использована частота развития новых переломов в течение 3 лет наблюдения. У пациентов, выбывших из исследования, 3­летнюю частоту переломов рассчитывали путем экстраполяции тех ее значений, которые были зафиксированы на момент их участия в исследовании (при этом исходили из того, что с течением времени риск развития переломов оставался постоянным).

Статистический анализ

Для того чтобы сравнить эффективность лечения в различные периоды относительно исходного уровня, использовали обобщенный критерий Вилкоксона — Манна — Уитни в соответствии с рекомендациями Wei и Lachin [33–35]. Он применялся либо как двусторонний тест (для исходных данных), либо как односторонний (в качестве направления изменения интересующего нас признака выбирали «улучшение»). Различия между группами могли быть оценены с помощью вычисления значения критерия Манна — Уитни и его доверительного интервала [36]. Критерий Манна — Уитни интерпретировали следующим образом: 0,50 — нет различий, 0,44–0,56 — малые различия, 0,36–0,64 — средние различия, 0,29–0,71 — большие различия.

Для сравнительной оценки количества пациентов, у которых в течение 3 лет развивался по крайней мере один новый перелом (вертебральный, невертебральный или их комбинация), использовали перекрестные таблицы с анализом таблиц 2 х 2 (относительный риск, снижение риска). Для того чтобы учесть влияние заболеваний пациентов на результаты исследования, использовали критерий Кокса — Мантеля. Статистический анализ выполняли с помощью программных пакетов Testimate 6.0.19 и SmarTest 1.2 (idv, Гаутинг, Германия).

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика пациентов

В начале исследования 103 пациента были распределены в группу, получавшую альфакальцидол, и 101 пациент — в группу, получавшую витамин D. Как следует из табл. 1, группы лечения были сравнимы по возрасту, полу, росту и массе тела, дневной дозе и длительности терапии ГК, представленности трех заболеваний, с которыми больных включали в исследование. Среднее Т­значение МПКТ поясничных позвонков в исходных условиях в двух группах было равно –3,26 (альфакальцидол) и –3,25 (витамин D3). Для шейки бедра эти значения составили –2,81 и –2,84 стандартных отклонения соответственно (табл. 1). Исходно обе группы существенно не различались в отношении переломов позвонков и боли в спине. Тест на однородность групп, выполненный в исходных условиях, дал значения критерия Манна — Уитни в диапазоне от 0,4864 (рост) до 0,5299 (МПКТ поясничного отдела позвоночника). Это свидетельствует об очень малых различиях между выделенными группами больных.

В общей сложности 89 пациентов из группы альфакальцидола (86,4 %) и 88 из группы витамина D (87,1 %) окончили полный курс лечения — 3 года. Между группами были лишь незначительные различия в отношении причин, повлекших за собой преждевременное прекращение лечения (табл. 2).

Минеральная плотность костной ткани

В обеих группах больных спустя 12 месяцев отмечалось увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (рис. 1). Однако в то время как средний процент прироста МПКТ в группе альфакальцидола продолжал умеренно увеличиваться во время дальнейшего наблюдения (к концу исследования составил +2,4 %), первоначальное увеличение, зафиксированное в группе витамина D, было нивелировано последующим снижением МПКТ с 12­го по 24­й месяц наблюдения, которая оставалась практически неизменной до конца исследования (–0,8 % к 36­му месяцу). Односторонний тест Вилкоксона — Манна — Уитни для критерия «процент изменений по сравнению с исходными условиями» выявил заметное преимущество альфакальцидола на 12­й месяц и значительное преимущество на 24­й и 36­й месяцы (для 36­го месяца: значение критерия Манна — Уитни 0,8675; 95% ДИ 0,7806–0,9543; p < 0,0001) над витамином D. Что касается МПКТ шейки бедра, в группе витамина D никаких значительных изменений данного показателя не наблюдалось (к концу исследования средний прирост составил +0,8 %). В группе альфакальцидола МПКТ шейки бедра стабильно росла до 12­го месяца и между 24­м и 36­м месяцами (+1,2 % к концу исследования) (рис. 2), обусловливая умеренное преимущество альфакальцидола над витамином D в конце исследования (значение критерия Манна — Уитни 0,6394; 95% ДИ 0,5596–0,7193; р < 0,006). Стратифицированный анализ МПКТ по отношению к основным заболеваниям, от которых страдали больные, дал те же результаты, что и нестратифицированный анализ.

 

Переломы позвонков

В общей сложности к концу исследования 35 из 204 пациентов имели один или более новый перелом позвонков: у 10 пациентов из группы применения альфакальцидола наблюдалось 16 переломов, у 25 пациентов из группы приема витамина D — 35 переломов. Количество пациентов, у которых в течение 3 лет наблюдения развился по крайней мере один новый перелом позвонка, составило 9,7 % в группе альфакальцидола и 24,8 % в группе витамина D (снижение риска 0,61; 95% ДИ 0,24–0,81; р = 0,005, и снижение риска 0,39; 95% ДИ 0,20–0,76; р = 0,005 соответственно) (рис. 3).

Количество пациентов, у которых в течение 3 лет наблюдения развился по крайней мере один новый перелом непозвоночной локализации, составляло 14,6 % в группе альфакальцидола и 24,8 % в группе витамина D (снижение риска 0,41; 95% ДИ 0,06–0,68, и снижение риска 0,59; 95% ДИ 0,32–1,06 соответственно) (р = 0,081). Различия не были статистически достоверными, даже в описательном смысле, что может быть связано с малым объемом групп.

К концу исследования количество новых переломов любого типа составило 32 у 20 пациентов из группы применения альфакальцидола и 68 у 41 пациента из группы приема витамина D. Количество пациентов, у которых в течение 3 лет наблюдения развился по крайней мере один новый перелом любого типа, составило 19,4 % в группе альфакальцидола и 40,6 % в группе витамина D (снижение риска 0,52; 95% ДИ 0,25–0,71; р = 0,001, и снижение риска 0,48; 95% ДИ 0,20–0,75; р = 0,001 соответственно) (рис. 4).

Боль в спине

В течение 36 месяцев боль в спине уменьшилась в среднем на 1,7 балла в группе, получавшей альфакальцидол, и на 0,8 балла в группе, получавшей витамин D (рис. 5). Этот эффект не был достоверным в группе витамина D. Что касается процента изменений относительно исходного уровня, то в тесте Манна — Уитни было обнаружено преимущество альфакальцидола над витамином D на 2­й и 3­й годы лечения (24­й месяц: значение критерия Манна — Уитни 0,7244; 95% ДИ 0,6523–0,7965; р < 0,001; 36­й месяц: значение критерия Манна — Уитни 0,7395; 95% ДИ 0,6683–0,8108; р < 0,001).

Побочные эффекты

В ходе исследования не было обнаружено значимых различий в частоте, типе и тяжести побочных эффектов у пациентов обеих групп (табл. 3). В целом все побочные эффекты были легкими или умеренными. Наиболее частым побочным эффектом был дискомфорт в эпигастральной области, который, по всей вероятности, был связан с приемом кальция. У 3 пациентов из группы альфакальцидола и 2 пациентов из группы витамина D развилась умеренная гиперкальциемия. Один пациент, получавший альфакальцидол, выбыл из исследования из­за гиперкальциемии (то есть из­за осложнения, развившегося в результате лечения). За все время исследования умерло 4 пациента (по два в каждой группе) от интеркуррентных заболеваний, по всей вероятности, не связанных с принимаемыми  препаратами (2 пациента — инсульт, 1 — легочное сердце, 1 — астматический статус).

Прием обычного витамина D эффективен только у пациентов с его недостаточностью. Этим можно объяснить положительный эффект витамина D на МПКТ позвонков в течение первых 12 месяцев. Альфакальцидол является пролекарством D­гормона кальцитриола и представляет собой фармакологически активное антиостеопоротическое средство, которое работает независимо от количества витамина D в организме [14]. Аналоги D­гормона, такие как альфакальцидол и кальцитриол, эффективны при лечении ГИОП. Во всех клинических исследованиях, в которых эти средства назначали при ГИОП, были обнаружены увеличение или стабилизация МПКТ по сравнению с контрольными группами.

В некоторых исследованиях, в которых назначали альфакальцидол для предотвращения ГИОП у больных с различными заболеваниями, было отмечено затормаживание развития остеопороза даже при очень высоких дозах ГК [8, 9]. Van Cleemput и соавт. изучали относительную эффективность альфакальцидола и этидроната у пациентов после трансплантации сердца, получавших лечение ГК и циклоспорином А. Они обнаружили более выраженное положительное влияние альфакальцидола на МПКТ в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра по сравнению с этидронатом. Кроме того, в группе этидроната наблюдалось большее количество переломов [7]. Последний результат, однако, должен интерпретироваться с осторожностью, так как в целом во время исследования было зафиксировано малое количество переломов. Сходные данные были получены в одном из новых исследований у пациентов после трансплантации сердца или легких [11], включая  тот факт, что кальцитриол достоверно снижал количество переломов позвонков.

Способность предотвращать остеопороз после трансплантации сердца была показана в однолетнем проспективном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, в ходе которого сравнивали группы больных, получавших 0,5 мкг/день кальцитриола или 10 мг/день алендроната, с нерандомизированной и не получавшей лечение контрольной группой. В результате развился минимально выраженный остеопороз. Его тяжесть не различалась в обеих группах лечения, но была значительно меньше выражена, чем в контрольной группе [15].

Вышеприведенная информация свидетельствует о наличии множества данных в пользу того, что лечение аналогами D­гормона способно поддерживать костную массу, в том числе и у пациентов, принимавших очень высокие дозы ГК. Этот факт был учтен в соответствующем руководстве Американского колледжа ревматологии [16] и подтвержден новым метаанализом [17].

В то время как имеется множество данных об эффективности альфакальцидола и кальцитриола в снижении частоты вертебральных и невертебральных переломов при остеопорозе, связанном с возрастом или менопаузой [17–21], данные о переломах при ГИОП в основном неинформативны и противоречивы вследствие относительно малого размера групп больных, формируемых в соответствующих исследованиях.

Наша работа является первым достаточно крупным исследованием, позволяющим статистически оценить влияние альфакальцидола не только на МПКТ, но и на риск развития переломов у пациентов с подтвержденным ГИОП. Полученные результаты подтверждают данные предыдущих исследований о том, что альфакальцидол способен значительно увеличивать МПКТ в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра по сравнению с контрольной группой. Этот факт представляет особый интерес, поскольку наша контрольная группа получала стандартную базовую терапию витамином D и кальцием. Лечение альфакальцидолом привело к достоверному снижению на 61 % риска новых переломов позвонков и на 52 % — риска всех новых переломов, вертебральных и невертебральных, по сравнению с терапией витамином D. У пациентов, получавших альфакальцидол, наблюдалось также 41% снижение риска развития новых невертебральных переломов, которое является клинически значимым, но недостоверным.

Преимущество альфакальцидола в отношении снижения частоты переломов позвонков нашло свое отражение в достоверно более выраженном уменьшении боли в спине на фоне приема данного препарата по сравнению с витамином D. Неясно, однако, связана ли положительная симптоматическая эффективность альфакальцидола только лишь со снижением частоты переломов позвонков или еще и со специфическим влиянием на мышечный метаболизм [22] и/или иммунную систему [3]. Доза витамина D, использованная в настоящем исследовании, — 1000 МЕ — является общепринятой стандартной дозой для лечения остеопороза. Однако может оказаться, что это количество было слишком малым, чтобы препарат мог полностью проявить свой антиостеопоротический потенциал. Правда, в одном из исследований ГИОП было показано, что витамин D был неэффективен даже в таких высоких дозах, как 7000 МЕ/день [12]. Особый интерес представляет вопрос о том, почему два лекарственных средства, действующих через один и тот же активный метаболит — D­гормон, так сильно отличаются по проявляемой ими антиостеопоротической активности.

В связи со сформулированным вопросом необходимо рассмотреть тот факт, что биоактивация природного витамина D требует 1α­гидроксилирования. В отличие от предшествующего 25­гидроксилирования в печени, эта энзиматическая активация является трудно регулируемым процессом, подобным таковому при метаболизме других стероидных гормонов. В то время как природный витамин D должен пройти через этот шаг энзиматической активации, предактивированные метаболиты альфакальцидол и кальцитриол уже гидроксилированы в 1α­позиции. Новые исследования показали, что ГК уменьшают количество рецепторов к D­гормону на эффекторных клетках, снижая фактически активность этого гормона. Интересно, что этот эффект может усиливаться при хронических воспалительных заболеваниях, когда в тканях­мишенях или плазме крови циркулируют высокие уровни провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF­α) и интерлейкины­1, ­6, ­12 (IL). Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что TNF­α ингибирует почечную 1α­гидроксилазу [23]. Это согласуется с клиническими данными о том, что воспалительные заболевания сопровождаются низкими плазменными уровнями кальцитриола [24, 25], тесно связанными с активностью болезни [24].

Хорошо известно, что перечисленные выше цитокины индуцируют резорбцию кости и препятствуют образованию кости. TNF­α усиливает апоптоз остеобластов, и D­гормон способен защищать клетки от TNF­α­индуцированной клеточной гибели. Этот эффект был продемонстрирован на животных с остеопенией, вызванной воспалением: данная модель имитировала остеопороз при ревматоидном артрите у людей [26]. Аналоги D­гормона обладают иммунорегулирующими свойствами, индуцируя цитокиновый гомеостаз, снижая количество Т­хелперов и увеличивая количество супрессорных клеток [1, 3]. В пилотных клинических исследованиях было показано, что альфакальцидол снижает плазменные уровни TNF­, IL­6 и увеличивает содержание в плазме IL­4 [5, 6]. В одном из исследований, оценивающих влияние альфакальцидола и обычного витамина D на костный метаболизм, функцию мышц, боль в суставах и уровни цитокинов, было четко показано, что первый из них значительно улучшает мышечную силу по сравнению с обычным витамином D [6].

При ГИОП риск развития переломов оказывается выше, чем можно предположить исходя из снижения МПКТ. Это связано с ранней деструкцией архитектуры трабекул, что ведет к снижению качества и прочности кости. В исследованиях на животных показано, что альфакальцидол увеличивает прочность кости более эффективно, чем обычный витамин D [27]. В заключение стоит отметить, что есть несколько возможных причин большей эффективности альфакальцидола при ГИОП по сравнению с витамином D. Наиболее важной среди них может быть большая доступность D­гормона для тканей­мишеней.

Учитывая относительно большое увеличение МПКТ при терапии остеопороза бисфосфонатами, такими как алендронат и ризедронат, изменения МПКТ в нашем исследовании выглядят скорее малыми. С другой стороны, снижение частоты переломов значительно разнится между выделенными нами группами лечения, по крайней мере когда рассматриваются переломы позвонков или все зафиксированные переломы. Снижение риска перелома позвонков на 61 %, наблюдаемое в группе альфакальцидола, соответствует результатам, обнаруживаемым при лечении ГИОП бисфосфонатами [28, 29]. В этих исследованиях бисфосфонаты также сравнивали с комбинированной терапией витамином D и кальцием. Наблюдаемый парадокс — относительно малое увеличение МПКТ и большее снижение частоты переломов — уже обсуждался при проведении исследования с ралоксифеном [30]. Статистический анализ, выполненный в рамках этого крупного исследования, посвященного постменопаузальному остеопорозу, показал, что изменения МПКТ лишь в 4 % случаев были причиной снижения риска перелома позвонков. По­видимому, изменения МПКТ являются плохим предиктором частоты развития переломов при лечении ралоксифеном и альфакальцидолом. Для предупреждения переломов, особенно при ГИОП, более важны защита от дальнейшей деструкции микроархитектуры трабекул путем регуляции повышенного костного ремоделирования и резорбции и улучшение качества, а следовательно, и прочности кости.

Выводы

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что альфакальцидол (Альфа D3­Тева) является эффективным средством для лечения ГИОП. Он был эффективнее витамина D в отношении прироста костной массы и снижения риска развития переломов. Противоречие «лечение альфакальцидолом (Альфа D3­Тева) — бульшая стоимость» в ходе нашего исследования было разрешено: эффективность обычного витамина D определенно недостаточна для лечения ГИОП.

Бисфосфонаты очень эффективны в предотвращении снижения МПКТ и снижения риска развития переломов. Однако перорально принимаемые бисфосфонаты могут приводить к гастроинтестинальным осложнениям, особенно в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами. Долговременная эффективность и безопасность бисфосфонатов плохо изучены. Кроме того, лечение этими средствами намного дороже, чем лечение альфакальцидолом. Аналоги D­гормона могут быть потенциальными кандидатами для комбинирования с бисфосфонатами или селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, такими как ралоксифен, поскольку в исследованиях на животных было показано, что ключевые факторы ГИОП, например снижение качества кости, могут быть существенно улучшены при назначении данных комбинаций [31, 32].

Благодаря множеству положительных эффектов в костях, мышцах и иммунной системе, отличной переносимости, безопасности при длительном лечении, простому способу применения (что в своей совокупности приводит к длительному комплайенсу пациентов) и умеренной цене альфакальцидол (Альфа D3­Тева) следует признать важной терапевтической альтернативой у больных с остеопорозом, индуцированным приемом глюкокортикоидов и воспалительным процессом. 

Список литературы находится в редакции

Перевод А.В. Савустьяненко



Вернуться к номеру