Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010
Вернуться к номеру
Применение энтеросорбции в лечении больных с метаболическим синдромоми неалкогольным стеатогепатитом
Авторы: Долженко М.Н., Базилевич А.Я., Перепельченко Н.А., Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов
Рубрики: Эндокринология
Версия для печати
Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). В англоязычной литературе в качестве синонима МС встречается термин «синдром Х» [1, 2]. ИР — основной маркер МС — это снижение реакции инсулиночувствительных тканей на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови [3–5]. В основе ее развития лежат генетические механизмы, кодирующие ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пре и пострецепторных уровнях [6, 7]. В подавляющем большинстве случаев нарушения затрагивают пострецепторный уровень, где связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов. Следует отметить, что установлена взаимосвязь между нарушениями липидного и углеводного обмена, обусловленными инсулинорезистентностью, и гастроэнтерологическими заболеваниями: язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного кишечника [8, 10, 11]. Американская ассоциация по клинической эндокринологии еще в 2003 г. отнесла к МС неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [9].
Морфогенез различных заболеваний, связанных с патологией липидного обмена, во многом обусловлен нарушениями взаимодействия гепатоцитов с обеспечивающей их функции системой синусоидальных клеток и нарушением кооперативных связей в самой этой системе. Патология билиарного тракта у больных с МС составляет 41,9 %, патология печени — 64 % [12]. При МС печень является одним из главных органовмишеней. Пациенты с МС имеют максимальный риск развития жировой болезни печени и, как следствие, НАСГ, который выявляется в 37,5 % случаев [13].
Окислительный стресс, вызывая ИР вследствие мембранотропного действия, ведет к компенсаторной ГИ, которая активирует симпатическую нервную систему и усиливает дальнейшее избыточное образование продуктов свободнорадикального окисления липидов. Избыточная активация липидной триады (активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), фосфолипаз и детергентное воздействие жирных кислот) на фоне повышения сосудистого тонуса, уменьшения притока крови и веностаза неизбежно приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудочнокишечного тракта (ЖКТ), повреждению его паренхиматозных органов, в том числе поджелудочной железы и печени [14].
Высокая степень ожирения и ИР увеличивают риск развития НАСГ. Ожирение ІІ–ІІІ степени почти в 100 % случаев сочетается с развитием жировой дистрофии печени и в 20–47 % — с НАСГ [14]. Снижение массы тела и нормализация метаболических нарушений являются основной задачей в лечении МС. Известно позитивное влияние снижения массы тела на уровень артериального давления (АД), что было продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР1, TAIM, TOMHS, XENDOS [15–17].
Цель исследования: изучить эффективность применения энтеросорбции на фоне стандартной терапии больных с МС.
Материалы и методы исследования
Обследовано 45 пациентов с МС и НАСГ, получавших базовую терапию, включая ингибиторы АПФ. Из исследования исключались пациенты с сердечной недостаточностью (СН) ІІІ–ІV функционального класса по классификации NYНА, а также с обнаруженным при первичном исследовании уровнем глюкозы сыворотки крови 7,0 ммоль/л и более, заболеваниями почек в стадии декомпенсации, печени, эндокринной патологией, психическими расстройствами.
Основную группу составили 30 больных с МС и НАСГ, которым помимо базовой терапии назначали энтеросорбент Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) производства ЗАО «ЭОФ «КРЕОМАФАРМ» в дозе 15 г 2 раза в сутки в течение 1 месяца. В контрольную группу были включены 15 больных с МС, которые получали только традиционную терапию. В период исследования больным не назначали статины, препараты группы глитазонов и метформин, которые бы могли влиять на ИР. Всем пациентам предоставляли рекомендации относительно изменения образа жизни.
У всех больных с НАСГ злоупотребление алкоголем в анамнезе не установлено. До начала лечения у 18 больных определялось увеличение печени до 2 см ниже края реберной дуги, но без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени, и без признаков сердечной недостаточности. У 32 больных обнаружено повышение АЛТ, а у 16 больных — АЛТ и АСТ. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) была повышенной у 31 больного, уровень билирубина оставался нормальным.
Компьютерную томографию (КТ) печени проводили на компьютерном томографе Light Speed16 (General Electric Company, Япония) с обработкой данных на кардиологической рабочей станции Advantage Workstation 4.2 (General Electric Company, США) на базе ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины». При этом у всех больных обнаружено снижение денситометрического показателя плотности печени (менее 40 ед. НО), что расценивали как жировую инфильтрацию печени [18]. Кроме того, при проведении ультразвуковой диагностики у этих больных обнаружена гиперэхогенность, или «яркость», ткани печени, что характерно для проявлений диффузной жировой инфильтрации. При серологическом исследовании у этих больных признаков инфицирования вирусами гепатита В и С не обнаружено.
У всех пациентов наблюдалась мягкая или умеренная артериальная гипертензия (АГ) и признаки МС согласно критериям АТР III [19] — АД в пределах 140–179/90–109 мм рт.ст. при отсутствии признаков сахарного диабета.
Всем пациентам в начале и конце лечения (через 1 месяц) проводили следующие исследования: измерение офисного АД, измерение массы тела и роста, окружности талии и бедер, суточное мониторирование АД (СМАД), биохимический анализ крови. Измеряли АД в положении сидя 3 раза с интервалом 1–2 минуты с помощью ртутного сфигмоманометра и определяли среднее значение. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли после второго измерения. Индекс массы тела вычисляли по формуле:
ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2.
Окружность талии измеряли на уровне пупка, а окружность бедер — на уровне наиболее выступающей их части. Соотношение окружность талии/окружность бедер более 0,95 у мужчин и 0,85 у женщин свидетельствовало о наличии ожирения по абдоминальному типу [20].
СМАД проводили с помощью аппарата АВРМ04 (Меditech, Венгрия) по стандартной методике. В процессе обследования больных оценивали дневное АД: систолическое максимальное (ДСАД макс.), диастолическое максимальное (ДДАД макс.), систолическое минимальное (ДСАД мин.), диастолическое минимальное (ДДАД мин.), систолическое среднее (ДСАД ср.), диастолическое среднее (ДДАД ср.), а также частоту сердечных сокращений: максимальную (ЧСС макс.), минимальную (ЧСС мин.), среднюю (ЧСС ср.). Кроме того, учитывали АД в ночное время: систолическое АД максимальное (НСАД мах.), диастолическое максимальное (НДАД макс.), систолическое минимальное (НСАД мин.), диастолическое минимальное (НДАД мин.), систолическое среднее (НСАД ср.), диастолическое среднее (НДАД ср.).
Мониторирование проводили в дневное время каждые 15 минут, ночью (с 22.00 до 6.00) — каждые 30 минут. При проведении СМАД больные вели обычный образ жизни с бытовыми физическими и психоэмоциональными нагрузками. Уровень инсулина определяли в лаборатории «Дила» (г. Киев). ИР определяли, рассчитывая индекс НОМА (гомеостатическая модель оценки ИР) по формуле: НОМА = (глюкоза натощак, ммоль/л) ´ (инсулин натощак, мкЕд/мл)/22,5 [6]. При индексе НОМА 3 и более считали, что пациент имеет ИР [21, 22]. О значительном ухудшении чувствительности тканей к инсулину свидетельствовало увеличение индекса НОМА до 3 и более, отмеченное на фоне лечения. Если индекс НОМА до и после лечения был менее 3, считали, что существенного изменения ИР не произошло. Если же в начале исследования индекс НОМА равнялся 3 и более, а в конце — менее 3, то такая динамика свидетельствовала о значительном уменьшении ИР.
В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов — содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и индекс атерогенности (ИА); показатели обмена углеводов — содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови. Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню Среактивного протеина (СРП) в плазме крови. Все определения проведены на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Cormay Plus с использованием стандартных наборов фирмы Cormay (Польша). Результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В результате проведения базовой терапии для снижения АД наблюдалось достоверное снижение всех показателей суточного мониторирования АД при сравнении их с начальными. При этом в процессе лечения не наблюдалось изменения ЧСС. При сравнении показателей СМАД в динамике у больных основной и контрольной групп достоверных различий не выявлено.
Индекс НОМА, равный 3 и более, отмечался у 15 (33,3 %) пациентов: 10 (33,3 %) — в основной группе и 5 (33,3 %) — в контрольной группе (р > 0,05). То есть при наличии МС у 1/3 больных наблюдается ИР.
Был проведен корреляционный анализ ИМТ и инсулинорезистентности. Оказалось, что чаще всего ИР наблюдалась у пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и более (r = 0,40; Р = 0,0424), что подтверждается работами других авторов [23]. Следует отметить достоверное снижение ИМТ в группе больных, которые получали Энтеросгель, по сравнению с группой контроля (табл. 3). Кроме того, снижение ИМТ сопровождалось достоверным уменьшением окружности талии и бедер. Следует отметить, что в контрольной группе отношение талия/бедра достоверно увеличилось (0,94 по сравнению с 0,96, р < 0,05), что свидетельствует о скрытом увеличении массы тела по абдоминальному типу. Выявленная корреляция между ИР и ИМТ позволяет предположить, что у больных с МС снижение ИМТ при проведении энтеросорбции будет сопровождаться уменьшением ИР.
Что касается дислипидемии, выявленной у больных с МС и являющейся одним из его диагностических признаков, можно говорить о корригирующем влиянии энтеросорбента Энтеросгель на все звенья данного процесса: происходило достоверное снижение ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП и ИА по сравнению с группой контроля. Кроме того, обращает на себя внимание влияние Энтеросгеля на уровень СРП, который достоверно уменьшился по сравнению с контрольной группой.
У больных основной группы, принимавших Энтеросгель, отмечен также гипогликемический эффект: достоверное снижение глюкозы в крови натощак до нормальных величин. Однако достоверного снижения гликозилированного гемоглобина при применении энтеросорбции не установлено. Следует отметить выраженный гепатопротекторный эффект Энтеросгеля, что проявилось в снижении активности АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубина у больных основной группы (табл. 4).
Выводы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение энтеросорбции препаратом Энтеросгель в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом и неалкогольным стеатогепатитом является безопасным и эффективным методом, значительно улучшающим результаты терапии.
Энтеросорбент Энтеросгель эффективно корригирует нарушения обмена липидов, липопротеидов и глюкозы, уменьшает активность системного воспаления и улучшает функциональное состояние печени, а также снижает индекс массы тела, что коррелирует с уменьшением инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом.
1. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition // Annu. Rev. Med. — 1993. — Vol. 44. — P. 121-131.