Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Введение

В последние годы в медицинской литературе большое внимание уделяется дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Установлено, что тиреоидные гормоны регулируют важнейшие этапы всех метаболических процессов в организме. Хорошо изучены эффекты гормонов ЩЖ в клетках миокарда и сосудистой стенке [1–3]. Известно, что трийодтиронин (Т3) регулирует экспрессию гена и активность Са­АТФазы саркоплазматического ретикулума миокардиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, опосредует процессы сокращения и расслабления сердечной мышцы, влияет на периферическое сопротивление сосудов. Тиреоидные гормоны также регулируют экспрессию генов структурных белков миокарда [4].

При гипотиреозе, как правило, выявляют снижение сердечного выброса, диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, дисфункцию эндотелия [5–7]. Известно, что тиреоидные гормоны регулируют экспрессию гена рецептора аполипопротеина В (АРОВ) в гепатоцитах и опосредуют катаболизм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Установлено, что у больных гипотиреозом содержание атерогенных липидов обычно повышено [8, 9].

Для оценки функционального состояния ЩЖ определяют уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сыворотке больных. Снижение уровня ТТГ указывает на тиреотоксикоз, а повышение концентрации ТТГ — на наличие гипотиреоза у больного. Под субклиническими нарушениями функции ЩЖ понимают отклонение от нормы уровня ТТГ при нормальных значениях Т3 и Т4. Так, при субклиническом гипотиреозе ТТГ увеличен до 1–12 мМЕ/л, а уровень свободного тироксина остается в пределах нормы.

Недавно были опубликованы работы, посвященные изучению дисфункции ЩЖ у больных с метаболическим синдромом. Оказалось, что субклинический гипотиреоз выявляется у каждого 5–6­го пациента с метаболическим синдромом. Показано также, что повышение уровня ТТГ ассоциировано с показателями инсулинорезистентности. Возможно, некоторое снижение функциональной активности ЩЖ способствует развитию патологических изменений, лежащих в основе метаболического синдрома [9].

Лечебная тактика у больных манифестным гипотиреозом достаточно четко определена [5, 6, 10]. Такие пациенты должны пожизненно получать заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Лечебная тактика в отношении субклинических нарушений функции ЩЖ до сих пор остается предметом дискуссий [4, 11]. Следует отметить, что частота выявления субклинического гипотиреоза среди больных старшего возраста составляет 12–20 %. Задача клинициста состоит в том, чтобы разумно соотнести возможную пользу и риск терапии препаратами тиреоидных гормонов, поскольку передозировки препарата трудно избежать [12, 13].

Сегодня особенно важно оценить вклад так называемой минимальной тиреоидной дисфункции в развитие и прогрессирование процессов атерогенеза [8, 14]. Сопоставление показателей функции ЩЖ с результатами коронарографии у больных ИБС представляется наиболее целесообразным, так как данные коронарографии надежно отражают характер поражения коронарного русла [15, 16]. Оценивая результаты коронарографии, обычно учитывают количество пораженных артерий и наличие гемодинамически значимого стеноза (или процент сужения сосуда). К тяжелым поражениям относят стеноз основного ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение венечных артерий и наличие стенозов в них более 50 %.

Выраженные изменения сосудов коронарного русла обычно выявляются у больных с тяжелым течением ИБС и определяют плохой прогноз. Тяжесть атеросклеротических изменений, как правило, коррелирует с такими факторами риска ИБС, как гиперлипидемия, наследственность, курение, избыточный вес. Наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета у больного усугубляет патологический процесс.

За последние несколько лет в ряде работ было показано, что у больных гипотиреозом достоверно чаще встречается многососудистое поражение венечных артерий [17]. Вероятно, снижение функциональной активности ЩЖ способствует индукции и прогрессированию ИБС. Поэтому изучение особенностей поражения коронарного русла у больных с различными функциональными состояниями ЩЖ является актуальным, и результаты таких исследований представляют интерес для широкого круга специалистов.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 863 больных ИБС. Всем больным проводилась коронарография по методике M. Judkins и соавт. (1993) диагностическими катетерами 7F (USCI Cordis). Контрастное вещество (омнипак) вводили в количестве от 5 до 10 мл в коронарные артерии. Съемка коронарных артерий проводилась с частотой 25 кадров в секунду на дигитальную установку HICOR (фирма Siemens, Германия). Учитывали пол, возраст больных, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета. Изучали анамнез в отношении наследственности, курения, количества перенесенных инфарктов. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: вес (кг)/рост (м2). Для оценки функционального состояния ЩЖ у 451 больного был определен уровень ТТГ методом иммуноферментного анализа реагентами 3­го поколения.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе обследованных больных ИБС было 77,6 % мужчин и 22,4 % женщин. Средний возраст больных составил 56,85 ± 0,29 года. Группы обследованных мужчин и женщин достоверно различались по ряду клинических признаков. По возрасту группы мужчин и женщин были сопоставимы. Женщины имели достоверно больший ИМТ и уровень ТТГ, кроме того, у женщин стаж курения и количество сигарет, выкуриваемых за день, были меньше. Группы мужчин и женщин различались также по встречаемости гемодинамически значимых стенозов основных коронарных артерий. Полученные результаты указывают на четкие различия по встречаемости гемодинамически значимых стенозов между мужчинами и женщинами. В группе обследованных мужчин и женщин сопоставимого возраста частота и степень поражения сосудов коронарного русла достоверно различались: у мужчин гемодинамически значимые стенозы выявлялись достоверно чаще и степень сужения сосудов была достоверно больше.

Нами были выявлены положительные корреляционные связи между таким показателем, как стеноз основных коронарных артерий, и рядом факторов: курение, пол, возраст, наличие инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и сахарного диабета в анамнезе. Поражение основных коронарных артерий чаще выявлялось у мужчин, чем у женщин (p < 0,0001), зависело от возраста (r = 0,2). Кроме того, у курящих пациентов поражение основных коронарных артерий выявлялось чаще, чем у некурящих. У больных с уровнем ТТГ больше 4,0 мМЕ/л (т.е. у больных субклиническим гипотиреозом) многососудистое поражение венечных артерий отмечалось достоверно чаще, чем у больных с нормальным значением ТТГ (p < 0,04).

Среди обследованных мужчин 74,3 % больных перенесли инфаркт миокарда (ИМ), а среди женщин у 42,6 % был ИМ в анамнезе. Больные сахарным диабетом и гипертонической болезнью в большинстве своем имели многососудистый характер поражений коронарных артерий (p = 0,02 и p = 0,008 соответственно).

По количеству пораженных сосудов пациенты распределились следующим образом: больные без гемодинамически значимых стенозов — 16,1 % (n = 139); больные с поражением одного сосуда — 20,5 % (n = 177); больные, имеющие поражение двух сосудов — 23,1 % (n = 99); больные с поражением всех трех основных коронарных артерий — 40,3 % (n = 348). Следует отметить довольно большой процент больных с многососудистым поражением венечных артерий. Возможно, это связано с тем, что у обследованных нами пациентов отмечалось тяжелое течение ИБС и в последующем решался вопрос о хирургической реваскуляризации миокарда.

При анализе количества пораженных сосудов у мужчин и женщин оказалось, что у мужчин многососудистое поражение выявлялось достоверно чаще. По мере увеличения количества поврежденных сосудов доля мужчин увеличивалась, а доля женщин уменьшалась.

У 451 больного был проанализирован уровень ТТГ. Данный показатель, как известно, надежно отражает функциональное состояние ЩЖ. У 9,5 % больных уровень ТТГ в сыворотке крови оказался выше нормы, т.е. более 4,0 мМЕ/л, и в среднем составил 7,1 ± 0,69 мМЕ/л. Уровень свободного тироксина у этих больных был в пределах нормальных значений. У 5,8 % больных уровень ТТГ был менее 0,5 мМЕ/л, а уровень свободного тироксина и трийодтиронина — в норме. Таким образом, у 15,3 % больных были выявлены скрытые нарушения функции ЩЖ: субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз.

ТТГ был достоверно выше у женщин (ТТГ 3,15 ± 0,36 мМЕ/л), чем у мужчин (2,11 ± 0,08 мМЕ/л) (р = 0,000). Субклинический гипотиреоз выявлен у 15,8 % обследованных женщин и у 6,7 % мужчин. Установлена положительная корреляционная связь между ТТГ и индексом массы тела больных (r = 0,13; p = 0,008), т.е. по мере возрастания уровня ТТГ увеличивался вес пациентов. Уровень ТТГ также коррелировал с возрастом в группе обследованных женщин (r = 0,14; p = 0,04), пациентки с гипотиреозом в среднем были на пять лет старше женщин с нормальной функцией ЩЖ.

Для сопоставления функционального состояния ЩЖ с данными коронарографии все больные были разделены на 4 группы по уровню ТТГ: первая группа — уровень ТТГ в сыворотке крови < 0,5 мМЕ/л, что характерно для субклинического тиреотоксикоза; вторая группа — ТТГ от 0,5 до 2,5 мМЕ/л, что соответствует нормальному значению; третья группа — ТТГ от 2,5 до 4,0 мМЕ/л, что принято считать пограничным уровнем ТТГ; четвертая группа — ТТГ > 4,0 мМЕ/л, что соответствует субклиническому гипотиреозу.

Анализируя вклад тиреоидной дисфункции в развитие и прогрессирование ИБС, мы сопоставили различные концентрации ТТГ с поражением основных коронарных артерий. Оказалось, что частота поражения ствола левой коронарной артерии закономерно увеличивалась по мере возрастания уровня ТТГ.

У больных гипотиреозом (ТТГ > 4,0 мМЕ/л) поражение ствола левой коронарной артерии было обнаружено у трети больных (38 %), в то время как у больных с нормальным значением ТТГ поражение ствола выявляли в два раза реже (19,3 %) (р = 0,040).

Как было указано выше, трехсосудистое поражение венечных артерий и стеноз ствола левой коронарной артерии относят к тяжелым изменениям коронарного русла. Таким образом, по результатам обследования нашей группы больных можно сказать, что гипотиреоз, возможно, вносит определенный вклад в атеросклероз коронарных артерий.

Среди обследованных больных 16,2 % имели сахарный диабет: 14,2 % мужчин и 20,5 % женщин. Это были больные сахарным диабетом типа 2; на момент поступления в клинику у всех больных была достигнута нормогликемия. Больные диабетом получали терапию диетой и пероральными сахароснижающими препаратами, часть больных получала терапию небольшими дозами инсулина в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

Анализ коронарограмм у больных сахарным диабетом показал, что 13,6 % больных не имели гемодинамически значимых стенозов; 19,3 % имели однососудистое поражение; у 22,9 % было два пораженных сосуда; у 44,1 % больных выявлено трехсосудистое поражение венечных артерий. Другими словами, при анализе группы больных сахарным диабетом сохранялись те же закономерности, что и в общей группе больных.

Известно, что субклинические нарушения функции ЩЖ выявляются достаточно часто, особенно у лиц старшего возраста. Введение в клиническую практику высокочувствительных методик для определения уровня ТТГ и доступность исследования позволяют клиницистам достаточно глубоко и всесторонне изучать проблему ИБС с учетом функционального состояния ЩЖ. По результатам обследования нашей группы больных ИБС субклинические нарушения функции ЩЖ были обнаружены у 15,3 % больных, т.е. у каждого седьмого пациента.

Субклинический гипотиреоз был выявлен у 15,8 % обследованных женщин и у 6,7 % мужчин. Эти результаты подтверждают необходимость определения уровня ТТГ у больных ИБС. Подобные цифры приводятся авторами крупных зарубежных исследований. Так, в Роттердамском исследовании субклинический гипотиреоз выявлен у 11 % женщин старше 60 лет и ассоциирован с ИМ и атеросклерозом аорты. Клиническая значимость субклинических нарушений функции ЩЖ до сих пор оспаривается, однако большинство исследователей указывают на наличие связи между дисфункцией ЩЖ и тяжестью течения ИБС.

Сопоставление различных концентраций ТТГ с данными коронарографии представляется нам наиболее целесообразным, поскольку результаты коронарографии отражают тяжесть атеросклеротических изменений венечных артерий. Таких исследований опубликовано не много.

В нашем исследовании у больных гипотиреозом (ТТГ более 4,0 мМЕ/л) чаще выявлялись тяжелые поражения коронарных сосудов: поражения ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение. Эти данные представляются наиболее ценными.

Очевидно, что субклинический гипотиреоз вносит определенный вклад в развитие и прогрессирование ИБС. В остальном полученные результаты согласуются с имеющимися представлениями о факторах риска ИБС. Наиболее тяжелые проявления коронарного атеросклероза отмечались у мужчин, у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. У курильщиков изменения в коронарных артериях были наиболее выраженными.

Выводы

По результатам анализа данных коронарографии, у больных ИБС тяжелые поражения сосудов коронарного русла чаще выявлялись у мужчин, у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

У больных ишемической болезнью сердца часто отмечаются субклинические нарушения функции щитовидной железы (15,3 %). При этом субклинический гипотиреоз был установлен у 15,8 % женщин и у 6,7 % мужчин.

По мере возрастания уровня ТТГ увеличивалась частота поражений основного ствола левой коронарной артерии и многососудистых поражений коронарного русла.

В связи с этим представляется целесообразным у всех больных ишемической болезнью сердца определять уровень тиреотропного гормона гипофиза.