Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Вернуться к номеру

Диагностическое значение лабораторных параметров при зобной эндемии у различных этнических групп Юго-Западной Сибири

Авторы: Аппельганс Т.В., ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Россия

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Щитовидная железа (ЩЖ) — ключевой орган эндокринной системы и важное звено регуляции обменных процессов в организме человека. Все физиологические состояния человека реагируют на уровень ее гормональной активности. Проблема патологии щитовидной железы является особенно актуальной в йододефицитных регионах, а Западная Сибирь практически повсеместно является зоной, эндемичной по дефициту йода [1]. Западная Сибирь заселена пришлым, как правило, славянским населением, но также имеются изолированные территории, на которых проживает коренное население региона. Такие районы имеются в Кузбассе, Хакасии и Республике Горный Алтай, где проживают родственные этнические группы — алтай-кижи и теленгиты. Имеются многочисленные литературные данные, свидетельствующие об особенностях распространения, формирования и диагностики различных патологических процессов, в том числе и щитовидной железы, у коренного населения Западной Сибири [2].

Лабораторные исследования в настоящее время составляют до 90 % общего объема объективных диагностических исследований, и в 70 % случаев для принятия медицинских решений необходимо использование лабораторных данных. Данные о диагностической информативности традиционных лабораторных методов исследования у больных с различной функциональной активностью щитовидной железы, позволяющие оценить периферическое действие гормонов, малочисленны и разноречивы [3]. Для представителей различных этнических групп юга Западной Сибири данные сведения отсутствуют, поскольку территории компактного проживания коренных народностей, как правило, изолированы и труднодоступны. В литературе имеются сведения о влиянии цитокинов на функциональное состояние щитовидной железы [4], однако данные об их практическом применении в клинике достаточно противоречивы. Распространенность патологии ЩЖ и необходимость адекватной оценки результатов исследования клеточного состава ЩЖ, биохимических и гематологических параметров крови у различных групп населения является актуальной проблемой современной медицинской практики. Для планирования профилактических мероприятий и выбора тактики лечения также необходима информация о диагностической информативности и оптимальном сочетании лабораторных тестов.

Наличие зобной эндемии среди населения юга Западной Сибири, необходимость адекватной оценки периферического действия гормонов щитовидной железы у различных групп населения, определение лабораторных критериев адаптации и дезадаптации к дефициту йода, оценка диагностической эффективности и прогностической значимости лабораторных тестов при патологических состояниях щитовидной железы определяют актуальность проблемы и поиск путей ее решения.

Цель исследования — оценить диагностическое значение лабораторных параметров у коренных жителей Горного Алтая и славянского населения южного Кузбасса, проживающих в условиях зобной эндемии, при различной функциональной активности щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано взрослое население юга Западной Сибири, принадлежащее к двум этническим группам, проживающее в условиях социальных, экологических и климатических контрастов на территории Алтайской горной системы: в южном Кузбассе и Республике Алтай. Выбор сел Горного Алтая основывался на принципе этнической гомогенности населения и отсутствии пришлого населения. Коренное население Горного Алтая представлено родственными субэтносами, принадлежащими к одной этнической группе — алтайцы (монголоиды). Теленгиты (с. Балыктуюль Улаганского района) проживают на высоте более 2000 м над уровнем моря, в климатических условиях, приравненных к районам Крайнего Севера, с низкими значениями среднегодовых температур. Алтай-кижи низкогорья (с. Шашикман и Кулада Онгудайского района) живут в долине в условиях континентального климата и низкогорья на высоте до 500 м над уровнем моря. В ходе работы было осмотрено 35 % коренного населения, отобранного по спискам сельского совета (случайная выборка). Славянское население юга Кузбасса проживает в промышленных городах, располагающихся в котловине Алтайской горной системы, на высоте 250 м над уровнем моря в условиях резко континентального климата.

Перед формированием опытных групп для исследования проводился анализ эпидемиологической ситуации зобной эндемии в изучаемых регионах. Согласно рекомендациям ВОЗ 2001 года, наиболее целесообразным при оценке тяжести зобной эндемии и йододефицита признано определение частоты зоба у детей 8–10 лет, при необходимости группу расширяют до 7–12 лет. При выявлении зоба у 5,0–19,9 % школьников устанавливается легкая степень выраженности йододефицита в регионе, при уровне 20,0–29,9 % — средняя и при выявлении зоба более чем у 30,0 % школьников — тяжелая степень.

Показатели распространенности диффузного зоба среди детей обоих полов на юге Горного Алтая составили 28,1 ± 2,5 %, что соответствовало зобной эндемии средней степени выраженности. На юге Кузбасса частота зоба среди детей пришлого населения составила 30,4 %, что соответствует среднетяжелой степени зобной эндемии. Таким образом, эпидемиологическая ситуация по диффузному нетоксическому зобу (ДНЗ) в изучаемых районах соответствует среднетяжелой и тяжелой степени зобной эндемии.

Опытные группы были сформированы в Горном Алтае из числа коренного взрослого населения с тиромегалией, в Кузбассе — из славянского населения европеоидной расы, проживающего в регионе более 10 лет. Основным критерием включения в опытные группы было наличие зоба, выявляемое пальпаторно и при лучевом исследовании, критерии исключения — сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания надпочечников и ожирение), а также тяжелая соматическая патология печени и почек и аллергические заболевания. Формирование опытных и контрольных групп осуществляли врачи-эндокринологи. Всего в работе было обследовано 887 пациентов, из них на первом этапе работы были обследованы теленгиты Алтайского высокогорья — 146 человек, алтай-кижи Алтайского низкогорья — 175 человек, славянское население юга Кузбасса — 252 человека. На втором этапе работы при оценке данных макроглобулинов, цитокинов и информативности цитологического исследования для больных с аутоиммунной патологией щитовидной железы дополнительно обследовано 314 жителей Кузбасса. Группу сравнения составили 108 человек: 27 теленгитов, 37 алтай-кижи и 44 жителя Кузбасса. Группы были сопоставимы по полу и возрасту: 83 % — женщины в возрасте 38–44 лет, которые на момент обследования были признаны практически здоровыми.

Функциональная оценка ЩЖ проводилась по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов ЩЖ — свободного и общего тироксина (Т 4 ), общего трийодтиронина (Т 3 ) иммуноферментными методами (Вектор-Бест, Россия). Гемограмма оценивалась стандартными рутинными методами с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и ретикулоцитов. Исходный уровень метаболизма гранулоцитов периферической крови определялся по уровню миелоидной пероксидазы, щелочной фосфатазы, гликогена и содержанию катионно-лизосомальных белков (Е.А. Кост, 1975; В.В. Меньшиков, 1987). Параметры феррокинетики оценивались по уровню сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), латентной железосвязывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыщения трансферрина (КНТ) феррозиновым методом с использованием диагностических наборов фирмы «Teco» (США) на анализаторе ФП-901 Labsystems (Финляндия), а также по уровню белков, принимающих участие в феррокинетике, — гаптоглобина (ГБ) и лактоферрина. Определение концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактоферрин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере Bio-Rad Model 3550-UV (Bio-Rad Lab., США). Уровень гаптоглобина определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием моноспецифических кроличьих антисывороток против данного белка (Н.А. Зорин и соавт., 1992). Гуморальный иммунитет оценивался по концентрации общих иммуноглобулинов основных классов (G, A, M) методом радиальной иммунодиффузии в геле, также определялось количество специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе иммуноферментным методом фирмы ЗАО «Алкор-БИО» (Россия). Дополнительно определялись первичные антитела к тиреоглобулину класса IgМ и вторичные антитела класса IgG методом ИФА при помощи твердофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации. В лунки полистероловых планшет вносили раствор высокоочищенного препарата тиреоглобулина в концентрации 10 мкг/мл, полученного с помощью рециклической гель-хроматографии. Сыворотку крови обследуемых пациентов разводили в 50 раз забуференным физиологическим раствором (рН 7,2). Для проявления тиреоглобулиновых антител (АТ) использовали конъюгат кроличьих АТ против Fc-фрагмента IgG или IgМ, меченных пероксидазой хрена. Для расчета конечной концентрации аутоантител строили калибровочный график, где IgG или IgМ с известной концентрацией иммобилизировался на аффинно очищенные кроличьи антитела против Fc-фрагмента IgG. Конечные результаты выражали в мкг/мл. Концентрацию a 2 -макроглобулина (МАГ) и ассоциированного с беременностью a 2 -гликопротеина (ПАГ) в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток против данного белка.

Для определения большей части общепринятых биохимических показателей использовали наборы фирмы Spinreact (Испания) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT-FAX 1904+ с проточной кюветой Mosquito (Awareness Technology Іnk., США). Сывороточные регуляторные пептиды ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО- a , ИФН- g определяли наборами фирм «Протеиновый контур» и «Вектор-Бест» (Россия).

Цитологическое исследование тонкоигольной аспирационной биопсии и интраоперационного материала проводили на световом микроскопе Micros-50 (Австрия) с сухой и масляной иммерсией при увеличении 10 ´ 20 и 10  ´ 100. Окраску препаратов проводили азур-эозиновыми красителями адаптированным нами методом экспресс-окраски, позволяющим получать хорошее качество окрашенных препаратов в течение 3 минут. Препараты фиксировали красителем Лейшмана (1 минута), а затем в течение 2 минут докрашивали концентрированным раствором красителя Романовского.

Выбор центральных характеристик исследуемых количественных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова — Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% и 75% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и 25–75% пределы колебаний значений. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты качественных признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием c 2 , а при нормальном распределении — критерием Стьюдента. При проверке гипотез различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости р < 0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена, а также значимость их отличий от нуля. Диагностическая информативность лабораторных тестов оценивалась методом бинарной логистической регрессии с графическим отображением данных в виде ROC-кривых (receiver-operator characteristic curve). На ROC-кривых по оси ординат обозначена частота истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс — частота ложноположительных результатов (1 минус специфичность) по всему диапазону точек разделения. Значения по осям соответствуют вероятностям от 0 до 1 (от 0 до 100 %). Для чувствительных тестов площадь ROC-кривой приближается к 0 или 100 %, тогда как для нечувствительных — к 50 %.

Для выявления степени значимости лабораторных тестов использована бинарная логистическая регрессия с функцией последовательного исключения или включения признаков и оценки вклада каждого лабораторного параметра в распознавание заданного образа в парных группах «опыт» — «контроль».

При выборе статистических процедур учитывались методологические требования Международного конгресса по гармонизации GGP — «Статистические принципы для клинических исследований» (ICH Guidelines // Good Clin. Pract. J. — 1998. — Vol. 5, № 4. — P. 27-37). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 15.0 и STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При нарушениях в эндокринной системе изменяются все обменные процессы организма как первично, так и вследствие адаптационно-приспособительных механизмов, позволяющих выжить организму в экстремальных условиях. Особенно эти изменения проявляются при сочетанных нарушениях иммунитета и эндокринного баланса согласно концепции о действии целостной регуляторной иммунно-эндокринной системы [5].

У практически здоровых теленгитов выявлено снижение уровня общего Т 4 в сыворотке крови в 1,78 раза по сравнению со здоровыми алтай-кижи и в 1,75 раза — по сравнению с жителями Кузбасса.

Уровень свободного тироксина у теленгитов был также ниже и составил 10,05 ± 0,57 пмоль/л против 17,10 ± 0,78 пмоль/л группы алтай-кижи и 16,80 ± 0,51 пмоль/л — славян.

Оценка количественных данных гормонального исследования врачом-специалистом производится путем сопоставления полученных цифровых значений с данными «нормы». Интервалы «нормальных значений» определяют, обследуя большие массивы практически здорового населения с проведением статистических расчетов. Полученные при этом интервалы колебаний нормальных значений бывают достаточно большими, и при наблюдении за пациентом изменения того или иного параметра могут оставаться внутри интервала нормы как при положительной, так и при отрицательной динамике течения патологического процесса. Вероятно, у теленгитов в результате эволюции сформировался механизм оптимального функционирования щитовидной железы, так как уровень коэффициента периферической конверсии у теленгитов контрольной группы был выше в 1,61 раза, чем у алтай-кижи, и больше в 2,32 раза, чем в контрольной группе славян (32,37 ± 2,19 ед. у теленгитов, 20,04 ± 2,19 ед. у алтай-кижи и 13,91 ± 1,11 у славянского населения). Известно, что в функциональном отношении трийодтиронин намного активнее тироксина, что особенно важно для успешной адаптации теленгитов к имеющимся условиям проживания.

Теленгиты с патологией ЩЖ сохраняли пониженный уровень общего тироксина по сравнению с соответствующими группами алтай-кижи и славян. У теленгитов с ДНЗ уровень общего Т 4 был ниже, чем у алтай-кижи, в 1,66 раза и в 1,30 раза — при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). У славянского населения южного Кузбасса по сравнению с теленгитами при ДНЗ уровень Т 4 был выше в 1,62 раза, а при АИТ — выше в 1,44 раза. Концентрация ТТГ у лиц с АИТ была повышена у представителей всех этнических групп по сравнению с соответствующей контрольной группой (р < 0,01) и не имела достоверных отличий между теленгитами, алтай-кижи и славянами с аутоиммунным тиреоидитом.

У теленгитов при ДНЗ и АИТ выявлено повышение общего Т 3 по сравнению с практически здоровыми коренными жителями высокогорного Алтая (р < 0,01). Алтай-кижи с ДНЗ имеют повышенный уровень ТТГ и общего Т 3 по сравнению с контрольной группой (р < 0,01), но при АИТ уровень Т 4 был ниже по сравнению со здоровыми коренными жителями низкогорного Алтая (р < 0,05). У славянского населения Кузбасса с ДНЗ отличий параметров гипофизарно-тиреидных гормонов с данными контрольной группы не выявлено, но при АИТ установлено снижение уровней общего тироксина по сравнению с данными здорового славянского населения Кузбасса (р < 0,05). Уровень коэффициента периферической конверсии у теленгитов с ДНЗ был выше в 1,24 раза, чем у алтай-кижи, и в 3,31 раза выше, чем у славян, а при АИТ значения коэффициента периферической конверсии были выше у теленгитов в 1,48 раза, чем у алтай-кижи, и в 3,45 раза выше, чем у славян.

Концепция факторов риска предполагает необходимость анализа всех условий, определяющих угрозу здоровья человека. В связи с этим управление, лечение и диагностика патологии с учетом условий среды обитания приобретают приоритетное направление для медицины всех уровней. По данным ВОЗ, структура факторов риска у взрослого населения выглядит таким образом: образ жизни — 50 %, среда обитания — 20 %, наследственность — 20 %, качество медико-санитарной помощи — 10 %.

Полученные нами данные свидетельствуют об особенностях развития и формирования патологии ЩЖ у коренного населения высокогорного Алтая. Наиболее значительные отличия выявлены у теленгитов, которые длительное время проживают изолированно и сохранили традиционный жизненный уклад и национальную кухню с употреблением большого количества мясных продуктов и поваренной соли (алтайский соленый чай).

Проанализирован состав периферической крови и состояние параметров метаболизма железа у коренного населения Горного Алтая и жителей Кузбасса при патологии щитовидной железы. У практически здоровых жителей Горного Алтая установлено снижение параметров феррокинетики по сравнению со славянским населением южного Кузбасса. Для практически здоровых теленгитов характерно снижение концентрации гемоглобина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина до 18,3 % против 32,3 % у славян (р < 0,001) и 21,8 % у алтай-кижи по сравнению с контрольными группами алтай-кижи и славян. Уровень миелопероксидазы и гликогена в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови у здоровых теленгитов был снижен по сравнению с алтай-кижи и славянами (значения миелопероксидазы 272,9 ± 2,8 у славян, 255,5 ± 3,6 у алтай-кижи и 235,2 ± 4,0 у теленгитов, р < 0,001; уровни гликогена — у славян 267,5 ± 2,8, у алтай-кижи 269,0 ± 4,2 и у теленгитов 233,0 ± 4,0, р < 0,001). Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах у алтай-кижи был ниже в 2,06 раза, а у теленгитов — в 1,7 раза, чем у славянского населения (95,8 ± 5,9 у славян, 46,2 ± 5,6 у алтай-кижи и 56,2 ± 2,5 у теленгитов, р < 0,001). Значения катионно-лизосомальных белков в нейтрофильных гранулоцитах у жителей всех этнических групп были равнозначными (славяне — 185,9 ± 3,6, алтай-кижи — 189,5 ± 3,1, теленгиты — 188,0 ± 2,3, р > 0,05).

Таким образом, у практически здоровых жителей Горного Алтая выявлены особенности функционального состояния нейтрофилов периферической крови, проявляющиеся снижением их микробицидной ферментативной активности и уровня гликогена. Особенно данные изменения выражены у теленгитов высокогорного Алтая, что может быть связано с адаптацией к имеющимся природно-климатическим условиям проживания высокогорного Алтая.

У теленгитов с диффузным нетоксическим зобом выявлено снижение концентрации гемоглобина периферической крови по сравнению с аналогичными группами алтай-кижи и славянского населения Кузбасса. Кроме того, у теленгитов установлено снижение количества эритроцитов в периферической крови по сравнению с алтай-кижи низкогорного Алтая.

При оценке процентного содержания клеточного состава периферической крови выявлено снижение количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества базофильных лейкоцитов в периферической крови у теленгитов по сравнению с аналогичными параметрами у алтай-кижи низкогорного Алтая и славянами южного Кузбасса.

Следует отметить, что при ДНЗ у теленгитов выявлено снижение количества эритроцитов по сравнению со здоровыми представителями данного этноса (4,18 ± 0,07  ´  10 12 /л при ДНЗ и 4,32 ± 0,17 ´ 10 12 /л в контроле, р < 0,05), тогда как остальные параметры гемограммы у лиц с ДНЗ не имели отличий от группы здоровых лиц соответствующих этносов.

Имеются данные о потенциальном струмогенном влиянии латентного дефицита железа и о синдроме взаимного отягощения патологических процессов, развивающихся у лиц с йодным дефицитом. Так как у практически здоровых теленгитов выявлено снижение феррокинетических параметров, проведен анализ метаболизма железа у коренного женского населения Горного Алтая с нетоксическим зобом в эутиреоидных диапазонах и при гипотиреозе. Женщины для обследования взяты потому, что они составляли основной контингент обследованных лиц и наиболее подвержены развитию анемии. Обследованные женщины теленгиты и алтай-кижи поделены на три подгруппы в зависимости от уровня ТТГ. Средние значения ТТГ в группе теленгитов с гипотиреозом составили (M ± m) 8,15 ± 0,84 мМ е /л, а у алтай-кижи — 9,18 ± 2,34 мМ е /л. При этом уровни общего тироксина и трийодтиронина в изученных группах не имели достоверных отличий и находились в пределах нормы. Установлено, что у теленгитов снижено количество гемоглобина по сравнению со здоровыми женщинами (р < 0,05) и лицами, которые имели ТТГ ниже 2,5 мМ е /л. Причем выявленное снижение гемоглобина было ниже «критического» значения для установления анемического синдрома. Снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС и вследствие этого снижение КНТ ниже 15–16 % являются обязательным диагностическим критерием железодефицитного состояния (А.И. Воробьев и соавт., 2002). У теленгитов с гипотиреоидным зобом КНТ составил 14,8 %, а при эутиреоидном зобе — 24,6 %, р < 0,05, тогда как у женщин с уровнем ТТГ меньше 2,5 мМ е /л уровень КНТ составил 19,6 %. Выявлено снижение параметров феррокинетики у женщин с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,0 мМ е /л, который относится к эутиреоидному диапазону, что свидетельствует о развитии компенсаторных механизмов при зобе с «пограничными» значениями ТТГ. При корреляционном анализе у теленгитов с гипотиреоидным зобом выявлены достоверные отрицательные связи показателей сывороточного железа с уровнями гормонов щитовидной железы: сывороточное железо и общий Т 3 — r = –0,74; сывороточное железо и уровень Т 4  — r = –0,62; концентрация сывороточного железа и ТТГ — r = –0,68, р < 0,01. Кроме того, в этой группе пациентов уровни гемоглобина и эритроцитов имеют прямую корреляцию с концентрацией сывороточного железа: r = 0,74 (сывороточное железо и эритроциты) и r = 0,62 (сывороточное железо и гемоглобин). При недостатке кислорода в высокогорных регионах Алтая у лиц с гипотиреозом железо перераспределяется в ткани для сохранности метаболизма, что косвенно подтверждается выявленными связями концентрации железа и гормонов, также об этом может свидетельствовать выявленная положительная корреляция между значениями лактоферрина и ТТГ — r = 0,64, р = 0,06. У алтай-кижи с гипотиреоидным зобом корреляционные связи между значениями гормонов и сывороточного железа не обнаружены, но у алтай-кижи с уровнем ТТГ меньше 2,5 мМ е /л выявлена отрицательная зависимость между значениями ТТГ и ОЖСС — r = –0,63, а также между ЛЖСС и ТТГ — r = –0,56 (р = 0,04).

Возможно, при достаточном количестве кислорода и адекватном усвоении железа у жителей низкогорья при формировании компенсации и нормализации обменных процессов используется депонированное железо.

Общеизвестно, что в патогенезе заболеваний ЩЖ взаимодействуют генетические и средовые факторы. Генетическая реализация средовых влияний осуществляется путем синтеза большого перечня белковых и некоторых других молекул. Гормоны ЩЖ обладают уникальной способностью ускорять обновление белков крови и внутренних органов. Преобладающее направление действия тиреоидных гормонов на белковый метаболизм зависит от «контекста», определяемого опосредованным эффектом других регуляторов и доступностью различных субстратов окисления, а также от количества самих тиреоидных гормонов. Анаболические функции преобладают в условиях возбужденного белкового синтеза в молодых растущих тканях. Поэтому даже незначительное снижение секреции тиреоидных гормонов у больных в компенсированной, так называемой эутиреоидной стадии ДНЗ и АИТ может отразиться на синтезе тех или иных белков.

Установлено, что уровень общего белка у практически здоровых теленгитов был ниже, чем у славянского населения Кузбасса.

Концентрация альбумина у алтайцев низкогорья была ниже, чем у теленгитов высокогорья и славян, а уровень МАГ имел максимальные значения у теленгитов. Концентрация АТ и ГБ у теленгитов была статистически выше, чем у славян, а уровень ЛФ у теленгитов имел тенденцию к повышению по сравнению со славянским населением. У практически здоровых представителей всех этнических групп юга Западной Сибири уровень a 1 -антитрипсина выше максимального уровня референтных значений. Концентрация АТ у теленгитов превышала верхнюю границу на 93 %, уровень МАГ выше границы референтных значений на 18 %, ГБ — на 7,5 %, а концентрация ЛФ у здоровых теленгитов находилась в верхних пределах референтных значений. В популяции практически здоровых теленгитов выявлена положительная корреляция концентрации общего Т 3 с уровнем МАГ: r = 0,34, р < 0,05. У алтай-кижи без признаков зоба уровень общего Т 3 имел отрицательную корреляцию с АТ: r = –0,45, р < 0,05, а у славян значения свободного Т 4 имели положительную корреляцию с уровнем ЛФ: r = 0,62, р < 0,05.

При эутиреоидном нетоксическом зобе значения общего белка не имели отличий от данных контроля во всех этносах, тогда как уровень альбумина был выше на 10,3 % у алтай-кижи с эутиреоидным зобом, р = 0,032.

Концентрация МАГ у теленгитов с эутиреоидным нетоксическим зобом была ниже соответствующих показателей в контрольной группе на 25,6 %, р = 0,003, а уровень ПАГ повышался на 35,4 %, р = 0,03.

У алтай-кижи с эутиреоидным зобом уровень изученных белков не имел достоверных отличий по сравнению с данными контроля.

У славянского населения южного Кузбасса с ­эутиреоидным зобом установлено снижение уровня a 1 -антитрипсина по сравнению с практически здоровыми лицами на 23,1 % (р < 0,001). Выявлено повышение концентрации ПАГ у славян с эутиреоидным зобом по сравнению с данными контрольной группы на 28,5 % (р = 0,016). Повышение концентрации ЛФ при эутиреоидном зобе у славян на 31,6 % по сравнению с данными здоровых лиц носило характер тенденции, р = 0,064.

При гипотиреоидном нетоксическом зобе у теленгитов уровни МАГ, АТ, ГБ и ЛФ не имели статистических отличий с аналогичными данными пациентов при эутиреоидном зобе. Следует отметить повышение концентрации ПАГ до 0,019 ± 0,002 г/л у теленгитов с гипотиреоидным зобом по сравнению с пациентами высокогорного Алтая с эутиреоидным зобом (0,013 ± 0,001 г/л, р = 0,004). У алтай-кижи с гипотиреоидным зобом концентрации изученных белков не имели достоверных отличий от лиц с эутиреоидным зобом. У славянского населения с гипотиреоидным зобом выявлено повышение концентрации ГБ до 2,19 ± 0,09 г/л (р = 0,01) и снижение концентрации ПАГ до 0,013 ± 0,001 г/л (р < 0,001) по сравнению с жителями Кузбасса с признаками эутиреоидного нетоксического зоба.

При АИТ у теленгитов и алтай-кижи уровень изученных белков не имел достоверных отличий от значений у лиц с гипотиреоидным зобом, тогда как у славянского населения Кузбасса выявлено снижение уровня ЛФ до 0,87 ± 0,09 г/л по сравнению со славянами с гипотиреоидным нетоксическим зобом: 1,50 ± 0,13 г/л, р < 0,001.

Таким образом, у теленгитов выявлены повышенные концентрации белков острой фазы воспаления по сравнению со славянами, а у алтай-кижи установлены «промежуточные» значения. Особого внимания заслуживают изменения белков из семейства макроглобулинов в ­изучаемых этносах. У теленгитов высокогорного Алтая при эутиреоидном зобе имеют место снижение МАГ и повышение ПАГ, тогда как у славянского населения Кузбасса более выражено увеличение концентрации ПАГ.

Подобные изменения высокомолекулярных белков макроглобулинов характерны для больных при состояниях, требующих максимального напряжения организма, например при лимфомах, доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях. Выявленные данные могут свидетельствовать об адаптационных особенностях организма теленгитов для достижения гомеостаза, когда включаются резервные механизмы. Нативные макроглобулины способны связывать гидрофобными сайтами все известные цитокины, гормоны, антитела и ферменты. Для большей части биологически активных веществ макроглобулины являются либо единственными, либо основными транспортерами. При этом МАГ является основным представителем данного семейства белков, а ПАГ — резервным. МАГ может синтезироваться практически повсеместно, тогда как ПАГ происходит преимущественно из лейкоцитов. Индуктором биосинтеза МАГ являются эстрогены и факторы роста. Они запускают биосинтез основного стимулирующего фактора — интерлейкина-6 (ИЛ-6), который образует комплексы с макроглобулинами и через липопротеиновый рецепторный протеин достигает ядра клеток, где активирует гены — промоторы макроглобулинов. Ингибиторами биосинтеза макроглобулинов являются интерлейкин-1 b и ФНО- a . Так как роль макроглобулинов многообразна, для клинических целей более информативным является изучение реакции макроглобулинов на основе их комплексов с биологически активными молекулами (гормонами или цитокинами) и выявление соотношения концентраций данных белков.

У практически здоровых теленгитов были выявлены максимальные значения IgG по сравнению с алтай-кижи и славянами: теленгиты — 20,04 ± 1,06 г/л, алтай-кижи — 16,70 ± 0,90 г/л, славяне — 12,40 ± 0,88 г/л (р < 0,01). Доля IgG у теленгитов высокогорья составила 81 %, IgА — 11 % и Ig М — 8 %; у алтайцев низкогорья IgG составил 78 %, IgА — 14 % и IgМ — 8 %; и у славянского населения доля IgG составила 75 %, IgА — 16 % и IgМ — 9 %. У теленгитов при эутиреоидном зобе снижается концентрация иммуноглобулинов всех классов, тогда как при гипотиреоидном зобе установлено повышение концентрации иммуноглобулинов класса М. У славянского населения Кузбасса концентрация иммуноглобулинов повышалась уже при эутиреоидном зобе.

Вследствие особенностей параметров гуморального иммунитета у теленгитов было проанализировано количество специфических антител различной специфичности — антител иммуноглобулинов М (АТ IgM), характерных для первичного иммунного ответа, и антител иммуноглобулинов класса G (АТ IgG) вторичного иммунного ответа.

У практически здоровых теленгитов уровень АТ IgG был ниже, чем у теленгитов с эутиреоидным зобом, в 1,93 раза и в 2,33 раза ниже по сравнению с лицами с гипотиреоидным зобом. Концентрация антител к тиреоглобулину класса IgM у практически здоровых теленгитов была ниже в 1,7 раза, чем у лиц с гипотиреоидным нетоксическим зобом, и в 1,54 раза ниже по сравнению с теленгитами при эутиреоидном нетоксическом зобе. При гипотиреоидном зобе у теленгитов выявлено увеличение количества АТ IgG в 1,63 раза и АТ IgM в 1,47 раза по сравнению с алтай-кижи низкогорного Алтая. Проведен корреляционный анализ концентрации суммарных антител к тиреоглобулину, определяемых с помощью коммерческих тест-систем ЗАО «Алкор-БИО» и методикой в нашей модификации, основанной на определении антител к тиреоглобулину типов IgG и IgM у 59 представителей славянской национальности. При проведении корреляционного анализа установлена положительная связь между концентрацией АТ IgG и АТ IgM в группе здоровых лиц — коэффициент корреляции r = 0,55, р = 0,014, тогда как у лиц с гипотиреоидным зобом корреляция между концентрациями АТ IgG и АТ IgM не обнаружена. Установлена корреляционная зависимость между концентрацией суммарных АТ ТГ и антителами к ТПО (коэффициент корреляции r = 0,83, р < 0,001) и между АТ ТГ IgG и АТ ТПО (r = 0,74, р = 0,001). При сравнении уровней специфических антител установлено, что у практически здоровых теленгитов и алтай-кижи их значения сопоставимы, но у жителей низкогорного Алтая преобладают АТ IgM: 43 % у теленгитов и 36 % у алтай-кижи.

ИФН- g , ФНО- a и ИЛ-6 — эти цитокины оказывают многогранное влияние на различные этапы иммунного ответа: развитие воспалительного ответа, пролиферацию клеток-антителопродуцентов, синтез белков острой фазы воспаления и антителогенез. В то же время актуальным является определение роли белков-транспортеров для гормонов и интерлейкинов при патологии ЩЖ, поскольку имеются основания предполагать изменение данных взаимоотношений. Для выявления патогенетической, прогностической и диагностической роли цитокинов при аутоиммунной патологии ЩЖ было проведено комплексное исследование цитокинов, сывороточных белков и клеточного состава ЩЖ. Данный раздел был выполнен у славянского населения Кузбасса. Для исследования были выбраны контрастные группы пациентов по уровню функциональной активности ЩЖ — АИТ с эутиреозом и гипотиреозом и ДТЗ с тиреотоксикозом. Все больные обследованы до начала специфического лечения.

Было установлено, что при ДТЗ имеют место снижение ФНО- a , тенденция к увеличению уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и умеренное, но достоверное увеличение концентрации МАГ. При АИТ выявлено увеличение значений всех изученных нами цитокинов в сыворотке крови при практически стабильном уровне МАГ. Данные результаты можно связать с антипротеазной и транспортной функцией МАГ. Макроглобулины участвуют в связывании цитокинов и регуляции их концентрации, поскольку при попадании в «ловушку» МАГ цитокины расщепляются иммобилизированными там протеиназами. Возможно, отсутствие повышения уровня МАГ позволяет поддерживать хроническое аутоиммунное воспаление при АИТ, что может быть связано с незначительным уровнем свободного тироксина и, вероятно, снижением основного обмена при имеющемся гипотиреозе. Данное положение косвенно подтверждается высоким уровнем специфических антител при АИТ. При ДТЗ увеличение МАГ может быть связано с его транспортной функцией для значительного количества свободного тироксина. При корреляционном анализе у лиц с ДТЗ выявлена положительная связь концентрации ФНО и ИФН и уровня ПАГ, коэффициент корреляции r = 0,48 и r = 0,53 (р < 0,003), а также отрицательная корреляционная связь концентраций МАГ и ПАГ — r = –0,36 (р < 0,004). У лиц с АИТ выявлена отрицательная корреляционная зависимость концентрации МАГ и свободного Т 4 — r = –0,72, р < 0,002, а также связь уровней ФНО и ПАГ — r = 0,68 (р < 0,003). Полученные данные необходимо учитывать при решении вопроса о применении иммуномодулирующих препаратов при лечении аутоиммунной патологии щитовидной железы. На основании анализа полученных данных рассчитан интегративный показатель с использованием значений МАГ и ИЛ-6:

ИАТ = ИЛ-6 / МАГ ´ ТТГ,

где ИАТ — индекс антителообразования, ед.; ИЛ-6 — содержание интерлейкина-6, пг/мл; МАГ — содержание a 2 -макроглобулина, г/л; ТТГ — содержание тиреотропного гормона, мМ е /мл. Предложенный расчетный показатель обладает высокой специфичностью при оценке интенсивности антителогенеза и выбора терапевтической тактики у пациентов с ДТЗ и АИТ, особенно у лиц с пограничными концентрациями ТТГ, когда полученные значения не указывают на явный гипотиреоз или тиреотоксикоз. У пациентов с АИТ медиана ИАТ составила 48,00 ед. с пределами колебаний от 10,0 до 115,0 ед. При диффузном токсическом зобе медиана ИАТ — 0,27 ед. с пределами колебаний от 0,13 до 0,38 ед. Построена кривая логистической регрессии для дифференцировки АИТ и ДТЗ с использованием индекса ИАТ и специфических антител к тиреопероксидазе. Площадь под кривой для ИАТ составляет 86,5 %, а для АТ ТПО — 69,7 %. Координатные линии имели следующие значения: при значении ИАТ 1,3 чувствительность составила 100 %, а специфичность 80 %; тогда как следующая координатная линия была уже равна 18,4 — чувствительность составила 91,7 %, а специфичность 83,3 %. Для АТ ТПО координатные линии выглядели следующим образом: при концентрации АТ ТПО 54,6 единицы чувствительность составила 100 %, но специфичность всего 10 %. Наиболее приемлемые значения чувствительности и специфичности были при концентрации АТ ТПО 321–336 единиц. При данных значениях чувствительность теста составила 62,5 %, а специфичность 60 %. Определены чувствительность и специфичность предложенного индекса по результатам обследования 71 пациента с аутоиммунной патологией ЩЖ и границей разделения ИАТ 7 единиц. Чувствительность ИАТ составила 93 %, а специфичность 80 %. Прогностичность положительного результата исследования составила 87 %, а отрицательного — 86 %.

Для определения информативности цитологических методов обследования лиц с ДНЗ и АИТ были проанализированы ROC-кривые прооперированных больных с подтвержденным исследованием гистологических препаратов диагнозом АИТ или ДНЗ. При анализе ROC-кривой установлена высокая информативность трех цитологических признаков: лимфоидной инфильтрации ЩЖ, количества клеток Гюртля и элементов аутолиза. Площадь кривой при АИТ для лимфоидных элементов составила 96,1 % (89,1–103,1 %), р = 0,000; для клеток Гюртля — 89,6 % (80,4–98,8 %), р < 0,001, для элементов аутолиза — 89,0 % (79,7–98,2 %), р < 0,001, и для полиморфизма фолликулярного эпителия площадь была равна 67,0 % (51,0–83,1 %), р = 0,048.

Рассчитана прогностическая ценность положительного и отрицательного результата цитологического исследования щитовидной железы у жителей Кузбасса. Данные расчета прогностичности цитологического метода исследования позволяют предполагать более высокую надежность оценки клеточного состава ЩЖ при отсутствии патологического состояния, чем для его идентификации.

Результаты диагностической эффективности и использование метода бинарной логистической регрессии позволили выделить наиболее информативные лабораторные параметры и рассчитать их пороговые значения для лиц с ДНЗ и АИТ. Информативные лабораторные тесты сгруппированы в виде прогностических алгоритмов для оценки периферического действия гормонов щитовидной железы, и определены пороговые интервалы значений лабораторных параметров для жителей различных районов региона.

При аутоиммунном тиреоидите у всех обследованных лиц является информативным определение специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе щитовидной железы. У теленгитов высокогорного Алтая по данным логистической регрессии выявлена значимая роль определения концентрации МАГ, а у алтай-кижи низкогорного Алтая и жителей Кузбасса — ЛФ.

У всех обследованных изменяется концентрация общих иммуноглобулинов по сравнению с соответствующим контролем.

Для АИТ и ДТЗ значимость цитокинов и белков при анализе методом логистической регрессии была следующей: ИЛ-6 > ЛФ > ГБ > АТ > ФНО > ИФН. Для ДТЗ также в число наиболее информативных тестов вошли цитокины и белки со следующей последовательностью включения признаков в методе бинарной логистической регрессии: ФНО > ИФН > ИЛ-6 > АТ > ЛФ > ГБ. Таким образом, для аутоиммунной патологии ЩЖ (АИТ и ДТЗ) в число трех наиболее информативных параметров входит ИЛ-6. Для больных АИТ пороговое значение для ИЛ-6 составило 28,00 ± 1,72 пг/мл, а при ДТЗ концентрация ИЛ-6 — 20,60 ± 1,18 пг/мл (р < 0,001). ФНО у больных с АИТ имел пороговое значение 2,40 ± 0,27 пг/мл, а с ДТЗ — 1,20 ± 0,22 пг/мл (р < 0,032); ИФН при АИТ имел концентрацию 23,70 ± 4,73 пг/мл, а при ДТЗ — 16,90 ± 3,60 пг/мл (р < 0,001).

На основе полученных данных по количественному составу цитокинов, концентрации белков-макроглобулинов, острофазных белков и клеточного состава периферической крови и щитовидной железы для жителей юга Западной Сибири установлена возможная цепочка развития аутоагрессии при патологии ЩЖ. Утрата иммунологической толерантности для щитовидной железы возможна уже при эутиреоидном зобе. При увеличении количества ИЛ-6 и образовании быстрого (fast) МАГ инициируется синтез органоспецифических антител. Появляются изменения в иммунокомпетентных клетках периферической крови (моноцитах и лимфоцитах) и миграция их в щитовидную железу, в ЩЖ — морфологические признаки аутоиммунного процесса. В то же время в самой щитовидной железе могут вырабатываться биологически активные вещества, поддерживающие аутоиммунный процесс. На каждый этап могут оказывать влияние внешние и внутренние неблагоприятные факторы.

Выводы

1. У практически здоровых теленгитов Горного Алтая выявлено снижение концентрации общего и свободного тироксина в 1,78 раза по сравнению с алтай-кижи и в 1,75 раза по сравнению со славянским населением Кузбасса. При эутиреоидном зобе у теленгитов установлено увеличение концентрации общего трийодтиронина при неизменных значениях тироксина. Уровни гипофизарно-тиреоидных гормонов в сыворотке крови низкогорных жителей Алтая и славянского населения Кузбасса как у здоровых лиц, так и при эутиреоидном зобе между собой не имели отличий.

2. Практически здоровые теленгиты высокогорных районов имеют снижение параметров «железистого комплекса» по сравнению с практически здоровыми алтай-кижи и славянами. У теленгитов с эутиреоидным и гипотиреоидным зобом данная особенность приводит к развитию анемии у женского населения. У практически здоровых алтай-кижи и славян, а также у лиц с нетоксическим зобом не выявлено отличий в изученных параметрах феррокинетики.

3. Популяционной особенностью белкового состава сыворотки крови практически здоровых алтайцев является повышенная концентрация белков глобулиновой фракции, в большей степени выраженная у теленгитов. При нетоксическом зобе для всех групп населения диагностическое значение имеет определение концентрации сывороточного IgG. У коренных жителей Алтая при гипотиреоидном и эутиреоидном зобе уровень IgG снижается, а у славянского населения Кузбасса — повышается.

4. Диагностическое значение для теленгитов с эутиреоидным зобом имеет снижение уровня a 2 -макроглобулина на 25,6 % (р = 0,003) и повышение уровня ассоциированного с беременностью a 2 -гликопротеина на 35,4 % (р = 0,03) по сравнению с контрольной группой. Для славянского населения южного Кузбасса с эутиреоидным зобом диагностическое значение имеет снижение a 1 -антитрипсина на 23,1 % (р < 0,001) и повышение значений ассоциированного с беременностью a 2 -гликопротеина на 28,5 % (р = 0,016) по сравнению с контролем с последующим снижением его уровня при гипотиреоидном зобе.

5. При исходно повышенном уровне общих иммуноглобулинов основных классов развитие аутоиммунного тиреоидита у теленгитов связано с увеличением концентрации антител к тиреоглобулину класса IgG, тогда как при эутиреоидном зобе преобладают органоспецифические антитела класса IgМ.

6. При аутоиммунной патологии щитовидной железы диагностическое значение имеет определение цитокинов в сыворотке крови. При диффузном токсическом зобе снижается уровень ФНО- a по сравнению со здоровыми лицами. При аутоиммунном тиреоидите увеличивается концентрация ИФН- g и ИЛ-6. Диагностическое значение имеет интегративный индекс, разработанный с использованием ИЛ-6, a 2 -макроглобулина и концентрации ТТГ, позволяющий прогнозировать течение аутоиммунной патологии щитовидной железы с чувствительностью 93 % и специфичностью 80 %.

7. Чувствительность цитологического метода исследования у славянского населения южного Кузбасса для выявления АИТ составила 90 % и специфичность — 95 %; для больных с ДТЗ чувствительность цитологического исследования составила 67 %, а специфичность — 99 %.

8. Доказано, что при патологических состояниях щитовидной железы у разных этносов, проживающих на юге Западной Сибири в условиях дефицита йода, лабораторные показатели необходимы для оценки периферического действия гормонов щитовидной железы, критериев ее адаптации к дефициту йода и определения диагностической эффективности.


Список литературы

1. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Шимотюк Е.М. и др. Гуморальный иммунитет при аутоиммунном тиреоидите в алтайской популяции // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 9. — С. 27.

2. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Колбаско А.В., Зорина В.Н., Краюшкина Н.А. Особенности гуморального иммунитета при аутоиммунном тиреоидите у коренных жителей Горного Алтая // Бюллетень Восточно-Сибирского центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2005. — № 1. — С. 65-67.

3. Лыкова О.Ф., Конышева Т.В., Архипова С.В. и др. Хорионический гонадотропин и патология щитовидной железы // Новости «Вектор-Бест». — 2006. — № 2. — С. 9-11.

4. Зорин Н.А., Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П. и др. Сравнительное изучение уровней некоторых цитокинов, белков острой фазы, тиреотропного гормона и антител к тиреопер­оксидазе при лечении аутоиммунного тиреоидита // Цитокины и воспаление. — 2006. — № 3. — С. 46-48.

5. Хохлов К.С., Аппельганс Т.В., Габидулина Н.В. и др. Возможности клинической лабораторной диагностики при верификации узловых образований щитовидной железы // Современные микроскопические исследования в биологии и медицине. — М., 2006. — С. 173-177.


Вернуться к номеру