Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 7 (31) 2010

Вернуться к номеру

Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена

Авторы: Каретникова В.Н., Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования, «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждение Российской АМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, Россия

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [1]. В среднем 19–23 % больных острым инфарктом миокарда (ИМ) страдают сахарным диабетом (СД) 2-го типа [2]. Значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45–53 %, а с нарушенной толерантностью к глюкозе — 20–36 %. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [3].

Точная стратификация риска имеет большое значение для определения тактики ведения пациентов с ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ, в частности нарушения углеводного обмена (НУО) [4]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [5] делают необходимыми их свое-временную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные с СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [6]. Использование современных высокоэффективных методов профилактики и лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и при СД. Данный факт является основанием для пересмотра ценности традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) (E.D. Michos, 2009), позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротические бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также в патогенезе СД отмечена многими авторами [7]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.

Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и нарушенной толерантностью к глюкозе.

Материалы и методы исследования

Критерии включения: наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 часов до поступления в клинику без возрастных ограничений, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения. Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование, терминальная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни (в том числе системные заболевания соединительной ткани).

В исследование включено 423 больных ОКС с подъ­емом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них 135 (31,91 %) женщин, средний возраст которых составил 69,1 года (67,6–70,7 года), средний возраст мужчин — 60,11 года (58,5–63,7 года). У 198 (46,81 %) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23 %) — задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классам сердечной недостаточности по Killip. III и IV классы сердечной недостаточности выявлены у 28 (6,72 %) пациентов. Ранее перенесенный ИМ имел место у 103 (24,35 %), инсульт — у 36 (8,51 %), артериальная гипертензиия (АГ) — у 375 (88,65 %), стенокардия — у 219 (51,77 %) пациентов. По признаку наличия в анамнезе сахарного диабета 2-го типа пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 77 (18,20 %) больных с ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, диагностированным до развития ИМ: 32 мужчин (41,56 %) и 45 женщин (58,44 %) в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01 %) женщин и 256 (73,99 %) мужчин, средний возраст 59,2 года (57,2–62,4 года). По наличию сопутствующих заболеваний достоверных различий в группах выявлено не было.

Для корректного сравнения пациентов с наличием и отсутствием СД, с учетом преобладания женщин старшего возраста в группе больных СД, сформирована выборка по принципу подбора пар «случай — контроль». Сформированные группы больных ИМ с наличием и отсутствием СД стали сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Для оценки значимости уровня гликемии при поступлении в стационар больных ИМ с наличием (n = 76) и отсутствием СД (n = 340) распределили в три группы с учетом концентрации глюкозы крови при поступлении в стационар. Первую группу составили больные ИМ с эугликемией при поступлении (уровень гликемии менее 7,0 ммоль/л), вторую группу — с умеренной гипергликемией (7,1–9,0 ммоль/л), и третью — с выраженной гипергликемией (уровень глюкозы крови более 9,0 ммоль/л). Выбор указанных параметров концентрации глюкозы крови для формирования групп осуществлен согласно данным, полученным в клиническом исследовании JACSS (Japanese Acute Coronary Syndrome Study) путем оценки прогностической значимости гипергликемии.

Проведена оценка различий в проявлениях мультифокального атеросклероза (МФА) в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое количество больных в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (КА) (n = 23), для дальнейшего анализа больные этой группы были объединены с пациентами 2-й группы — со стенозами экстракраниальных артерий менее 30 % или увеличением толщины интимы-медии (ТИМ) более 1 мм. Таким образом, 1-ю + 2-ю группу составили вместе 223 пациента.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем для характеристики хронической сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2-го типа, впервые выявленный, диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также результатов перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПГТТ, который оценивали согласно диагностическим критериям СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

По результатам коронарографии и цветного дуплексного сканирования (ЦДС) периферических артерий больные (n = 423) распределены на 4 группы: 1-я группа — пациенты с изолированным поражением коронарного русла (n = 23), 2-ю группу (n = 200) составили пациенты с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) со степенью стенозирования некоронарных сосудов менее 30 % и/или увеличением ТИМ более 1 мм, 3-я группа (n = 75) — больные с мультифокальным поражением коронарного русла и периферического бассейна со степенью стенозирования некоронарного русла 30–50 %, и 4-я группа (n = 125) — больные с поражением коронарного русла и периферическими стенозами более 50 %.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиографии (ЭКГ). Системная тромболитическая терапия проведена 78 (18,44 %) больным (по имеющимся показаниям). Первичное ЧКВ выполнено у 225 (53,19 %) пациентов, в том числе с имплантацией стента у 200 (47,28 %), у 14 больных (3,31 %) проведен интракоронарный тромболизис.

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации — данные события расценивали как неблагоприятный исход. Кроме того, анализировали выживаемость пациентов и время до наступления неблагоприятного события. В случае летального исхода причину смерти больного уточняли изучением медицинской документации и при опросе родственников.

Общеклинические исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела (кг/м2), измерение АД, окружности талии и бедер.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ (Siemens, Германия) в 12 отведениях, ЭхоКГ (Acuson, Германия), ЦДС экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей ­(ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). У 319 (75,41 %) больных по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография — КАГ (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins.

Лабораторные методы: определение маркеров некроза миокарда — тропонина Т, общей креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ — каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, в последующем учитывали максимальные значения маркеров.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали на 10–14-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактора некроза опухоли (ФНО-α) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате «ПИКОН» (Москва). Концентрация высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) оценивали твердофазным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).

Оценка гликемического статуса включала определение у всех пациентов уровня глюкозы крови (глюкозооксидазным методом набора реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС») при поступлении в стационар, гликемии натощак на 10–14-е сутки от развития ИМ, гликемического профиля, включая оценку уровня глюкозы крови в ночные и ранние утренние часы (в 03:00 и 05:00 часов) — у всех больных ИМ в сочетании с СД в период 6–10-х суток от развития ИМ. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был определен на 10–14-е сутки от развития ИМ быстрым ионообменным методом. ПГТТ (по методике ВОЗ) выполнен у 125 больных ИМ с подъемом сегмента ST без указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе на 8–12-е сутки пребывания в клинике. Во время теста также оценено содержание С-пептида (нмоль/л) и иммунореактивного инсулина (мЕД/л) натощак и через 2 часа после стандартного завтрака. Рассчитан индекс НОМА (как показатель инсулинорезистентности (ИР)) по формуле:

индекс НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) × гликемия натощак (ммоль/л)/22,5.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS 10.0 for Windows фирмы SPSS Inc. (США). Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. U-критерий Манна — Уитни или метод Колмогорова — Смирнова использован с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона χ2 с поправкой Йетса использованы для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела — Уоллиса использован для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; использован регрессионный анализ с применением модели пропорционального риска Кокса.

Результаты исследования и их обсуждение

Риск-стратификация больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Установлены меньшие значения выживания у больных ИМ с СД в сравнении с пациентами без СД начиная с 1-го месяца от начала наблюдения. В дальнейшем разница увеличивалась, достигая статистической значимости (р < 0,05) к 6-му месяцу.

В течение года после перенесенного ИМ выявлены достоверные различия по основному числу анализируемых событий у больных ИМ с СД в сравнении с больными без СД: у первых достоверно чаще регистрировали повторные ОКС в виде ИМ (23,38 % у больных СД и 10,41 % у пациентов без диабета, р = 0,003) и нестабильной стенокардии (р = 0,008), чаще отмечали декомпенсацию ХСН (р = 0,002), зарегистрировано достоверно большее количество комбинированных конечных точек (р = 0,01). Кроме того, достоверно (р = 0,009) чаще больные ИМ с СД подвергались повторным экстренным ЧКВ по поводу рестеноза стента (5,20 %) по сравнению с пациентами с ИМ без диабета (2,02 %) и по поводу тромбоза стента — в 2,60 % случаев у больных с наличием СД и в 1,45 % — без диабета (в последнем случае различия недостоверны). У больных ИМ с СД в течение года от начала наблюдения зарегистрировано 9 (11,69 %) летальных исходов, что достоверно больше (р = 0,001), чем у пациентов без диабета (7,52 %).

Установлено, что у пациентов с ИМ с СД в группах, сформированных по принципу подбора пар «случай — контроль», в течение года в 1,5 раза чаще регистрировались повторные госпитализации (26,9 % по сравнению с 19,2 % больных без диабета), повторный ИМ в группе пациентов с СД зарегистрирован у 19,2 % больных, в то время как в группе пациентов без СД — всего у 9,6 %.

Таким образом, даже после уравнивания по полу и возрасту пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД сохраняется тенденция к менее благоприятному прогнозу у пациентов с СД.

Статистически достоверные различия выявлены при сравнении тяжести сердечной недостаточности по Killiр в анализируемых группах. У пациентов с благоприятным прогнозом преобладал класс Killiр I (90 %) по сравнению с группой неблагоприятного исхода (40,9 %), р = 0,006. III класс Killip преобладал в группе с неблагоприятным исходом (36,3 %) в сравнении с группой благоприятного исхода (3,3 %), р = 0,02. Кроме того, выявлено значительное преобладание числа больных, которым выполнили ЧКВ со стентированием, в группе с благоприятным исходом по отношению к группе с неблагоприятным исходом — 40,0 и 18,2 % соответственно. У большей части пациентов с неблагоприятным исходом выявлен высокий класс СН по Killip. Кроме того, среди пациентов с благоприятным прогнозом процент больных, подвергшихся КАГ и ЧКВ со стентированием, был значительно больше по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным исходом. Выявлено статистически достоверное различие в значениях фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ); в группе с неблагоприятным исходом у больных ИМ в сочетании с СД этот параметр оказался меньше и составил 43,0 %, в то время как в группе с благоприятным исходом — 46,0 %.

При анализе полученных значений установлено, что принципиальные различия, со статистической достоверностью, в группе больных с СД, как и в группе пациентов без диабета, имеют только значения ФВ ЛЖ. Так, среднее значение ФВ ЛЖ у больных с неблагоприятным годовым прогнозом составило 43,0 %, что достоверно меньше (р = 0,03) среднего значения у пациентов с благоприятными исходами (46,0 %). Аналогичная закономерность выявлена у больных ИМ без СД: средние значения ФВ ЛЖ были достоверно (р = 0,049) выше в группе благоприятного прогноза по сравнению с пациентами с неблагоприятными исходами (51,0 и 46,5 % соответственно).

Место гипергликемии при поступлении в стационар и тощаковой гипергликемии в оценке прогноза больных ИМ с наличием и отсутствием сахарного диабета 2-го типа

Выявлены различия между группами пациентов с наличием и отсутствием СД в уровнях гликемии как при поступлении в стационар, так и на 10–14-е сутки от начала госпитализации. Кроме того, пациенты с СД характеризовались более высокими показателями индекса НОМА. Инсулинорезистентность выявлена у 80,6 % больных ИМ, независимо от наличия СД (с учетом значений индекса НОМА, а также таких показателей, как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ).

У больных ИМ с СД анализ госпитальной летальности выявил наличие U-образной, а у пациентов без СД — прямой линейной зависимости между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью.

Так, больные ИМ с СД, эугликемией и выраженной гипергликемией при поступлении в стационар характеризовались максимальными значениями госпитальной летальности — 20,0 и 17,1 % соответственно, в то время как минимальные значения госпитальной летальности выявлены в группе умеренной гипергликемии — 11,0 %. Пациенты с ИМ без СД с эугликемией при поступлении характеризовались наименьшей госпитальной летальностью — 2,7 %, максимальный уровень летальности отмечен в группе больных с выраженной гипергликемией — 20,6 % (р < 0,001). Так, повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л при поступлении у больных ИМ без СД ассоциировалось с 10,1% увеличением госпитальной летальности.

Сравнительный анализ значений гликемии при поступлении в стационар среди пациентов с различным годовым прогнозом показал, что пациенты с неблагоприятным прогнозом без СД имели достоверно (р < 0,001) более высокие значения глюкозы крови (8,9 ммоль/л) по сравнению с пациентами с благоприятными исходами (7,1 ммоль/л). В группе СД больные с неблагоприятным прогнозом также характеризовались более высокими значениями гликемии при поступлении, однако различия в показателях не достигали статистической значимости. Анализ гликемии натощак, оцененной на 10–14-е сутки от начала клиники ИМ, не выявил различий в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом как с наличием СД, так и без него.

Приведенные данные позволяют рассматривать хроническую гипергликемию (оцененную при поступлении в стационар и на 10–14-е сутки госпитализации) как важный маркер неблагоприятного прогноза у больных ИМ как с СД, так и без него.

Анализ различий в значениях HbA1c у пациентов с СД также показал достоверно (р = 0,03) более высокие его значения у пациентов с неблагоприятным прогнозом по сравнению с больными с благоприятными исходами. Таким образом, хроническая гипергликемия, подтверждаемая уровнем гликированного гемоглобина, является маркером неблагоприятного прогноза у больных ИМ с наличием СД.

Клиническая и прогностическая значимость эпизодов гипогликемии у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

В настоящем исследовании у 27 (35,07 %) больных СД при оценке гликемического профиля, включая ночные (03:00) и ранние утренние (05:00) часы, в течение госпитального периода зарегистрированы эпизоды гипогликемии. Анализ проводимой сахароснижающей терапии в группах больных с наличием и отсутствием эпизодов гипогликемии не выявил существенных различий, в том числе по назначению инсулина. Так, инсулин был назначен 18,52 % больных с эпизодами гипогликемии и 14 % — без гипогликемии. Не выявлено различий в частоте развития госпитальных осложнений ИМ у больных с СД в зависимости от наличия или отсутствия гипогликемических состояний. Однако анализ годового прогноза показал, что у пациентов с гипогликемическими эпизодами госпитального периода в течение года наблюдения достоверно чаще развиваются сердечно-сосудистые события.

В целом среди больных с гипогликемией не было отмечено ни одного случая благоприятного прогноза через 1 год от начала наблюдения. Также отмечено меньшее время до наступления неблагоприятного события среди больных с гипогликемией — 2 (1,98–4,73) мес., по сравнению с пациентами с ИМ и СД без гипогликемии — 3 (2,71–5,05) мес.

Таким образом, учитывая неблагоприятное влияние гипогликемии у больных ИМ на фоне СД на отдаленный прогноз, следует считать гипогликемию именно проявлением тяжелого заболевания с плохим прогнозом, а не самостоятельной причиной, вызывающей неблагоприятные события.

Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма — важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда

Результаты ПГТТ, проведенного на 8–14-е сутки, свидетельствуют о наличии у 26 (20,8 %) пациентов тощаковой и постнагрузочной гипергликемии, что было расценено как проявление впервые выявленного сахарного диабета (I группа). У 43 (34,4 %) пациентов обнаружено сочетание нормальных значений тощаковой гликемии и постнагрузочной гипергликемии, расцененной как нарушение толерантности к углеводам (II группа), у 56 (44,8 %) пациентов тощаковая и постнагрузочная гликемия была в пределах нормальных значений (III группа).
Таким образом, нарушения углеводного обмена диагностированы у половины пациентов с острым ИМ при отсутствии указаний на наличие этих нарушений в анамнезе. Обращает на себя внимание то, что у большинства больных при поступлении в стационар выявлена гипергликемия, причем достоверно более высокие значения уровня сахара крови отмечены в группе больных, у которых в последующем при проведении ПГТТ диагностирован впервые выявленный СД.

В группах впервые выявленного СД и НТГ преобладали женщины старшего возраста, среди них было значительно меньше курящих, что, вероятно, определяется особенностями полового и возрастного состава, также у пациентов этих групп чаще выявляли абдоминальный тип ожирения. Отягощенная наследственность по ИБС достоверно чаще регистрировалась у больных без СД и НТГ. Других значимых различий групп по значениям ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, распространенности дислипидемии и АГ выявлено не было.

У всех обследованных пациентов с СД и НТГ по результатам ПГТТ обнаружено повышение тощаковой и постнагрузочной концентрации инсулина по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Причем у пациентов с впервые выявленным диабетом концентрация инсулина натощак была достоверно выше, чем у пациентов других сравниваемых групп.

У больных с НТГ, напротив, установлено максимальное повышение постнагрузочной концентрации инсулина. Отмечено повышение индекса НОМА во всех обследованных группах, что свидетельствует о наличии проявлений ИР у больных ИМ даже без явных нарушений углеводного обмена и в целом отражает значимость ИР как одного из факторов риска развития коронарных событий.

Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем гликемии в остром периоде ИМ и ее значениями на 8–14-е дни ИМ у пациентов с впервые выявленным СД (r = 0,581, р = 0,001), а также между значениями гликемии при поступлении в стационар и КФК-МВ (r = 0,22, р = 0,019). Кроме того, установлена прямая связь между значениями индекса НОМА, с одной стороны, и уровнем триглицеридов крови (r = 0,495; р = 0,030) и ЛПНП (r = 0,508; р = 0,007) — с другой, а также между значениями индекса НОМА и числом пораженных коронарных артерий по результатам коронарографии (r = 0,369; р < 0,001).

Анализ конечных точек определил наличие благоприятного прогноза (отсутствие конечных точек) у 78,5 % больных с нормогликемией при проведении ПГТТ (нормальной тощаковой и постнагрузочной гликемией), у 55,8 % — с НТГ и у 46,1 % пациентов с СД.

При этом у пациентов с нормогликемией зарегистрированное суммарное количество конечных точек составило 12 (в среднем 0,21 события на пациента), у пациентов с НТГ — 19 (в среднем 0,41 события на пациента) и у пациентов с впервые выявленным СД — 14 (0,53 события на пациента). За этот период наблюдения летальный исход зафиксирован у 6 (4,8 %) пациентов — все случаи от сердечно-сосудистых причин, 5 (83 %) из них имели нарушения углеводного обмена, впервые выявленные в период госпитализации.

Представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМ даже при отсутствии в анамнезе СД высока частота выявления нарушений углеводного обмена. У большинства (79,2 %) пациентов при поступлении в клинику выявлена гипергликемия: использование в госпитальном периоде ПГТТ выявило различные нарушения метаболизма углеводов у 55,2 % больных.

Отмечено, что у пациентов с ИМ с наличием СД или НТГ чаще регистрировались случаи повторного ИМ, повторные госпитализации и ОНМК по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена.

Полученные результаты позволяют утверждать, что выявленная на 8–14-е сутки инфаркта миокарда НТГ имеет столь же важное влияние на прогноз, как и ранее выявленный СД.

Таким образом, влияние НТГ на отдаленный прогноз у больных ИМ сопоставимо с влиянием на него СД.

Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного прогноза у больных ИМ и сахарным диабетом 2-го типа

Выявлена низкая распространенность изолированного атеросклеротического поражения среди пациентов с острой коронарной патологией.
Анализ различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам продемонстрировал, что пациенты 3-й и 4-й групп были достоверно старше, в этих группах значимо чаще отмечены стенокардия в анамнезе, перенесенные ИМ и ОНМК, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом и минимальными поражениями экстракраниальных артерий. У пациентов 4-й группы отмечен достоверно более высокий балл по шкале TIMI, в этой группе выявлялось наибольшее (32 %) число больных с II–IV классом СН по Killip, регистрировались достоверно более низкие значения ФВ левого желудочка. Различий по полу, а также по другим модифицируемым факторам риска, включая СД, между группами выявлено не было.

Вместе с тем среди пациентов 3-й и 4-й групп МФА сахарный диабет выявлен у 24,00 и 22,40 % соответственно, а среди больных 1-й и 2-й групп — у 13,04 и 14,00 %. Таким образом, пациенты с МФА — наиболее тяжелая категория больных в связи с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом и тяжестью ИМ, что определяется высоким баллом по шкале TIMI, выраженностью СН по Killip, низкой ФВ ЛЖ и ограниченной возможностью использования высокоэффективных методов лечения по поводу ОКС.

Независимо от выраженности МФА среди больных с СД женщины более значимо преобладали в группе с 30–50% стенозами экстракраниальных артерий (3-я группа), больные с СД были старше во всех группах. Следует отметить, что все летальные исходы в период стационарного лечения зарегистрированы в группе МФА со степенью некоронарных стенозов более 50 %, причем летальность пациентов с СД в 2,5 раза превысила этот показатель у больных без диабета. Через 1 год от начала наблюдения зарегистрировано 64 (28,70 %) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 1-й + 2-й группе МФА (с наличием изолированного КА и стенозами экстракраниальных артерий менее 30 %), в 3-й группе МФА выявлено 25 (33,33 %) неблагоприятных событий и в 4-й группе (с наличием КА и экстракраниальных стенозов более 50 %) — 67 (53,60 %) событий. Таким образом, отмечен рост числа неблагоприятных событий по мере увеличения степени тяжести МФА.

При сравнении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 год от начала наблюдения отмечено, что в 1-й группе все неблагоприятные события зарегистрированы у больных без СД, вероятно, ввиду малого количества больных СД (n = 3) в этой группе. Далее была выявлена линейная зависимость между числом неблагоприятных событий и степенью тяжести МФА. В 3-й и 4-й группах МФА достоверно большее число неблагоприятных событий отмечено у больных с СД. Выявлена прямая линейная зависимость между степенью тяжести МФА и числом летальных исходов, в том числе у пациентов с СД. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении госпитальной летальности. Во всех группах основной причиной летальных исходов явились сердечно-сосудистые события.

Обобщая анализ годового прогноза у больных ИМ с наличием и отсутствием СД с учетом мультифокальности атеросклеротического поражения, следует отметить, что число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возрастает по мере увеличения степени тяжести МФА.

Таким образом, для пациентов с острым ИМ характерна высокая распространенность (до 94,56 %) некоронарного атеросклероза, а наличие СД повышает вероятность его выявления. Установлено, что пациенты с некоронарным атеросклеротическим поражением, особенно при наличии СД, характеризуются более высоким риском ближайшего (в течение одного месяца) неблагоприятного течения ОКС, оцениваемого по шкале TIMI Risk Score, а также отдаленного прогноза.

Выявленные закономерности влияния МФА и СД на прогноз больных ИМ подчеркивают как патогенетическую общность этих заболеваний, так и взаимосвязанное негативное влияние их на течение ИМ.

Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и нарушенной толерантностью к глюкозе

НТГ, как и СД, ассоциировалась у больных ИМ с более высокой активностью воспалительного ответа по сравнению с пациентами с ИМ без нарушений углеводного обмена. Так, у пациентов с НУО по сравнению с пациентами без него выявлены достоверно более высокие значения СРБ, неоптерина и sCD40L. В то же время значимых различий по уровню этих маркеров воспаления между пациентами ИМ с СД и НТГ выявлено не было.

В целом пациенты с неблагоприятным годовым прогнозом характеризовались более высокими значениями большинства маркеров воспаления. У больных с НУО и неблагоприятным годовым прогнозом по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом на 10–14-е сутки ИМ выявлены достоверно более высокие концентрации неоптерина, sCD40L и ИЛ-12.

Достоверные различия в уровне указанных маркеров воспаления между больными с неблагоприятным годовым прогнозом с СД и НТГ отсутствовали. Кроме того, у больных с неблагоприятным годовым прогнозом выявлена более высокая концентрация Nt-proBNP по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом, однако уровня статистической значимости данное различие достигло только у больных СД.

При анализе значений указанных маркеров воспаления в группах, сформированных по принципу подбора пар «случай — контроль», установлено, что средние значения определяемых параметров у пациентов с СД оказались выше, чем в группе пациентов без СД, однако достоверности различий выявлено не было.

Установлены положительные корреляционные связи между лабораторными показателями. Оказалось, что у пациентов с СД уровень глюкозы крови (на 10–14-е сутки) коррелирует с уровнем неоптерина (r = 0,60; р = 0,02), подобная взаимосвязь выявлена между неоптерином и sCD40L (r = 0,55; р = 0,03), а также между неоптерином и СРБ (r = 0,59; р = 0,03).

У пациентов же без СД корреляционных связей между маркерами воспаления и уровнем глюкозы крови выявлено не было. В целом эти данные указывают на важную роль гипергликемии в индукции и поддержании воспаления. У пациентов с ОКС без СД выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и sCD40L (r = 0,49; р = 0,03). Принимая во внимание тот факт, что ИМТ является косвенным проявлением синдрома инсулинорезистентности, можно думать, что гипергликемия, инсулинорезистентность и активация неспецифического воспаления — звенья одного процесса. У пациентов без СД выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и основными маркерами воспаления (возраст/СРБ — r = 0,62; p = 0,003; возраст/неоптерин — r = 0,47; р = 0,03; возраст/ИЛ-6 — r = 0,50; р = 0,02), а также между маркерами воспаления — СРБ и ИЛ-6 (r = 0,52; р = 0,01).

Таким образом, наличие у пациентов с ИМ сахарного диабета при уравнивании пациентов по полу и возрасту ассоциируется с более высоким уровнем маркеров воспаления, таких как sCD40L, неоптерин и СРБ.

У больных с различным годовым прогнозом и наличием СД 2-го типа установлено, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом достоверно (р < 0,05) выше значения уровней фибриногена — 5,5 (3,6–7,5) г/л, неоптерина — 23,7 (12,36–39,80) нмоль/л и sCD40L — 13,2 (7,85–20,40) нг/мл, по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом — 3,2 (2,70–5,80) г/л, 9,94 (6,14–27,14) нмоль/л и 3,77 (1,36–9,30) нг/мл соответственно.

Таким образом, дополнительными критериями неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ могут выступить маркеры субклинического воспаления: неоптерин — для пациентов без СД, sCD40L и неоптерин — для больных с СД.

Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных ИМ с наличием и отсутствием сахарного диабета 2-го типа с позиций мультифокального атеросклероза

Анализ различий в уровне биологических маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции продемонстрировал тенденцию к более высоким значениям изуча-емых показателей у больных ИМ по мере увеличения степени тяжести МФА, в частности, такие изменения отмечены для концентраций неоптерина, СРБ, ФНО-α, Nt-proBNP, SPsel и sCD40L, обратную тенденцию имел уровень NO. Однако достоверных различий данная закономерность достигла только при анализе концентраций ИЛ-12 и фибриногена. Так, у пациентов 4-й группы (МФА со стенозами ЭКА более 50 %) уровни ИЛ-12 и фибриногена были более чем в 1,5 раза выше, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом. В настоящем исследовании установлено, что концентрация ­ИЛ-12 имеет наиболее высокую степень различия у пациентов с изолированным поражением коронарного бассейна и пациентов с МФА.

Анализ провоспалительного статуса у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом в зависимости от наличия СД показал, что при диабете у больных ИМ с мультифокальным атеросклерозом проявляется тенденция (р > 0,05) к повышению концентраций большинства анализируемых маркеров воспаления — фибриногена, СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактора Виллебранда, а также к снижению уровня NO по сравнению с больными без СД.

Достоверные различия выявлены в отношении концентрации ИЛ-12: у больных СД в 4-й группе МФА уровень этого цитокина был достоверно выше по сравнению с пациентами с диабетом в 1-й + 2-й группе. Таким образом, данный показатель ассоциирован в первую очередь со степенью тяжести мультифокального атеросклероза, что преимущественно справедливо по данным настоящего исследования для больных СД.

Достоверно более высокий уровень sCD40L выявлен в группе выраженного МФА (4-я группа) при наличии СД по сравнению с группой без диабета.

Кроме того, достоверно более высокие концентрации неоптерина отмечены у больных без СД в 3-й группе МФА по сравнению с больными без диабета в группе с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза. Таким образом, повышение уровня неоптерина ассоциировано со степенью тяжести МФА и не зависит от наличия сахарного диабета.

Установлено, что у больных диабетом с неблагоприятным годовым прогнозом ассоциирован повышенный уровень sCD40L независимо от степени тяжести мультифокального атеросклероза, и только при выраженном атеросклеротическом поражении (4-я группа МФА) отмечено значение повышенного уровня триглицеридов. У больных без СД во всех группах МФА с неблагоприятным прогнозом выявлена его ассоциация с повышенной концентрацией ИЛ-12. Следует отметить роль СРБ как маркера неблагоприятного прогноза у больных без СД с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза.

Показано значение в оценке неблагоприятного прогноза у больных ИМ, сахарным диабетом и мультифокальным атеросклерозом показателя sCD40L, у пациентов без диабета — ИЛ-12. Выявленная закономерность позволяет предполагать, что повышение концентрации ИЛ-12 определяется выраженностью мультифокального атеросклероза, а не наличием сахарного диабета. Напротив, повышение уровня медиатора воспаления и тромбообразования — sCD40L — выявило его важную роль в формировании неблагоприятного прогноза именно у больных с СД.

Оценка эффективности ЧКВ у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2-го типа

В настоящем исследовании ЧКВ по поводу индексного ИМ подверглись 45,46 % больных с СД и 54,91 % больных без СД.

В группе СД без ЧКВ достоверно преобладали женщины, сравнение основных характеристик индексного ИМ не выявило различий в его локализации. Среди пациентов как с СД, так и без него, подвергнутых вмешательству на коронарных артериях, достоверно преобладали больные с явлениями СН I класса по Killip. СН II и III классов по Killip достоверно чаще регистрировали у больных без ЧКВ, особенно при СД. СН IV класса по Killip диагностировали одинаково часто во всех группах независимо от проведения эндоваскулярного вмешательства. Больные с СД без ЧКВ имели более высокий средний балл по шкале TIMI — 5,0, в сравнении с группой без СД и без ЧКВ — 4,0.

Анализ летальных исходов в период стационарного лечения показал их большую частоту (4,76 %) среди больных СД без проведения ЧКВ по сравнению с 2,86 % среди пациентов с проведенными ЧКВ, среди больных без диабета все летальные исходы (2,56 %) отмечены в группе пациентов без проведения коронарного вмешательства.

При анализе исходов у больных в группах сравнения через 1 год от начала наблюдения отмечено достоверно большее количество комбинированных конечных точек (смерть, нефатальные ИМ и ОНМК, прогрессирование стенокардии, а также проведение экстренных реваскуляризаций) в группе больных с СД без проведения ЧКВ — 52,38 %, по сравнению с 28,57 % случаев в группе больных с СД с выполненным ЧКВ. Достоверных различий по частоте проведения повторных ЧКВ выявлено не было, однако повторные вмешательства по поводу тромбоза (5,71 %) или рестеноза (11,43 %) стента чаще (р > 0,05) выполняли у больных СД, чем у больных без него (1,05 и 3,68 % соответственно). Ангиопластику другого сосудистого сегмента (плановое вмешательство) одинаково часто выполняли у больных с наличием и отсутствием СД. Аортокоронарное шунтирование достоверно чаще проводили у больных без диабета в группе без ЧКВ.

Анализ летальных исходов через 1 год от начала наблюдения показал, что все смерти больных с СД зарегистрированы в группе без проведения ЧКВ; у больных без СД и ЧКВ также зафиксировано 10,26 % смертей по сравнению с 3,16 % летальных исходов у больных, подвергшихся коронарному вмешательству.

Таким образом, проведение ЧКВ у больных ИМ с СД оказывает существенное положительное влияние как на ближайший (госпитальный) период, так и на отдаленный (1 год) прогноз в отношении смертности, а также развития ККТ и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Причем благоприятное влияние ЧКВ на прогноз больных ИМ наиболее выражено именно у больных с СД по сравнению с пациентами без диабета.

Однако следует отметить, что различный прогноз у больных в группах с проведенным ЧКВ и без него обус­ловлен не только самим фактом выполнения коронарного вмешательства, но и исходными различиями в клинико-анамнестических характеристиках этих групп. Так, больные, которые не подвергались ЧКВ, характеризовались как более тяжелая группа пациентов, что, безусловно, оказало влияние на формирование у них неблагоприятного прогноза.

Выводы

1. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, по данным анамнеза, сахарный диабет 2-го типа выявляется у 12,1 % пациентов. Проведение в госпитальном периоде инфаркта миокарда перорального теста толерантности к глюкозе у больных с отсутствием в анамнезе нарушений углеводного обмена позволяет дополнительно диагностировать сахарный диабет в 20,8 % случаев, нарушенную толерантность к глюкозе — в 34,4 %.

2. Гипергликемия, выявляемая при поступлении в стационар у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, независимо от наличия у них сахарного диабета 2-го типа, ассоциируется с неблагоприятным кратко­срочным (30-дневным) прогнозом, а у больных инфарктом миокарда без сахарного диабета — с неблагоприятным годовым прогнозом. При этом тощаковая гипергликемия не имеет прогностического значения у больных инфарктом миокарда независимо от наличия сахарного диабета. Гипогликемия, диагностированная на стационарном этапе лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2-го типа, является маркером неблагоприятного годового прогноза.

3. Нарушенная толерантность к глюкозе, как и сахарный диабет, в том числе впервые выявленный на стационарном этапе лечения пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST, ассоциируются с неблагоприятным годовым прогнозом при отсутствии достоверных различий в осложнениях госпитального периода.

4. Неблагоприятный годовой прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциируется с более высокими концентрациями маркеров субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции, оцененных на 10–14-е сутки от начала заболевания, чем у пациентов благоприятного прогноза: у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе — sCD40L, у больных без нарушений углеводного обмена — СРБ, у всех пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена — ИЛ-12 и неоптерином.

5. Корреляционные связи между параметрами углеводного метаболизма и воспаления (у пациентов с сахарным диабетом уровень гликемии на 10–14-е сутки коррелирует с уровнем неоптерина (r = 0,60; р = 0,02), уровень неоптерина — с sCD40L (r = 0,55; р = 0,03), а также уровень неоптерина — с СРБ (r = 0,59; р = 0,03)) указывают на патогенетическое единство этих процессов.


Список литературы

1. Тарасов Н.И., Каретникова В.Н., Малахович Е.В. и др. Особенности реабилитации и прогнозирование исходов при инфаркте миокарда, отягощенном нарушениями ритма // Рос. кардиологический журн. — 2001. — № 3(29). — С. 10-13.
2. Барбараш О.Л., Сорокина М.В., Каретникова В.Н. и др. Динамика вариабельности ритма сердца в процессе тромболизиса у больных с острым инфарктом миокарда // Вестн. аритмологии. — 2001. — № 22. — С. 41-43.
3. Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л., Каретникова В.Н. и др. Особенности взаимосвязи маркеров аритмогенности и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2004. — № 3. — С. 57-59.
4. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н. и др. Влияние системной тромболитической терапии альтеплазой и стрептокиназой на показатели функции эндотелия и прогноз пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Бюл. СО РАМН. — 2007. — № 4. — С. 132-137.
5. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н. и др. Влияние тромболитической терапии на показатели функции эндотелия пациентов с инфарктом миокарда // Кардиология. — 2007. — № 10. — С. 54-58.
6. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н. и др. Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2007. — № 2. — С. 28-33.
7. Барбараш О.Л., Лебедева Н.Б., Каретникова В.Н. и др. Влияние сертралина на течение инфаркта миокарда и маркеры воспаления // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2010. — № 1. — С. 63-67.


Вернуться к номеру