Международный эндокринологический журнал 4 (44) 2012

Темпы роста распространенности сахарного диабета (СД) на всех континентах земного шара превышают любые прогнозы, что вызывает немалую озабоченность. В среднем, по данным 2011 года, это заболевание охватило 6–7 % населения, чаще всего выявляется в странах Ближнего Востока (12–18 %), но в Украине диагностируется всего у 2,67 % украинцев. Такие цифры свидетельствуют не о том, что наше население самое здоровое в мире, а о плохой диагностике СД и в целом — о низкой эффективности нашей системы здравоохранения.

СД приводит не просто к потере здоровья — к формированию множества его осложнений, сокращению качества и продолжительности жизни, но и к огромным финансовым тратам — закупкам медикаментов, постоянному контролю различных анализов, частым госпитализациям и социальным пособиям по инвалидности, которые ложатся бременем на государственный и местный бюджеты или кошелек самого пациента. СД входит в топ­десятку самых дорогих массовых заболеваний.

Возникает вопрос: можно ли избежать СД, его осложнений и таких колоссальных расходов? Если говорить о наиболее часто встречающейся форме диабета — СД 2­го типа, то да. Особенностью СД 2­го типа является то, что его можно предупредить путем профилактики (остановить и подвергнуть обратному развитию) у большинства пациентов (около 60 %). В отношении СД 1­го типа и других специфических типов СД такая возможность сегодня отсутствует, но в будущем это будет возможно за счет использования генетической терапии или применения вакцин.

Лучше всего это сформулировал в 2012 г. президент по медицине и науке Американской диабетической ассоциации (АDА) Vivian Fonseca: «Сегодня мы знаем, как можно предотвратить СД 2­го типа, и имеются данные о том, что это не только безопасно, но и рентабельно. Мы должны приложить широкомасштабные усилия, чтобы остановить эту серьезную эпидемию в нашей стране... Я бы хотел, чтобы каждый американец оценил собственные риски, используя простые инструменты, а затем предпринял простые меры для предотвращения этой болезни, если таковые существуют».

В исследовании, опубликованном в British Medical Journal в 2011 году, показано, что существуют десятки различных методов прогнозирования, которые имеют достаточную точность, но почти не используются в настоящее время для контроля эффективности лечения. В европейском проекте IMAGE [1, 2], в котором участвовали более 100 экспертов различных специальностей, показано изначальное отсутствие четких индикаторов эффективности профилактических мер.

В Германии в федеральном округе Саксония проведено первое немецкое исследование SDPP (The Saxon Diabetes Prevention Program) по профилактике СД [3]. С его помощью определены важные и экономичные индикаторы эффективности профилактики СД, которые не требуют дополнительного финансирования, но отражают результаты изменения образа жизни и обеспечивают прямую личную обратную связь. К ним отнесены масса тела, окружность талии, систолическое и диастолическое артериальное давление. На этапе диагностированного предиабета контроля таких индикаторов уже достаточно для профилактики СД 2­го типа, а контроль лабораторных показателей (НbА1с и др.) не является обязательным. Предложенная стандартизация критериев оценки эффективности позволяет следить за приверженностью пациентов к рекомендациям медиков, выявлять нарушителей образа жизни и посредством социальных выплат (недоплат) принуждать их к соблюдению диеты и физической активности, регулярному общению с врачами.

По данным другого исследования [4], повышенные уровни проинсулина и С­пептида оказались также хорошими маркерами рисков прогрессии предиабета в манифестный СД 2­го типа.

Предиабет

Предиабет является важным ранее недооцененным клиническим состоянием, отражающим начальную прогрессию глубоких изменений в организме больного за счет СД, когда мы в состоянии его диагностировать и воздействовать на него с целью обратного развития. Особенностью развития СД 2­го типа является то, что заболевание не начинается в момент выявления значительной гипергликемии, а развивается постепенно, на протяжении 5–10 лет. В патогенезе СД 2­го типа имеет место генетическая предрасположенность, реализуемая внешними факторами (часто пищевыми), которые ее запускают. Вначале мы не видим происходящих изменений клеточного метаболизма, формирования инсулинорезистентности, нарушений синтеза проинсулина и секреции инсулина, закладку так называемых макрососудистых осложнений СД, какое­то время не можем их диагностировать. Однако по мере прогрессии процессов, когда иссякают компенсаторные возможности организма, у нас появляется возможность диагностировать начальные проявления нарушений углеводного обмена, называемых предиабетом. В это понятие вошло два клинических состояния — нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе.

За последние 2–3 года изменились критерии диагностики предиабета, о чем уже написано много статей. Напомним лишь, что, по заключению международной группы экспертов­диабетологов, с 2009 года решено больше не считать стандартный тест толерантности к глюкозе надежным методом диагностики, поскольку его результаты не совпадают при повторном исследовании в ближайшее время в 24 % случаев. Вместо него тестом номер один для диагностики нарушений углеводного обмена сегодня считают гликозилированный гемоглобин (НbА1с), который ранее использовался для оценки компенсации СД. Уровень НbА1с в переделах 5,7–6,4 % характерен для предиабета, а уровень 6,5 % или выше — для манифестации СД. Такой подход с 2010 года сразу был взят на вооружение в США, а в 2011 году ВОЗ утвердила его официальный статус в качестве диагностического маркера.

Новые диагностические подходы были обобщены в глобальном руководстве Международной диабетической федерации (IDF) по диабету у детей и взрослых, опубликованном в декабре 2011 года [5].

Критерии диагностики предиабета и сахарного диабета (IDF, 2011):

1. Симптомы диабета плюс случайное выявление глюкозы в плазме ≥ 11,1 ммоль/л¹ (200 мг/дл). Случайное определение в любое время суток, невзирая на время приема пищи.

Или

2. Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л² (126 мг/дл). «Натощак» означает воздержание от приема пищи не менее 8 часов.

Или

3. Тест толерантности к глюкозе по методике ВОЗ. Через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы или 1,75 г/кг массы тела (максимум 75 г) ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

4. НbА1с ≥ 6,5 %.

Профилактика путем коррекции образа жизни

Сегодня обязательным подходом к профилактике и лечению СД 2­го типа являются ведение здорового образа жизни, сбалансированное питание, достаточная физическая активность, поддержание или уменьшение массы тела [6–8].

Профилактика СД 2­го типа стала одним из важнейших приоритетов систем здравоохранения развитых стран. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2011), «правильное питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и отказ от употребления табака могут предотвратить или отсрочить развитие СД 2­го типа» [9].

Только такой здравый подход в состоянии остановить прогрессию диабета и одобрен всеми ведущими диабетологическими организациями мира. Пациенты, которые не хотят ограничивать себя в своих пристрастиях к обильному питанию, ищут оправдания для малоподвижного образа жизни, обрекают себя не только на СД 2­го типа, но и на раннее развитие (на этапе предиабета) макрососудистых осложнений (атеросклероз, артериальная гипертензия, ИБС, ХНМК и др.), в будущем — на быстрое формирование микрососудистых осложнений, неэффективность любых таблетированных и инъекционных форм сахароснижающих препаратов или любых их комбинаций с инсулинотерапией.

Новое применение метформина в профилактике сахарного диабета

Наибольшие организационные успехи в профилактике СД достигнуты в США. Так, в ежегодно обновляемых на протяжении последних 20 лет американских стандартах оказания медицинской помощи пациентам с СД в их новой редакции 2011 года было впервые предложено для профилактики перехода предиабета в манифестную форму СД 2­го типа, помимо нормализации образа жизни, применение метформина при уровне НbА1с 6 % или выше [10].

Однако уже в 2012 году в США этот порог для назначения метформина было рекомендовано снизить до уровня НbА1с 5,7 %, кроме случаев противопоказаний [11]. Таким образом, АДА рекомендует использовать метформин всем пациентам с предиабетом (нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе), особенно имеющим индекс массы тела ≥ 35 кг/м², в возрасте < 60 лет и женщинам с предшествующим гестационным диабетом.

Новые данные 10­летнего исследования DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) по профилактике СД, результаты которого опубликованы в 2012 году [12], продемонстрировали, что длительное применение метформина на протяжении 10 лет у лиц с предиабетом приводит к «скромной, но устойчивой потере массы тела в среднем на 2 %», что безопасно и хорошо переносится. Такие данные совпадают с результатами 3­летнего двойного слепого исследования DPP (Diabetes Prevention Program) [13], в котором использовался метформин (850 мг ежедневно дважды в день). При этом снижение массы тела (2,06 %) и окружности талии (2,13 см) надежно совпадало с предотвращением СД по сравнению с плацебо. Такая терапия приводила к снижению риска диабета на 31 % за 2,8 года. В то же время последовательная нормализация образа жизни (диетотерапия и физическая активность) является наиболее результативной, эффективно снижает риск перехода предиабета в СД на 58 %.

Сегодня метформин является не только базовым препаратом первой линии в профилактике и лечении СД 2­го типа, но и самым безопасным и экономичным из всех существующих сахароснижающих средств. Он обладает достаточной эффективностью, хорошо переносится 80 % пациентов и не вызывает гипогликемий. Учитывая эти свойства, а также выраженные кардиопротекторные и доказанные противораковые эффекты, которыми обладает метформин, можно считать, что пациентам, которые по тем или иным причинам не смогли его получать, крайне не повезло. Так, в 2012 году опубликованы данные британской группы исследователей (база включала более 100 тыс. человек, из которых 8392 имели СД 2­го типа) [14], показавшие, что у больных с СД 2­го типа после выявления рака применение в качестве монотерапии препаратов инсулина или сульфонилмочевины приводило к равному росту смертности. Лишь у больных с СД, у которых был рак и проводилась монотерапия метформином, смертность была ниже, чем у здоровых лиц из общей популяции без диабета и метформина. Авторы делают вывод о том, что, вероятно, метформин может играть более активную роль в профилактике и лечении рака.

При приеме метформина у определенной части пациентов могут наблюдаться желудочно­кишечные расстройства, в том числе тошнота, боль в животе или диарея, однако их можно смягчить или вовсе избежать постепенным титрованием от минимальных (по рекомендации IDF, 250–500 мг/день) до оптимальных и эффективных лечебных доз (АDА/ЕАSD — 1700–2000 мг/день) во время еды [15, 16] или, при хорошей переносимости, перед приемом пищи.

Таким образом, новым обоснованным и эффективным в большинстве случаев подходом к профилактике СД 2­го типа, помимо нормализации образа жизни, явилось безопасное применение метформина в умеренных дозах на всем протяжении предиабета при уровне НbА1с от 5,6 % и выше. Говоря словами главного редактора журнала ADA, «скрининг предиабета, изменение образа жизни и применение метформина являются экономически эффективными. Метформин позволяет снизить затраты систем здравоохранения и социальной защиты населения» [17].

На сегодняшний день в мире нет ни одной авторитетной диабетологической организации (Австралии, Европы, Канады, США и др., в том числе IDF и ВОЗ), которая бы не считала метформин базовым препаратом для лечения СД 2­го типа, используемым как при его инициации, так и на всех без исключений этапах дальнейшей терапии.