Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 5(11) 2007

Вернуться к номеру

Диференційований підхід до лікування хворих на цукровий діабет 2-го типу з використанням Амарилу

Авторы: В.А. Маслянко, П.М. Ляшук, Л.Б. Павлович, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Цукровий діабет (ЦД) на сьогодні є не тільки медико-соціальною проблемою, він перейшов у ранг загальнодержавних проблем, що зумовлюється реальною епідеміологічною ситуацією. Загрозливий характер розповсюдження ЦД, відсутність ефективних засобів профілактики на фоні стресової ситуації в суспільстві й відповідного способу життя сприяють подальшому зростанню захворюваності. Слід зазначити, що насамперед це стосується ЦД 2-го типу, який вважають генетичним і метаболічним «жахом». Епідеміологічне становище з ЦД спонукає науковців до пошуку ефективних засобів лікування й профілактики цього захворювання. Інсулінорезистентність вважається центральною ланкою в патогенезі ЦД 2-го типу. На початкових етапах хвороби для подолання зниженої чутливості підшлункова залоза виробляє значно більше інсуліну, ніж у здорових людей. Гіперінсулінемія може передувати явному діабету десятки років, а численні наукові дослідження й клінічні спостереження дозволяють стверджувати про її негативний вплив на організм. Стан гіперінсулінемії призводить до постійного відчуття голоду і, як наслідок, переїдання. Ожиріння й надмірна маса тіла, що відзначаються в 70–80 % хворих на ЦД 2-го типу, посилюють інсулінорезистентність і найчастіше провокують розвиток явного ЦД. Гіперінсулінемія посилює реабсорбцію натрію в ниркових канальцях, підвищуючи артеріальний тиск, а також сприяє розвитку атеросклерозу. такі його прояви як ішемічна хвороба серця, інсульт, є основними причинами смерті хворих. На відміну від здорових людей у хворих на ЦД 2-го типу відзначається посилена продукція глюкози печінкою в нічний час, що є причиною ранкової гіперглікемії натще. Взагалі, ЦД 2-го типу — захворювання гетерогенне, тому досить важко точно визначити механізм розвитку хвороби в конкретного пацієнта. З огляду на різноманітність патологічних змін, що відбуваються при діабеті, лікування повинно визначатися індивідуальною відповіддю на нього самого хворого. Відомо, наскільки частими при ЦД 2-го типу є обмінні порушення внаслідок інсулінорезистентності й гіперінсулінемії: ожиріння з переважним відкладанням жиру у верхній частині тулуба, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія й гіпертригліцеридемія із зниженням ліпопротеїнів високої щільності, ІХС, підвищення рівня сечової кислоти. Субкалорійна дієта з виключенням легкозасвоюваних вуглеводів та обмеженням тваринних жирів залишається основним засобом в лікуванні хворих на ЦД й ожиріння. У жодному разі не можна заперечувати значення фізичних вправ для хворих незалежно від їх віку (навіть у похилому віці — ходьба упродовж 30–40 хв щоденно). Якщо ж даний підхід не є ефективним, слід призначати пероральні цукрознижуючі засоби.

В оптимізації терапії ЦД 2-го типу виділяють три аспекти. По-перше, слід використовувати засоби з високим антигіперглікемічним ефектом. По-друге, вибраний препарат повинен користуватися успіхом не лише в лікаря, який призначає його, але й у пацієнта, тобто поряд із поліпшенням клінічних показників мають відзначатися мінімум побічних впливів і зручність у застосуванні. По-третє, необхідно бути впевненим у виконанні призначень хворими, що становить складність тоді, коли пацієнт похилого віку повинен приймати ліки декілька разів на день. У таких випадках перевагу слід віддати препаратам пролонгованої дії.

Лікарським засобом, що відповідає всім зазначеним вимогам для лікування хворих на ЦД 2-го типу, є Амарил (глімепірид). Амарил є похідним сульфонілсечовини, він стимулює секрецію інсуліну шляхом закриття калієвих каналів і, як наслідок цього, відкриття кальцієвих каналів. Нагромадження кальцію в клітині запускає секрецію інсуліну. Однак уже на цьому, найсуттєвішому, етапі дії наявна відмінність між іншими похідними сульфонілсечовини й Амарилом. Тоді як інші зв’язуються на клітинній мембрані бета-клітини з рецептором, молекулярна маса якого становить 140 кДа, Амарил зв’язується з субодиницею цього рецептора масою 65 кДа. Завдяки цьому амарил утричі швидше зв’язується із своїм рецептором порівняно з іншими препаратами. Це є свідченням такої переваги, як швидкий початок дії. Крім того, від зв’язку з цим рецептором Амарил на відміну від інших похідних сульфонілсечовини здатний вивільнюватися у 8–9 разів швидше, що зумовлює значно меншу частоту гіпоглікемічних реакцій. Слід зазначити, що ефективне зниження рівня глюкози в крові не супроводжується різким підвищенням секреції інсуліну. Численними дослідженнями доведено, що похідні сульфонілсечовини, крім посилення секреції інсуліну, стимулюють й інсулінонезалежні ефекти, які найпомітніші саме при застосуванні Амарилу. Амарил безпосередньо може стимулювати захоплення глюкози м’язовими, жировими та іншими клітинами, знижуючи інсулінорезистентність. Ще однією перевагою Амарилу порівняно з традиційними препаратами сульфанілсечовини є його незначний вплив на серцево-судинну систему. Якщо препарати сульфонілсечовини закривають калієві канали для стимуляції секреції інсуліну, то цей процес відбувається і в клітинах серцевого м’яза, де за фізіологічних умов більшість із них закрита, але за умов ішемії канали повинні відкриватися. У дослідженнях було встановлено, що Амарил не впливає на клітини серцевого м’яза, що свідчить про переваги його використання в пацієнтів із факторами ризику серцево-судинних захворювань. Амарил не впливає на системний артеріальний тиск, а також пригнічує агрегацію тромбоцитів, що дає можливість його застосування з метою профілактики пізніх судинних ускладнень ЦД. Амарил повністю метаболізується в печінці й виводиться з організму двома шляхами: нирками — 60 % та жовчю — 40 %. Амарил не взаємодіє з такими препаратами, як інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, Н2-блокатори. Слід зазначити, що показники фармакокінетики Амарилу в осіб похилого та старечого віку не відрізняються від таких у молодих хворих. Пацієнти з порушеннями функції нирок добре переносять Амарил, що не кумулюється в цих хворих. При прийманні Амарилу пацієнт не повинен очікувати ще 30–45 хвилин, щоб вживати їжу. У хворих, які отримували Амарил за 30 хвилин до сніданку або безпосередньо перед ним, істотних відмінностей у фармакодинамічній відповіді не було. Одноразове приймання Амарилу у відповідній дозі (1, 2, 3, 4 і 6 мг) дає можливість ефективно контролювати рівень глікемії впродовж цілої доби. При одноразовому й багатократному режимах дозування жодної різниці в фармакокінетиці Амарилу не спостерігалося. Одноразове приймання Амарилу сприяє покращенню якості життя хворих на ЦД.

Узагальнюючи сказане, слід відзначити основні переваги Амарилу порівняно з традиційними препаратами сульфонілсечовини: менше дозування; швидкий початок дії; тривала дія після одноразового приймання; одноразовий режим приймання; нижча інсулінемія; незначна частота гіпоглікемічних реакцій; практично відсутній вплив на серцево-судинну систему; виражена позапанкреатична дія. Амарил можна використовувати в комбінації з акарбозою, метформіном, у яких інший механізм дії, а також у комбінації з інсуліном.

Нами вивчена ефективність Амарилу в 34 хворих на ЦД 2-го типу (14 чоловіків, 20 жінок), які впродовж 6 місяців отримували цей препарат. Середній вік хворих становив 54,2 ± 2,8 року (від 41 до 65 років), середній індекс маси тіла — 29,6 ± 1,7 кг/м2 (від 24,5 до 37,2 кг/м2). До призначення Амарилу 7 хворих не отримували пероральних цукрознижуючих препаратів (тривалість захворювання 2–3 місяці), 4 хворі одержували впродовж 6 місяців акарбозу, 23 хворі — препарати сульфонілсечовини ІІ генерації. До початку лікування і щоквартально хворим здійснювали загальноклінічні та біохімічні дослідження з визначенням основних показників вуглеводного, білкового, ліпідного та мінерального обмінів, а також імунореактивного інсуліну (ІРІ) й глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Показники вуглеводного обміну (базальна й постпрандіальна глікемія, глюкозурія), гемодинаміки (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск) і маси тіла контролювали щомісячно. Гіпоглікемізуючий ефект Амарилу оцінювали так: відмінно — при базальній глікемії до 5,6 ммоль/л, аглюкозурії та вмісті HbA1c < 7,0 %; добре — при базальній глікемії до 8,8 ммоль/л, глюкозурії до 10 г/л та HbA1c < 8,5 %; незадовільно — при базальній глікемії понад 8,8 ммоль/л, глюкозурії понад 10 г/л і HbA1c > 8,5 %. Повної компенсації ЦД досягнуто в 14 хворих (41,2 %), які до призначення Амарилу отримували акарбозу або перебували на дієтотерапії. Добрі показники компенсації спостерігалися у 18 хворих (52,9 %) на ЦД середньої тяжкості. Середньодобова доза Амарилу становила 4 мг/добу (від 2 до 6 мг). При цьому в 3 хворих із надмірною масою тіла Амарил призначався в комбінації з препаратами групи бігуанідів (сіофор) у добовій дозі 0,85 г. Ще у 2 хворих цієї групи впродовж 6 місяців здійснювалося поєднане лікування Амарилом з інсулінотерапією (лантус у добовій дозі 18 ОД), що дозволило значно поліпшити показники вуглеводного обміну. Не вдалося досягти стану компенсації у 3 хворих із тривалим перебігом ЦД і розвитком вторинної сульфаніламідорезистентності. Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи, стану печінки, нирок не виявила негативної динаміки ні з боку клінічної симптоматики, ні з боку даних електрокардіографічного обстеження та біохімічних показників. Лише в одного хворого зареєстровано нерізко виражений стан гіпоглікемії, що виник у період між вживанням їжі. Інших побічних явищ на фоні лікування Амарилом не зареєстровано.

Отже, застосування Амарилу при лікуванні хворих на ЦД 2-го типу забезпечує адекватний метаболічний контроль, а також сприяє досягненню компенсації захворювання, не збільшуючи рівень інсуліну в крові та запобігаючи розвитку вторинної сульфаніламідорезистентності.



Вернуться к номеру