Международный эндокринологический журнал 4 (52) 2013

Введение

Ежегодное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД), в том числе среди женщин репродуктивного возраста, повышает актуальность проблем, связанных с ведением беременности на фоне СД. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 151 млн женщин с СД. По прогнозам, к 2030 г. число женщин с СД составит 257 млн. Каждые 2 женщины из 5 с СД — репродуктивного возраста, что в настоящее время составляет 60 млн женщин. На долю СД 1­го типа приходится 0,2–0,3 % от числа всех случаев беременности.

Анализ репродуктивного статуса с помощью регистра методом случайной выборки у 21 пациентки с СД 1­го типа в возрасте 16–25 лет с длительностью СД 8,5 ± 2,3 года в 2001 г. показал, что у 8 (40 %) беременность не наступала, у 12 пациенток из 31 беременности только в 2 случаях (6,4 %) были роды крупным плодом, остальные беременности закончились неблагополучно (выкидыши, аборты по медицинским показаниям, недоношенность плода) [11]. Такая высокая частота нарушения репродуктивной функции у больных СД 1­го типа свидетельствует о неподготовленности к беременности и родам, что напрямую было связано с низким уровнем лечебно­профилактической помощи.

Благодаря достижениям акушерско­диабетологической службы в последние десятилетия исходы беременности у женщин с СД 1­го типа с дебютом в препубертатном периоде улучшились, чему способствовал созданный в 2003–2005 гг. регистр детского СД. Мониторинг заполнения карт регистра показал улучшение качества назначения инсулинотерапии (адекватные дозы вместо заниженных, перевод с традиционной на базис­болюсную терапию, улучшение обеспеченности инсулином). Смертность среди детей по сравнению с 2000 г. снизилась на 40 % [14, 15].

Сент­Винсентская декларация (1989 г.) определила, что при правильном ведении СД в период беременности в специализированном центре и правильных действиях пациенток по контролю гликемии риск осложнений беременности при СД не превышает таковой у женщин без СД. Это положение подтвердили исследования [3, 12], в которых наблюдались 18 женщин с дебютом СД 1­го типа до пубертатного периода, у которых наступила беременность и все беременности закончились родами.

Несмотря на появление высоких инновационных технологий, до настоящего времени неонатальная заболеваемость и перинатальная смертность у женщин с различными формами СД превышают популяционный уровень [17, 19].

Целью исследования явилось изучение особенностей течения беременности у женщин с дебютом СД 1­го типа в препубертатный период.

Материал и методы

Объектом исследования явились 22 пациентки с дебютом СД 1­го типа в препубертатный период. Углеводный обмен оценивался по уровню гликемии, гликированного гемоглобина (НbА1с). У всех беременных с СД 1­го типа обследование проводилось в соответствии с протоколом ведения больных с прегестационным диабетом [9]. Диабетическая ангио­патия оценивалась в соответствии со стандартами обследования, также выявлялись сопутствующие заболевания. Состояние плода оценивалось акушером­гинекологом.

Результаты и их обсуждение

Возраст обследованных пациенток на момент наступления беременности составил от 19 до 36 лет, средний возраст — 21,4 ± 4,7 года, возраст дебюта диабета — 10,9 ± 4,7 года, длительность СД составляла 12,8 ± 4,5 года, у всех была первая беременность. Уровень НbА1с до беременности в исследуемой группе составил 8,7 ± 1,3 %, во время беременности — 6,72 ± 1,4 %, после родов — 8,6 ± 1,4 %. При этом уровень НbА1с до и после беременности достоверно не отличался (р = 0,3), но достоверно отличался от уровня НbА1с во время беременности (р = 0,0003 и р = 0,0004). Эти данные, в свою очередь, еще раз подтверждают, что достижение целевых значений гликемии зависит от наличия мотивации у пациент­ки (в данном случае — рождение здорового ребенка), а не от лабильности диабета (табл. 1).

Интенсифицированную базис­болюсную инсулинотерапию генно­инженерным человеческим инсулином получали все 22 пациентки. Данные анамнеза показали, что в разные периоды жизни у пациенток исследуемой группы доза инсулина изменялась в зависимости от возраста и длительности СД. Она была минимальной в начальный период заболевания, увеличивалась почти в два раза в пубертатный период, далее снижалась и оставалась среднестабильной на протяжении нескольких лет до наступления беременности.

В первую половину беременности происходит усиленное поглощение глюкозы плацентой и торможение глюконеогенеза из­за снижения уровня аминокислот в крови. Вследствие этого в данный период беременности наиболее часто возникают гипогликемические состояния, что требует уменьшения дозы инсулина приблизительно на треть [7, 8]. Подобные ситуации объясняются тем, что энергетические потребности плаценты и плода обеспечиваются главным образом за счет глюкозы, которая поступает в фетоплацентарную систему из организма матери. Нами изучено изменение потребности в инсулине в зависимости от триместра беременности, и получены следующие результаты.

В І триместре суточная доза инсулина составляла 45,6 ± 9,8 ЕД. В этот период, несмотря на уменьшение дозы инсулина после диагностирования беременности, у 18 (81,85 %) пациенток отмечались гипогликемические состояния. Из них у 4 (22,2 %) были зафиксированы тяжелые дневные и ночные гипогликемические состояния, требовавшие посторонней помощи. В связи с этим доза инсулина у них была уменьшена еще на 1,5 %.

Во ІІ триместре беременности среднесуточная доза инсулина увеличивалась и составила 49,6 ± 14,6 ЕД, а в ІІІ триместре — 63,5 ± 5,1 ЕД. Увеличение дозы в эти периоды обусловлено тем фактом, что во второй половине беременности возникает физиологическая инсулинорезистентность, обусловленная плацентарными гормонами — прогестероном, эстрогеном, пролактином, плацентарным лактогеном. Доза инсулина увеличивалась в основном за счет инсулина короткого действия, что подтверждается также данными других авторов [8].

Средняя суточная доза инсулина после родов в исследуемой группе достоверно не отличалась от дозы инсулина на момент диагностики беременности и составила 47,6 ± 9,8 ЕД (р > 0,05). Это связано с резким повышением чувствительности к инсулину во время родов, при этом максимально низкий уровень гликемии приходится на второй­третий день после родов, затем к десятому дню пациентка возвращается к дозе инсулина, которая была до беременности [7, 9, 10].

Мнения относительно повышения риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД разноречивы. Но все же большинством исследователей признается факт ухудшения течения микроангиопатий. У 10,3 % беременных развивается непролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН) — у 54,8 % беременных, причем это связано с такими факторами, как уровень НbА1с, предшествующее течение заболевания, уровень фибриногена и курение [5].

Прогрессирование ДР во время беременности напрямую зависит от исходного состояния глазного дна, степени компенсации углеводного обмена [2]. Так, у женщин с СД 1­го типа при длительности заболевания до 5 лет прогрессирование ДР, как правило, не наблюдается, при длительности 6–10 лет ДР прогрессирует у 12,5 % больных, 11–15 лет — у 17,6 % и при длительности более 15 лет — у 30,7 % пациенток.

ДР различной степени тяжести была у 13 пациенток (59 %). До наступления беременности только одной больной с ДР была проведена лазерная фотокоагуляция.

ДН IV–V степени с макропротеинурией установлена у 6 пациенток, у 1 — с хронической почечной недостаточностью (ХПН) I степени. Несмотря на относительные противопоказания к пролонгированию беременности, больные с ДН IV–V ст. и ХПН I ст. беременность сохранили.

У беременных, больных СД, имеется выраженная взаимосвязь между бактериурией, наличием диабетических микроангиопатий и показателями перинатальной смертности [4]. Бессимптомная бактериурия у пациенток с СД встречается в два­три раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6 % [4, 18].

В период беременности инфекция мочевыводящих путей была диагностирована у 12 пациенток (54,5 %). По показаниям в период обострения пациентки получали антибактериальную терапию, в период ремиссии для профилактики получали уросептики растительного происхождения.

Диабетическая дистальная полинейропатия была установлена у 8 пациенток, прогрессирование процесса в течение беременности не наблюдалось.

Срок родоразрешения определяли индивидуально, с учетом тяжести течения и степени компенсации СД, функционального состояния плода и риска акушерских осложнений на 37–38­й неделе. Согласно литературным данным, 62 % беременностей у больных СД требуют оперативного родоразрешения [5, 7].

Исходы беременности у наблюдаемых нами пациенток были следующими: у 4 пациенток был проведен аборт по медицинским показаниям, у 16 пациенток родоразрешение было путем кесарева сечения в различные сроки (у 4 — в срок 34–35 недель, на 36–37­й неделях — у 6, у остальных — в срок 38–39 недель). Родоразрешение через естественные родовые пути было у 2 пациенток в срок 38–39 недель. Вес детей составил от 1700 до 4300 г (средний — 3067 г), у 12 новорожденных в раннем постнатальном периоде диагностировались гипогликемические состояния.

На настоящий момент (за период наблюдения с 1998 по 2013 г.) возраст детей составляет от 3 месяцев до 14 лет. По информации от родителей, физическое и психомоторное развитие на первом году жизни не отличалось от детей в общей популяции. СД на момент исследования ни у кого из детей не диагностирован.

К настоящему времени из 22 пациенток у 4 были вторые роды, 1 пациентка имеет третью беременность — 21 неделя, 2 женщины готовятся ко вторым родам — со сроком беременности у одной 12 недель, а у другой 5–6 недель.

Безусловно, беременность и рождение здорового ребенка являются важнейшими социальными факторами, улучшающими качество жизни женщины.

Выводы

1. Подготовка и ведение беременности в условиях оказания специализированной медицинской помощи в центрах эндокринологии, акушерства и гинекологии снижают риск развития осложнений беременности и родов.

2. Течение беременности при СД 1­го типа имеет свои особенности. Потребность в инсулине меняется в зависимости от сроков беременности: в І триместре потребность в инсулине снижается, максимально увеличивается во втором и третьем триместрах, а после родоразрешения возвращается к исходному уровню.

3. В связи со снижением потребности в инсулине в І триместре беременности увеличивается частота развития гипогликемических состояний в первой половине беременности.

4. В 88,8 % случаев у женщин с СД 1­го типа родоразрешение производится путем кесарева сечения.