Международный эндокринологический журнал 4 (52) 2013

Цукровий діабет (ЦД) — одне з найбільш поширених хронічних захворювань у дитячому віці. Невідповідний контроль захворювання призводить до тяжких гострих та хронічних діабетичних ускладнень, ранньої інвалідизації та скорочення тривалості життя. ЦД є найважливішою медичною та соціальною проблемою людства у зв’язку з високою поширеністю, хронічним перебігом та розвитком небезпечних інвалідизуючих ускладнень. Це захворювання вважають неінфекційною епідемією, що охопила на початку ХХІ століття понад 366 млн людей у всьому світі [1, 2]. За станом на 01.01.2013 року в Україні налічувалось 8 178 хворих на ЦД віком 0–17 років. Поширеність ЦД 1­го типу у дітей віком 0–17 років за останні 10 років зросла до 10,26 на 10 тис. дитячого населення (проти 7,77 у 2002 році). Звертає на себе увагу суттєве зростання за останні роки кількості хворих дітей віком 0–6 років: так, якщо в 2002 році їх абсолютна кількість становила 490 осіб (поширеність 1,68 на 10 тис. дитячого населення), то в 2012 році таких хворих налічувалось 1118 (поширеність 3,34 на 10 тис. дитячого населення). Спостерігається також зростання поширеності ЦД серед дітей віком 7–14 років та 15–17 років (8,52 та 13,73 у 2002 р. до 13,08 та 20,10 на 10 тис. дитячого населення в 2012 р. відповідно). При тривалості захворювання до одного року 7,43 % хворих вже мають діабетичні ускладнення; при тривалості ЦД 1–5 років — 38,53 %; при тривалості ЦД 6–9 років — 67,41 %; при тривалості ЦД 10 років і більше — 84,2 % мають різні ускладнення ЦД 1­го типу. Серед найпоширеніших ускладнень зафіксовані: полінейропатія (19,41 %), ангіопатія (15,71 %), гепатоз (14,35 %), нефропатія (10,26 %), ліподистрофія (9,16 %), ретинопатія (5,49 %), катаракта (1,94 %) [3].

Діти та підлітки — особлива категорія хворих, яка потребує посиленої уваги з боку лікарів. Дітям складно зрозуміти, а дехто і не бажає, до яких негативних проявів та розвитку специфічних ускладнень, що спричинюють ранню інвалідизацію, може призвести стійка та довготривала декомпенсація захворювання. Перебіг ЦД у дітей молодшого шкільного віку завжди вважався тяжким, що пов’язано також із ендогенними чинниками (страх перед ін’єкцією, відмова від їжі та ін.). Крім того, встановлено, що у разі тривалої відсутності глікемічного контролю ЦД у дитини складно вплинути на чинники, які сприяли погіршенню глікемічного стану [4].

Контроль ЦД базується на щоденних вимірюваннях рівня глюкози крові пацієнтом/батьками за допомогою глюкометра, а тривалий контроль проводять за рівнем глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) під наглядом дитячого ендокринолога. Cтандартна діабетологічна допомога не завжди є достатньою, і пацієнти потребують додаткової соціальної та психологічної підтримки.

Керівництво, запропоноване The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, надає найбільш сучасні практичні рекомендації з різних аспектів навчання контролю та самоконтролю цукрового діабету в дитячому віці, в ньому наведені принципи та моделі навчання залежно від віку дитини та тривалості ЦД 1­го типу для досягнення максимальної клінічної та метаболічної компенсації захворювання. Підтримка показників глюкози, близьких до нормального, з самого початку хвороби запобігає розвитку хронічних діабетичних ускладнень або затримує його. Однак залишається значна частка дітей та підлітків (29–31 %), які не досягають рекомендованого рівня HbA1c ≤ 7,5 % [5–7]. Незважаючи на великі сучасні терапевтичні технології, прогноз ускладнень ЦД із маніфестацією в ранньому дитячому віці, особливо у дітей, за відсутності адекватного глікемічного контролю — завжди несприятливий.

Сьогодні доведено, що розвиток ускладнень ЦД 1­го типу в першу чергу залежить від декомпенсації вуглеводного обміну. Як свідчать дослідження, поширеність специфічних ускладнень достатньо висока. Вона перебуває в діапазоні від 5–10 до 40–50 % залежно від ступеня компенсації метаболічних процесів та тривалості ЦД. Патогенетичні основи розвитку цих ускладнень у дорослих пацієнтів із ювенільним ЦД закладаються вже в дитячому віці [8].

Інформування є основою лікування ЦД, а структуроване навчання хворого вмінню самостійно справлятись із цим захворюванням є основою досягнення успішних результатів [9]. Встановлена пряма залежність між компенсацією ЦД, рівнем знань пацієнтів про свою хворобу і адекватним самоконтролем [10].

Існує низка факторів, що перешкоджають досягненню задовільного ефекту лікування, серед них — швидкі зміни протягом пубертатного періоду, проблеми в родині, непорозуміння з батьками або з однолітками, академічні навантаження, прагнення незалежності, статеве дозрівання [11]. Безумовно, ЦД є своєрідним викликом та стресом як для пацієнта, так і для всієї родини — виникає необхідність проводити ін’єкції та моніторинг глюкози кілька разів на день, планувати режим харчування, фізичної активності, навчання, оздоровлення й ін. Більшість батьків відчувають значну тривогу через можливість виникнення у дитини діабетичних ускладнень, гіпоглікемій (особливо вночі). Від 10 до 78 % батьків зазначають появу в себе (найчастіше — матері) психологічного стресу, депресії або страху, що також негативно впливає на перебіг та компенсацію ЦД у дитини [12, 13].

Систематичне навчання з медичними працівниками, сфокусоване на сімейні взаємовідносини, включення батьків у групи з навчання контролю за ЦД покращують глікемічний контроль та якість життя хворої дитини [14–16]. Заняття, що проводять спеціалісти­психологи за участю пацієнта та його батьків, дають не тільки знання про діабетичні ускладнення, але й сприяють оптимістичному внутрішньородинному обговоренню проблеми ускладнень та формуванню позитивного відношення до методів запобігання їм [17].

Діти та підлітки, хворі на ЦД 1­го типу, знаходяться в групі високого ризику психосоціальної патології — у першу чергу це депресія, тривожність, порушення харчової поведінки, конфлікти в родині, низька самооцінка, проблеми з виконанням медичних рекомендацій [18]. Дослідження K. Kakleas та співавт. (2009) виявили у підлітків підвищений ризик розвитку психіатричних захворювань у 10–20 %, порушень харчової поведінки у 8–30 %, токсоманії — у 25–50 %, що призводить до недотримання режиму лікування та погіршення контролю ЦД. У групі найвищого ризику знаходяться дівчата­підлітки з родинними проблемами та іншими коморбідними порушеннями. У дітей відмічають тривожність, депресію, порушення харчування [19].

Групою ризику з розвитку порушень когнітивних функцій є: чоловіча стать, маніфестація ЦД у віці до 5 років, часті епізоди тяжких гіпоглікемій, тривала гіперглікемія. У групі високого ризику знаходяться пацієнти з коморбідними захворюваннями в ІІІ стадії пубертації за Таннером, низьким соціально­економічним статусом родини або з серйозними проблемами здоров’я у батьків. Суттєве значення мають стосунки з батьками, взаємовідносини з друзями та однолітками — емоційна підтримка з їхнього боку оптимізує психологічний стан хворого, що сприяє стабілізації метаболічної компенсації ЦД. Доведено, що діти та підлітки, які живуть у родинах із високим конфліктним рівнем або з недостатньою підтримкою, мають поганий метаболічний контроль. Порушити психологічний стан у підлітків та молоді можуть проблеми з працевлаштуванням, конфліктні ситуації в родині, на роботі. Тому вже на перших етапах бажано, щоб хворий отримував допомогу від медичного персоналу, соціальних працівників, психологів, а також мав підтримку від батьків, шкільного персоналу, однолітків. Вже на початку захворювання повинні бути визначені пацієнти з високим ризиком розвитку психосоціальних порушень для направлення до відповідних спеціалістів.

Важливими та доцільними є проведення та впровадження в педіатричну діабетологію досліджень, що беруть до уваги взаємовідношення різних аспектів вдалого менеджменту ЦД, щоб допомогти пацієнтам подолати зміни поведінки, що проявляється в значному покращенні клінічного ефекту (нормалізація рівня HbA1c). Дослідження, проведені в останні роки, вказують на ефективність психологічного втручання при ЦД у дітей та підлітків, а їх результати потребують широкого впровадження в клінічну практику [11, 20]. Хворі та родина потребують повноцінної підтримки та лікування супутніх психічних та психологічних порушень [21]. Перебіг та менеджмент ЦД завжди ускладнюються порушенням психічного здоров’я. Визнано, що психологічний та навчальний вплив відіграє ключову роль у визначенні ефективності контролю ЦД у дітей [22].

Необхідність створення центрів із навчання, які в нашій країні отримали назву «кабінет навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет», зумовлена, перш за все, низьким рівнем знань пацієнта щодо свого захворювання, а також прагненням розширити свої уявлення про діабет. Важливим моментом є не тільки формальне створення таких кабінетів, але й їх повноцінне функціонування, наявність у штаті, крім дитячого ендокринолога, кваліфікованої медичної сестри, лікаря­психолога та відповідного обладнання згідно з положенням про кабінет навчання самоконтролю хворих на ЦД [23].

Все ще залишається дискусійним питання, якою мірою навчання позитивно впливає на надання допомоги при ЦД, зокрема дітям та підліткам, оскільки в реальному житті для підвищення усвідомленості, навичок та ефективності самодопомоги при різних ситуаціях, що виникають при ЦД, часто поєднують освітні, психосоціальні та психотерапевтичні впливи [15].

На думку експертів, не існує однієї найкращої навчальної програми або підходу [24, 25]. Сучасні програми, які включають поведінкові та психологічні впливи, мають значні переваги для підвищення якості життя хворих на ЦД. Для впровадження їх у повсякденну практику необхідно переконати батьків та інших осіб, які надають допомогу, протягом усього підліткового періоду використовувати пізнавально­поведінкові методи при розширенні проблем — визначення цілей, навчання спілкуванню з оточуючими, опанування новими навичками, ліквідації родинних конфліктів та вміння подолати стресову ситуацію [15].

ЦД, як і будь­яке хронічне захворювання, завдає пацієнту значної психосоціальної травми. Наявність у родині хворого на ЦД відображається на матеріальному, психоемоційному стані всіх членів сім’ї. Тому в фокусі допомоги має опинитись не тільки дитина або підліток, але й уся родина.

Вести здоровий спосіб життя при ЦД — це не тільки знати, що таке діабет, але й знати, як ним керувати. Необхідно також аналізувати своє емоційне ставлення до хвороби та вміти його коригувати. Нерідко бувають труднощі в тому, щоб емоційно адаптуватися до змін образу життя в результаті захворювання діабетом. Якщо не навчитись контролювати свій емоційний стан, це може завадити контролюванню та регулюванню фізичного стану. Визнання ЦД — це усвідомлення проблеми, прийняття її в своє життя та сформування мотивації [26].

Небезпека, яка з’являється в житті родини поруч із ЦД, що несе загрозу для організму, викликає тривогу [27]. Тривога — індикатор боротьби зі стресом, мобілізації організму до дій та потреби пристосуватись до оточуючої ситуації. Затяжний тривожний стан — ознака неприйняття існуючої ситуації, відчуття загрози.

У початковому періоді, коли багато батьків орієнтовані на пошук різноманітних засобів радикального виліковування ЦД, весь персонал має бути терплячим та наполегливим. Нерідко у батьків виникає почуття провини та сум’яття, що в сукупності з відмовою дитини приймати нову ситуацію виражається у недотриманні режиму харчування та інсулінотерапії, а також у відмові підтримувати самоконтроль [28].

Крім того, важливо розуміти психологічні та індивідуальні особливості кожного пацієнта, враховувати вразливість, що пов’язана з хронічним захворюванням. Хворі на ЦД мають особливі особистісні риси, що відрізняє їх від хворих із іншими хронічними захворюваннями та здорових. Описують такі риси, як егоцентричність, капризність та нестриманість [29].

Ще до захворювання дітям часто властива явна або прихована тривожність, неспокій, риси нервозності [30]. Під час навчання у школі діабету робиться акцент на активізацію внутрішньої мотивації до самоконтролю у кожного пацієнта, усвідомлення цілей, для досягнення яких необхідно зберегти здоров’я, а отже, і виконати рекомендації. Хворий має зрозуміти, що ЦД — це спосіб життя, який за певних умов буде майже таким самим, як у людини без діабету [31].

Важливим етапом психокорекційної роботи є формування внутрішньої картини хвороби. Внутрішня картина хвороби — це суб’єктивне ставлення до хвороби, особистісні якості, що визначають системну відповідь людини на захворювання, можливості його вилікування та поліпшення якості життя [32]. Існують такі реакції на захворювання: гіпонозогностичний тип — хворі ігнорують своє захворювання, зневажливо ставляться до лікування, у таких хворих інколи легко формується неадекватна (завищена) модель очікуваних результатів та «надоптимальна» модель отриманих результатів лікування; гіпернозогностичний тип — у хворого перебільшені й яскраво емоційно забарвлені переживання, пов’язані з захворюванням, при цьому формується знижена модель очікуваних результатів лікування; прагматичний тип емоційного ставлення до захворювання — хворий перебуває в діловому контакті з лікарями, намагається реально оцінити захворювання та прогноз, приділяє увагу оптимальній організації лікувальних та профілактичних заходів [10].

Пацієнти з ЦД мають чимало страхів, з одного боку, та прагнуть спокою та захищеності — з іншого. Відомо, що практично всі пацієнти з ЦД 1­го типу на момент встановлення діагнозу, крім соматичних скарг, мають депресію середнього ступеня, тривожність [33]. Через 6–9 місяців ці симптоми зазвичай зникають, але залишаються у частини хворих, частіше у дівчат, та навіть наростають при збільшенні тривалості захворювання. Депресія та порушення прийняття діабету мають негативний вплив на адаптацію до захворювання та метаболічний контроль. Своєчасне професійне психологічне втручання в лікування дитини з діабетом може підвищити ефективність лікування в цілому.

Для пацієнтів із ЦД 1­го типу також характерні почуття незахищеності та емоційної занедбаності, бажання опіки про себе та активний пошук залежності від інших. G. Vila та співавт. (2002) показали високий патопсихологічний індекс, перевагу тривожності протягом тривалого спостереження; саме ці діти менш комплайєнтні [34]. Психологічні порушення асоціювалися з метаболічним дисбалансом (постійно високий рівень HbA1c), високою масою тіла, виникненням мікроангіопатій (головним чином ретинопатії). Результати досліджень показали високу частоту ментальних порушень у дітей з ЦД 1­го типу, важливість наявності психопатології у батьків та її асоціацію з підвищенням соматичного ризику. Наявність у пацієнтів низького рівня самооцінки, тривожності, депресії, поведінкових проблем потребує уточнення та розробки превентивних методів, націлених на вирішення психологічних проблем. M. Herzer, K.K. Hood (2010) виявили у 17 % підлітків ознаки тривожності, у 13 % — значної тривожності [35]. Згідно з дослідженнями, проведеними M. Grey та співавт. (1995), діти з діабетом були більш депресивні, більш залежні та більш замкнуті, ніж однолітки; через 2 роки після встановлення діагнозу депресивні та тривожні проблеми встановлені вдвічі частіше у дітей із ЦД, ніж у здорових однолітків. Це свідчить про необхідність психологічного втручання в лікування вже між першим та другим роками після встановлення діагнозу ЦД 1­го типу [36].

Важливим є вчасно діагностувати особистісні риси хворого, оскільки їх загострення, висока тривога, іпохондричність, депресія можуть заважати навчанню [32]. При формуванні внутрішньої картини хвороби при ЦД змінюється вся система відношень хворих, оскільки все життя обертається навколо хвороби, боротьби з нею. Внаслідок цього виникає замкнутість, відгородженість від контактів із людьми, пасивність. Виділення мотиву збереження життя веде до формування обмеженої поведінки: інертності, зниження активності [30].

При вперше виявленому ЦД, за наявності гострої емоційної реакції, засвоювання інформації мінімальне. Тому першочерговим є кризове психотерапевтичне консультування, надання підтримки родині, корекції емоційного стану. Лише при нормалізації психоемоційного стану, формуванні прагматичної картини хвороби, прихильності до дієти та режиму дня можливе подальше адекватне сприйняття інформації та повноцінне навчання.

У ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» проводилось дослідження ефективності поєднання роботи лікаря дитячого ендокринолога з психокорекційною роботою медичного психолога в кабінеті навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет.

Психокорекційні бесіди проводились з частотою 1–2 рази на тиждень протягом трьох місяців. Застосовувались арт­терапія, казкотерапія, ігрова психотерапія, психоаналітичне консультування.

Для дослідження психоемоційного стану у дітей та підлітків використовувалась методика діагностики рівня тривожності, розроблена американськими психологами Р. Темлом, М. Дорки і В. Аменом [37]. Проведена оцінка ефективності навчання самоконтролю ЦД 1­го типу у дітей та підлітків у поєднанні з психологічною допомогою.

У школі навчання самоконтролю хворих на ЦД обстежено 87 дітей віком від 6 до 17 років із різною тривалістю ЦД 1­го типу (загальна група); у всіх дітей визначали рівень НbA1c до початку навчання та через 3 і 6 місяців. Крім того, 37 дітей (І група) протягом навчання отримували психологічну допомогу (заняття проводились з медичним психологом); оцінювався рівень тривожності до та через 3 місяці після завершення навчальної програми.

У результаті дослідження встановлено, що в загальній групі показник НbA1c через 3 та 6 місяців знизився до 9,12 ± 0,86 % та 8,75 ± 1,1 % порівняно з 9,51 ± ± 0,85 % до початку навчання самоконтролю. Відмічена позитивна динаміка глікемічного контролю відповідно у 19,5 та 36,8 % хворих (порівняно з 10,3 % до початку навчання). У І групі показник НbA1c через 3 та 6 місяців знизився до 8,84 та 8,21 % відповідно (9,23 % до початку навчання).

На початку навчання самоконтролю середній рівень тривожності спостерігали у 42 % обстежених, високий рівень — у 58 %, низького рівня тривожності виявлено не було. Через 3 місяці навчання самоконтролю середній рівень тривожності визначався у 38 % обстежених, високий — у 23 %, низький рівень — у 39 %. Високий рівень тривожності може свідчити про недостатнє усвідомлення та прийняття пацієнтом своєї хвороби як частини свого життя, незадовільні родинні та соціальні стосунки. Оскільки рівень тривожності у таких хворих на початку захворювання достатньо високий, потрібне втручання професіоналів, які допомагають встановити у пацієнта позитивне самовідчуття особистості. Це особливо важливо для пацієнтів, які використовують стратегію особистої провини та невідповідної поведінки. Тривожність та депресія відіграють важливу роль у визначенні рівня адаптації до хвороби. Визначення стратегії пристосування до хвороби (coping strategy) має значення для ідентифікації пацієнтів, які в першу чергу потребують спеціального психологічного консультування та підтримки.

Висока частота неадекватного глікемічного контролю серед хворих підтверджує важливість подальших досліджень психологічного напрямку з метою визначення факторів, що впливають на перебіг ЦД та створення комплексних превентивних та лікувальних програм за обов’язковою участю медичного психолога. Поєднання новітніх навчальних програм із психоемоційною реабілітацією дозволяє покращити компенсацію ЦД у дітей та сприяє нормалізації психоемоційного стану, зокрема зменшенню рівня тривожності.

Навчання контролю та самоконтролю захворювання за участю психолога — наріжний камінь допомоги дітям і підліткам, хворим на ЦД 1­го типу, потребує подальшого розвитку та вдосконалення. Якісна комплексна допомога сприяє розв’язанню багатьох медичних та психологічних проблем, пов’язаних із ЦД.