Международный эндокринологический журнал 5 (53) 2013

В 2012 г. исполнилась 90-я годовщина применения инсулина для лечения больных сахарным диабетом (СД). В январе 1922 г. произошло событие, которое позволило изменить судьбу обреченных на быструю смерть больных СД и обеспечить большинству из них практически полноценную жизнь. Трудно назвать другой такой препарат, который сохранил бы за эти годы жизнь миллионам больных. Фундаментальные исследования в области диабетологии раскрыли многие стороны этиологии и патогенеза заболевания, были предложены различные подходы к лечению больных СД. Однако сегодня, как и 90 лет тому назад, пожизненное, ежедневное введение инсулина остается единственным условием выживания больных сахарным диабетом 1-го типа и части больных сахарным диабетом 2-го типа, нуждающихся в инсулинотерапии.

За прошедшие годы совершенствовалась технология производства инсулина, внедрен в практику человеческий инсулин, разработаны аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия, усовершенствована техника введения препарата. Если на заре инсулинотерапии основной задачей лечения больных СД была борьба за их выживание, то в последние десятилетия совершенствование инсулинотерапии направлено на улучшение качества жизни, воплощение в действительность цели лечения — достижение стабильной компенсации, обеспечивающей больному СД полноценную жизнь.

Согласно современным рекомендациям наиболее влиятельных организаций, занимающихся изучением СД, — ADA, EASD, IDF, содержание в крови гликозилированного гемоглобина (HbА1с) должно быть ниже 7,0 %. Миллионы людей знают величины своего артериального давления, имеют достаточно верное представление об оптимальных показателях липидного обмена, однако почти 75 % больных СД не имеют представления об уровне содержания у них HbА1с и такое же число пациентов, вероятно, не знают оптимальных значений этого показателя.

Между тем данные клинических исследований свидетельствуют о значении достижения этого показателя в снижении риска многочисленных осложнений заболевания. Повышение содержания HbА1с у пациентов свидетельствует о плохом контроле уровня глюкозы крови, такие больные характеризуются повышенным риском развития обусловленных СД микро- и макрососудистых осложнений, включая диабетическую ретинопатию, нейропатию, нефропатию и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Гипергликемия — это не только основной симптом СД, но и патогенетический фактор развития специфических осложнений — ретинопатии и нефропатии. Феномен глюкозотоксичности определяет прогрессирование заболевания. Существует несколько механизмов повреждающего действия гипергликемии на сосуды: гликозилирование белков, метаболизм глюкозы с образованием сорбитола и фруктозы, оксидативный стресс как результат аутооксигенирования глюкозы, активация протеинкиназы С и другие. Сегодня абсолютно доказанным фактом считается то, что адекватный метаболический контроль ведет не только к уменьшению симптомов диабета, но и к снижению прогрессирования болезни и риска развития микро-ангиопатий.

Исследования, проводимые в течение более пятнадцати лет, показали значение контроля гликемии и важность достижения целевого уровня HbА1с < 7,0 % у большинства больных СД. Основная часть результатов получена в рамках двух исследований, ставших вехами в диабетологии, — проспективного диабетологического исследования (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UKPDS) и исследования по контролю и осложнениям сахарного диабета (Diabetes Control and Complications Trial — DCCT). Согласно имеющимся данным, снижение HbА1с на 1 % способно снижать риск развития серьезных осложнений заболевания. Однако, несмотря на совершенствование препаратов инсулина и средств введения инсулина, неконтролируемая гипергликемия является глобальной проблемой: только 31–67 % пациентов достигают целевого уровня HbA1c.

Современный алгоритм лечения СД 2-­го типа преду-сматривает сравнительно раннее начало инсулинотерапии, что можно считать наиболее физиологичным подходом.

Инсулин занимает в истории науки особое место. За одну и ту же молекулу Нобелевский комитет дважды присуждал премию: в 1923 году — за открытие инсулина Фредерику Бантингу и Джону Маклеоду, а в 1958-м — за установление его химического состава Фредерику Сенгеру (инсулин и здесь оказался первым — первым белком с полностью расшифрованной последовательностью аминокислот). В 1978 году инсулин стал первым человеческим белком, синтезированным в генетически модифицированной бактерии. С инсулина началась новая эпоха в биотехнологии: в 1982 году появился натуральный человеческий инсулин, синтезированный в биореакторе генно-модифицированными бактериями кишечной палочки.

В производстве инсулина различают несколько периодов:

1. Инсулины первой генерации — свиной и говяжий инсулин.

2. Инсулины второй генерации — монопиковые и монокомпонентные инсулины.

3. Инсулины третьей генерации — полусинтетический и генно-инженерный инсулин.

4. Получение инсулиновых аналогов и ингаляционного инсулина.

Согласно современным отечественным рекомендациям препаратом выбора для лечения пациентов с СД в Украине является генно-инженерный человеческий инсулин.

Не вызывает сомнений, что современные препараты инсулина должны одновременно обеспечивать эффективность, безопасность и удобство применения.

Вариабельность абсорбции инсулина приводит к непредсказуемым колебаниям уровня глюкозы в крови, повышает риск гипогликемий и таким образом может приводить к снижению приверженности пациентов к лечению. К факторам, влияющим на вариабельность абсорбции инсулина НПХ, относятся:

1) выбор места инъекции;

2) скорость всасывания из подкожной клетчатки;

3) точность дозирования инъекционными устройствами;

4) тип инсулина;

5) физическая нагрузка;

6) условия окружающей среды;

7) гомогенность кристаллической суспензии.

Чем более гомогенна суспензия инсулина, тем меньше вариабельность действия, а значит, ниже риск развития гипо- и гипергликемии. В отличие от других инсулинов НПХ, для ресуспензирования которых, согласно инструкциям, необходимо переворачивание флакона с суспензией более 10 раз, в картридже препарата Инсуман^® Базал имеется три тяжелых металлических шарика, которые обеспечивают ресуспензирование содержимого при меньшем количестве переворачиваний. Так, для препарата Инсуман^® Базал возможно хорошее ресуспензирование при 3–6-­кратном переворачивании картриджа, что очень важно при самостоятельном проведении инъекций больными (Kaiser P., Maxeiner S. еt al. Assessment of the Mixing Efficiency of Neutral Protamine Hagedorn Cartridges // Journal of Diabetes Science and Technology. — 2010. — Vol. 4. — P. 652­-657).

Интенсивная инсулинотерапия позволяет в какой-то степени приблизить пациентов с диабетом к физиологической секреции инсулина, снижая риск развития осложнений СД 1- и 2-го типов. Несмотря на постоянное усовершенствование режимов инсулинотерапии (появление инсулиновых аналогов, новых систем для введения), неудобство многократных инъекций инсулина может представлять собой препятствие к хорошему гликемическому контролю. Таким образом, остается потребность в усовершенствовании устройств для введения инсулина, которые были бы просты и удобны для больных.

Часто и пациенты, и врачи избегают назначения инсулина вследствие необоснованных страхов, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений. Одним из барьеров на пути старта инсулинотерапии является возникновение дополнительных неудобств из-­за необходимости делать инъекции и трудностей выполнения рекомендаций по введению инсулина, особенно у пожилых пациентов и у больных с впервые назначенной инсулинотерапией.

Все это подчеркивает актуальность появления на отечественном рынке высококачественной и доступной одноразовой шприц-ручки СолоСтар^® для введения препаратов генно-инженерного человеческого инсулина Инсуман^® Рапид, Инсуман^® Базал и Инсуман^® Комб 25.

Согласно мнению врачей-специалистов и пациентов в отношении удобства и простоты использования одноразовой шприц-ручки СолоСтар^® в условиях реальной клинической практики, обучение применению СолоСтар^® было простым и быстрым (Carter J., Roberts A. // Curr. Med. Res. Opin. — 2008. — Vol. 24 (10). — P. 2741-2749).

К преимуществам шприц-ручки СолоСтар^® можно отнести следующие характеристики:

1. Единственная одноразовая шприц-ручка, имеющая шкалу дозирования 1–80 ЕД, что дает возможность ввести большую дозу инсулина в одной инъекции (максимальная доза 80 ЕД).

2. Шприц-ручка имеет шаг одну единицу, благодаря чему легко установить, титровать и адаптировать дозу.

3. Для пожилых и слабовидящих пациентов дополнительным удобством является возможность слышать щелчки при наборе дозы, подтверждением введения набранной дозы инсулина является возврат селектора дозы к нулевой отметке. Таким образом, пациент уверен в точности введения дозы инсулина.

4. Благодаря цветокодированию на шприц-ручке легко дифференцировать инсулины.

Таким образом, применение хорошо зарекомендовавших себя в терапии СД препаратов Инсуман^® Базал, ­Инсуман^® Комб 25, Инсуман^® Рапид, теперь выпускаемых в одноразовой шприц­ручке СолоСтар^®, может помочь в лечении больных, обеспечивая безопасное, точное и удобное введение современных препаратов инсулина.