Международный эндокринологический журнал 1 (57) 2014

Статья опубликована на с. 114-117

Введение

Наиболее частой причиной одностороннего паралича голосовых складок (ОПГС) является интраоперационное повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) [2, 4], который является наиболее распространенным серьезным осложнением хирургии щитовидной железы [7]. Даже при применении интраоперационного физиологического мониторинга нерва временная и постоянная дисфункция ВГН происходят с частотой 6 и 1 % соответственно [2]. Негативное воздействие параличей гортани на качество жизни пациента трудно переоценить [6]. Коррекцию вокальных нарушений можно осуществить за счет приведения парализованной голосовой складки методами имплантационной хирургии, но наиболее физиологичными являются методы реиннервации гортани [1, 3–5].

Известные методы реиннервации включают первичные и отсроченные анастомозы ВГН: ВГН — ВГН-нейрорафия, аnsa cervicalis — ВГН-нейрорафия, нейронная имплантация аnsa cervicalis в m.thyroarytenoid, нервно-мышечная ножка аnsa cervicalis к m.thyroarytenoid, нейрорафия подъязычного нерва с ВГН и нервно-мышечная невротизация m.cricothyroid [8]. Наиболее распространенная форма реиннервации приводящих мышц гортани — прямая нейрорафия между выбранным нервом-донором и ВГН. Целью реиннервации в случаях одностороннего паралича голосовых связок (ГС) является улучшение вокальных характеристик. Наиболее популярный способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию ansa cervicalis с культей ВГН [5].

Цель исследования: оценить возможность и результаты хирургической реиннервации гортани у пациентов с параличами голосовых складок при операциях на щитовидной железе.

Материалы и методы

Для исследования были отобраны 95 пациентов, которым выполнены сочетанные операции: тиреоидэктомия и неселективная реиннервация гортани анастомозом ВГН — ВГН (34 пациента), анастомозом ВГН — n.ansa cervicalis (53 пациента, из них 49 — ипсилатеральные и 4 — контралатеральные анастомозы), аутонейропластика ВГН фрагментом нерва-донора (8 пациентов). Контрольная группа состояла из 14 пациентов с перманентными формами ОПГС, которым проводилась только консервативная коррекция.

На предоперационном и послеоперационном этапах проводилась фиброларингоскопия (STORTZ 1100UD1, Германия), объективные параметры голосообразования оценивались при выполнении спектрального анализа голоса компьютерной программой Praat (версия 5.1.12): основная частота гортани F0, интенсивность и соотношение гармоника/шум (СГШ), параметры голосовой нестабильности (Jitter (loc.), Shimmer (loc.)), максимальное время фонации (МВФ), степень охриплости, обследована самооценка пациентом качества голоса (VHI-анкетирование).

Результаты и их обсуждение

Пациенты были обследованы на дооперационном и послеоперационном этапах согласно дизайну исследования.

Изменения пространственного расположения ГС и объективных показателей голоса после выполненной нейрорафии ВГН отмечаются через 3–6 месяцев. Сроки начальных изменений голоса зависят от длительности существования паралича гортани и длины дистального отрезка ВГН. Отчетливое улучшение голосовой функции наблюдается после 9–12 месяцев после операции (табл. 1).

Период наблюдения колебался от 4 до 26 месяцев и составил в среднем 12 месяцев. Результаты послеоперационного обследования свидетельствуют, что в основной группе у пациентов появились косвенные признаки реиннервации. Видеоларингоскопия указывает на появление подвижности в черпаловидных суставах, перемещение голосовых складок из латеральной и промежуточных позиций в медиальную, спрямление края голосовой складки вследствие восстановления тонуса m.vocalis, что определило почти полное закрытие голосовой щели при фонации через 6 месяцев после реиннервации и создание условий для фонации, близкой по параметрам к нормальной. Наиболее эффективным по медиализации ГС является анастомоз ansa cervicalis — ВГН. Обследование, проведенное через год, выявило медиальное расположение голосовой складки у 83 % пациентов, с полным смыканием — в 86 % случаев.

Исследование спектрального состава фонемы «и» у пациентов основной и контрольной групп в до- и послеоперационном периоде выявило смещение основного тона гортани в основной группе в сторону более высоких частот. Измерение соотношения гармоника/шум как основной качественной характеристики акустической системы позволяет объективировать качество звукообразования. В норме СГШ для фонемы «и» составляет около 23 dB. При тяжелых дисфониях, обусловленных промежуточным и латеральным стоянием голосовых складок, этот показатель близок к 5–6 dB. В основной группе с анастомозом ansa cervicalis — ВГН показатель СГШ увеличился с 11,00 ± 1,18 dB до 23,20 ± 4,09 dB через 1 год после операции. В группе с анастомозом ВГН — ВГН медиализация ГС произошла у 73,5 % пациентов, с полным смыканием ГС — в 79,4 % случаев. Основные показатели голосообразования также улучшились и практически не отличались от варианта нормальных показателей. В группе с анастомозом ВГН — ВГН зафиксировано 8 (23,5 %) синкинетических реакций 1–2-й ст. по R. Crumley, которые развились через 1 год после реиннервации. При определенных обстоятельствах синкинезии 2-й ст. могут привести к ухудшению качества жизни. Анализ результатов анастомоза ВГН — нерв-донор — ВГН показывает, что улучшения достигнуты только в 3 (37,5 %) случаях с полным смыканием ГС, остальные 5 (62,5 %) случаев, т.е. там, где смыкание ГС не достигнуто, достоверного улучшения параметров голосообразования не показали (табл. 1). Таким образом, эффективность реиннервации гортани аутопластикой ВГН составляет 38 %.

Так как отводящие и приводящие волокна распределены случайным образом в ВГН, регенерирующие нервные волокна случайным образом иннервируют отводящие и приводящие мышцы гортани, поэтому процедура неселективной реиннервации не восстанавливает функциональное движение голосовых складок.

Anza cervicalis обеспечивает генерацию нервного возбуждения меньшей амплитуды по сравнению с высокоамлитудными всплесками в мотонейронах интактного ВГН и может восстановить тонус и напряжение реиннервированных голосовых связок, но не координированное функциональное движение.

Неселективная реиннервация внутренних мышц гортани приводит к медиализации ГС. Это объясняется тем, что приводящие мышцы гортани сильнее, чем отводящие мышцы, поэтому реиннервированная ГС устанавливается на уровне или вблизи средней линии, что приводит к полному закрытию голосовой щели.

Выводы

1. По итогам дооперационного и послеоперационного обследования параметры голосообразования были улучшены у пациентов с выполненной реиннервацией гортани.

2. Послеоперационный спектральный анализ голоса, исследование МВФ и VHI показали, что реиннервация гортани за счет нейрорафии ВГН — ВГН может обеспечить пациента нормальной или почти нормальной голосовой функцией в 73–79 % случаев и улучшить качество жизни.

3. При первичных операциях на щитовидной железе с инвазивным раком щитовидной железы и планируемой резекцией ВГН следует минимизировать утрату вещества нервного ствола, поскольку результаты реиннервации гортани анастомозом аnsa cervicalis — ВГН или ВГН — ВГН лучше, чем результаты аутопластики ВГН.

4. По сравнению с анастомозами ВГН — ВГН и ВГН — нерв-донор — ВГН реиннервация анастомозом аnsa cervicalis — ВГН более технологична, особенно при повторных операциях.