Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

В конце ХХ века на общепланетарном уровне остро обозначилась проблема дефицита питания человечества по таким нутриентам, как йод, железо и витамин А. В принятой в начале 90-х годов исторической резолюции ВОЗ нашли отражение глобальный характер и чрезвычайно высокая медико-социальная значимость недостатка данных элементов, и прежде всего йода. Озабоченность медиков вопросами обеспечения человека достаточным количеством йода на протяжении всей жизни вызвана тем, что йод относится к эссенциальным микроэлементам, которые не обладают способностью накапливаться в организме и потому должны постоянно поступать с пищей.

Физиологическая роль йода в организме ребенка

Являясь структурным компонентом гормонов щитовидной железы (ЩЖ) — тиреоидных гормонов, йод определяет активность течения практически всех метаболических процессов в нашем организме. Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия. Они играют важную роль в жизнедеятельности человека любого возраста, но особенно в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни. Наиболее важен в детском возрасте анаболический эффект тиреоидных гормонов. Они стимулируют образование энергии и повышают потребность тканей в кислороде, в физиологических дозах стимулируют синтез белка и способствуют процессам роста. Тиреоидные гормоны усиливают липолиз, повышают метаболизм углеводов, оказывают стимулирующее действие на ЦНС. Под их влиянием происходит дифференцировка тканей организма. В отличие от других анаболических гормонов тиреоидные гормоны не только, и даже не столько контролируют линейный рост, сколько регулируют процессы дифференцирования тканей. Именно под влиянием тиреоидных гормонов дети не только растут, но и созревают, взрослеют. В период внутриутробной жизни под контролем тиреоидных гормонов осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы.

Исключительно важное значение гормоны ЩЖ имеют для закладки и созревания мозга, формирования интеллекта ребенка. На ранних этапах внутриутробной жизни под влиянием тиреоидных гормонов закладываются и формируются основные церебральные функции. Дефицит тиреоидных гормонов на любом этапе формирования мозга оборачивается большой бедой: мозг останавливается в развитии, подвергается дегенеративным изменениям, что резко ухудшает интеллектуальные и моторные функции человека. Но и после рождения ребенка значение тиреоидных гормонов в развитии его головного мозга и становлении познавательных функций отнюдь не уменьшается — напротив, тиреоидные гормоны играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего первого года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов (в течение 2 лет постнатального этапа развития).

В результате гипотироксинемии (чаще относительной), возникающей по причине йодного дефицита, в развивающемся мозге наблюдается дизонтогенез высших психических функций. Это связано с нарушением созревания и миграции нервных клеток, ослаблением миелинизации и торможением формирования отростков нейроцитов и синаптогенеза, снижением синтеза фактора роста нервов, нейромедиаторов и нейропептидов. Такие отклонения являются предпосылкой для нарушения процесса становления когнитивных функций человека.

Достаточное содержание тиреоидных гормонов в организме человека зависит от многих факторов. Один из них — поступление йода с пищей. Йод в продуктах питания, используемых на территории Российской Федерации, содержится в дозах, которые, как правило, оказываются ниже физиологической потребности человека. Недостаток этого микроэлемента для населения России всегда представлял актуальную проблему; сегодня же вопросы преодоления йодного дефицита получили широкий общественный резонанс и мощное развитие на государственном уровне. Взрослое население Российской Федерации в последние годы уже имеет возможность восполнять запасы йода за счет массового потребления йодированной соли. Что же касается детей раннего возраста, особенно такой группы критического риска по развитию йододефицитной патологии, как новорожденные и грудные, то йодная профилактика для них до сих пор не отвечает современным требованиям.

Физиологическая потребность человека в йоде. Современные рекомендации международных организаций

Новейшие представления о роли йодного обеспечения в становлении здоровья ребенка позволили специалистам ведущих организаций, занимающихся вопросами питания человека, переосмыслить и переоценить рекомендации, касающиеся суточной потребности в йоде. Несмотря на то что сравнительно недавно (1996 год) ВОЗ утвердила и официально распространила информацию по данному вопросу, сотрудникам Национальной академии наук (США) лишь спустя пять лет удалось разработать новую версию нормативов обеспечения микронутриентами.

В табл. 1 приведен сравнительный анализ прежних и обновленных рекомендаций, который позволяет констатировать принципиально важное событие — осознание необходимости существенного увеличения ежедневного поступления йода, и прежде всего на пренатальном этапе развития ребенка и в возрасте до 2 лет. Для этого периода жизни рекомендуется пересмотр стандартов питания в сторону удвоения суточной дозы данного микроэлемента.

В связи с вышеизложенным вопрос о дефиците йода у детей раннего возраста, проживающих в Российской Федерации, стоит очень остро. Чрезвычайно актуален также поиск ответа на вопрос о путях оптимизации программы йодной профилактики у новорожденных и детей первого года жизни.

Анализ источников поступления йода в организм ребенка

В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Неудивительно поэтому, что кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода и не получающая его дополнительно в соответствии с возросшей потребностью, не способна обеспечить этим микроэлементом своего ребенка. Исследования, выполненные недавно в Красноярском крае, убедительно показали, что у абсолютного большинства лактирующих женщин, которым во время беременности не проводили йодной профилактики, содержание йода в молозиве (на третий день после родов) резко снижено (Т.Е. Таранушенко, 2001).

Нами также недавно получены результаты первого крупного исследования, проводившегося в Москве, в ходе которого определялся йодный статус новорожденных и их матерей на первой неделе после родов (384 пары матерей и детей). Краткая сводка основных параметров тиреоидной системы, представленная в табл. 2, позволяет констатировать отчетливое неблагополучие в функционировании ЩЖ у детей, выношенных в условиях йодного дефицита без пренатальной профилактики. С другой стороны, изученные параметры явно изменились в лучшую сторону (вплоть до нормализации) у новорожденных, матери которых с ранних сроков беременности получали йодную дотацию в составе комплексного витаминно-минерального препарата.

Однако в свете пересмотра рекомендаций по потреблению йода необходимость коррекции питания по йоду не вызывает сомнений и для детей грудного возраста. Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в чем большое значение придается регулярному приему ею на фоне лактации фармакологических препаратов йода. Мы оценили эффективность применения с этой целью комплексного витаминно-минерального препарата в послеродовом периоде (рис. 1) в течение полугода.

Результаты обследования молодых здоровых женщин и их здоровых доношенных детей показали, что ренальная экскреция йода существенно превышает таковую в группах контроля, в которых дети вскармливались без дотации йода. При этом на фоне приема комплекса в группе матерей зарегистрировано удвоение, а у младенцев — утроение величины йодурии. Поскольку с мочой за сутки выводится около 90 % поступившего йода, по величине его экскреции можно расчетным способом оценить потребление. Используя средние значения экскреции йода в лечебной группе (182 мкг/л у женщин и 94 мкг/л в сутки у детей), мы установили, что им соответствовали высокие величины расчетного потребления, которые удовлетворяют даже новейшим рекомендациям диетологов (303 и 105 мкг/л в сутки соответственно). Таким образом, применение комплексного витаминно-минерального препарата в целях профилактики йодной недостаточности может быть признано высокоэффективным не только на пренатальном этапе, но и в ходе грудного вскармливания, и не только у малышей, но и у их матерей.

Более серьезная проблема связана с коррекцией питания грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. Казалось бы, данный вопрос мог бы решаться у них так же просто, как и у взрослых, — внедрением в питание йодированной соли. Однако по ряду причин это невозможно.

Современная технология массового йодирования поваренной соли подразумевает внесение на 1 кг 40 ± 15 мг термостабильного йодата калия (согласно ГОСТ 98). При этом в расчет принимается потребление здоровым взрослым человеком около 10 г поваренной соли в сутки. Таким образом достаточно эффективно решается вопрос профилактики йодного дефицита у взрослых. Однако такой подход даже теоретически неприемлем для детей раннего возраста.

Считается, что натрий, содержащийся в материнском молоке и в натуральных продуктах, полностью покрывает суточную потребность грудного ребенка в этом элементе, поэтому дополнительного введения пищевой соли младенцам не требуется. Потребность в натрии увеличивается лишь к 3 годам. Только с этого возраста ребенку можно досаливать пищу, а значит, и вводить в ежедневный рацион питания йодированную соль как средство профилактики дефицита йода. На первом году жизни при физиологической потребности в натрии не более 250 мг/сутки поступление его в виде поваренной соли (хлорида) не превышает 0,636 г. Дозировать столь малое количество соли было бы нереально, а поступление содержащегося в ней йода составило бы всего 15 мкг. Для удовлетворения потребности в йоде ребенку на первом году жизни полагалось бы получать 5,0–5,5 г йодированной соли, что связано с существенным риском осложнений на почки вследствие перегрузки натрием.

По этой причине для детей, не получающих материнское молоко с рождения (по нашим данным, их около 5 % — табл. 3 и рис. 2) либо после третьего-шестого месяца жизни (20 и 35 %), единственными продуктами детского питания, которые могут обеспечить их необходимым количеством йода, остаются обогащенные микроэлементом искусственные молочные смеси (заменители женского молока) и каши на их основе.

Продукты детского питания в профилактике йодной недостаточности в грудном возрасте

В настоящее время на отечественном рынке детского питания 11 зарубежными фирмами-производителями представлены 54 продукта с известной рецептурой по содержанию йода. В табл. 4 с точки зрения детского эндокринолога анализируются наиболее популярные в России заменители грудного молока и приведены данные по количеству йода, получаемого ребенком в сутки при употреблении той или иной смеси в зависимости от возраста, объема употребляемой смеси и вида заменителя грудного молока. Детальная характеристика йодного компонента в представленных продуктах — тема отдельного сообщения. А в свете проблемы, обсуждаемой в данной статье, выделим следующие положення:

1. Все приведенные в списке импортные продукты питания обогащены йодом, но количественный разброс этих добавок чрезвычайно широк и колеблется от 33 до 170 мкг на литр готовой смеси; поэтому целесообразна классификация смесей по признаку наличия в них доли йода с выделением четырех групп (А–Г).

2. Не существует смесей, способных удовлетворить повышенную потребность ребенка в йоде на протяжении всех этапов его развития на первом году жизни.

3. В лучшем случае употребление только половины смесей (наиболее богатых йодом) и лишь на протяжении первого полугодия жизни не потребует дополнительного введения, тогда как в случае применения остальных необходимо назначение с профилактической целью таблетированных йодистых препаратов; во втором полугодии фармакологическая дотация микроэлемента показана всем детям, находящимся на любых заменителях женского молока. Кроме того, нужно отметить, что во втором полугодии жизни за счет уменьшения объема употребляемой смеси количество получаемого за сутки йода снижается, вследствие чего необходимо назначение физиологических доз йода, входящих в состав фармакологических таблетированных препаратов и/или продуктов прикорма (каши, натуральные продукты).

4. При выборе продукта с позиции содержания в нем йода приоритетной следует считать количественную характеристику смеси (определяемую по рецептуре на упаковке), а не торговую марку.

Разумеется, при выборе смеси родителям необходимо ориентироваться на сбалансированность ее состава по всем основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), витаминам, другим микроэлементам. Что касается йода, то на упаковке с заменителем грудного молока обычно указывается его содержание в 100 г сухой смеси или в 100 мл готовой; чтобы суточная доза вводимого со смесью йода соответствовала профилактической, его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять не менее 9–10 мкг, а в 100 г сухой — не менее 70 мкг. Таким требованиям удовлетворяет только половина приведенных заменителей грудного молока.

Данные табл. 5 (относительно каш фирм Semper и Heinz) свидетельствуют о том, что из-за небольшого объема каши, съедаемой ребенком, он не получает рекомендуемой профилактической дозы. Это определяет возможность учета данных продуктов при суммарной оценке суточного потребления йода только в качестве дополнительного (неосновного) источника микроэлемента.

В любом случае широкий диапазон обстоятельств в практике вскармливания конкретного ребенка (вид вскармливания — естественное или искусственное, прием кормящей матерью препаратов йода, соматический статус ребенка и его аллергологический анамнез, материальный достаток в семье и т.п.), безусловно, требует составления индивидуального плана йодной профилактики на первом году жизни. Считаем возможным и необходимым поделиться оригинальным подходом к решению данного вопроса, который разработан нашим коллективом.

Выбор способа йодной профилактики в раннем возрасте

Согласно алгоритму индивидуализации профилактики йододефицита в раннем детском возрасте (табл. 6), можно особо выделить две ситуации. Когда ребенок вскармливается грудью, прием матерью йодистых препаратов обеспечивает достаточным количеством этого элемента обоих. Но если мать кормит грудью, а йодную профилактику по каким-либо причинам не получает, ребенок нуждается в ежедневном приеме не менее 75 мкг йода с рождения до 6 месяцев, а далее по 100 мкг. Когда же проводится искусственное вскармливание, в зависимости от принадлежности заменителя молока к низко- или высокодозовым группам необходимо назначение йодистого калия в адекватных количествах уже с рождения (группы А и Б) либо с 6-месячного возраста (В и Г).

Исследование, результаты которого представлены в настоящем сообщении, позволяет заключить следующее:

— проблема йодной недостаточности у населения России наиболее остро встает, когда речь идет о его самой незащищенной категории — новорожденных и детях первого года жизни;

— именно для этой возрастной группы йодная профилактика требует особых подходов и рекомендаций — включения специализированных продуктов питания и адаптированных к младенческому возрасту лечебно-профилактических препаратов.

Материал впервые опубликован в журнале «Лечащий врач»