Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 14, №1, 2018

Характеристика окремих імунологічних показників у пацієнтів із післяопераційним рецидивом хвороби Грейвса

Авторы: Булдигіна Ю.В.(1, 2), Шляхтич С.Л.(3), Терехова Г.М.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна
(3) — Київський міський центр ендокринної хірургії на базі КМКЛ № 3, м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Головну роль у розвитку рецидиву гіпертиреозу відіграє активність автоімунних процесів. Багато досліджень вказують на те, що рівень антитіл до рецептора тиреотропного гормона (ТТГ) є основним чинником, який зумовлює виникнення рецидиву і може використовуватись як критерій оцінки його розвитку. Метою дослідження було вивчення клінічного перебігу, гормональних та імунологічних показників у пацієнтів із післяопераційним рецидивом хвороби Грейвса (ХГ) під час виникнення рецидиву та під час його терапії антитиреоїдними препаратами. Матеріали та методи. Групу пацієнтів становили 25 жінок віком від 23 до 73 років (у середньому 53,56 ± 2,31 року). Період часу від першого оперативного лікування до розвитку рецидиву тиреотоксикозу перебував у межах від 1 до 29 років і в середньому становив 13,33 ± 1,66 року. Результати. Рівні антитіл до рецептора ТТГ, що є основними чинниками в патогенезі ХГ, не зменшуються під час медикаментозного лікування, що вказує на безперспективність консервативної терапії післяопераційного рецидиву цього захворювання. Висновки. Після досягнення стану медикаментозної компенсації тиреотоксикозу рекомендується проведення терапії 131I чи хірургічне лікування рецидиву ХГ.

Главную роль в развитии рецидива гипертиреоза играет активность аутоиммунных процессов. Многие исследования указывают на то, что уровень антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) является основным фактором, который предопределяет возникновение рецидива и может использоваться в качестве критерия оценки его развития. Целью исследования было изучение клинического течения, гормональных и иммунологических показателей у пациентов с послеоперационным рецидивом болезни Грейвса (БГ) во время возникновения рецидива и в процессе его терапии антитиреоидными препаратами. Материалы и методы. Группу пациентов составили 25 женщин в возрасте от 23 до 73 лет (в среднем 53,56 ± 2,31 года). Период времени от первого хирургического лечения до развития рецидива тиреотоксикоза колебался от 1 до 29 лет и в среднем составил 13,33 ± 1,66 года. Результаты. Уровни антител к рецептору ТТГ, которые являются основными факторами в развитии БГ, не снижаются в процессе медикаментозного лечения, что указывает на бесперспективность консервативной терапии послеоперационного рецидива данного заболевания. Выводы. После достижения состояния медикаментозной компенсации тиреотоксикоза рекомендуется проведение терапии 131I или хирургическое лечение рецидива БГ.

Background. Activity of autoimmune processes had a leading role in the development of relapse of hyperthyroidism. Level of thyroid-stimulating hormone (TSH) receptor antibodies is a basic factor that predetermines the relapse and can be used as a criterion to evaluate its development. A research aim was to study the structural and functional state of the thyroid gland, levels of thyroid peroxidase antibodies and TSH receptor antibodies in patients with postoperative relapse of Graves’ disease during antithyroid therapy. Materials and methods. The group of patients consisted of 25 women aged 23 to 73 years (an average of 53.56 ± 2.31 years). The period from the first surgical treatment to the development of relapse of thyrotoxicosis ranged from 1 to 29 years and averaged 13.33 ± 1.66 years. Results. It was found that the levels of TSH receptor antibodies, which are the main factors in the pathogenesis of Graves’ disease, are not decreased on the background of drug treatment that indicates a lack of perspective of conservative therapy for the post-operative relapse of this disease. Conclusions. When the state of medication compensation for thyrotoxicosis is achieved, it is recommended to conduct the therapy with 131I or surgical treatment of the relapse of Graves’ disease.

Ключевые слова

хвороба Грейвса; антитіла до рецептора ТТГ; лікування; післяопераційний рецидив

болезнь Грейвса; антитела к рецептору ТТГ; лечение; послеоперационный рецидив

Graves’ disease; thyroid-stimulating hormone receptor antibodies; postoperative relapse

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.14.1.2018.127095

Вступ

Однією з актуальних проблем хірургічного лікування хвороби Грейвса (ХГ) є розвиток рецидивів, число яких збільшується з кількістю виконаних операцій на щитоподібній залозі (ЩЗ) [1–3]. Відомо, що до розвитку рецидивів та, як наслідок, до повторних операційних втручань призводять стратегічно неадекватні операції. Одні дослідники вважають, що маса залишеної тканини ЩЗ є одним з основних чинників, який впливає на розвиток післяопераційного рецидиву ХГ [4–8]. На думку інших, маса тиреоїдного залишку не розглядається як єдиний чинник, що зумовлює розвиток рецидиву. Останніми роками панує думка, що головну роль у розвитку рецидиву гіпертиреозу відіграє активність автоімунних процесів. Багато досліджень вказують на те, що рівень антитіл до рецептора тиреотропного гормона (рТТГ) є основним чинником, який зумовлює виникнення рецидиву і може використовуватись як критерій оцінки його розвитку [9–13].

У дослідженнях, проведених W.J. Kalk і співавт. [14], було продемонстровано, що рецидив тиреотоксикозу виникає в різні терміни після операції, але 43 % рецидивів розвинулись більше ніж через 5 років після операційного втручання.

Зазвичай після операції в зоні її проведення розвивається рубцево-спайковий процес, що змінює топографо-анатомічну структуру шиї та ускладнює ідентифікацію морфологічних структур. Це нерідко призводить до ушкоджень поворотного гортанного нерва та прищитоподібних залоз при повторних операційних втручаннях.

Підсумовуючи, можна стверджувати, що головним чинником, який спричиняє післяопераційний рецидив ХГ, є недостатній обсяг хірургічного втручання, який є невиправданим при автоімунному процесі в ЩЗ [15, 16].

Метою нашого дослідження було вивчення клінічного перебігу, гормональних та імунологічних показників у пацієнтів із післяопераційним рецидивом ХГ під час виникнення рецидиву та під час його терапії антитиреоїдними препаратами.

Матеріали та методи

Усім пацієнтам із післяопераційним рецидивом ХГ згідно з метою дослідження проводилось клінічне, інструментальне та лабораторне обстеження, що містило визначення структурного та функціонального стану ЩЗ, рівнів антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) та антитіл до рТТГ при діагностуванні післяопераційного рецидиву ХГ та під час його консервативного лікування.

Для визначення об’єму і структури ЩЗ проведено пальпаторне та ультразвукове дослідження (УЗД). Пальпаторна оцінка розмірів виконувалася за рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я 2001 року, згідно з якими: 0-й ступінь — ЩЗ менша за першу фалангу великого пальця обстежуваного; 1-й — ЩЗ пальпаторно більша від першої фаланги великого пальця обстежуваного; 2-й — ЩЗ пальпується, її видно на відстані.

УЗД ЩЗ виконувалось за допомогою апаратів Toshiba SSA-580A та Ultima (PA GRIS. 941217.01343 IZ) стандартною методикою в положенні лежачи із закинутою дозаду головою.

Для оцінювання функціонального стану ЩЗ досліджено вміст гормонів у сироватці венозної крові методом радіоімунологічного аналізу за допомогою стандартних наборів фірми Immunotech (Чехія). Нормальні значення ТТГ перебували в інтервалі 0,17–4,05 мМО/л, вільного T₄ (вT₄) — 11,5–23,0 пмоль/л, вільного Т₃ (вТ₃) — 2,5–5,8 пмоль/л. Антитіла до ТПО досліджено радіоімунологічним методом за допомогою стандартного набору фірми Immunotech (Чехія). Нормальними вважаються значення від 0 до 100 МО/мл. Для дослідження рівня антитіл до рТТГ у сироватці крові використовували метод імуноферментного аналізу (нормальними вважаються показники, що не перевищують 1,5 МО/л).

Обстежено пацієнтів із післяопераційним рецидивом ХГ. Групу пацієнтів становили 25 жінок віком від 23 до 73 років (у середньому 53,56 ± 2,31 року). При ретроспективному вивченні медичної документації пацієнтів було встановлено, що час від першого оперативного лікування до розвитку рецидиву тиреотоксикозу становив від 1 до 29 років (у середньому 13,33 ± 1,66 року).

При аналізі медичної документації виявлено, що в 17 пацієнтів до оперативного лікування була діагностована ХГ із дифузним зобом, у 3 — багатовузловий токсичний зоб, у 5 — змішаний токсичний зоб. Розміри зоба перед першим оперативним лікуванням у пацієнток із післяопераційним рецидивом ХГ перебували в межах від 18,9 до 62 см³ (у середньому 39,31 ± 2,23 см³). При порівнянні розмірів зоба в групах хворих на ХГ та післяопераційний рецидив ХГ (до оперативного втручання) було виявлено, що в пацієнток із рецидивом розміри зоба були вірогідно більшими — 39,31 ± 2,23 см³ проти 33,10 ± 2,83 см³ (р < 0,05).

При ретроспективному аналізі обсягу оперативного втручання з’ясовано, що в 20 випадках була виконана субтотальна резекція ЩЗ, у 5 — гемітиреоїд–ектомія і резекція контралатеральної частки.

Результати

При дослідженні об’єму ЩЗ пацієнтів із рецидивом захворювання за допомогою УЗД було виявлено, що розміри зоба в середньому по групі становили 18,05 ± 3,13 см³, при цьому мінімальний об’єм дорівнював 3 см³, а максимальний — 79,26 см³. Післяопераційний рецидив із розвитком дифузного зоба діагностовано в 19 пацієнток, у 6 — спостерігався вузловий та багатовузловий зоб. При проведенні тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії із цитологічним дослідженням пунктату в чотирьох випадках отримано висновок «аденоматозні вузли», у двох — «колоїд».

При аналізі ускладнень тиреотоксикозу виявлено ендокринну офтальмопатію у 5 пацієнток, ще в 5 — «тиреотоксичне серце» із фібриляцією передсердь і серцеву недостатність I–II ступенів.

При проведенні гормонального дослідження в пацієнток із рецидивом тиреотоксикозу отримані такі результати: рівень ТТГ у середньому по групі становив 0,106 ± 0,030 мМО/л, вТ4 — 33,04 ± 1,64 пмоль/л, вТ₃ — 19,74 ± 2,90 пмоль/л.

Титри антитіл до ТПО в пацієнтів із рецидивом тиреотоксикозу дорівнювали 467,46 ± 99,38 МО/мл, антитіл до рТТГ — 24,93 ± 3,06 МО/л.

Титри антитіл до ТПО також вірогідно (р < 0,05) перевищували показники контрольної групи здорових осіб і не зменшувались під час тиреостатичної терапії, як і при маніфестній ХГ.

При порівнянні титрів антитіл до рТТГ у хворих із рецидивною і маніфестною ХГ виявлено значне перевищення їх рівнів у групі пацієнтів із післяопераційним рецидивом захворювання (табл. 1).

При дослідженні динаміки рівнів антитіл до рТТГ у пацієнтів із післяопераційним рецидивом ХГ отримано результати, що наведені в табл. 2.

Як видно з табл. 2, рівень антитіл до рТТГ у пацієнтів із післяопераційним рецидивом ХГ вірогідно перевищував показники як контрольної групи, так і групи з маніфестною ХГ та не знижувався під час тиреостатичної терапії.

Обговорення

У пацієнток із післяопераційним рецидивом захворювання в періоді до першого операційного втручання розміри ЩЗ були вірогідно (р < 0,05) більшими, ніж у пацієнтів із маніфестною ХГ, а рівні гормонів не відрізнялися від показників у пацієнтів інших груп.

Рівні антитіл до ТПО в пацієнток із післяопераційним рецидивом ХГ не відрізнялися вірогідно від показників пацієнтів із маніфестною ХГ як до початку лікування, так і під час антитиреоїдної терапії.

На відміну від динаміки рівнів антитіл до ТПО рівень антитіл до рТТГ у пацієнток із післяопераційним рецидивом ХГ значно перевищував аналогічні показники хворих при маніфестації ХГ і не знижувався при лікуванні рецидиву тиреотоксикозу.

Таким чином, у пацієнтів із післяопераційним рецидивом ХГ тривале консервативне лікування очікувано призводило до зниження рівнів тиреоїдних гормонів і підвищення рівня ТТГ. Водночас титри антитіл до ТПО та антитіл до рТТГ не змінювалися під час антитиреоїдної терапії на відміну від пацієнтів із маніфестною ХГ.

Висновки

Стійке підвищення рівня антитіл до рТТГ упродовж лікування післяопераційного рецидиву ХГ може свідчити про безперспективність консервативної терапії через відсутність динаміки зниження зазначеного показника і, як наслідок, неможливість досягнення імунологічної ремісії захворювання.

Після досягнення стану медикаментозної компенсації тиреотоксикозу рекомендується проведення терапії 131I чи хірургічне лікування рецидиву ХГ.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Cirocchi R., Trastulli S., Randolph J. et al. Total or near-total thyroidectomy versus subtotal thyroidectomy for multinodular non-toxic goitre in adults // Cochrane Database Syst. Rev. — 2015. — 8. — CD010370. doi: 10.1002/14651858.CD010370.pub2.

2. Graves’ disease: a review of surgical indications, management, and complications in a cohort of 59 patients / P. Stathopoulos, S. Gangidi, G. Kotrotsos et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2015. — Vol. 44(6). — P. 713-717.

3. Wilhelm S.M. Total thyroidectomy is superior to subtotal thyroidectomy for management of Graves’ disease in the Uni–ted States / S.M. Wilhelm, C.R. McHenry // World J. Surg. — 2010. — Vol. 34(6). — P. 1261-1264.

4. Синдром тиреотоксикозу в клінічній практиці / За ред. В.І. Паньківа. — LAP LAMBERT Academic Publishing, 2017. — 110 c.

5. Girgis C.M., Champion B.L., Wall J.R. Current concepts in graves’ disease // Ther. Adv. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 2(3). — P. 135-144. doi: 10.1177/2042018811408488.

6. Bartalena L., Burch H.B., Burman K.D., Kahaly G.J. A 2013 European survey of clinical practice patterns in the mana–gement of Graves’ disease // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2016. — Vol. 84(1). — P. 115-120. doi: 10.1111/cen.12688.

7. Burch H.B., Cooper D.S. Management of Graves disease a review // J. Am. Med. Assoc. — 2015. — Vol. 314(23). — P. 2544-2554. doi: 10.1001/jama.2015.16535.

8. Villagelin D., Romaldini J.H., Santos R.B. et al. Outcomes in relapsed Graves’ disease patients following radioiodine or prolonged low dose of methimazole treatment // Thyroid. — 2015. — Vol. 25(12). — P. 1282-1290. doi: 10.1089/thy.2015.0195.

9. Dauksiene D., Dauksa A., Mickuviene N. Independent pretreatment predictors of Graves’ disease outcome // Medicina (Kaunas). — 2013. — Vol. 49(10). — P. 427-434.

10. Stathopoulos P., Gangidi S., Kotrotsos G., Cunliffe D. Graves’ disease: a review of surgical indications, management, and complications in a cohort of 59 patients // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2015. — Vol. 44(6). — P. 713-717. doi: 10.1016/j.ijom.2015.02.007.

11. Annerbo M. Management of Grave’s diseases is improved by total thyroidectomy / M. Annerbo, P. Stalberg, P. Hellman // World J. Surg. — 2012. — Vol. 36(8). — P. 1943-1946.

12. Long-term effects of surgery in Grave’s diseases: 20 years experience in a single institution / T.Y. Sung, Y.M. Lee, J.H. Yoon et al. // Int. J. Endocrinol. — 2015. — 2015. — 542641.

13. Генделека Г.Ф. Атипичные формы течения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы как проявление аутоиммунного синдрома перекреста (overlap-синдрома) // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2014. — № 3(59) — С. 103-107.

14. Opoku-Boateng A. Thyroidectomy in patients with Graves’ disease / A. Opoku-Boateng, T.S. Wang, J.A. Sosa // In Graves’ disease (Chapter). — 2015. — P. 99-113.

15. Total thyroidectomy as a method of choice in the treatment of Graves’ disease — analysis of 1432 patients / T. Bojic, I. Paunovic, A. Diklic et al. // BMC Surg. — 2015. — Vol. 9(15). — P. 39.