Международный эндокринологический журнал Том 14, №1, 2018
Вернуться к номеру
Патоморфоз основних тиреопатій (огляд літератури та власні спостереження)
Авторы: Ляшук Р.П., Ляшук П.М.
ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті подані дані огляду літератури та власні спостереження з проблеми патоморфозу основних захворювань щитоподібної залози під впливом екологічних, радіаційних, вікових, гормональних і лікувально-профілактичних чинників, що мають міждисциплінарне значення та суттєво утруднюють діагностично-лікувальний процес. Автори провели аналіз даних огляду літератури й власних спостережень з метою виявлення особливостей клінічного перебігу та прогнозу основних тиреопатій під впливом екзо- та ендогенних чинників. На підставі даних огляду літератури та власних спостережень розглянута важлива проблема патоморфозу основних захворювань щитоподібної залози, що відзначаються значною поширеністю, часто мають атиповий перебіг. Інформація про особливості даної патології важлива в першу чергу для лікарів загальної практики — сімейних лікарів, які одними з перших стикаються з різноманітністю патоморфозу основних тиреопатій.
В статье приведены данные обзора литературы и собственные наблюдения по проблеме патоморфоза основных заболеваний щитовидной железы под влиянием экологических, радиационных, возрастных, гормональных и лечебно-профилактических факторов, которые имеют междисциплинарное значение и существенно затрудняют диагностический и лечебный процесс. Авторы провели анализ данных обзора литературы и собственных наблюдений с целью выявления особенностей клинического течения и прогноза основных тиреопатий под влиянием экзо- и эндогенных факторов. На основании данных обзора литературы и собственных наблюдений рассмотрена важная проблема патоморфоза основных заболеваний щитовидной железы, которые отличаются значительной распространенностью, часто имеют атипичное течение. Информация про особенности данной патологии важна в первую очередь для врачей общей практики — семейных врачей, которые одними из первых сталкиваются с разнообразием патоморфоза основных тиреопатий.
The article presents the data of literature review and own observations on the problem of pathomorphosis of the main thyroid diseases under the influence of ecological, radiation, age, hormonal and medical and preventive factors, which have interdisciplinary value and significantly complicate the diagnostic and treatment process. The authors conducted an analysis of the literature review and own observations in order to identify the features of the clinical course and prognosis of major thyropathies under the influence of exo- and endogenous factors. Based on the data of the literature review and own observations, an important problem of pathomorphosis of the main thyroid diseases which are characterized by a significant prevalence, often with an atypical course, is considered. Acquaintance with the features of this pathology is important, foremost for general practitioners — family doctors who are among the first to be faced with a variety of pathomorphoses of major thyropathies.
Ключевые слова
щитоподібна залоза; патоморфоз; йодний дефіцит; радіація; ятрогенія; гормональна дисфункція; огляд
щитовидная железа; патоморфоз; йодный дефицит; радиация; ятрогения; гормональная дисфункция; обзор
thyroid gland; pathomorphosis; iodine deficiency; radiation; iatrogeny; hormonal dysfunction; review
Вступ
Патоморфоз (грец. pathos + morphosis — «хвороба» + «формування») — стійка зміна загальної захворюваності, а також анатомо-клінічних форм окремих захворювань під впливом багатьох чинників: екологічних, вірусних, радіаційних, автоімунних, вікових, соціально-побутових, масових санітарних, профілактичних і лікувальних заходів [1]. У поданому огляді літератури з-поміж чинників, що впливають на клінічні прояви тиреопатій, розглянуто вплив йоду (йодний дефіцит і надмірне надходження), оперативних втручань, ендогенної гормональної дисфункції, радіації та похилого віку. Знайомство з різноманітністю клінічних проявів патоморфозу основних тиреопатій має важливе значення для прикладної ендокринології, для лікарів загальної практики, які мають справу з атиповим перебігом згаданої патології.
Оскільки дані літератури різнопланові, автори зробили спробу об’єднати різні аспекти проблеми під фаховим кутом зору, включаючи власні напрацювання.
Було проведено аналіз даних огляду літератури й власних спостережень з метою виявлення особливостей клінічного перебігу та прогнозу основних тиреопатій під впливом екзо- та ендогенних чинників.
Вплив йодного дефіциту на формування тиреопатій
В Україні за умов йодної недостатності, відсутності національної програми з профілактики йододефіцитних захворювань (ЙДЗ), несприятливої екологічної ситуації створені умови для росту напруженості зобної ендемії.
Спектр ЙДЗ (у різні періоди життя) [2]:
— у будь-якому віці: зоб, клінічний або субклінічний гіпотиреоз;
— плід і новонароджений: висока перинатальна смертність, природжені вади розвитку, природжений гіпотиреоз, кретинізм;
— діти й підлітки: затримка розумового й фізичного розвитку та зниження працездатності, погана успішність; висока захворюваність і схильність до хронічних захворювань; порушення статевого розвитку;
— дорослі й літні люди: зниження фізичної та інтелектуальної працездатності;
— жінки дітородного віку: безплідність і невиношування вагітності, тяжкий перебіг вагітності, анемія.
Необхідно пам’ятати, що навіть субклінічний гіпотиреоз може справляти негативний вплив на репродуктивну функцію, перебіг вагітності, пологів, опірність до інфекцій, фізичний та інтелектуальний розвиток дітей. Діагноз підтверджується дослідженням гормонів крові (тиреотропний гормон (ТТГ), вТ4, вТ3) та ультразвуковим дослідженням щитоподібної залози (ЩЗ).
При хронічному йодному дефіциті збільшення ЩЗ може супроводжуватися підвищеним ступенем мутагенезу. У цих умовах появляються тиреоцити з різними, у тому числі активуючими, мутаціями, що імітують хронічну гіперстимуляцію ТТГ. Тиреоцити з активуючими мутаціями утворюють клони клітин із формуванням різних за величиною автономних вогнищ — функціональної автономії (ФА) ЩЗ [3, 4], що тривалий час перебігає на тлі еутиреозу. У подальшому під впливом препаратів йоду у фармакологічних дозах (у межах 1 мг/добу), деяких медикаментів (аміо–дарон) або рентгенконтрастних засобів (йодоліпол, йопагност, урографін, ультравіск) настає декомпенсація й розвивається тиреотоксикоз, частіше моносиндромний, із переважним ураженням серцево-судинної системи. Залежно від величини та розподілу автономних вогнищ у тканині ЩЗ формуються уніфокальна (одинокий «гарячий» вузол), мультифокальна (декілька «гарячих» вузлів) або дисемінована (розсіяні «гарячі» мікровогнища) автономія.
На відміну від хвороби Грейвса, при ФА не розвиваються клінічні прояви автоімунного процесу (ендокринна офтальмопатія) і не визначаються антитіла до антигенів клітин ЩЗ (тиреоглобуліну, тиреоїдної пероксидази, рецептора ТТГ) [3, 4].
Ятрогенні чинники
Покращання діагностики вузлових (багатовузлових) зобів, карцином, гіпертрофічних форм автоімунного тиреоїдиту (АІТ), хвороби Грейвса, ФА ЩЗ призвело до збільшення хірургічних втручань (резекція ЩЗ, тиреоїдектомія). Оскільки при резекції залишок паренхіми ЩЗ (кукса) буває основою рецидиву захворювання, то в останні роки все частіше практикується тиреоїдектомія з довічним застосуванням L-тироксину під контролем рівня ТТГ [5, 6]. Зрозуміло, що L-тироксином повністю замінити діяльність ЩЗ неможливо. Тим паче що замісна терапія не враховує циркадіанну діяльність і продукцію парафолікулярних клітин ЩЗ, що належать до АРUD-системи.
Викликати дисфункцію ЩЗ може надмірне надходження йоду в організм, що відзначається при лікуванні фібриляцій передсердь аміодароном. У пацієнтів, які приймають цей препарат, рівень йоду у плазмі крові збільшується в 40 разів. Період його напіввиведення становить від одного до п’яти місяців. Відомо, що в таких хворих функціональні порушення ЩЗ проявляються симптоматикою гіпотиреозу або (частіше) тиреотоксикозу на тлі вузлового зоба або внаслідок деструктивних процесів у ЩЗ без попередньої патології. Фармакологічні дози препаратів йоду можуть спровокувати також розвиток АІТ в осіб із генетичною схильністю. Найчастіше дисфункція ЩЗ, індукована аміодароном, розвивається на тлі попередньої патології залози, що може призвести до погіршення перебігу основного захворювання. Тому до призначення препарату необхідно визначити функціональний стан ЩЗ і виключити тиреоїдну патологію. Під час лікування слід періодично контролювати рівень тиреоїдних гормонів та ТТГ і у випадку розвитку гіпотиреозу або тиреотоксикозу проводити відповідну патогенетичну терапію [7].
Вплив ендогенної гормональної дисфункції
При первинному гіпотиреозі зниження продукції тиреоїдних гормонів викликає підвищену секрецію гіпоталамусом тиреоліберину, який, крім впливу на продукцію ТТГ, виконує функцію додаткової стимуляції секреції пролактину, що дозволяє пояснити генез галактореї. Підвищений рівень пролактину в крові знижує секрецію прогестерону яєчниками або, порушуючи циклічне виділення гонадотропінів, перешкоджає їх впливу на яєчники. Це зумовлює порушення менструального циклу, розвиток опсо- й аменореї, безпліддя. Ця патологія в літературі відома як синдром Van Wyk — Ross Hennes [8].
Однією з рідкісних причин розвитку центрального (вторинного) гіпотиреозу може бути гіперандрогенія. Оскільки гіперандрогенія блокує секрецію ТТГ [9], адекватно знижується рівень тиреоїдних гормонів у крові. За цих умов активується тиреоліберин, що, за вищезгаданою версією, призводить до порушення менструального циклу та репродуктивної функції [10].
Основними продуцентами андрогенів, крім сітчастої зони кори надниркових залоз, є яєчники. Метаболічні зміни при синдромі полікістозних яєчників супроводжуються інсулінорезистентністю [11], що лежить в основі розвитку цукрового діабету (ЦД) 2-го типу з усіма можливими його наслідками.
Слід також мати на увазі загальнотерапевтичні, неврологічні та гінекологічні маски гіпотиреозу [12].
Вплив радіації у зв’язку з аварією на ЧАЕС
26 квітня 1986 р. унаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції стався викид величезної кількості радіоактивних речовин у довкілля. Особливу небезпеку для людини становить радіоактивний йод, який надходить аліментарним або інгаляційним шляхом та інтенсивно накопичується у ЩЗ, викликаючи порушення в її роботі. Найчутливішою до негативного впливу радіойоду є ЩЗ дітей і підлітків [13, 14]. В Україні постраждали в основному жителі Житомирської, Київської, Рівненської та Чернігівської областей. Радіоактивного забруднення зазнали й території окремих районів Чернівецької області, куди випали 1–2 травня 1986 року разом з опадами радіоактивні речовини.
Радіоактивні ізотопи йоду становили 30 % усіх викинутих вибухом радіонуклідів. ЩЗ, як відомо, поглинає 30–35 % йоду, який надійшов у організм (він необхідний для синтезу тиреоїдних гормонів). Це свідчить, що основну дозу радіації прийняла на себе ЩЗ. Збільшилась, особливо серед дітей, кількість компенсаторних гіперплазій цієї залози, що сформувало групу ризику для розвитку в ній патологічних змін. Радіоізотопи йоду діють головним чином бета-випромінюванням, що призводить до часткової загибелі клітин залози, зниження продукції гормонів, появи автоантигенів. Уже помітно зросла кількість захворювань на АІТ, вузлові форми зоба та злоякісні пухлини [13–20]. Отримані незаперечні дані про те, що вплив малих доз іонізуючої радіації на тиреоїдну систему дітей спричинив очевидний патоморфоз зобної ендемії [17]. У хворих на ЦД 2-го типу, потерпілих унаслідок аварії на ЧАЕС, частота гіперпластичних процесів у ЩЗ перебільшує показник у неопромінених осіб [21].
Вивчення молекулярно-біологічних особливостей радіогенного раку ЩЗ — пріоритетна фундаментальна проблема сьогодення. Розкриття механізмів канцерогенезу ЩЗ розширить можливості оцінки ризику виникнення захворювання ще до клінічної його маніфестації [22, 23].
Віковий чинник
Захворювання ЩЗ в осіб літнього віку трапляються вдвічі частіше, ніж серед населення інших вікових груп [24]. За фізіологічних умов у процесі старіння організму відбуваються певні порушення в тиреоїдному статусі, що визначає особливості клініки та перебігу основних тиреопатій. Патоморфоз ендемічного зоба проявляється в значному переважанні вузлових форм над дифузними, що свідчить про закономірну трансформацію дифузних змін у вузлові утворення [25].
Автоімунний тиреоїдит. У чоловіків з віком спостерігається збільшення показника співвідношення ТТГ й тиреоїдних гормонів, що можна пояснити зниженням чутливості тиреотрофів на тлі прогресування атеросклеротичних змін. У жінок у постменопаузному періоді виявлено зниження відносного рівня найбільш активних форм тиреоїдних гормонів, унаслідок чого зменшується їх здатність взаємодіяти з тканинами [26].
Синдром гіпотиреозу майже завжди кваліфікується як первинний. Найголовнішою його причиною вважається хронічний АІТ, тому нерідко відзначається поєднання з іншими патологічними станами. Клінічна картина у частини хворих залишається нерозпізнаною. Зазвичай сонливість, млявість, повільність, мерзлякуватість, сухість шкіри, іктеричність склер, гіперкератоз ліктів та стоп пояснюють віковими змінами [24].
Синдром тиреотоксикозу. Його поширеність серед осіб літнього віку суттєво нижча, ніж гіпотиреозу. Основною причиною більшість авторів вважають ФА ЩЗ, що патогенетично пов’язано з хронічним йодним дефіцитом [4, 12, 13]. Тиреотоксикоз у літніх людей часто позбавлений виражених проявів, типових для молодих пацієнтів, нерідко перебігає оліго- або моносимптомно (вечірній субфебрилітет, аритмії) і навіть атипово (анорексія, неврологічна симптоматика) [24].
Рак щитоподібної залози. У людей літнього віку на тлі доброякісних захворювань ЩЗ злоякісні пухлини трапляються втричі частіше, ніж у пацієнтів молодого віку [2, 27]. Наявність вузла в ЩЗ часто свідчить про ФА, рідше вузлове утворення являє собою аденому, кісту чи ракову пухлину. На прогноз останньої вагомий вплив має вік. Поширеність раку серед вузлових утворень ЩЗ становить 2–6 % і суттєво не залежить від йодного забезпечення [4, 24]. Для чоловіків віком понад 60 років онкоризик у 4 рази вищий, ніж для жінок, і характеризується вираженими локально-інвазивними властивостями. Характерним прикладом є поява раку залози через 5–30 років після променевої терапії різноманітних пухлин голови/шиї або молочної залози [6, 27].
Висновки
1. На підставі даних огляду літератури та власних спостережень розглянута важлива проблема патоморфозу основних захворювань щитоподібної залози, що відзначаються значною поширеністю, часто з атиповим перебігом, мають міждисциплінарне значення та суттєво ускладнюють діагностично-лікувальний процес.
2. Знайомство з особливостями даної патології важливе в першу чергу для лікарів загальної практики — сімейних лікарів, які одними з перших мають справу з різноманітністю патоморфозу основних тиреопатій.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Рапопорт Я. Патоморфоз // Малая мед. энциклопедия / Отв. редактор В.Х. Василенко. — М.: Сов. энциклопедия, 1967. — T. 7. — С. 269-272.
2. Паньків В.І. Практична тиреоїдологія. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
3. Бугова Л.А., Кондратьева Л.В., Аметов А.С. Болезнь Грейвса и функциональная автономия щитовидной железы в регионе с легким йодным дефицитом // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — Т. 7, № 4. — С. 51-55.
4. Макар Р.Д. Функціональна автономія щитоподібної залози (патогенез, діагностика, лікування) // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2007. — № 2(8). — С. 95-99.
5. Ляшук П.М., Пашковська Н.В., Ляшук Р.П. Актуальні питання первинного гіпотиреозу // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2013. — № 6(54). — С. 111-112.
6. Фадеев В.В. Проблемы заместительной терапии гипотиреоза: современность и перспективы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2012. — T. 8, № 3. — C. 30-43.
7. Зінич О.В., Кушнарьова М.Н., Зінич П.П., Кобринська Н.Я. Аміодарон-асоційована дисфункція щитоподібної залози: наукові дані та клінічна практика // Здоров’я України. — 2017. — № 2(38). — С. 4-5.
8. Isguven P., Uluc N., Kosecik M., Karacan M., Ermis B. An Unusual Presentation of Acquired Hypothyroidism: the Van Wyk-Grumbach Syndrome // ESPE Abstracts. — 2014. — 82. P-D-2-2-598.
9. Schmidt T.H., Shinkai K. Evidence-based approach to cutaneous hyperandrogenism in women. // J. Am. Acad. Dermatol. — 2015. — Vol. 73(4). — P. 672-90. doi: 10.1016/j.jaad.2015.05.026.
10. Ляшук П.М., Ілюшина А.А., Глуговська С.В. Синдром гіперандрогенії і тиреоїдний статус у жінок // Буковинський медичний вісник. — 2014. — № 2(70). — С. 157-158.
11. Maratou E., Hadjidakis D.J., Kollias A. et al. Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hypothy–roidism // Eur. J. Endocrinol. — 2009. — Vol. 160(5). — P. 785-90. doi: 10.1530/EJE-08-0797.
12. Martinez B., Ortiz R.M. Thyroid Hormone Regulation and Insulin Resistance: Insights From Animals Naturally Adapted to Fas–ting // Physiology (Bethesda). — 2017. — Vol. 32(2). — P. 141-151. doi: 10.1152/physiol.00018.2016.
13. Yamashita S., Suzuki S., Shimura H., Saenko V. Lessons from Fukushima: latest findings of thyroid cancer after the Fukushima nuclear power plant accident // Thyroid. — 2018. — Vol. 28. — P. 11-22. doi: 10.1089/thy.2017.0283
14. Кравченко В.І. Чорнобильська аварія та йодна недостатність як фактори ризику тиреоїдної патології у населення постраждалих регіонів України // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2016. — № 2(74). — С. 13-20.
15. Brenner A.V., Tronko M.D., Hatch M. et al. I-131 dose response for incident thyroid cancers in Ukraine related to the Chornobyl accident // Environ Health Perspect. — 2011. — Vol. 119. — P. 933-939.
16. Poller D.N., Johnson S.J. Recent Developments in the Patho–logy of Thyroid Cancer // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). — 2017. — Vol. 29(5). — P. 278-282. doi: 10.1016/j.clon.2017.01.006.
17. Ye B., Shi J., Shen C. et al. Comparison of differentiated thyroid carcinoma recurrence and its clinical features in children of different ages // Oncotarget. — 2017. — Vol. 18. — P. 48051-48059. doi: 10.18632/oncotarget.18229.
18. Янчій І.О., Гулєватий С.В., Баггов М.Ю. Віддалені результати лікування хворих із потенційно радіоіндукованим диференційованим раком щитоподібної залози після остаточної тиреоїдектомії // Ендокринологія. — 2015. — № 20(1). — С. 386-390.
19. Тронько Н.Д. Щитовидная железа и радиация: 20 лет после аварии на ЧАЭС // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2006. — № 2(4). — С. 15-22.
20. Krajewska J., Jarząb M., Czarniecka A. et al. Ongoing risk stratification for differentiated thyroid cancer (DTC) — stimulated serum thyroglobulin (Tg) before radioiodine (RAI) ablation, the most potent risk factor of cancer recurrence in M0 patients. // Endokrynol. Pol. — 2016. — Vol. 67(1). — P. 2-11.
21. Муравйова І.М., Чикалова І.Г. Гіперпластичні процеси щитоподібної залози у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, хворих на цукровий діабет // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2016. — № 2(73). — С. 104-109.
22. Тронько М.Д. Сучасний стан і перспективи розвитку фундаментальної та клінічної ендокринології на 2015–2020 роки // Ендокринологія. — 2015. — № 1. — С. 373-380.
23. Кобринська Н.Я. Динаміка поширеності мультифокальних карцином щитоподібної залози в мешканців України після Чорнобильської катастрофи // Ендокринологія. — 2017. — № 22(1). — С. 81-82.
24. van Vliet N.A., van der Spoel E., Beekman M. et al. Thyroid status and mortality in nonagenarians from long-lived families and the general population // Aging (Albany NY). — 2017. — Vol. 25. — P. 2223-2234. doi: 10.18632/aging.101310.
25. Ly S., Frates M.C., Benson C.B. et al. Features and Outcome of Autonomous Thyroid Nodules in Children: 31 Consecutive Patients Seen at a Single Center // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2016. — Vol. 101(10). — P. 3856-3862.
26. Гончарова О.А. Вплив гендерного та вікового факторів на співвідношення гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих на автоімунний тиреоїдит // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2014. — № 8(64). — С. 62-64.
27. Романчишен А.Ф. Результаты хирургического лечения узлового зоба щитовидной железы у больных старческого возраста // Вестник хирургии. — 2008. — № 3. — С. 63-66.