Резюме
Актуальність. Діабетична полінейропатія (ДПН) — одне з найчастіших хронічних ускладнень цукрового діабету, що спричиняє зниження якості життя та інвалідизацію хворих. Наявний на сьогодні арсенал лікувальних заходів потребує поповнення, оскільки далеко не в усіх випадках їх ефективність повністю задовольняє. Мета: встановити вплив комплексного використання об’ємного пневмопресингу (ОП) і крему Капсагама на больовий синдром, тактильну та вібраційну чутливість при ДПН. Матеріали та методи. 20 пацієнтам із больовою формою ДПН проведено 10 сеансів ОП з використанням крему Капсагама. Групу порівняння становили 10 хворих із ДПН, яким проведено аналогічний курс ОП. До та після лікування визначалася вираженість больового синдрому за допомогою візуальної аналогової шкали болю (VAS), стан відчуття дотику — на I фаланзі великого пальця стопи за допомогою монофіламента 10 мг і вібраційна чутливість — за допомогою градуйованого камертона Rydel-Seiffer з частотою коливань 128 Гц на кістковому виступі великого пальця обох стоп. Результати. При проведенні курсу ОП встановлено вірогідне зниження тяжкості больового синдрому (р < 0,001), підвищення тактильної чутливості і вірогідне (р < 0,01) підвищення вібраційної чутливості, що свідчить про ефективність при ДПН фізіотерапевтичного методу ОП. Разом із тим при одночасному використанні ОП і крему Капсагама ефективність лікування ДПН значно підвищувалася: став вірогідно нижче, ніж у групі порівняння, больовий синдром (р < 0,05), покращилися показники відчуття дотику (р < 0,05) і підвищився рівень вібраційної чутливості (р < 0,01). Висновки. Курс із 10 сеансів об’ємного пневмопресингу у хворих з діабетичною полінейропатією сприяє вірогідному зниженню вираженості больового синдрому, зменшує порушення відчуття дотику і вірогідно підвищує вібраційну чутливість. Комбінація об’ємного пневмопресингу з кремом Капсагама вірогідно підвищує позитивну динаміку пневмопресингу щодо зниження больового синдрому, поліпшення тактильної і вібраційної чутливості. Комбінація об’ємного пневмопресингу з кремом Капсагама може застосовуватися в клінічній практиці для лікування діабетичної полінейропатії.
Актуальность. Диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из наиболее частых хронических осложнений сахарного диабета, ведущее к снижению качества жизни и инвалидизации больных. Имеющийся на сегодня арсенал лечебных мероприятий требует пополнения, т.к. далеко не во всех случаях они в достаточной степени эффективны. Цель: установить влияние комплексного использования объемного пневмопрессинга (ОП) и крема Капсагамма на болевой синдром, тактильную и вибрационную чувствительность при ДПН. Материалы и методы. 20 пациентам с болевой формой ДПН проведено 10 сеансов ОП с использованием крема Капсагамма. Группу сравнения составили 10 больных с ДПН, которым проведен аналогичный курс ОП. До и после лечения определялась выраженность болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы боли, состояние тактильной чувствительности — на I фаланге большого пальца стопы с помощью монофиламента 10 мг и вибрационная чувствительность — с помощью градуированного камертона Rydel-Seiffer с частотой колебаний 128 Гц на костном выступе большого пальца обеих стоп. Результаты. При проведении курса ОП установлено достоверное снижение тяжести болевого синдрома (р < 0,001), повышение тактильной чувствительности и достоверное (р < 0,01) повышение вибрационной чувствительности, что свидетельствует об эффективности при ДПН физиотерапевтического метода ОП. Вместе с тем при сочетанном использовании ОП и крема Капсагамма эффективность лечения ДПН значительно повышалась: по сравнению с группой сравнения стал достоверно ниже болевой синдром (р < 0,05), достоверно улучшились показатели тактильной чувствительности (р < 0,05) и повысился уровень вибрационной чувствительности (р < 0,01). Выводы. Курс из 10 сеансов объемного пневмопрессинга у больных с диабетической полинейропатией способствует достоверному снижению выраженности болевого синдрома, уменьшает нарушение тактильной чувствительности и достоверно повышает вибрационную чувствительность. Комбинация объемного пневмопрессинга с кремом Капсагамма достоверно повышает положительную динамику пневмопрессинга в плане снижения болевого синдрома, улучшения тактильной и вибрационной чувствительности. Комбинация объемного пневмопрессинга с кремом Капсагамма может применяться в клинической практике для лечения диабетической полинейропатии.
Background. Diabetic polyneuropathy (DPN) is one of the most frequent chronic complications of diabetes mellitus, leading to a decrease in the quality of life and disability of patients. Currently available therapeutic measures require replenishment; they are sufficiently effective not in all cases. The purpose was to establish the effect of the combined use of volumetric pneumopressing (VP) and Capsagamma cream on pain syndrome, tactile and vibration sensitivity in DPN. Materials and methods. Twenty patients with painful form of DPN were treated with 10 sessions of VP using Capsagamma cream. The comparison group consisted of 10 patients with DPN who underwent a similar course of VP. Before and after treatment, the severity of the pain syndrome was determined with the help of a visual analog pain scale, the state of tactile sensitivity on the first phalange of the big toe — monofilament 10 mg, and the vibration sensitivity — using graduated Rydel-Seiffer tuning fork with an oscillation frequency of 128 Hz on bony protuberance of the big toe of both feet. Results. During the course of VP, a significant reduction in the severity of the pain syndrome (p < 0.001) was established, as well as an increase in tactile sensitivity and a significant (p < 0.01) increase in the vibration sensitivity, which indicates the effectiveness of the physiotherapeutic VP method in DPN. At the same time, with the combined use of VP and Capsagamma сream, the effectiveness of DPN treatment was significantly increased: the pain syndrome became significantly (p < 0.05) lower than in the comparison group, the tactile sensitivity (p < 0.05) and the level of vibration sensitivity increased (p < 0.01). Conclusions. The course of 10 sessions of volumetric pneumopressing in patients with diabetic polyneuropathy contributes to a significant decrease in the severity of the pain syndrome, reduces the violation of tactile sensitivity and significantly increases the vibration sensitivity. The combination of volumetric pneumopressing with Capsagamma cream significantly increases the positive dynamics of pneumopressing in terms of reducing pain syndrome, improving tactile and vibration sensitivity. Combination of volumetric pneumopressing with Capsagamma cream can be used in clinical practice for the treatment of diabetic polyneuropathy.
Введение
Диабетическая полинейропатия (ДПН) — тяжелое осложнение сахарного диабета (СД), характеризующееся выраженной болевой симптоматикой, рядом тяжелых клинических нарушений, ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных [1, 2]. Частота и тяжесть ДПН нарастают с увеличением длительности болезни и выраженности метаболических расстройств. В то же время у 5–10 % больных с впервые выявленным СД 2-го типа уже имеются признаки поражения периферических нервов [3, 4].
Исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показали, что частота поражений нервной системы при СД коррелирует с длительностью и степенью тяжести диабета, возрастом больных. При этом имеет место нарушение тактильной и болевой чувствительности нижних и верхних конечностей, а также карпальный туннельный синдром [5, 6].
Формирование патологического процесса в нервных волокнах, эндотелии и сосудистой стенке при ДПН сегодня связывают с блокадой гексозаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продуктов обмена глюкозы, в частности, глюкозо-6-фосфата и глицеральдегид-3-фосфата. Это запускает активацию протеинкиназы-6 и образование большого количества AGEs (Advanced Glycation end products) и ведет к нарушению эндотелийзависимых реакций и функций структур нервных клеток [4, 7]. Еще один фактор, негативно воздействующий на периферические нервы при СД, — это поражение мелких сосудов, обеспечивающих кровоснабжение нервных стволов [6].
Диагностическими критериями ДПН, разработанными P.B. Dyck, P.K. Thomas [8] в 1999 г., являются:
1) клинические симптомы: боль, жжение, онемение, парестезии;
2) неврологический дефицит (негативная нейропатическая симптоматика);
3) нарушения всех видов чувствительности;
4) снижение или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов;
5) показатели электромиографии: изменения амплитуды, латенции, скорости проведения возбуждения при стимуляции соматических нервов;
6) показатели электрокардиографии: состояние R-R-интервалов в покое, при глубоком дыхании, ортостатической пробе.
Болевой симптом при ДПН является ведущей жалобой пациентов, динамика его интенсивности под влиянием терапии является ориентиром при оценке эффективности используемого метода лечения.
Целью данного исследования явилось установление динамики показателей болевой чувствительности под влиянием объемного пневмопрессинга с использованием крема Капсагамма у больных с диа–бетической полинейропатией.
Материалы и методы
В исследуемую группу вошли 20 пациентов с болевой формой ДПН, находящихся на лечении в клинике ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», которым был проведен объемный пневмопрессинг (ОП) с использованием крема Капсагамма, включающий 10 сеансов.
Группу сравнения составили 10 пациентов, которым в связи с наличием у них болевой формы ДПН был проведен аналогичный курс ОП без использования дополнительных кремов (табл. 1).
Все больные получали индивидуально подобранную гипогликемическую терапию.
Процедуры ОП проводились с помощью аппарата «Green Press 12» (Словения) с микропроцессорным управлением подачей воздуха под заданным давлением в изолированные друг от друга отсеки манжеты, а также направлением циклической пневмоволны и временем пневмокомпрессии в отсеке. Процедуры проводились в положении пациента лежа на кушетке. Наложенные манжеты плотно оборачивались вокруг нижних конечностей пациента по всей длине. Давление в отсеках манжет устанавливалось на уровне 56–60 мм рт.ст. с линейным режимом активации отсеков и временем пневмокомпрессии в отсеке 50 секунд. Направление линейной пневмокомпрессии в манжетах устанавливалось в обе стороны (от периферии к сердцу и от него). Продолжительность процедуры — 30 минут. Пациентам основной группы за 15 минут перед началом процедуры на кожу нижних конечностей наносился крем Капсагамма (производства «Верваг Фарма», Германия). Активное действующее вещество крема — 0,05% капсаицин. Сочетанное применение ОП и крема Капсагамма оказывало синергическое действие на организм, потенцируя лечебные эффекты друг друга [9].
Исследование степени выраженности болевого синдрома проводилось с помощью наиболее простой, удобной и широко используемой в повседневной практике и в клинических испытаниях шкалы, оценивающей тяжесть боли, — визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) [10]. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли — 0, затем идет слабая, умеренная, сильная и конечная невыносимая боль — 10 (рис. 1).
Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. ВАШ предназначена для определения субъективного ощущения боли пациентом во время исследования. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Удобство применения ВАШ связано с тем, что она может быть использована для определения динамики интенсивности боли в течение определенного времени [11].
Тактильную чувствительность исследовали на I фаланге большого пальца стопы при закрытых глазах больного с помощью монофиламента 10 мг. Результат оценивали в баллах: 0 баллов — норма; 1 балл — снижение чувствительности; 2 балла — отсутствие чувствительности.
Исследование вибрационной чувствительности проводилось с помощью градуированного камертона Rydel-Seiffer с частотой колебаний 128 Гц на костном выступе большого пальца обеих стоп. Тест проводили троекратно с последующим вычислением среднего значения. Снижение вибрационной чувствительности определяли при уровне ниже 6 баллов. Поскольку установлено, что порог вибрационной чувствительности повышается с возрастом, расчет показателя проведен также с учетом поправочного коэффициента для данной точки измерения и возраста пациента. Для показателя, полученного с большого пальца стопы, он равен: Хсредн. – 0,026 × возраст [12]. При оценке результата использованы возрастные нормативы вибрационной чувствительности при работе с камертоном Rydel-Seiffer [13].
Цифровой материал обработан методами вариационной статистики с использованием модифицированного t-критерия Стьюдента.
Результаты
Все пациенты, включенные в данное исследование, предъявляли жалобы на боли и жжение в нижних конечностях, усиливающиеся в ночное время. При субъективной оценке больными степени выраженности болевых ощущений в нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале разброс данных по группам составил 6–9 и 6–8 баллов, среднестатистические показатели основной группы и группы сравнения (7,26 ± 0,25 и 6,57 ± 0,68 соответственно) не имели достоверных различий (табл. 2).
После курса лечения в обеих группах имело место статистически значимое снижение степени выраженности болевого синдрома. При этом назначение комбинации пневмопрессинга с кремом Капсагамма оказало более выраженный эффект по сравнению с курсом пневмопрессинга как монотерапии (р < 0,05).
Результаты оценки тактильной чувствительности в области большого пальца стопы свидетельствуют, что в группе сравнения (только пневмопрессинг) она была в норме до лечения только у троих больных, после лечения — у половины (5 из 10). При использовании комбинации пневмопрессинга и крема Капсагамма эти показатели составляли 8 против 11 соответственно. Расчетные статистические показатели динамики тактильной чувствительности (табл. 3) свидетельствуют, что оба варианта лечения пациентов способствовали улучшению тактильной чувствительности, но статистически достоверные различия имели место только в основной группе (р < 0,05).
Средний показатель вибрационной чувствительности в основной группе и группе сравнения, полученный путем трехкратного измерения на костном выступе большого пальца правой и левой стопы, после суммирования всех результатов и деления суммы на 6 колебался в пределах 4,68–5,6 и 4,73–5,3 усл. балла соответственно и составил 5,01 ± 0,07 и 4,970 ± 0,057. То есть у всех больных имело место снижение вибрационной чувствительности. При пересчете результатов с учетом возраста пациентов показатель вибрационной чувствительности колебался в пределах 3,32–4,07 и 3,34–4,08 усл. балла. Средний показатель по группам был ниже нормы: 3,63 ± 0,08 и 3,68 ± 0,07 соответственно (табл. 4).
/80-1.jpg)
При повторном исследовании вибрационной чувствительности после 10 сеансов ОП было отмечено ее повышение у всех пациентов. Ее уровни колебались от 5,36 до 5,84 в основной группе и от 5,03 до 5,56 в группе сравнения, т.е. были ниже 6,0 усл. балла. Средний показатель составил соответственно 5,63 ± 0,08 и 5,29 ± 0,07, что достоверно (р < 0,001 и р < 0,01) выше, чем на исходной позиции. При пересчете результатов с учетом возраста больных показатели колебались в основной группе и группе сравнения от 3,41 до 4,57 и 3,38 до 4,34 соответственно. Средний уровень (4,01 ± 0,06 и 3,99 ± 0,08) свидетельствовал о достоверном (р < 0,05 и р < 0,05) повышении вибрационной чувствительности. При этом у 11 больных основной группы и 5 человек в группе сравнения показатели превысили нижний порог нормативов для их возраста.
Обсуждение
В настоящее время рядом исследователей установлена эффективность ОП при различных патологических состояниях [14, 15]. Наш собственный опыт свидетельствует о достоверном снижении интенсивности болевой симптоматики у больных гипотиреозом после 10 сеансов ОП [16], а также о положительной динамике баланса между жировой и мышечной тканью за счет снижения уровня жировой и повышения объема мышечной ткани при СД 2-го типа с ожирением [17].
В данном исследовании подтвержден положительный эффект ОП на такие проявления ДПН, как болевой синдром, нарушение тактильной и вибрационной чувствительности. В то же время установлено повышение эффективности лечения ДПН при совместном использовании ОП с кремом Капсагамма. Такая терапевтическая комбинация способствовала достоверному снижению интенсивности болевого синдрома по сравнению с использованием только ОП (р < 0,05), достоверному улучшению показателей тактильной чувствительности (р < 0,05) и повышению уровня вибрационной чувствительности (р < 0,001). Эти результаты обусловливают перспективность использования у больных ДПН комбинации ОП с кремом Капсагамма.
Выводы
1. Курс из 10 сеансов объемного пневмопрессинга у больных с диабетической полинейропатией способствует достоверному снижению выраженности болевого синдрома, уменьшает нарушение тактильной чувствительности и достоверно повышает вибрационную чувствительность.
2. Комбинация объемного пневмопрессинга с кремом Капсагамма достоверно повышает положительную динамику пневмопрессинга в плане снижения болевого синдрома, улучшения тактильной и вибрационной чувствительности.
3. Комбинация объемного пневмопрессинга с кремом Капсагамма может применяться в клинической практике для лечения диабетической полинейропатии.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Перцева Н.О., Михайлинчик И.Н. Современный взгляд на патогенетическую терапию диабетической полинейропатии // Международный эндокринологический журнал. — 2014. — № 7(62). — С. 56-59.
2. Курушина О.В., Барулин А.Е. Полинейропатии при соматических заболеваниях: роль невролога в диагностике и лечении // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2013. — № 36. — С. 18-23.
3. Sadosky A., Schaefer C., Mann R. et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the US: results from a retrospective chart review and cross-sectional survey // Diabetes Metab Syndr Obes. — 2013. — Vol. 6. — P. 79-92.
4. Шавловская О.А. Метаболическая полинейропатия: современные аспекты метаболической терапии // Медицинский совет. — 2013. — № 3. — С. 38-42.
5. Аметов А.С. Современные аспекты лечения диабетической полинейропатии // Медицинский совет. — 2016. — № 8. — С. 54- 57.
6. Vincent A., Calabek B., Roberts L. et al. Biology of diabetic neuropathy // Handb. Clin. Neurol. — 2013. — Vol. 115. — P. 591-606.
7. Строков И.А., Фокина А.С., Федорова О.С. [и др.]. Диабетическая полиневропатия: эффективность Актовегина // Медицинский совет. — 2013. — № 4. — С. 48-53.
8. Dyck P.J., Thomas P.K. Diabetic neuropathy. — 2nd ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. — P. 481-503.
9. Peppin J.F., Pappagallo M. Capsaicinoids in the treatment of neuropathic pain: a review // Ther Adv Neurol Disord. — 2014. — Vol. 7(1). — P. 22-32.
10. Aicher B., Peil H., Peil B., Diener H.C. Pain measurement: Visual Analogue Scalr (VAS) and Verbal Rating Scale (VRS) in clinical trials with OTC analgesics in headache // Cep–halgia. — 2012. — Vol. 32(3). — P. 185-197.
11. Price D.D., Staud R., Robinson M.E. How should we use the visual analogue scale (VAS) in rehabilitation outcomes? II: Visual analogue scales as ratio scales: an alternative to the view of Kersten et al. // J. Rehabil. Med. — 2012. — Vol. 44(9). — P. 800-810.
12. Шнайдер Н.А. Методы диагностики диабетической полинейропатии: руководство для врачей / Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова. — Красноярск: Буква С, 2009. — 416 с.
13. Meral R.C., Matur Z., Dertsiz B., Oge A.E. Effect of socks on the assessment of vibration sensation // ISRN Neurology. — 2013. — Vol. 2013. — Article ID 327960.
14. Зайцев Д.В., Пышнов Г.Ю. Объемный пневмопрессинг: теория и практика (обзор литературы) // Укр. мед. часопис. — 2014. — № 4(102). — С. 127-132.
15. Бабова І.К., Єльчиць Т.В., Зайцев Д.В. Метод об’ємного пневмопресингу: від витоків до сьогодення // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. — 2013. — № 4(76). — С. 34-37.
16. Гончарова О.А., Казакова Е.В. Динамика выраженности болевой чувствительности при гипотиреоидной дистальной полинейропатии на фоне курса объемного пневмопрессинга // Проблеми ендокринної патології. — 2017. — № 2. — С. 26-29.
17. Гончарова О.А., Парцхаладзе В.И., Казакова Е.В., Абдуллаев Р.Я. Эффективность пневмопрессинга у больных сахарным диабетом 2-го типа с метаболическим ожирением на фоне нормальной массы тела // Ендокринологія. — Том 20, № 2. — 2015. — С. 501-506.
/79-1.jpg)
/79-2.jpg)